De Wikipedia, la enciclopedia libre
Ir a navegaciónSaltar a buscar

El dolor visceral es un dolor que resulta de la activación de los nociceptores de las vísceras (órganos) torácicos, pélvicos o abdominales . Las estructuras viscerales son muy sensibles a la distensión (estiramiento), la isquemia y la inflamación , pero relativamente insensibles a otros estímulos que normalmente evocan dolor como cortes o ardor. El dolor visceral es difuso, difícil de localizar y, a menudo, se refiere a una estructura distante, generalmente superficial. Puede ir acompañada de síntomas como náuseas, vómitos, cambios en los signos vitales así como manifestaciones emocionales. El dolor puede describirse como repugnante, profundo, opresivo y sordo. [1]Las distintas lesiones estructurales o anomalías bioquímicas explican este tipo de dolor solo en una proporción de pacientes. Estas enfermedades se agrupan en enfermedades neuromusculares gastrointestinales (GINMD). Otros pueden experimentar dolores viscerales ocasionales, a menudo de naturaleza muy intensa, sin ninguna evidencia de una razón estructural, bioquímica o histolopatológica de tales síntomas. Estas enfermedades se agrupan en trastornos gastrointestinales funcionales (FGID) y la fisiopatología y el tratamiento pueden variar mucho de GINMD. Las dos principales entidades individuales entre los trastornos funcionales del intestino son la dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable . [2]

La hipersensibilidad visceral es la percepción hipersensible del dolor visceral, que comúnmente experimentan las personas con trastornos gastrointestinales funcionales . [3]

Epidemiología

En el pasado, las vísceras se consideraban insensibles al dolor, pero ahora está claro que el dolor de los órganos internos está muy extendido y que su carga social puede superar la del dolor de origen superficial ( somático ). La isquemia miocárdica, la causa más frecuente de dolor cardíaco, es la causa más común de muerte en los Estados Unidos. [4] El cólico urinario producido por cálculos ureterales se ha clasificado como una de las formas más intensas de dolor que puede experimentar un ser humano. La prevalencia de este tipo de cálculos ha aumentado continuamente, alcanzando valores superiores al 20% en los países desarrollados. [5] [6]Las encuestas han mostrado tasas de prevalencia entre los adultos del 25% para el dolor abdominal intermitente y del 20% para el dolor en el pecho; El 24% de las mujeres sufren de dolor pélvico en algún momento. Para más de dos tercios de los pacientes, el dolor se acepta como parte de la vida diaria y los síntomas se controlan por sí mismos; una pequeña proporción recurre a especialistas en busca de ayuda. Las condiciones de dolor visceral están asociadas con una calidad de vida disminuida y ejercen una enorme carga de costos a través de los gastos médicos y la pérdida de productividad en el lugar de trabajo. [7]

Presentación clínica

Debe sospecharse dolor visceral cuando un paciente informa vagas sensaciones de malestar en la línea media . El verdadero dolor visceral se caracteriza por ser una sensación vaga, difusa y mal definida. [8] [9] Independientemente del órgano de origen específico, el dolor generalmente se percibe en la línea media que se extiende desde la parte inferior del abdomen hasta el pecho. En las primeras fases el dolor se percibe en la misma zona general y tiene una evolución temporal, lo que hace que la sensación de inicio sea insidiosa y difícil de identificar. [10]

El dolor se asocia típicamente con la participación del sistema nervioso autónomo . Algunos de estos síntomas incluyen palidez, sudoración, náuseas, vómitos, cambios en los signos vitales, incluida la presión arterial , la frecuencia cardíaca y / o la temperatura. Las reacciones emocionales fuertes también son signos de presentación comunes y pueden incluir ansiedad, angustia y una sensación de muerte inminente. La patología visceral también puede manifestarse solo a través de reacciones emocionales y malestar donde no se informa dolor. La intensidad del dolor visceral que se siente puede no tener relación con la extensión de la lesión interna. [10] [11]

El dolor visceral cambia de naturaleza a medida que avanza. El dolor de un órgano específico se puede experimentar o "derivar" a diferentes partes del cuerpo. No hay patología o ninguna causa de dolor en estos sitios somáticos referidos , sin embargo, el dolor se experimentará en esta ubicación, a menudo con una intensidad significativa. El dolor referido es más agudo, mejor localizado y es menos probable que se acompañe de signos autonómicos o emocionales. [9] [11]

Un buen ejemplo de dolor visceral que es un lugar común y representa el amplio espectro de presentaciones clínicas discutidas anteriormente es un infarto de miocardio (IM), más comúnmente conocido como ataque cardíaco. Este dolor es secundario a la isquemia del tejido cardíaco. El síntoma de presentación más común es el dolor en el pecho que a menudo se describe como opresión, presión o opresión. El inicio de los síntomas suele ser gradual, a lo largo de varios minutos y suele localizarse en la zona central del tórax (suprayacente al esternón ) aunque se puede experimentar en el tórax izquierdo, tórax derecho e incluso en la zona abdominal. Los síntomas asociados, que son en su mayoría de naturaleza autónoma, incluyen diaforesis , náuseas ,vómitos , palpitaciones y ansiedad (que a menudo se describe como una sensación de muerte inminente). [12] [13] El dolor referido se experimenta con mayor frecuencia y se irradia hacia el brazo izquierdo, sin embargo, también puede irradiarse a la mandíbula inferior , el cuello , la espalda y el epigastrio . Algunos pacientes, especialmente ancianos y diabéticos , pueden presentar lo que se conoce como infarto de miocardio indoloro o "ataque cardíaco silencioso". Un infarto de miocardio indoloro puede presentarse con todos los síntomas asociados de un ataque cardíaco, que incluyen náuseas, vómitos, ansiedad, pesadez o asfixia, pero falta el clásico dolor de pecho descrito anteriormente.[8] [14]

Siempre es importante no solo para el médico sino también para el paciente recordar la disociación entre la magnitud de la lesión en los órganos internos y la intensidad del dolor y cómo esto puede ser potencialmente peligroso si se pasa por alto, por ejemplo, un ataque cardíaco silencioso. [15] Más raramente, el dolor visceral intenso no significa un proceso patológico significativo, por ejemplo, dolores intensos por gases.

Neurobiología

La sensación vaga y mal definida, así como su naturaleza temporal, característica del dolor visceral, se debe a la baja densidad de inervación sensorial de las vísceras y a la amplia divergencia de la información visceral dentro del sistema nervioso central (SNC). [8] [9] El fenómeno del dolor referido es secundario a la convergencia de las fibras nerviosas aferentes (sensoriales) viscerales que ingresan a la médula espinal al mismo nivel que las estructuras somáticas superficiales que experimentan el dolor. Esto conduce a una mala interpretación de las señales entrantes por parte de los centros cerebrales superiores. [9] [11]

Tratamiento

Hay dos objetivos al tratar el dolor visceral: aliviar la experiencia actual del dolor y abordar cualquier patología subyacente , si es identificable. En muchas circunstancias, el tratamiento del dolor debe posponerse hasta que se haya identificado el origen de los síntomas. Enmascarar el dolor puede confundir el proceso de diagnóstico y retrasar el reconocimiento de afecciones potencialmente mortales. Una vez que se ha identificado una afección tratable, no hay razón para suspender el tratamiento sintomático. Además, si la causa del dolor no se encuentra en un tiempo razonable, el tratamiento sintomático del dolor podría ser beneficioso para el paciente con el fin de prevenir la sensibilización a largo plazo y proporcionar un alivio inmediato. [10] [16] [17]

El tratamiento sintomático del dolor visceral se basa principalmente en la farmacoterapia . Dado que el dolor visceral puede resultar secundario a una amplia variedad de causas, con o sin patología asociada, se utiliza una amplia variedad de clases farmacológicas de medicamentos, incluidos una variedad de analgésicos (por ejemplo , opiáceos , AINE , benzodiazepinas ), antiespasmódicos (por ejemplo, loperamida ) , antidepresivos (por ejemplo , TCA , ISRS , IRSN ) y otros (por ejemplo , ketamina , clonidina , gabapentina). Además, la farmacoterapia que se dirige a la causa subyacente del dolor puede ayudar a aliviar los síntomas debido a la disminución de las entradas nociceptivas viscerales. [18] Por ejemplo, el uso de nitratos puede reducir el dolor anginoso dilatando las arterias coronarias y reduciendo así la isquemia que causa el dolor. El uso de espasmolíticos (antiespasmódicos) puede ayudar a aliviar el dolor de una obstrucción gastrointestinal al inhibir la contracción del intestino. [8] Existen problemas asociados con la farmacoterapia que incluyen efectos secundarios (por ejemplo, estreñimiento asociado con el uso de opiáceos), dependencia química o adicción.y alivio inadecuado del dolor.

Las terapias invasivas se reservan en general para pacientes en los que las terapias farmacológicas y otras no invasivas son ineficaces. Hay una amplia variedad de intervenciones disponibles que han demostrado ser efectivas, algunas de las cuales se discutirán aquí. Aproximadamente 50 a 80% de los pacientes con dolor de cáncer pélvico se benefician de los bloqueos nerviosos . [19] [20] Los bloqueos nerviosos ofrecen un alivio temporal y, por lo general, implican la inyección de un haz de nervios con un anestésico local , un esteroide o ambos. El bloqueo permanente de los nervios puede producirse mediante la destrucción del tejido nervioso. Pruebas sólidas de múltiples ensayos controlados aleatorios apoyan el uso del plexo celíaco neurolítico bloquear para aliviar el dolor y reducir el consumo de opioides en pacientes con dolor maligno originado en vísceras abdominales como el páncreas . [21] Se ha demostrado que la neuroestimulación , a partir de un dispositivo como un estimulador de la médula espinal (SCS), para la angina refractaria es eficaz en varios ensayos controlados aleatorios. [22] [23] Un SCS también se puede utilizar para otras afecciones de dolor crónico como la pancreatitis crónica y la fiebre mediterránea familiar . Otros dispositivos que han demostrado ser beneficiosos para reducir el dolor incluyen estimuladores nerviosos eléctricos transcutáneos (TENS), estimulación de campo dirigido, ambos utilizados para somáticos.estados hiperalgésicos , neuromodulación externa , ablación por radiofrecuencia pulsada y sistemas de administración de fármacos neuroaxiales . [15] [24]

Referencias

  1. ^ Urch CE y Suzuki R. Fisiopatología del dolor por cáncer somático, visceral y neuropático. En: Sykes N, Bennett MI y Yuan CS. Manejo clínico del dolor: dolor por cáncer. 2 ed. Londres: Hodder Arnold; ISBN  9780340940075 . pag. 3-12
  2. ^ Gschossmann JM, Holtmann G, Mayer EA. Epidemiología y fenomenología clínica del dolor visceral Schmerz. Diciembre de 2002; 16 (6): 447-51.
  3. ^ Wouters MM, Vicario M, Santos J (2015). "El papel de los mastocitos en los trastornos funcionales GI" . Gut . 65 (1): 155-168. doi : 10.1136 / gutjnl-2015-309151 . PMID 26194403 . 
  4. ^ Silverman DHS. Curr Rev Pain 1999; 3 (4): 291–299
  5. ^ Trinchieri A; et al. (2000). "Aumento de la prevalencia de cálculos sintomáticos del tracto urinario superior durante los últimos diez años". Eur Urol . 37 (1): 23-25. doi : 10.1159 / 000020094 . PMID 10671780 . S2CID 22990496 .  
  6. ^ Vasavada PV, et al. En: Loeser JD (Ed). Manejo del dolor de Bonica. Filadelfia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001, págs. 1309-1325
  7. ^ Smita LS Halder y G. Richard Locke III Epidemiología e impacto social del dolor visceral Capítulo 1
  8. ^ a b c d Procacci P, et al. En: Cervero F, Morrison JFB (Eds). Sensación visceral, Progreso en la investigación del cerebro, vol. 67. Amsterdam: Elsevier, 1986, págs. 21-28.
  9. ^ a b c d Vecchiet L; et al. (1989). "Dolor por calculosis renal / ureteral: evaluación de umbrales sensoriales en la zona lumbar". Dolor . 36 (3): 289–295. doi : 10.1016 / 0304-3959 (89) 90087-0 . PMID 2710558 . S2CID 32197449 .  
  10. ^ a b c Giamberardino MA. Eur J Pain 1999; 3 (2): 77–92.
  11. ↑ a b c Cervero F " Gut 2000; 47: 56–57
  12. ^ Mallinson, T (2010). "Infarto de miocardio". Focus on First Aid (15): 15. Consultado el 8 de junio de 2010.
  13. ^ Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Señales de advertencia de ataque cardíaco. Consultado el 22 de noviembre de 2006.
  14. ^ Davis TM, Fortun P, Mulder J, Davis WA, Bruce DG (2004). "Infarto de miocardio silencioso y su pronóstico en una cohorte comunitaria de pacientes diabéticos tipo 2: el estudio de la diabetes de Fremantle". Diabetologia . 47 (3): 395–9. doi : 10.1007 / s00125-004-1344-4 . PMID 14963648 . S2CID 12567614 .  
  15. ↑ a b Carr, DB (2005). Asociación Internacional "Dolor Visceral" para el Estudio del Dolor. VXIII, N ° 6
  16. ^ Giamberardino MA. En: Devor M, et al. (Eds). Actas del 9º Congreso Mundial sobre el Dolor, Progreso en la investigación y el tratamiento del dolor, vol. 16. Seattle: IASP Press, 2000, págs. 523–550.
  17. ^ Canción SO, Carr DB. Pain: Clin Updates 1999; VII: 1.
  18. ^ Loeser JD (Ed). Manejo del dolor de Bonica, 3ra ed, Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
  19. ^ Patt RB. Dolor de cáncer. Filadelfia: JB Lippincott; 1993
  20. ^ Rodríguez-Bigas M, Petrelli NJ, Herrera L, West C (1991). "Rizotomía intratecal de fenol para el tratamiento del dolor en el carcinoma de recto irresecable recurrente". Surg Gynecol Obstet . 173 (1): 41–4. PMID 1866669 . CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  21. ^ Eisenberg E, et al. Pain: Clin Updates 2005; XIII: 5.
  22. ^ Jessurun GA; et al. (2003). "La neuromodulación eléctrica mejora la perfusión miocárdica y mejora la angina de pecho refractaria en pacientes con síndrome X: ¿moda o futuro?". Eur J Pain . 7 (6): 507–512. doi : 10.1016 / s1090-3801 (03) 00022-3 . PMID 14575663 . S2CID 38333058 .  
  23. ^ Diedrichs H; et al. (2005). "El alivio sintomático precede a la mejora del flujo sanguíneo del miocardio en pacientes sometidos a estimulación de la médula espinal" . Ensayos de control de Curr Cardiovasc Med . 6 (1): 7. doi : 10.1186 / 1468-6708-6-7 . PMC 1173130 . PMID 15943878 .  
  24. ^ Knowles CH, Aziz Q (2009). "Aspectos básicos y clínicos del dolor gastrointestinal". Dolor . 141 (3): 191-209. doi : 10.1016 / j.pain.2008.12.011 . PMID 19155134 . S2CID 23088142 .