La deficiencia de vitamina B 12 , también conocida como deficiencia de cobalamina , es la condición médica de niveles bajos de vitamina B 12 en sangre y tejidos . [4] En caso de deficiencia leve, una persona puede sentirse cansada y tener una cantidad reducida de glóbulos rojos (anemia). [1] En la deficiencia moderada, puede ocurrir dolor de lengua , úlceras aftosas , disnea, ictericia, caída del cabello y dolor articular severo ( artralgia ), y el comienzo de síntomas neurológicos , que incluyen sensaciones anormales como alfileres y agujas,entumecimiento y tinnitus. [1] La deficiencia grave puede incluir síntomas de función cardíaca reducida , así como síntomas neurológicos más graves, incluidos cambios en los reflejos , función muscular deficiente, problemas de memoria, irritabilidad, ataxia , disminución del gusto , disminución del nivel de conciencia , depresión, ansiedad, culpa y psicosis . [1] Puede ocurrir infertilidad . [1] [5] En los niños pequeños, los síntomas incluyen un crecimiento pobre , pobre desarrollo y dificultades de movimiento . [2] Sin un tratamiento temprano, algunos de los cambios pueden ser permanentes. [6]
La vitamina B 12 deficiencia | |
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Otros nombres | Hipocobalaminemia, deficiencia de cobalamina |
Cianocobalamina | |
Especialidad | Neurología , hematología |
Síntomas | Disminución de la capacidad para pensar, depresión , irritabilidad, sensaciones anormales , cambios en los reflejos [1] |
Complicaciones | Anemia megaloblástica [2] |
Causas | Mala absorción, disminución de la ingesta, aumento de las necesidades [1] |
Método de diagnóstico | Niveles sanguíneos por debajo de 120-180 pmol / L (170-250 pg / mL) en adultos [2] |
Prevención | Suplementación en personas de alto riesgo [2] |
Tratamiento | Suplementación por vía oral o inyectable [3] |
Frecuencia | 6% (<60 años), 20% (> 60 años) [1] |
Las causas se clasifican como disminución de la absorción de vitamina B 12 en el estómago o los intestinos, ingesta deficiente o aumento de las necesidades. [1] La disminución de la absorción puede deberse a anemia perniciosa , extirpación quirúrgica del estómago , inflamación crónica del páncreas , parásitos intestinales , ciertos medicamentos y algunos trastornos genéticos . [1] Los medicamentos que pueden disminuir la absorción incluyen inhibidores de la bomba de protones , bloqueadores de los receptores H2 y metformina . [7] Puede ocurrir una disminución de la ingesta en vegetarianos , veganos y personas desnutridas . [1] [8] Se producen mayores necesidades en personas con VIH / SIDA y en aquellas con una vida útil más corta de los glóbulos rojos . [1] El diagnóstico generalmente se basa en niveles sanguíneos de vitamina B 12 por debajo de 120-180 pmol / L (170 a 250 pg / mL) en adultos. [2] Los niveles elevados de ácido metilmalónico también pueden indicar una deficiencia. [2] A menudo, pero no siempre, está presente un tipo de anemia conocida como anemia megaloblástica . [2]
El tratamiento consiste en utilizar vitamina B 12 por vía oral o inyectable; inicialmente en dosis altas diarias, seguidas de dosis más bajas menos frecuentes a medida que mejora la afección. [3] Si se encuentra una causa reversible, esa causa debe corregirse si es posible. [9] Si no se encuentra una causa reversible, o cuando no se puede eliminar, generalmente se recomienda la administración de vitamina B 12 de por vida . [10] La deficiencia de vitamina B 12 se puede prevenir con suplementos que la contengan: se recomienda en vegetarianas y veganas embarazadas , y no es dañina en otras. [2] El riesgo de toxicidad debido a la vitamina B 12 es bajo. [2]
Se estima que la deficiencia de vitamina B 12 en los EE. UU. Y el Reino Unido ocurre en aproximadamente el 6 por ciento de los menores de 60 años y en el 20 por ciento de los mayores de 60 años. [1] En América Latina , se estima que alrededor del 40 por ciento verse afectados, y esto puede llegar hasta el 80 por ciento en partes de África y Asia. [1]
Signos, síntomas y efectos.
La deficiencia de vitamina B 12 puede provocar anemia y trastornos neurológicos . [11] Una deficiencia leve puede no causa ningún síntoma discernible, pero como la deficiencia se hace más significativa, los síntomas de la anemia puede resultar, como debilidad, fatiga, mareos, latidos rápidos del corazón, respiración rápida y color pálido a la piel. También puede causar moretones o sangrado con facilidad, incluido el sangrado de encías, efectos secundarios gastrointestinales que incluyen dolor de lengua, malestar estomacal, pérdida de peso y diarrea o estreñimiento. Si la deficiencia no se corrige, puede resultar en daño a las células nerviosas. Si esto sucede, la deficiencia de vitamina B 12 puede provocar hormigueo o entumecimiento en los dedos de las manos y los pies, dificultad para caminar, cambios de humor, depresión, pérdida de memoria, desorientación y, en casos graves, demencia. Deficiencia de tejido que produce efectos negativos en las células nerviosas , la médula ósea y la piel. [4]
El tipo principal de anemia por deficiencia de vitamina B 12 es la anemia perniciosa . Se caracteriza por una tríada de síntomas :
- Anemia con promegaloblastosis de la médula ósea ( anemia megaloblástica ). Esto se debe a la inhibición de la síntesis de ADN (específicamente purinas y timidina).
- Síntomas gastrointestinales: alteración de la motilidad intestinal, como diarrea leve o estreñimiento, y pérdida del control de la vejiga o del intestino. [12] Se cree que se deben a una síntesis de ADN defectuosa que inhibe la replicación en un sitio con una alta rotación de células. Esto también puede deberse al ataque autoinmune a las células parietales del estómago en la anemia perniciosa. Existe una asociación con el síndrome GAVE (comúnmente llamado estómago en sandía) y anemia perniciosa. [13]
- Síntomas neurológicos: Deficiencias sensoriales o motoras (ausencia de reflejos, disminución de la vibración o sensación de tacto suave), degeneración combinada subaguda de la médula espinal o convulsiones. [14] [15] Los síntomas de deficiencia en los niños incluyen retraso en el desarrollo , regresión , irritabilidad , movimientos involuntarios e hipotonía . [dieciséis]
La presencia de síntomas sensitivo-motores periféricos o degeneración combinada subaguda de la médula espinal sugiere fuertemente la presencia de una deficiencia de B 12 en lugar de una deficiencia de folato. El ácido metilmalónico, si no se maneja adecuadamente con B 12 , permanece en la vaina de mielina, causando fragilidad. La demencia y la depresión también se han asociado con esta deficiencia, posiblemente por la producción insuficiente de metionina debido a la incapacidad de convertir la homocisteína en este producto. La metionina es un cofactor necesario en la producción de varios neurotransmisores .
Cada uno de esos síntomas puede ocurrir solo o junto con otros. El complejo neurológico, definido como mielosis funicularis , consta de los siguientes síntomas:
- Percepción alterada del tacto profundo, presión y vibración, pérdida del sentido del tacto, parestesias muy molestas y persistentes.
- Ataxia de tipo columna dorsal
- Disminución o pérdida de reflejos musculares y tendinosos profundos.
- Reflejos patológicos: Babinski , Rossolimo y otros, también paresia grave
La deficiencia de vitamina B 12 puede causar daños graves e irreversibles, especialmente en el cerebro y el sistema nervioso. Es posible que estos síntomas de daño neuronal no se reviertan después de la corrección de las anomalías sanguíneas, y la posibilidad de una reversión completa disminuye con el tiempo que han estado presentes los síntomas neurológicos. Las personas mayores tienen un riesgo aún mayor de sufrir este tipo de daño. [17] En los bebés, una serie de síntomas neurológicos pueden ser evidentes debido a la desnutrición o la anemia perniciosa en la madre. Estos incluyen crecimiento deficiente, apatía, falta de deseo por la comida y regresión del desarrollo. Si bien la mayoría de los síntomas se resuelven con la suplementación, pueden persistir algunos problemas cognitivos y del desarrollo. [18] [19]
La deficiencia de vitamina B 12 puede acompañar a ciertos trastornos alimentarios o dietas restrictivas. [20] En 2020, tal caso fue noticia cuando se supo que un adolescente de Bristol , Inglaterra , se había quedado ciego (por atrofia de los nervios ópticos) y había sufrido una anemia perniciosa severa después de comer una dieta altamente restringida que consistía en pan blanco , papa patatas fritas y patatas fritas prácticamente sin carne. [21] El paciente informó que comía este tipo de alimentos porque no le gustaba la textura de otros alimentos y, por lo tanto, consumía su dieta restringida de manera obsesiva. [22] [23] En este caso, la hipocobalaminemia estuvo acompañada de otras consecuencias de la desnutrición, incluida la deficiencia de zinc y selenio , hipovitaminosis D , hipocupremia y reducción de la densidad ósea . [24]
Se ha descubierto que sólo un pequeño subconjunto de casos de demencia es reversible con la terapia con vitamina B 12 . [25] El tinnitus puede estar asociado con la deficiencia de vitamina B 12 . [26]
Efecto del ácido fólico
Grandes cantidades de ácido fólico pueden corregir la anemia megaloblástica causada por la deficiencia de vitamina B 12 sin corregir las anomalías neurológicas, y también podrían empeorar la anemia y los síntomas cognitivos asociados con la deficiencia de vitamina B 12 . [2] Debido al hecho de que en la legislación de los Estados Unidos se requiere que la harina enriquecida contenga ácido fólico para reducir los casos de defectos del tubo neural fetal, los consumidores pueden estar ingiriendo más folato de lo que creen. [27] Para evitar este problema potencial, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Recomienda que la ingesta de ácido fólico de los alimentos y suplementos fortificados no exceda los 1000 μg diarios en adultos sanos. [2] [28] La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria revisó la cuestión de seguridad y acordó con los EE. UU. Que los niveles máximos tolerables de ingesta (UL) se establezcan en 1000 μg. [29] El Instituto Nacional de Salud y Nutrición de Japón estableció el UL para adultos en 1300 o 1400 μg, según la edad. [30]
Riesgo metabólico en la descendencia
La vitamina B12 es un micronutriente crítico esencial para apoyar las crecientes demandas metabólicas del feto durante el embarazo. [31] La deficiencia de B12 en mujeres embarazadas es cada vez más común [32] y se ha demostrado que está asociada con importantes implicaciones para la salud materna, incluido un aumento de la obesidad, [32] mayor índice de masa corporal (IMC), [33] resistencia a la insulina, [31 ] diabetes gestacional y diabetes tipo 2 (T2D) en la edad adulta. [34] Un estudio en una población blanca embarazada no diabética en Inglaterra, encontró que por cada aumento del 1% en el IMC, había una disminución del 0,6% en la B12 circulante. [31] Además, un estudio en animales en ovejas demostró que una dieta restringida en B12, folato y metionina alrededor de la concepción, dio como resultado descendencia con mayor adiposidad, presión arterial y resistencia a la insulina, lo que podría explicarse por patrones de metilación del ADN alterados. [35]
Tanto la vitamina B12 como el folato están involucrados en el ciclo del metabolismo de un carbono. En este ciclo, la vitamina B12 es un cofactor necesario para la metionina sintasa, una enzima involucrada en la metilación de homocisteína a metionina. [36] La metilación del ADN está involucrada en el funcionamiento de los genes y es un mecanismo de control epigenético esencial en los mamíferos. Esta metilación depende de donantes de metilo como la vitamina B12 de la dieta. [37] La deficiencia de vitamina B12 tiene el potencial de influir en los patrones de metilación en el ADN, además de otros moduladores epigenéticos como los micro (ARN), lo que conduce a la expresión alterada de genes. [38] [39] En consecuencia, una expresión genética alterada puede posiblemente mediar el crecimiento fetal deficiente y la programación de enfermedades no transmisibles. [40] [38]
El estado de vitamina B12 y folato durante el embarazo se asocia con un riesgo creciente de bajo peso al nacer, [32] [41] parto prematuro, [41] resistencia a la insulina y obesidad [31] [33] en la descendencia. Además, se ha asociado con resultados adversos fetales y neonatales que incluyen defectos del tubo neural (DTN) [42] [43] [44] [45] y mielinización o desmielinización retardada. [46] [47] El estado de B12 de la madre puede ser importante para determinar la salud posterior del niño, como se muestra en el Estudio de nutrición materna de Pune, realizado en India. En este estudio, las madres con altas concentraciones de folato y bajas concentraciones de vitamina B12 llevaron a que los bebés tuvieran una mayor adiposidad y resistencia a la insulina a los 6 años. En el mismo estudio, más del 60% de las mujeres embarazadas tenían deficiencia de vitamina B12 y se consideró que esto aumentaba. el riesgo de diabetes gestacional y posterior en las madres. [33] Se requieren más estudios de cohortes longitudinales o ensayos controlados aleatorios para comprender los mecanismos entre la vitamina B12 y los resultados metabólicos, y para ofrecer potencialmente intervenciones para mejorar la salud materna y de la descendencia. [48]
Resultados de la enfermedad cardiometabólica
Múltiples estudios han explorado la asociación entre la vitamina B12 y los resultados de las enfermedades metabólicas, como la obesidad , la resistencia a la insulina y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares . [49] [50] [51] Un estudio a largo plazo en el que se complementó con vitamina B12 durante un período de 10 años, condujo a niveles más bajos de aumento de peso en personas con sobrepeso u obesidad (p <0,05). [52]
Existen varios mecanismos que pueden explicar la relación entre la obesidad y la disminución del estado de vitamina B12. La vitamina B12 es un importante donante de metilo en la dieta, participa en el ciclo del metabolismo de un carbono y un análisis reciente de asociación de todo el genoma (GWA) mostró que el aumento de la metilación del ADN se asocia con un aumento del IMC en adultos, [53] en consecuencia, una deficiencia de vitamina La B12 puede alterar la metilación del ADN y aumentar el riesgo de enfermedades no transmisibles. La vitamina B12 es también una coenzima que convierte la metilmalonil-CoA en succinil-CoA en el ciclo de un carbono . Si esta reacción no puede ocurrir, los niveles de metilmalonil-CoA se elevan, inhibiendo la enzima limitante de la oxidación de ácidos grasos (CPT1 - carnitina palmitoil transferasa ), lo que conduce a la lipogénesis y resistencia a la insulina. [54] Además de esto, se cree que la reducción de las concentraciones de vitamina B12 en la población obesa es el resultado de dietas restrictivas repetitivas a corto plazo y el aumento de los requisitos de vitamina B12 como consecuencia de un mayor crecimiento y superficie corporal. [49] [55] También se ha planteado la hipótesis de que las concentraciones bajas de vitamina B12 en personas obesas son el resultado de hábitos alimentarios incorrectos, en los que las personas consumen una dieta baja en densidad de micronutrientes . [56] Finalmente, la vitamina B12 está involucrada en la producción de glóbulos rojos y la deficiencia de vitamina B12 puede resultar en anemia , que causa fatiga y falta de motivación para hacer ejercicio . [52] La investigación sobre la relación entre la enfermedad cardiovascular (ECV) y la vitamina B12 ha sido limitada, y aún existe controversia sobre si la intervención primaria con vitamina B12 reducirá la enfermedad cardiovascular. [57] La deficiencia de vitamina B12 puede afectar la remetilación de la homocisteína en el ciclo de la metionina y provocar niveles elevados de homocisteína. [58] Hay mucha evidencia que relaciona las concentraciones elevadas de homocisteína con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, [59] y los tratamientos para reducir la homocisteína han conducido a mejoras en la reactividad cardiovascular y los factores de coagulación. [60] En adultos con síndrome metabólico, las personas con niveles bajos de vitamina B12 tenían niveles más altos de homocisteína en comparación con los sujetos sanos. [61] Por tanto, es posible que la deficiencia de vitamina B12 aumente el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en personas obesas. [49] Alternativamente, los niveles bajos de vitamina B12 pueden aumentar los niveles de proteínas proinflamatorias que pueden inducir un accidente cerebrovascular isquémico. [62] [63]
Es importante detectar la deficiencia de vitamina B12 en individuos obesos, debido a su importancia en el metabolismo energético y su relación con la homocisteína y su potencial para modular el aumento de peso. [56] Se necesitan más estudios para probar la causalidad de la vitamina B12 y la obesidad utilizando marcadores genéticos. [64] Algunos estudios también han informado que no hay deficiencia de vitamina B12 en personas obesas. [65] [66] [67] [68] Finalmente, una revisión bibliográfica reciente realizada en más de 19 estudios, no encontró evidencia de una asociación inversa entre el IMC y la vitamina B12 circulante. [64]
Estudios clínicos y poblacionales anteriores han indicado que la deficiencia de vitamina B12 es frecuente entre los adultos con diabetes tipo 2. [69] [70] Kaya et al., Realizaron un estudio en mujeres con síndrome de ovario poliquístico y encontraron que las mujeres obesas con resistencia a la insulina tenían concentraciones de vitamina B12 más bajas en comparación con aquellas sin resistencia a la insulina. [71] De manera similar, en un estudio realizado en adolescentes europeos, hubo una asociación entre la adiposidad alta y la sensibilidad a la insulina más alta con las concentraciones de vitamina B12. Los individuos con un índice de masa grasa más alto y una mayor sensibilidad a la insulina (índice de evaluación del modelo homeostático alto [HOMA]) tenían concentraciones plasmáticas más bajas de vitamina B12. [72] Además, un estudio reciente realizado en la India informó que los niveles medios de vitamina B12 disminuyeron con el aumento de los niveles de tolerancia a la glucosa, por ejemplo, las personas con diabetes tipo 2 tenían los valores más bajos de vitamina B12, seguidos por las personas con prediabetes y tolerancia normal a la glucosa. , respectivamente. [73] Sin embargo, los niveles de B12 de mujeres de mediana edad con y sin síndrome metabólico [74] no mostraron diferencias en los niveles de vitamina B12 entre las que tenían resistencia a la insulina (RI) y las que no lo tenían. Se cree que la malabsorción de vitamina B12 en pacientes diabéticos se debe a personas que toman terapia con metformina (un sensibilizador a la insulina utilizado para tratar la diabetes tipo 2). [75] Además, es probable que las personas obesas con diabetes tipo 2 padezcan enfermedad por reflujo gastroesofágico, [76] y tomen inhibidores de la bomba de protones, lo que aumenta aún más el riesgo de deficiencia de vitamina B12. [64]
Una revisión reciente de la literatura realizada en siete estudios, encontró que había evidencia limitada para mostrar que un nivel bajo de vitamina B12 aumentaba el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes . [77] Sin embargo, la revisión no identificó ninguna asociación entre la vitamina B12 y la enfermedad cardiovascular en los cuatro estudios restantes. [77] Actualmente, no hay datos que respalden la suplementación con vitamina B12 para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. En un metanálisis de respuesta a la dosis de cinco estudios de cohortes prospectivos, se informó que el riesgo de enfermedad coronaria (CHD) no cambiaba sustancialmente con el aumento de la ingesta dietética de vitamina B12. [78] De estos cinco estudios, tres de los estudios declararon una asociación positiva no significativa y dos de los estudios demostraron una asociación inversa entre la suplementación con vitamina B12 y la enfermedad coronaria (sólo uno de los estudios fue significativo). [78]
Defectos del tubo neural (DTN)
Los defectos del tubo neural (DTN), incluida la espina bífida , el encefalocele y la anencefalia , son defectos de nacimiento debilitantes que resultan de la falla del cierre del pliegue neural durante el desarrollo embrionario. Las causas de los defectos del tubo neural son multifactoriales , incluida la deficiencia de folato, factores genéticos y ambientales. [79] La Consulta técnica de la OMS ha concluido que existe evidencia moderada de la asociación entre un nivel bajo de vitamina B12 y un mayor riesgo de desarrollar defectos del tubo neural. [80] Dado que la vitamina B12 es un cofactor de la metionina sintasa dentro del ciclo del folato . Si se agotan los suministros de vitamina B12, el folato queda atrapado y la síntesis de ADN y las reacciones de metilación se ven afectadas. La síntesis de ADN es fundamental para el desarrollo embrionario. Además de esto, los eventos de señalización celular que controlan la expresión génica están controlados por reacciones de metilación. Como resultado, se necesita una cantidad adecuada de folato y vitamina B12 para ayudar a prevenir los defectos del tubo neural. [42]
Muchos estudios han demostrado asociaciones entre el estado materno de vitamina B12 y el embarazo afectado por defectos del tubo neural. [42] [43] [44] [45] También se han encontrado concentraciones bajas de vitamina B12 en el líquido amniótico del embarazo afectado por defectos del tubo neural. [81] [82] Además, un estudio de casos y controles basado en la población (89 mujeres con un DTN y 422 controles embarazadas no afectadas) en Canadá realizado después de la fortificación de ácido fólico en la harina, encontró que casi se triplicó el riesgo de DTN, en presencia de un nivel bajo de vitamina B12 materna (indicado por holoTC). [43]
Anemia
En países donde la deficiencia de vitamina B12 es común, generalmente se asume que existe un mayor riesgo de desarrollar anemia . Sin embargo, la contribución general de la deficiencia de vitamina B12 a la incidencia global de anemia puede no ser significativa, excepto en personas de edad avanzada y vegetarianos . [83] Hay relativamente pocos estudios que hayan evaluado el impacto de las medidas hematológicas en respuesta a la suplementación con vitamina B12. Un estudio en 184 bebés prematuros informó que las personas que recibieron inyecciones mensuales de vitamina B12 (100 µg) o que tomaron suplementos de vitamina B12 y ácido fólico (100 µg / día), tuvieron concentraciones de hemoglobina más altas después de 10 a 12 semanas, en comparación con las que solo tomaron ácido fólico o aquellos que no toman inyecciones de vitamina B12. [84] En mujeres adultas y preescolares mexicanas deficientes, se encontró que la suplementación con vitamina B12 no afectó ningún parámetro hematológico. [85] [86] La deficiencia de vitamina B12 también es un factor importante que conduce a la anemia megoblástica , especialmente en los bebés amamantados por madres vegetarianas estrictas. [80] [87]
Envejecimiento
La vitamina B12 se ha asociado con la discapacidad en los ancianos, incluido el desarrollo de degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) y el riesgo de fragilidad. [88] La degeneración macular relacionada con la edad es la principal causa de pérdida de visión grave e irreversible en los adultos mayores. [89] Durante las etapas avanzadas de la degeneración macular relacionada con la edad, las personas se ven impedidas para realizar actividades básicas como conducir, reconocer rostros y leer. [90] Se han relacionado varios factores de riesgo con la degeneración macular relacionada con la edad, incluido el aumento de la edad, los antecedentes familiares, la genética, la hipercolesterolemia, la hipertensión, la exposición a la luz solar y el estilo de vida (tabaquismo y dieta). [91] [92] Algunos estudios transversales han encontrado asociaciones entre el nivel bajo de vitamina B12 y los casos de degeneración macular relacionada con la edad. [92] [93] Se ha demostrado que la suplementación diaria de vitamina B12, B6 y ácido fólico durante un período de siete años puede reducir el riesgo de degeneración macular relacionada con la edad en un 34% en mujeres con mayor riesgo de enfermedad vascular (n = 5,204). [94] Sin embargo, otro estudio no logró encontrar una asociación entre la degeneración macular relacionada con la edad y el estado de vitamina B12 en una muestra de 3.828 individuos representativos de la población estadounidense no institucionalizada. [95]
La fragilidad es una afección geriátrica que se caracteriza por una disminución de la resistencia, la fuerza y una función fisiológica reducida que aumenta el riesgo de mortalidad de un individuo y le impide llevar un estilo de vida independiente. [96] La fragilidad se asocia con una mayor vulnerabilidad a fracturas, caídas desde alturas, función cognitiva reducida y hospitalización más frecuente. [97] La prevalencia mundial de la fragilidad en la población geriátrica es del 13,9%, [98] por lo que existe una necesidad urgente de eliminar cualquier factor de riesgo asociado con la fragilidad. Se ha demostrado que un estado deficiente de vitamina B se asocia con un mayor riesgo de fragilidad. Dos estudios transversales han informado que las deficiencias de vitamina B12 se asociaron con la duración de la estancia hospitalaria, según lo observado por las concentraciones séricas de vitamina B12 y las concentraciones de ácido metilmalónico (MMA) [139, 140]. [99] [100] Además, otro estudio que analizó mujeres ancianas (n = 326), encontró que ciertas variantes genéticas asociadas con el estado de vitamina B12 (Transcobalamina 2) pueden contribuir a un metabolismo energético reducido, contribuyendo consecuentemente a la fragilidad. [101] En contraste, un estudio reciente de Dokuzlar et al., Encontró que no había asociación entre los niveles de vitamina B12 y la fragilidad en la población geriátrica (n = 335). [102] Dado que hay estudios limitados que han evaluado la relación entre la vitamina B12 y el estado de fragilidad, se necesitan más estudios longitudinales para aclarar la relación.
Disminución neurológica
La deficiencia grave de vitamina B12 se asocia con una degeneración combinada subaguda de la médula espinal , que implica la desmielinización de las columnas posterior y lateral de la médula espinal. [103] Los síntomas incluyen deterioro cognitivo y de la memoria, pérdida sensorial, alteraciones motoras, pérdida de las funciones de la columna posterior y alteraciones en la propiocepción. [104] [105] En las etapas avanzadas de la deficiencia de vitamina B12, se han observado casos de psicosis, paranoia y depresión severa, que pueden conducir a una discapacidad permanente si no se tratan. [103] [104] [105] Los estudios han demostrado la rápida reversión de los síntomas neurológicos de la deficiencia de vitamina B12, después del tratamiento con altas dosis de suplementos de vitamina B12; lo que sugiere la importancia del tratamiento oportuno para revertir las manifestaciones neurológicas. [106]
Deterioro cognitivo
Actualmente, se evalúa el estado de la vitamina B12 en las personas mayores durante el proceso de detección de la demencia. Los estudios que investigan la asociación entre las concentraciones de vitamina B12 y el estado cognitivo no han arrojado resultados concluyentes. [88] [107] [108] Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de MMA se asocian con una disminución del deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer . [109] Además, la ingesta baja de vitamina B12 y folato ha mostrado asociaciones con hiperhomocisteinemia , que se asocia con enfermedad cerebrovascular , deterioro cognitivo y un mayor riesgo de demencia en estudios prospectivos. [110]
Hay estudios de intervención limitados que han investigado el efecto de la suplementación con vitamina B12 y la función cognitiva. Una revisión Cochrane , que analizó dos estudios, no encontró ningún efecto de la suplementación con vitamina B12 en las puntuaciones cognitivas de los adultos mayores. [111] Un estudio longitudinal reciente en personas de edad avanzada, encontró que las personas tenían un mayor riesgo de pérdida de volumen cerebral durante un período de 5 años, si tenían niveles más bajos de vitamina B12 y holoTC y niveles más altos de tHcy y MMA en plasma. [112] Se necesitan más estudios de intervención para determinar los efectos modificables de la suplementación con vitamina B12 sobre la cognición. [88]
Osteoporosis
Ha habido un interés creciente sobre el efecto de las concentraciones séricas bajas de vitamina B12 sobre la salud ósea. [113] [114] Estudios recientes han encontrado una conexión entre la tHcy plasmática elevada y un mayor riesgo de fracturas óseas, pero se desconoce si esto está relacionado con los niveles aumentados de tHcy o con los niveles de vitamina B12 (que están involucrados en el metabolismo de la homocisteína) . [115] Los resultados del tercer NHANES realizado en los Estados Unidos, encontraron que los individuos tenían una densidad de masa ósea (DMO) significativamente más baja y tasas más altas de osteoporosis con cada cuartil más alto de MMA sérico (n = 737 hombres y 813 mujeres). [116] Dado que se ha encontrado una mineralización ósea deficiente en individuos con anemia perniciosa , [117] y que el contenido de vitamina B12 dentro de las células óseas en cultivo ha demostrado afectar el funcionamiento de las células formadoras de hueso (osteoblastos); [118] Es posible que la deficiencia de vitamina B12 esté relacionada causalmente con una mala salud ósea.
Los ensayos de intervención aleatorios que investigan la asociación de la suplementación con vitamina B12 y la salud ósea han arrojado resultados mixtos. Dos estudios realizados en pacientes con riesgo de osteoporosis con hiperhomocisteinemia e individuos que habían sufrido un accidente cerebrovascular, encontraron efectos positivos entre la suplementación de vitaminas B sobre la DMO. [119] [120] Sin embargo, no se observó ninguna mejora en la DMO en un grupo de personas mayores sanas. [121] Además, se necesitan ensayos controlados para confirmar el impacto y los mecanismos que tiene la deficiencia de vitamina B12 sobre la mineralización ósea. [80]
Causas
Ingesta inadecuada
La ingesta dietética inadecuada de productos animales como huevos, carne, leche, pescado, aves (y algún tipo de algas comestibles) puede resultar en un estado de deficiencia. [122] Los veganos, y en menor grado los vegetarianos, corren el riesgo de sufrir una deficiencia de B 12 si no consumen un suplemento dietético o alimentos enriquecidos con vitaminas. Los niños tienen un mayor riesgo de deficiencia de B 12 debido a una ingesta dietética inadecuada, ya que tienen menos reservas de vitaminas y una necesidad de vitaminas relativamente mayor por caloría de ingesta alimentaria. [123]
Absorción deteriorada
- Absorción alterada selectiva de vitamina B 12 debido a la deficiencia del factor intrínseco . Esto puede ser causado por la pérdida de células parietales gástricas en la gastritis atrófica crónica (en cuyo caso, la anemia megaloblástica resultante toma el nombre de " anemia perniciosa "), o puede resultar de una resección quirúrgica amplia del estómago (por cualquier motivo), o por causas hereditarias raras de síntesis alterada del factor intrínseco. La deficiencia de B 12 es más común en los ancianos porque el factor intrínseco gástrico, necesario para la absorción de la vitamina, es deficiente debido a la gastritis atrófica. [124]
- Deterioro de la absorción de vitamina B 12 en el contexto de un síndrome de malabsorción o mala digestión más generalizado . Esto incluye cualquier forma debida a daño estructural o resección quirúrgica amplia del íleon terminal (el sitio principal de absorción de vitamina B 12 ).
- Las formas de aclorhidria (incluida la inducida artificialmente por fármacos como los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas del receptor de histamina 2 ) pueden causar malabsorción de B 12 de los alimentos, ya que se necesita ácido para separar la B 12 de las proteínas alimentarias y las proteínas de unión a la saliva. [125] Se cree que este proceso es la causa más común de B 12 bajo en los ancianos, que a menudo tienen algún grado de aclorhidria sin tener un factor intrínseco bajo formalmente . Este proceso no afecta la absorción de pequeñas cantidades de B 12 en suplementos como las multivitamínicas, ya que no se une a las proteínas, como ocurre con la B 12 en los alimentos. [124]
- Extirpación quirúrgica del intestino delgado (por ejemplo, en la enfermedad de Crohn ) de tal manera que el paciente presenta síndrome del intestino corto y no puede absorber vitamina B 12 . Esto se puede tratar con inyecciones regulares de vitamina B 12 .
- El uso prolongado de clorhidrato de ranitidina puede contribuir a la deficiencia de vitamina B 12 . [126]
- La enfermedad celíaca no tratada también puede causar una absorción deficiente de esta vitamina, probablemente debido al daño en la mucosa del intestino delgado . En algunas personas, la deficiencia de vitamina B 12 puede persistir a pesar del tratamiento con una dieta libre de gluten y requerir suplementos. [127]
- Algunos procedimientos quirúrgicos bariátricos , especialmente aquellos que implican la extirpación de parte del estómago, como la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux . (Los procedimientos como el tipo de banda gástrica ajustable no parecen afectar significativamente el metabolismo de B 12 ). [ cita requerida ]
- El crecimiento excesivo de bacterias dentro de porciones del intestino delgado, como puede ocurrir en el síndrome de asa ciega (una condición debida a la formación de un asa en el intestino) puede resultar en un mayor consumo de vitamina B 12 intestinal por parte de estas bacterias. [128]
- La metformina, un medicamento para la diabetes , puede interferir con la absorción dietética de vitamina B 12 . [129]
- Un trastorno genético , la deficiencia de transcobalamina II puede ser una causa. [130]
- Exposición al óxido nitroso y uso recreativo . [131] [130]
- Infección por la tenia Diphyllobothrium latum
- Exposición crónica a hongos toxigénicos y micotoxinas que se encuentran en edificios dañados por el agua. [132] [133]
- La deficiencia de B 12 causada por Helicobacter pylori se correlacionó positivamente con la positividad de CagA y la actividad inflamatoria gástrica, más que con la atrofia gástrica. [134]
Mayor necesidad
El aumento de las necesidades del cuerpo puede ocurrir debido al SIDA y la hemólisis (la descomposición de los glóbulos rojos), que estimula el aumento de la producción de glóbulos rojos. [1]
Mecanismo
Fisiología
La cantidad total de vitamina B 12 almacenada en el cuerpo es de entre dos y cinco miligramos en adultos. Aproximadamente el 50% se almacena en el hígado , pero aproximadamente el 0,1% se pierde cada día debido a las secreciones en el intestino; no toda la vitamina en el intestino se reabsorbe. Si bien la bilis es el vehículo principal para la excreción de B 12 , la mayor parte se recicla a través de la circulación enterohepática . Debido a la extrema eficiencia de este mecanismo, el hígado puede almacenar vitamina B 12 por valor de tres a cinco años en condiciones y funcionamiento normales. [135] Sin embargo, la velocidad a la que pueden cambiar los niveles de B 12 cuando la ingesta dietética es baja depende del equilibrio entre varias variables. [136]
Fisiopatología
La deficiencia de vitamina B 12 provoca cambios particulares en el metabolismo de dos sustancias clínicamente relevantes en los seres humanos:
- Homocisteína (homocisteína a metionina, catalizada por metionina sintasa) que conduce a hiperhomocisteinemia
- Ácido metilmalónico (metilmalonil-CoA a succinil-CoA, del cual metilmalonil-CoA está hecho de ácido metilmalónico en una reacción anterior)
La metionina se activa a S -adenosil metionina , que ayuda en la síntesis de purina y timidina, la producción de mielina, la producción de proteínas / neurotransmisores / ácidos grasos / fosfolípidos y la metilación del ADN. El tetrahidrofolato de 5-metilo proporciona un grupo metilo, que se libera a la reacción con la homocisteína, lo que produce metionina. Esta reacción requiere cobalamina como cofactor. La creación de 5-metil tetrahidrofolato es una reacción irreversible. Si no hay B 12 , no se produce la reacción directa de la homocisteína a la metionina, aumentan las concentraciones de homocisteína y se detiene la reposición de tetrahidrofolato. [137] Debido a que la vitamina B 12 y el folato están involucrados en el metabolismo de la homocisteína, la hiperhomocisteinuria es un marcador inespecífico de deficiencia. El ácido metilmalónico se utiliza como una prueba más específica de la deficiencia de B 12 .
Sistema nervioso
Los primeros cambios incluyen un estado espongiforme del tejido neural, junto con edema de fibras y deficiencia de tejido. La mielina se descompone junto con la fibra axial. En fases posteriores, se produce la esclerosis fíbrica de los tejidos nerviosos. Esos cambios ocurren en las partes dorsales de la médula espinal y en los tractos piramidales de las cuerdas laterales y se denominan degeneración combinada subaguda de la médula espinal . [138] También se pueden observar cambios patológicos en las raíces posteriores del cordón y, en menor medida, en los nervios periféricos.
En el cerebro mismo, los cambios son menos severos: ocurren como pequeñas fuentes de descomposición de las fibras nerviosas y acumulación de astrocitos , generalmente localizados subcorticalmente, y también hemorragias redondas con un toro de células gliales.
La resonancia magnética del cerebro puede mostrar anomalías de la sustancia blanca periventricular. La resonancia magnética de la médula espinal puede mostrar hiperintensidad lineal en la porción posterior del tracto cervical de la médula espinal, con afectación selectiva de las columnas posteriores.
Diagnóstico
Con frecuencia, el diagnóstico se sospecha por primera vez cuando un hemograma completo de rutina muestra anemia con un MCV elevado. Además, en el frotis de sangre periférica , macrocitos y hipersegmentados leucocitos polimorfonucleares se pueden ver.
El diagnóstico generalmente se confirma con base en niveles de vitamina B 12 en sangre por debajo de 120 a 180 pmol / L (170 a 250 pg / ml ) en adultos. [2] Los niveles elevados de homocisteína sérica (más de 12 μmol / L) y ácido metilmalónico (más de 0.4 micromol / L) se consideran indicadores más confiables de la deficiencia de B 12 que la concentración de B 12 en la sangre. [2] [139] Si hay daño en el sistema nervioso y los análisis de sangre no son concluyentes, se puede realizar una punción lumbar para medir los niveles de B-12 en el líquido cefalorraquídeo . [140] En la aspiración o biopsia de médula ósea , se observan megaloblastos . [ cita requerida ]
La prueba de Schilling era un método de radioisótopos, ahora obsoleto, de prueba de niveles bajos de vitamina B 12 . [141]
Tratamiento
B 12 se puede complementar con píldoras o inyecciones y parece ser igualmente eficaz en aquellos con niveles bajos debido a una absorción deficiente de B 12 . Cuando se administran grandes dosis por vía oral, su absorción no depende de la presencia de factor intrínseco o de un íleon intacto. En cambio, estos suplementos en dosis grandes dan como resultado una absorción del 1% al 5% a lo largo de todo el intestino por difusión pasiva. Generalmente se requiere de 1 a 2 mg al día como dosis alta. Incluso la anemia perniciosa puede tratarse completamente por vía oral. [3] [142] [143]
Epidemiología
La deficiencia de vitamina B12 es común y ocurre en todo el mundo. En los EE. UU. Y el Reino Unido, alrededor del 6 por ciento de la población general tiene la deficiencia; en los mayores de sesenta años, alrededor del 20 por ciento son deficientes. En los países subdesarrollados, las tasas son aún más altas: en América Latina, el 40 por ciento son deficientes; en algunas partes de África, el 70 por ciento; y en algunas partes de la India, del 70 al 80 por ciento. [1]
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la deficiencia de vitamina B12 puede considerarse un problema de salud pública mundial que afecta a millones de personas. [144] Sin embargo, se desconoce la incidencia y prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 en todo el mundo debido a los limitados datos disponibles basados en la población (ver tabla a continuación).
Los países desarrollados como los Estados Unidos , Alemania y el Reino Unido tienen concentraciones medias de vitamina B12 relativamente constantes. [145] Los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) informaron la prevalencia de las concentraciones séricas de vitamina B12 en la población de los Estados Unidos entre 1999 y 2002. [146] [147] Concentraciones séricas de vitamina B12 de <148 pmol / L estuvo presente en <1% de los niños y adolescentes. En adultos de 20 a 39 años, las concentraciones estaban por debajo de este límite en ≤ 3% de los individuos. En los ancianos (70 años o más), ≈ 6% de las personas tenían una concentración de vitamina B12 por debajo del límite.
Además, alrededor del 14-16% de los adultos y> 20% de los ancianos mostraron evidencia de depleción marginal de vitamina B12 (vitamina B12 sérica: 148-221 pmol / L). [146] [147] En el Reino Unido , se realizó una Encuesta Nacional de Dieta y Nutrición (NDNS) en adultos de entre 19 y 64 años en 2000-2001 [148] y en personas de edad avanzada (≥ 65 años) en 1994-1995 . [149] El seis por ciento de los hombres ( n = 632) y el 10% de las mujeres ( n = 667) tenían concentraciones séricas bajas de vitamina B12, definidas como <150 pmol / L. En un subgrupo de mujeres en edad reproductiva (19 a 49 años), el 11% tenía concentraciones séricas bajas de B12 <150 pmol / L ( n = 476). La prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 aumentó sustancialmente en los ancianos, donde el 31% de los ancianos tenían niveles de vitamina B12 por debajo de 130 pmol / L. En la encuesta NDNS más reciente realizada entre 2008-2011, se midió la vitamina B12 en suero en 549 adultos. [150] La concentración sérica media de vitamina B12 para los hombres (19 a 64 años) fue de 308 pmol / L, de los cuales 0,9% de los hombres tenían concentraciones séricas bajas de B12 <150 pmol / L. En mujeres de entre 19 y 64 años, la concentración sérica media de vitamina B12 fue ligeramente inferior a la de los hombres (298 pmol / L), y el 3,3% tuvo concentraciones bajas de vitamina B12 <150 pmol / L. [150] En Alemania, se realizó una encuesta nacional en 1998 en 1.266 mujeres en edad fértil. Aproximadamente, el 14,7% de estas mujeres tenían concentraciones séricas medias de vitamina B12 de <148 pmol / L. [151]
Pocos estudios han informado sobre el estado de la vitamina B12 a nivel nacional en países no occidentales. [152] De estos estudios notificados, la deficiencia de vitamina B12 prevalecía entre los niños en edad escolar en Venezuela (11,4%), [153] los niños de 1 a 6 años en México (7,7%), [154] las mujeres en edad reproductiva en Vietnam (11,7%), [155] mujeres embarazadas en Venezuela (61,34%) [153] y en la población anciana (> 65 años) en Nueva Zelanda (12%). [156] Actualmente, no hay encuestas representativas a nivel nacional para ningún país africano o del sur de Asia. Sin embargo, las pocas encuestas que han investigado la deficiencia de vitamina B12 en estos países se han basado en datos a nivel local o de distrito. Estas encuestas han informado una alta prevalencia de deficiencia de vitamina B12 (<150 pmol / L), entre el 36% de los niños amamantados y el 9% de los niños no amamantados ( n = 2482) en Nueva Delhi [157] y el 47% de los adultos ( n = 204) [158] en Pune, Maharashtra, India. Además, en Kenia, una encuesta del distrito local en Embu ( n = 512) reveló que el 40% de los niños en edad escolar en Kenia tenían deficiencia de vitamina B12. [159]
Tabla que muestra la prevalencia mundial de la deficiencia de vitamina B12 (B12 en suero / plasma <148 o 150 pmol / L)
Grupo | Numero de estudios | Número de Participantes | Deficiencia de vitamina B12 (%) |
Niños (<1 año - 18 años) | 14 | 22,331 | 12,5 |
Mujeres embarazadas | 11 | 11,381 | 27,5 |
Mujeres no embarazadas | dieciséis | 18,520 | dieciséis |
Todos los adultos (menores de 60 años) | 18 | 81.438 | 6 |
Ancianos (60+ años) | 25 | 30,449 | 19 |
Derivado del cuadro 2 disponible en [160]
Historia
Entre 1849 y 1887, Thomas Addison describió un caso de anemia perniciosa , William Osler y William Gardner describieron por primera vez un caso de neuropatía, Hayem describió glóbulos rojos grandes en la sangre periférica en esta condición, que llamó "glóbulos gigantes de sangre" (ahora llamados macrocitos ), Paul Ehrlich identificó megaloblastos en la médula ósea y Ludwig Lichtheim describió un caso de mielopatía . [161] Durante la década de 1920, George Whipple descubrió que la ingestión de grandes cantidades de hígado parecía curar más rápidamente la anemia de la pérdida de sangre en los perros, y planteó la hipótesis de que comer hígado podría tratar la anemia perniciosa. [162] Edwin Cohn preparó un extracto de hígado que era de 50 a 100 veces más potente para tratar la anemia perniciosa que los productos naturales del hígado. William Castle demostró que el jugo gástrico contiene un "factor intrínseco" que cuando se combina con la ingestión de carne da como resultado la absorción de la vitamina en esta condición. [161] En 1934, George Whipple compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1934 con William P. Murphy y George Minot por el descubrimiento de un tratamiento eficaz para la anemia perniciosa utilizando concentrado de hígado, que luego se descubrió que contenía una gran cantidad de vitamina B 12 . [161] [163]
Otros animales
Los rumiantes , como las vacas y las ovejas, absorben B 12 sintetizada por sus bacterias intestinales . [164] Es necesario consumir cantidades suficientes de cobalto y cobre para que se produzca esta síntesis de B 12 . [165]
A principios del siglo XX, durante el desarrollo para la agricultura de la meseta volcánica de la Isla Norte de Nueva Zelanda, el ganado padecía lo que se denominó "enfermedad de los arbustos". En 1934 se descubrió que los suelos volcánicos carecían de las sales de cobalto esenciales para la síntesis de vitamina B 12 por parte de sus bacterias intestinales. [166] [165] Se descubrió que la " enfermedad de la costa " de las ovejas en las dunas costeras de Australia del Sur en la década de 1930 se originó en deficiencias nutricionales de los oligoelementos, cobalto y cobre. La deficiencia de cobalto se superó mediante el desarrollo de "balas de cobalto", gránulos densos de óxido de cobalto mezclado con arcilla administrados por vía oral, que luego se retuvo en el rumen del animal . [165] [167]
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Otras lecturas
- Greer JP (2014). Decimotercera edición de hematología clínica de Wintrobe . Filadelfia, PA: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1-4511-7268-3.Capítulo 36: Anemias megaloblásticas: trastornos de la síntesis de ADN alterada por Ralph Carmel. El estándar de oro de los libros de texto de hematología clínica desde 1942.
- Hunt A, Harrington D, Robinson S (septiembre de 2014). "Deficiencia de vitamina B12". BMJ . 349 : g5226. doi : 10.1136 / bmj.g5226 . PMID 25189324 .
- Pacholok SM, Stuart JJ (2011). ¿Podría ser B12 ?: Una epidemia de diagnósticos erróneos . Fresno, CA: Linden Publishing. ISBN 978-1-61035-065-5.
- Hooper M (2012). Anemia perniciosa: la enfermedad olvidada: las causas y consecuencias de la deficiencia de vitamina B12 . Londres: Hammersmith Press. ISBN 978-1-78161-004-6.
enlaces externos
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Recursos externos |
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- https://www.webmd.com/a-to-z-guides/vitamin-b12-deficiency-anemia-topic-overview Descripción general de WebMD
- Vitamina B 12 y folato en pruebas de laboratorio en línea