La toma de decisiones compartida en medicina ( SDM ) es un proceso en el que tanto el paciente como el médico contribuyen al proceso de toma de decisiones médicas y acuerdan las decisiones de tratamiento. [1] Los proveedores de atención médica explican los tratamientos y las alternativas a los pacientes y los ayudan a elegir la opción de tratamiento que mejor se adapte a sus preferencias, así como a sus creencias culturales y personales únicas. [2] [3]
A diferencia del SDM, el sistema de atención biomédica tradicional coloca a los médicos en una posición de autoridad y los pacientes desempeñan un papel pasivo en la atención. [4] Los médicos instruyeron a los pacientes sobre qué hacer y los pacientes rara vez participaron en la decisión del tratamiento. [5]
Historia
Uno de los primeros casos en los que se empleó el término toma de decisiones compartida fue en un informe sobre ética en la medicina de Robert Veatch en 1972. [6] [7] [8] Se utilizó nuevamente en 1982 en la "Comisión del Presidente para la Estudio de Problemas Éticos en Medicina e Investigación Biomédica y del Comportamiento ". [9] En este trabajo se basa en el creciente interés en intervención centrada y un creciente énfasis en el reconocimiento de la autonomía del paciente en las interacciones de atención médica desde los años 1970. [10] [11] [12] [se necesita fuente no primaria ] Algunos incluso afirmarían que se produjo un cambio de paradigma general en la década de 1980 en el que los pacientes se involucraron más que antes en la toma de decisiones médicas. [13] [14] [ fuente no primaria necesaria ] Por ejemplo, una revisión de 2007 de 115 estudios de participación de pacientes encontró que la mayoría de los encuestados preferían participar en la toma de decisiones médicas en solo el 50% de los estudios anteriores al 2000, mientras que 71 El% de los estudios posteriores al 2000 encontró que la mayoría de los encuestados querían participar. [15]
Otro impulsor temprano e importante para la toma de decisiones compartida provino de Jack Wennberg. Frustrado por las variaciones en la actividad de atención de la salud que no podían explicarse por las necesidades de la población o la preferencia del paciente, describió el concepto de variación injustificada, que atribuyó a los diferentes estilos de práctica de los médicos. [16] Un medio clave para reducir esta variación injustificada fue reconocer "la importancia de estimaciones sólidas de las probabilidades de resultados y de los valores que se correspondían estrechamente con las preferencias del paciente". [17] La toma de decisiones compartida permitiría que las preferencias y los valores del paciente determinen la tasa correcta de uso de la atención médica. [18] En consecuencia, el Instituto de Política Sanitaria y Práctica Clínica de Dartmouth hizo de la toma de decisiones compartida un elemento clave de su programa de trabajo. [19]
Charles y col. describió un conjunto de características de la toma de decisiones compartida, indicando “que al menos dos participantes, el médico y el paciente estén involucrados; que ambas partes compartan información; que ambas partes tomen medidas para llegar a un consenso sobre el tratamiento preferido; y que se llegue a un acuerdo sobre el tratamiento a implementar ". [20] Este último elemento no es plenamente aceptado por todos en el campo. [21] La opinión de que es aceptable estar de acuerdo en estar en desacuerdo también se considera un resultado aceptable de toma de decisiones compartida. [22] [23] [ fuente no primaria necesaria ]
Autonomía del paciente y consentimiento informado
El SDM se basa en la premisa básica tanto de la autonomía del paciente como del consentimiento informado . El modelo reconoce que los pacientes tienen valores personales que influyen en la interpretación de los riesgos y beneficios de manera diferente a como los interpreta un médico. El consentimiento informado está en el centro de la toma de decisiones compartida, [24] [25] es decir, sin comprender completamente las ventajas y desventajas de todas las opciones de tratamiento, los pacientes no pueden participar en la toma de decisiones. Pero con frecuencia hay más de una opción, sin una elección clara de cuál es la mejor, especialmente cuando la decisión en cuestión se trata de una condición sensible a las preferencias. [26] La toma de decisiones compartida difiere del consentimiento informado en que los pacientes basan sus decisiones en sus valores y creencias, así como en estar plenamente informados. Así, en determinadas situaciones, el punto de vista del médico puede diferir de la decisión que más se alinea con los valores, juicios, opiniones o expectativas del paciente sobre los resultados. [27]
Factores que predicen la participación
La participación del paciente está relacionada con el campo de la toma de decisiones compartida, pero que se centra más específicamente en el papel del paciente en la relación médico-paciente. Hay ciertas características de los pacientes que influyen en el grado de participación de los mismos. [28] Un estudio mostró que las pacientes más jóvenes, con más educación y con enfermedades menos graves que otros pacientes tienen más probabilidades de participar en las decisiones médicas. [28] Es decir, más educación parece aumentar los niveles de participación y la vejez para reducirla. Otro estudio encontró que la edad no estaba inversamente relacionada con los niveles de participación, pero que los pacientes que no dominaban los números y las estadísticas tendían a dejar que sus médicos tomaran decisiones médicas. [29] La cultura también marca la diferencia. En general, por ejemplo, los estadounidenses desempeñan un papel más activo en la relación médico-paciente, por ejemplo, haciendo preguntas de seguimiento e investigando opciones de tratamiento, que los alemanes. [29] En un estudio, los pacientes negros informaron que participan menos en la toma de decisiones compartida que los pacientes blancos, [30] otro estudio mostró que los pacientes negros desean participar tanto como sus contrapartes blancos y es más probable que informen haber iniciado conversación sobre su atención médica con sus médicos. [31]
Las personas que valoran más su salud tienen más probabilidades de desempeñar un papel pasivo en la toma de decisiones médicas que aquellas que valoran menos la salud. [28] Los investigadores Arora y McHorney postulan que el hallazgo puede ser el resultado de su aprensión cuando se trata de preocupaciones relacionadas con la salud entre aquellos que le dan un alto valor a la salud, lo que lleva a una tendencia a dejar que un experto, en lugar de ellos mismos, haga importantes decisiones médicas. [28]
Existe una creciente evidencia de que brindar a los pacientes acceso en tiempo real y sin restricciones a sus propios registros médicos aumenta la comprensión de su salud y mejora su capacidad para cuidarse a sí mismos. [32] Los resultados del estudio indican que el acceso completo a los registros permite a los pacientes participar más activamente en la calidad de su atención, como hacer un seguimiento de los resultados anormales de las pruebas y determinar cuándo buscar atención. [33] Se ha demostrado que proporcionar a los pacientes un acceso rápido a las notas de las visitas de sus médicos tiene un impacto positivo en la relación médico-paciente, mejorando la confianza, la seguridad y el compromiso del paciente. [34] [35] Los pacientes con acceso a notas también muestran un mayor interés en asumir un papel más activo en la generación de sus registros médicos. [32] Recientemente, el Instituto de Medicina recomendó la adopción de notas abiertas como un medio para mejorar la precisión del diagnóstico mediante la participación del paciente. [36]
Otros estudios han demostrado que los predictores más fuertes de la participación de los pacientes no son las características de los propios pacientes, sino que son específicos de la situación, como el entorno clínico y el estilo de comunicación del médico. [37] [38] El uso frecuente de la creación de asociaciones y la comunicación de apoyo por parte de los médicos ha llevado a facilitar una mayor participación de los pacientes. [39]
Generalmente, los médicos se involucran en una comunicación más centrada en el paciente cuando hablan con pacientes de alta participación en lugar de con pacientes de baja participación. [38] Además, cuando un paciente consulta con un médico de la misma raza, el paciente percibe que ese médico lo involucra más que un médico de una raza diferente. [30]
Modelos de SDM
Modelo OPCIONAL
Elwyn y col. describió un conjunto de competencias para la toma de decisiones compartida, que consta de los siguientes pasos: a) definir el problema que requiere una decisión, b) la representación del equilibrio (lo que significa que, clínicamente hablando, hay poco para elegir entre los tratamientos) y la incertidumbre acerca de el mejor curso de acción, lo que lleva a c) proporcionar información sobre los atributos de las opciones disponibles yd) respaldar un proceso de deliberación. [40] Sobre la base de estos pasos, se desarrolló una escala de evaluación para medir el grado en que los médicos involucran a los pacientes en la toma de decisiones (la escala OPTION) [41] y se tradujo al holandés, chino, francés, alemán, español e italiano. [42]
El modelo de tres conversaciones
Otro modelo propone tres fases de "conversación" diferentes: conversación en equipo, conversación con opciones y conversación con decisiones. Primero, el trabajo de los médicos para crear una relación de apoyo con el paciente al presentar la idea de reconocer la existencia de acciones alternativas (opciones), esto es, formar un equipo con el paciente y su familia. En segundo lugar, el médico presenta las opciones de manera clara, describiendo y explicando las probabilidades de beneficios y daños que podrían ser probables; esto es hablar de opciones. En la última fase, las preferencias de los pacientes se construyen, se obtienen e integran; esto es hablar de decisiones. Se ha publicado una versión más corta de 5 ítems de la escala OPCIÓN basada en este modelo. [43]
Modelo interprofesional
Cada vez más, la atención no la brindan individuos, sino equipos de atención médica interprofesionales que incluyen enfermeras, trabajadores sociales y otros proveedores de atención. En estos entornos, las decisiones de atención de la salud de los pacientes se comparten con varios profesionales, ya sea de forma simultánea o consecutiva. El modelo Interprofessional Shared Decision Making (IP-SDM) es un marco de tres niveles y dos ejes que tiene en cuenta esta complejidad. Sus tres niveles son influencias contextuales a nivel individual, influencias a nivel sistémico u organizacional e influencias a nivel político o social más amplio. Los ejes son el proceso SDM (vertical) y las diferentes personas involucradas (horizontal). [44] Al interactuar con uno o más profesionales de la salud y miembros de la familia, el paciente pasa por un proceso estructurado que incluye una explicación de la decisión que debe tomarse; intercambio de información; suscitar valores y preferencias; discutir la viabilidad de las opciones; la elección preferida frente a la decisión tomada; planificar e implementar las decisiones; y resultados. [45] Desde que este modelo fue validado en 2011, se ha adoptado en rehabilitación, atención de demencia, salud mental, cuidados intensivos neonatales, capellanía hospitalaria e investigación educativa, entre otros campos. [46] [47] [48]
Modelo ecologico
Las medidas de participación del paciente también se pueden utilizar para medir aspectos de la toma de decisiones compartida. El modelo ecológico de participación de los pacientes, basado en la investigación de Street, [37] incluye cuatro componentes principales de la participación de los pacientes. [38] La primera es la búsqueda de información, medida como la cantidad de preguntas relacionadas con la salud que hace el paciente junto con la cantidad de veces que el paciente le pide al médico que verifique la información (por ejemplo, pedirle a un médico que repita la información o resumir lo que el médico le dijo asegurarse de que se entendió la información). El segundo componente son las expresiones asertivas. por ejemplo, hacer recomendaciones a los médicos, expresar una opinión o preferencia, o expresar desacuerdo. El tercer componente es proporcionar información sobre los síntomas, el historial médico y los factores psicosociales, con o sin indicaciones del médico. El componente final de la participación del paciente son las expresiones de preocupación, incluidas las respuestas afectivas como la ansiedad, la preocupación o los sentimientos negativos. El grado de participación se puede determinar en función de la frecuencia con la que un paciente muestra estos cuatro comportamientos generales.
Ayudas para la toma de decisiones
La toma de decisiones compartida se basa cada vez más en el uso de ayudas para la toma de decisiones para ayudar a los pacientes a elegir la mejor opción de tratamiento. Las ayudas para la toma de decisiones del paciente, que pueden ser folletos, cintas de video o audio, o medios interactivos, complementan la relación médico-paciente y ayudan a los pacientes a tomar decisiones médicas que se alineen más estrechamente con sus valores y preferencias. [49] [50] También se han diseñado programas informáticos interactivos o sitios web de Internet para facilitar la toma de decisiones compartida. [51] [52] Las investigaciones han demostrado que el uso de ayudas para la toma de decisiones puede aumentar la confianza de los pacientes en los médicos, facilitando así el proceso de toma de decisiones compartida. [53] Muchas investigaciones y estudios de implementación sobre ayudas a la toma de decisiones (hasta 2010) se encuentran en el libro Toma de decisiones compartidas en la atención médica: elección del paciente basada en evidencia, 2ª ed. [ página necesaria ] [54]
La Colaboración International Patient Decision Aid Standards (IPDAS), un grupo de investigadores dirigido por los profesores Annette O'Connor en Canadá y Glyn Elwyn en el Reino Unido , ha publicado un conjunto de estándares que representan los esfuerzos de más de 100 participantes de 14 países. en todo el mundo para ayudar a determinar la calidad de las ayudas para la toma de decisiones del paciente. [55] Las normas IPDAS ayudan a los pacientes y los profesionales de la salud a evaluar el contenido, el proceso de desarrollo y la eficacia de las ayudas para la toma de decisiones. Según IPDAS, las ayudas para la toma de decisiones certificadas deberían, por ejemplo, proporcionar información sobre opciones, presentar probabilidades de resultados e incluir métodos para aclarar los valores de los pacientes. [56]
Un lugar importante para abordar la parte de toma de decisiones de la toma de decisiones compartida (SDM) es el uso de métodos de análisis de decisiones de criterios múltiples (MCDA). El primer informe del Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas Emergentes del MCDA de la ISPOR (Sociedad Internacional para la Investigación de la Farmacoeconomía y Resultados) identifica al SDM como respaldado por el MCDA. [57] El segundo informe ISPOR del mismo grupo establece lo siguiente con respecto al estado del arte del uso de MCDA en la atención médica: “El uso de MCDA en la atención médica está en su infancia, por lo que cualquier guía de buenas prácticas solo puede considerarse "Emergente" en este punto ... Aunque es posible identificar buenas prácticas que deberían informar el uso de MCDA en el cuidado de la salud, inevitablemente este esfuerzo se beneficiaría de una mayor investigación ". [58]
Desafortunadamente, la mayoría de los modelos MCDA que se utilizan hoy en día en el cuidado de la salud se desarrollaron para aplicaciones no médicas. Esto ha dado lugar a muchos casos de uso indebido de los modelos MCDA en la atención médica y, en particular, en la toma de decisiones compartida.
Un buen ejemplo es el caso de las ayudas para la toma de decisiones para el SDM crítico para la vida. El uso de modelos MCDA aditivos para la toma de decisiones compartidas críticas para la vida es engañoso porque los modelos aditivos son de naturaleza compensatoria. Es decir, un buen desempeño en un atributo puede compensar el bajo desempeño en otro atributo. Los modelos aditivos pueden conducir a escenarios contrarios a la intuición en los que un tratamiento que se asocia con una alta calidad de vida pero una esperanza de vida muy corta, puede resultar recomendado como una mejor opción que un tratamiento que se asocia con una calidad de vida moderadamente menor pero esperanza de vida mucho más larga. [59]
Si bien existen numerosos enfoques para involucrar a los pacientes en el uso de ayudas para la toma de decisiones, involucrarlos en el diseño y desarrollo de estas herramientas, desde la evaluación de necesidades hasta la revisión del desarrollo del contenido, pasando por la creación de prototipos, la prueba piloto y las pruebas de usabilidad, beneficiará en general al proceso. . [60]
Morton ha propuesto una prueba de razonabilidad genérica para las herramientas de decisión:
"Una señal segura de que una regla de decisión es defectuosa es cuando se la aplica a una situación en la que la respuesta es obvia y produce un resultado incorrecto". [61]
Las consideraciones anteriores han motivado a Kujawski, Triantaphyllou y Yanase a presentar su "prueba de razonabilidad" para el caso del SDM crítico para la vida. [59] Su prueba de razonabilidad plantea la siguiente pregunta clave:
"¿Puede un tratamiento que resulte en muerte prematura triunfar sobre un tratamiento que cause efectos adversos aceptables?" [59]
Las ayudas para la toma de decisiones que responden a esta prueba con un "Sí" no deben considerarse para el método SDM crítico para la vida porque pueden dar lugar a resultados no deseados. Tenga en cuenta que una respuesta "No" es una condición necesaria, pero no suficiente, para su consideración. [59] Los modelos MCDA también deben reflejar de manera realista las preferencias individuales.
Los autores anteriores también presentaron un modelo para el SDM crítico para la vida que se basa en la teoría de la utilidad de atributos múltiples (MAUT) y el concepto de QALY ( años de vida ajustados por calidad ). Su modelo pasa la prueba de razonabilidad. El modelo selecciona el tratamiento que está asociado con la esperanza de vida máxima ajustada por calidad (QALE) definida como el producto de la esperanza de vida bajo un tratamiento multiplicado por el valor medio de la utilidad sanitaria. [59]
El valor promedio de la utilidad para la salud es la suma de los productos de las probabilidades de tener efectos adversos bajo el tratamiento particular multiplicado por el valor de la utilidad para la salud bajo los efectos adversos correspondientes.
El tema de diseñar las ayudas a la toma de decisiones adecuadas para el SDM es crucial en el SDM y, por lo tanto, requiere más trabajo por parte de las comunidades científicas y de profesionales para madurar y, por lo tanto, permitir que el SDM alcance su máximo potencial.
Implementación
Con los organismos de financiación que hacen hincapié en la traducción del conocimiento , es decir, asegurándose de que la investigación científica produzca cambios en la práctica, los investigadores en la toma de decisiones compartida se han centrado en implementar el SDM o hacer que suceda. Sobre la base de estudios sobre las barreras para la toma de decisiones compartida según la perciben los profesionales sanitarios [62] y los pacientes, [63] muchos investigadores están desarrollando programas de formación y ayudas para la toma de decisiones sólidos y basados en la teoría, y están evaluando sus resultados. Canadá ha establecido una cátedra de investigación que se centra en métodos prácticos para promover e implementar la toma de decisiones compartida en todo el continuo de la atención médica. [64]
Aunque los pacientes que participan en la toma de decisiones sobre su salud obtienen mejores resultados, [65] [ necesita actualización ] los profesionales de la salud rara vez los involucran en estas decisiones. [66] Una revisión Cochrane actualizada recientemente [67] sintetizó la evidencia sobre las formas de ayudar a los profesionales de la salud a involucrar mejor a sus pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre su salud. Esta revisión encontró que las reuniones educativas, brindar retroalimentación a los profesionales de la salud y materiales de aprendizaje, y el uso de ayudas para la toma de decisiones del paciente son algunas técnicas que se han probado y podrían ser útiles. Sin embargo, la revisión no pudo determinar cuál de estos era el mejor. [67]
Gran parte de la literatura parece suponer que lograr una toma de decisiones compartida es una cuestión de proporcionar suficiente información a los profesionales de la salud. Se están haciendo algunos intentos para capacitar y educar a los pacientes para que lo esperen. [68]
Ley y política
En reconocimiento del creciente consenso de que existe un imperativo ético para que los profesionales de la salud compartan decisiones importantes con los pacientes, varios países de Europa, América del Norte y Australia han reconocido formalmente la toma de decisiones compartida en sus políticas de salud y marcos regulatorios. [69] Algunos países de América del Sur y el sudeste asiático también han introducido políticas relacionadas. [70] El fundamento de estas nuevas políticas va desde el respeto por los derechos del consumidor o del paciente hasta argumentos más utilitarios, como que la toma de decisiones compartida podría ayudar a controlar los costos de la atención médica. [71] Sin embargo, en general, la brecha entre las aspiraciones políticas y la realidad práctica sigue siendo enorme.
Programas de formación gubernamentales y universitarios
Canadá, Alemania y EE. UU.
La formación de los profesionales sanitarios en la toma de decisiones compartida atrae la atención de los responsables políticos cuando muestra potencial para abordar problemas crónicos en los sistemas sanitarios, como el uso excesivo de medicamentos o las pruebas de detección. Uno de estos programas, diseñado para médicos de atención primaria en Quebec, Canadá, mostró que la toma de decisiones compartida puede reducir el uso de antibióticos para problemas respiratorios agudos (dolores de oído, sinusitis, bronquitis, etc.) que a menudo son causados por virus y no responden. a los antibióticos. [72]
Si bien algunas facultades de medicina (p. Ej., En Alemania, los Países Bajos, el Reino Unido y Canadá) ya incluyen tales programas de formación en sus programas de residencia, existe una demanda creciente de programas de formación para la toma de decisiones compartida por parte de las facultades de medicina y los proveedores de educación profesional continua (como organismos de concesión de licencias). Un inventario en curso de los programas existentes [73] muestra que varían mucho en lo que ofrecen y rara vez se evalúan. [74] Estas observaciones llevaron a un esfuerzo internacional para enumerar y priorizar las habilidades necesarias para practicar la toma de decisiones compartida. [75] La discusión sobre qué competencias básicas deben enseñarse y cómo deben medirse regresó a las preguntas básicas: ¿qué es exactamente la toma de decisiones compartida? ¿Las decisiones siempre deben compartirse y cómo se pueden evaluar con precisión?
Harvey Fineberg, director del Instituto de Medicina de EE. UU. , Ha sugerido que la toma de decisiones compartida debe estar determinada por las necesidades y preferencias particulares del paciente, que puede ser llamar a un médico para que asuma la plena responsabilidad de las decisiones o, en el otro extremo, ser apoyado y guiado por el médico para tomar decisiones completamente autónomas. [76] Esto sugiere que, al igual que con las intervenciones, que deben coincidir con el estilo y las preferencias del paciente, las preferencias del paciente en cuanto al grado de participación también deben tenerse en cuenta y respetarse. [76]
Reino Unido
El objetivo del programa de toma de decisiones compartida NHS RightCare en Inglaterra es integrar la toma de decisiones compartida en la atención del NHS. [77] Esto es parte de la ambición más amplia de promover la atención centrada en el paciente, aumentar las opciones, la autonomía y la participación del paciente en la toma de decisiones clínicas y hacer que “ninguna decisión sobre mí, sin mí” sea una realidad. El programa de toma de decisiones compartida es parte del programa Right Care para la mejora de la calidad, la productividad y la prevención (QIPP). En 2012, el programa entró en una nueva fase emocionante y, a través de tres líneas de trabajo, tiene como objetivo integrar la práctica de la toma de decisiones compartida entre los pacientes y quienes los apoyan, y entre los profesionales de la salud y sus educadores. [78] Uno de los componentes del Programa Nacional es el trabajo de Advancing Quality Alliance (AQuA) - [79] quienes tienen la tarea de crear una cultura receptiva para la toma de decisiones compartida con pacientes y profesionales de la salud. [80]
Medición
Varios investigadores en este campo han diseñado escalas para medir en qué medida se produce la toma de decisiones compartida en el encuentro clínico y sus efectos, desde la perspectiva de los pacientes o de los profesionales sanitarios o de ambos, o desde la perspectiva de los observadores externos. [81] El propósito de estas escalas es explorar qué sucede en la toma de decisiones compartida y cuánto sucede, con el objetivo de aplicar este conocimiento para incitar a los profesionales de la salud a practicarlo. Sobre la base de estas escalas, se están diseñando herramientas simples para ayudar a los médicos a comprender mejor las necesidades de decisión de sus pacientes. Una de esas herramientas que ha sido validada, SURE, es un cuestionario rápido para descubrir en clínicas con mucho tráfico qué pacientes no se sienten cómodos con la decisión del tratamiento (conflicto de decisiones). SURE se basa en la escala de conflictos de decisión de O'Connor [82], que se utiliza habitualmente para evaluar las ayudas para la toma de decisiones del paciente. [83] Los cuatro sí o no-preguntas son acerca de ser S Ure, T OMPRENDER la información, el R relación ISK-beneficio, y fuentes de asesoramiento y E ncouragement. [84] [85]
Otra medida relacionada puntúa los encuentros médico-paciente utilizando tres componentes de la comunicación centrada en el paciente: la capacidad del médico para conceptualizar la enfermedad y la enfermedad en relación con la vida del paciente; explorar el contexto completo del entorno de vida del paciente (por ejemplo, trabajo, apoyo social, familia) y desarrollo personal; y llegar a un terreno común con los pacientes sobre los objetivos del tratamiento y las estrategias de gestión. [86]
Comunicación paciente-proveedor
En una revisión sistemática de la comunicación paciente-proveedor publicada en 2018, "La comunicación humanística en la evaluación de la toma de decisiones compartida", [87] los autores informaron: "Otros cinco estudios informaron puntuaciones sobre aspectos humanísticos de la conversación y puntuaciones de SDM, sin asociaciones de informes. [88] [89] [90] [87] [91] Almario et al. [89] encontraron puntuaciones bastante altas de las habilidades interpersonales de los médicos informadas por los pacientes (DISQ, [92] ~ 89 de 100) y SDM (SDM-Q-9, [93] ~ 79-100) sin diferencias significativas entre los brazos del ensayo. Slatore et al. [90] demostraron que una menor calidad de comunicación informada por el paciente se asoció con mayores probabilidades de angustia del paciente, pero no con los pacientes "participación percibida en la toma de decisiones. Tai-Seale et al. [94] utilizaron un ítem sobre el respeto al médico (CAHPS) [95] y encontraron evaluaciones positivas similares reportadas por el 91-99% de los participantes en cada uno de los cuatro grupos de estudio. Las puntuaciones del SDM estaban entre el 67 y el 75% (CollaboRATE, [96] se informaron las puntuaciones máximas). Jouni et al. [91] evaluó tanto las experiencias de autoinforme del paciente con la atención médica (CAHPS, 6 ítems) como el SDM autoinformado y observado. Documentaron altas puntuaciones de SDM observadas y autoinformadas (OPCIONES, [97] ~ 71 de 100 y SDM-Q, [98] ~ 10,5 de 11) y altas tasas de respuestas positivas a las preguntas de CAHPS (> 97% de los pacientes respondieron positivamente ). Harter y col. [99] también utilizó tanto medidas de autoinforme del paciente como medidas de observadores de terceros. Informaron una puntuación de empatía de ~ 44 de 50 (CARE [100] ) en los brazos de control y de intervención, y puntuaciones de SDM de ~ 73 de 100 en ambos brazos (SDM-Q-9) y ~ 21 frente a ~ 27 de 100 para brazo de control e intervención (OPCIÓN 12 [101] ).
Expansión
Los investigadores en la toma de decisiones compartida tienen cada vez más en cuenta el hecho de que la participación en la toma de decisiones sanitarias no siempre se limita a un paciente y un profesional sanitario en un entorno clínico. A menudo, más de un profesional de la salud está involucrado en una decisión, como equipos profesionales involucrados en el cuidado de una persona mayor que puede tener varios problemas de salud a la vez. Algunos investigadores, por ejemplo, se están enfocando en cómo los equipos interprofesionales podrían practicar la toma de decisiones compartida entre ellos y con sus pacientes. [102] Los investigadores también están ampliando la definición de toma de decisiones compartida para incluir al cónyuge, los cuidadores familiares o los amigos de una persona enferma, especialmente si son responsables de administrarle medicamentos, transportarlos o pagar las facturas. Es posible que las decisiones que las ignoren no se basen en opciones realistas o no se cumplan. [103] La toma de decisiones compartida también se está aplicando ahora en áreas de la atención médica que tienen implicaciones sociales más amplias, como las decisiones que enfrentan los ancianos frágiles y sus cuidadores sobre quedarse en casa o mudarse a centros de atención. [104]
Empoderamiento del paciente
El empoderamiento del paciente permite a los pacientes desempeñar un papel activo en las decisiones que se toman sobre su propia atención médica. El empoderamiento del paciente requiere que los pacientes asuman la responsabilidad de aspectos de la atención, como las comunicaciones respetuosas con sus médicos y otros proveedores, la seguridad del paciente, la recopilación de pruebas, el consumismo inteligente, la toma de decisiones compartida y más. [105]
El estudio EMPAThiE definió a un paciente empoderado como un paciente que "... tiene control sobre el manejo de su condición en la vida diaria. Toma acciones para mejorar la calidad de su vida y tiene los conocimientos, habilidades, actitudes y autoconciencia necesarios para adaptarse su comportamiento y trabajar en asociación con otros cuando sea necesario, para lograr un bienestar óptimo ". [106]
Varios países han aprobado leyes y han llevado a cabo múltiples campañas para crear conciencia sobre estos asuntos. Por ejemplo, una ley promulgada en Francia el 2 de marzo de 2002 apuntaba a una "democracia de la salud" en la que se revisaban los derechos y responsabilidades de los pacientes y les daba la oportunidad de tomar el control de su salud. Se han aprobado leyes similares en países como Croacia , Hungría y Cataluña . El mismo año, Gran Bretaña aprobó un cargo de penalización para recordar a los pacientes su responsabilidad en la atención médica.
En 2009, se lanzaron campañas británicas y australianas para resaltar los costos de estilos de vida poco saludables y la necesidad de una cultura de responsabilidad. La Unión Europea se tomó esta cuestión en serio y, desde 2005, ha revisado periódicamente la cuestión de los derechos de los pacientes mediante diversas políticas con la cooperación de la Organización Mundial de la Salud . Varias asociaciones médicas también han seguido el camino del empoderamiento de los pacientes mediante cartas de derechos o declaraciones. [107]
Beneficios
Un estudio reciente encontró que las personas que participan en la toma de decisiones compartida tienen más probabilidades de sentirse seguras y pueden tener un mayor sentido de compromiso para recuperarse. [108] Además, la investigación ha demostrado que el SDM conduce a juicios más altos sobre la calidad de la atención. [109] Además, el SDM conduce a una mayor autoeficacia en los pacientes, lo que a su vez, conduce a mejores resultados de salud. [110] Cuando un paciente participa más en el proceso de toma de decisiones, también aumenta la frecuencia de las conductas de autocuidado. [111] Los comportamientos de autocuidado se dividen en tres categorías amplias: comportamientos de salud (como el ejercicio); comportamientos consumistas (como leer los riesgos de un nuevo tratamiento); y estrategias de manejo de enfermedades específicas. [112] En una línea similar, un estudio reciente encontró que entre los pacientes con diabetes, cuanto más recuerda un individuo la información proporcionada por un médico, más participa el paciente en las conductas de autocuidado en el hogar. [113]
Proporcionar a los pacientes información personal sobre el riesgo coronario puede ayudar a los pacientes a mejorar los niveles de colesterol. [114] Es muy probable que estos hallazgos se atribuyan a una mejora en las técnicas de autocuidado en respuesta a la retroalimentación personalizada de los médicos. Además, los hallazgos de otro estudio indican que el uso de una calculadora de riesgo cardiovascular condujo a una mayor participación y satisfacción del paciente con el proceso de decisión del tratamiento y el resultado y redujo el arrepentimiento por la decisión. [115]
Problemas
Algunos pacientes no consideran que el modelo SDM sea el mejor enfoque de atención. Un estudio cualitativo encontró que las barreras para el MDF pueden incluir el deseo de un paciente de evitar la participación debido a la falta de control percibido sobre la situación, la incapacidad de un profesional médico para establecer una conexión emocional con el paciente, una interacción con un profesional médico demasiado seguro y asertivo, y deficiencias estructurales generales en la atención que pueden socavar las oportunidades para que un paciente ejerza control sobre la situación. [116] Además, los factores de disposición pueden desempeñar un papel importante en la medida en que un paciente se sienta cómodo al participar en las decisiones médicas. Las personas que exhiben una ansiedad de alto rasgo, por ejemplo, prefieren no participar en la toma de decisiones médicas. [117]
Para aquellos que participan en la toma de decisiones, existen desventajas potenciales. A medida que los pacientes participan en el proceso de decisión, los médicos pueden comunicar evidencia incierta o desconocida sobre los riesgos y beneficios de una decisión. [118] La comunicación de la incertidumbre científica puede llevar a la insatisfacción de la decisión. [118] Los críticos del modelo SDM afirman que los médicos que eligen no cuestionar y desafiar las suposiciones de los pacientes hacen un flaco favor médico a los pacientes, que en general tienen menos conocimientos y habilidades que el médico. [119] Los médicos que fomentan la participación del paciente pueden ayudarlo a tomar una decisión que esté alineada con los valores y preferencias de los pacientes.
Para aquellos que están diseñando una guía médica , se debe tener cuidado de no referirse simplemente por casualidad a la conveniencia del SDM. [120]
Conferencias
Muchos investigadores y profesionales en este campo se reúnen cada dos años en la Conferencia Internacional de Toma de Decisiones Compartidas (ISDM), que se ha celebrado en Oxford en 2001, Swansea en 2003, Ottawa en 2005, Freiburg en 2007, Boston en 2009, Maastricht en 2011 , Lima en 2013, Sydney, (Australia) en 2015, [121] y Lyon en 2017. Se llevará a cabo en la ciudad de Quebec en 2019. [122]
Del 12 al 17 de diciembre de 2010, el Seminario Global de Salzburgo comenzó una serie con una sesión centrada en "¿El mayor recurso sin explotar en la atención médica? Informar e involucrar a los pacientes en las decisiones sobre su atención médica". [123] Entre los 58 participantes de 18 países surgieron conclusiones poderosas: no solo es éticamente correcto que los pacientes se involucren más de cerca en las decisiones sobre su propia atención médica y los riesgos involucrados, es práctico, a través de una presentación cuidadosa de la información y la uso de ayudas / vías para la toma de decisiones, y reduce los costos. Las variaciones de práctica injustificadas se reducen, a veces de manera espectacular. [124]
La serie de conferencias Eisenberg de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria (AHRQ) reúne a “[e] xpertos en comunicación sanitaria, alfabetización sanitaria, toma de decisiones compartida y campos relacionados se unen para ... ofrecer información sobre cómo el estado de la técnica los avances en la ciencia médica pueden transformarse en una toma de decisiones clínicas de vanguardia y una mejor comunicación de la salud ". [125]
Ver también
- Modelo biopsicosocial
- Elegir sabiamente
- Elegir sabiamente Canadá
- Concordancia (medicina)
- Coproducción (servicios públicos)
- Manejo de enfermedad
- E-paciente
- Salud 2.0
- Medida de activación del paciente
- Toma de decisiones participativa
- Desarrollo participativo
- Terapia centrada en la persona
- Participación del paciente
- Participación pública
- Gestión integral de acciones de salud
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enlaces externos
- Global Alliance for Self Management Support
- Society for Participatory Medicine