Aetna Health Inc. v. Davila , 542 US 200 (2004), fue uncaso de la Corte Suprema de los Estados Unidos en el que la Corte limitó el alcance de la Ley de Responsabilidad Médica de Texas (THCLA). El resultado efectivo de esta decisión fue que el THCLA, que mantuvo las decisiones de administración de casos y revisión de la utilización por parte de entidades de atención administrada como CIGNA y Aetna como un deber legal de atención de acuerdo con las leyes del estado de Texas , no se podía hacer cumplir en el caso de Planes de beneficios de salud proporcionados a través de empleadores privados, porque el estatuto de Texas permitía daños compensatorios o punitivos para reparar pérdidas o disuadir futuras transgresiones, que no estaban disponibles bajo ERISA § 1132. El fallo aún permite al Estado de Texaspara hacer cumplir el THCLA en el caso de pólizas patrocinadas por el gobierno (Medicare, Medicaid, federal, estatal, municipal, etc., pólizas de planes de salud individuales o patrocinadas por la Iglesia (pólizas individuales con deducibles altos, pagos por cuenta propia, cualquier seguro no subsidiado) por un empleador privado), que son salvados de la preferencia por ERISA. La historia que permite que estos seguros privados y de pago por cuenta propia se guarden data del poder de "comercio interestatal" que le otorgó al gobierno federal la Corte Suprema. ERISA, promulgada en 1974, se basó en la regla "Comercio interestatal" para permitir la jurisdicción federal sobre empleadores privados, basándose en la necesidad de los empleadores privados de seguir un solo conjunto de trámites y reglas para pensiones y otros planes de beneficios para empleados donde los empleadores tenían empleados en varios estados. A excepción de los planes de empleadores privados,El seguro puede ser regulado por los estados individuales, y las entidades de atención administrada que toman decisiones médicas pueden ser responsables de esas decisiones si hay negligencia involucrada, según lo permitido por elLey de responsabilidad sanitaria de Texas .
CIGNA v.Calad fue unaapelación y un fallo de la Corte Suprema de los Estados Unidos , donde CIGNA Healthcare, Inc. impugnó unfallo del Quinto Circuito de la Corte de Apelaciones de los Estados Unidos a favor de la Sra. Ruby Calad, quien estaba asegurada por la cuenta del empleador de su esposo. plan de seguro médico financiado en el estado de Texas . Este fue un caso histórico de la Corte Suprema.
Los hechos que se habían establecido y estaban en el expediente a los efectos de la decisión de la Corte Suprema eran que la Sra. Calad se había sometido a una histerectomía en un Hospital aprobado por CIGNA, y como Administradora del plan de salud del empleador del Sr. Calad, una enfermera de CIGNA había aprobado previamente 1 noche de estadía en el hospital para el procedimiento. La Sra. Calad fue dada de alta a su casa al día siguiente de la cirugía, a pesar de que el cirujano que realizó la cirugía consideró que la Sra. Calad necesitaba más tiempo en el hospital para convalecer de la cirugía. La Sra. Calad, luego del alta, experimentó complicaciones posquirúrgicas, por lo que tuvo que ser readmitida de manera urgente en el hospital. La Sra. Calad había demandado a CIGNA por daños y perjuicios. El juez del tribunal de distrito (donde ERISA casos deben ser juzgados) había fallado en contra de Calad con base en la ley de ERISA, estando en deuda con las decisiones del Tribunal Superior, sin otorgar daños pecuniarios, ya que los daños pecuniarios no son uno de los 3 llamados "Remedios Equitativos" permitidos por ERISA para compensación por pérdidas resultantes de negligencia médica cuando el seguro está suscrito de alguna manera por un empleador privado, como era el plan del Sr. Calad.
El plan médico de la compañía del Sr. Calad fue financiado por su empleador privado, pero "Administrado" por CIGNA, en una opción de tipo "HMO", que era a primera vista uno de los planes más ventajosos ofrecidos por el empleador del Sr. Calad, con el primas mensuales más bajas y los copagos más bajos por servicios médicos.