La cardiotocografía ( CTG ) es un medio técnico para registrar los latidos del corazón fetal y las contracciones uterinas durante el embarazo . La máquina utilizada para realizar la monitorización se llama cardiotocógrafo , más comúnmente conocido como monitor fetal electrónico ( EFM ).
Cardiotocografía | |
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ICD-9-CM | 75,32 |
Malla | D015148 |
La monitorización fetal fue inventada por los médicos Alan Bradfield, Orvan Hess y Edward Hon . La cardiotocografía es una forma refinada de monitorización fetal que es antepartal , no invasiva, y latido a latido, que más tarde fue desarrollado para Hewlett-Packard por Konrad Hammacher .
La monitorización CTG se utiliza ampliamente para evaluar el bienestar fetal, porque pueden producirse interrupciones en el suministro de oxígeno durante el parto. [1] [2] Una revisión encontró que en el período prenatal (antes del trabajo de parto), no hay evidencia que sugiera que monitorear a las mujeres con embarazos de alto riesgo beneficie a la madre o al bebé, aunque la investigación en torno a esto es antigua y debe interpretarse con precaución. [1] Se necesitan investigaciones actualizadas para proporcionar más información sobre esta práctica. [1]
La monitorización de CTG a veces puede dar lugar a intervenciones médicas que no son necesariamente necesarias. [1] La estimulación vibroacústica fetal (sonido que se reproduce al feto a través del abdomen de la madre) se ha utilizado para provocar que el bebé sea más activo. [3] Esto puede mejorar su monitorización de CTG para que la madre no tenga que ser monitorizada durante tanto tiempo. [3] Sin embargo, la seguridad de esta técnica no se ha evaluado completamente; La discapacidad auditiva, las reacciones al estrés y otros efectos deben investigarse antes de que esta técnica sea ampliamente utilizada. [3]
Métodos
La cardiotocografía externa se puede utilizar para la monitorización continua o intermitente. La frecuencia cardíaca fetal y la actividad del músculo uterino se detectan mediante dos transductores colocados en el abdomen de la madre, uno encima del corazón fetal para controlar la frecuencia cardíaca y el otro en el fondo del útero para medir la frecuencia de las contracciones. La ecografía Doppler proporciona la información, que se registra en una tira de papel conocida como cardiotocógrafo (CTG). [4] La tocometría externa es útil para mostrar el comienzo y el final de las contracciones, así como su frecuencia, pero no la fuerza de las contracciones. Los valores absolutos de las lecturas de presión en un tocómetro externo dependen de la posición y no son sensibles en personas obesas. [5] En los casos en que se necesita información sobre la fuerza o el momento preciso de las contracciones, es más apropiado un tocómetro interno. [5]
La cardiotocografía interna utiliza un transductor electrónico conectado directamente al feto. Un electrodo de alambre, a veces llamado electrodo en espiral o de cuero cabelludo, se conecta al cuero cabelludo fetal a través de la abertura cervical y se conecta al monitor. La monitorización interna proporciona una transmisión más precisa y consistente de la frecuencia cardíaca fetal, ya que a diferencia de la monitorización externa, no se ve afectada por factores como el movimiento. El monitoreo interno puede usarse cuando el monitoreo externo es inadecuado o si se necesita una vigilancia más cercana. [6] La tocometría interna solo se puede usar si el saco amniótico se rompe (ya sea de manera espontánea o artificial) y el cuello uterino está abierto. Para medir la fuerza de las contracciones, se introduce un pequeño catéter (llamado catéter de presión intrauterina o IUPC) dentro del útero pasando el feto. Combinado con un monitor fetal interno, un IUPC puede dar una lectura más precisa de la frecuencia cardíaca del bebé y la fuerza de las contracciones. [ cita requerida ]
Una lectura CTG típica se imprime en papel y se puede almacenar en una computadora para referencia posterior. Se ha instalado una variedad de sistemas para la visualización centralizada de CTG en las maternidades de los países industrializados, lo que permite el monitoreo simultáneo de múltiples trazados en una o más ubicaciones. La visualización de los signos vitales maternos, las señales ST y un partograma electrónico están disponibles en la mayoría de estos sistemas. Algunos de ellos han incorporado análisis por computadora de señales cardiotocográficas o análisis combinado de datos cardiotocográficos y ST. [7] [8] [9] [4] [10]
Interpretación
En los EE. UU., El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver patrocinó un taller para desarrollar una nomenclatura estandarizada para su uso en la interpretación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto y los patrones de contracción uterina. Esta nomenclatura ha sido adoptada por la Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal Medicine . [11]
El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos [12] y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá [13] también han publicado declaraciones de consenso sobre la nomenclatura estandarizada de los patrones de frecuencia cardíaca fetal.
La interpretación de un rastreo CTG requiere una descripción tanto cualitativa como cuantitativa de:
- Actividad uterina (contracciones)
- Frecuencia cardíaca fetal basal (FCF)
- Variabilidad basal de la FCF
- Presencia de aceleraciones
- Desaceleraciones periódicas o episódicas
- Cambios o tendencias de los patrones de FCF a lo largo del tiempo.
Actividad uterina
Hay varios factores que se utilizan para evaluar la actividad uterina.
- Frecuencia: la cantidad de tiempo entre el inicio de una contracción y el inicio de la siguiente.
- Duración: la cantidad de tiempo desde el inicio de una contracción hasta el final de la misma contracción.
- Tono de reposo: una medida de qué tan relajado está el útero entre las contracciones. Con monitoreo externo, esto requiere el uso de palpación para determinar la fuerza relativa. Con un IUPC, esto se determina evaluando las presiones reales tal como se grafican en el papel.
- Intervalo: la cantidad de tiempo entre el final de una contracción y el comienzo de la siguiente.
La nomenclatura del NICHD [11] define la actividad uterina cuantificando el número de contracciones presentes en una ventana de 10 minutos, promediada durante 30 minutos. La actividad uterina se puede definir como:
- Normal: 5 o menos contracciones en 10 minutos, en promedio durante una ventana de 30 minutos
- Taquisístole uterina : más de 5 contracciones en 10 minutos, en promedio durante una ventana de 30 minutos.
Frecuencia cardíaca fetal basal
La nomenclatura del NICHD [11] define la frecuencia cardíaca fetal basal como:
"La FCF de referencia se determina aproximando la FCF media redondeada a incrementos de 5 latidos por minuto (lpm) durante una ventana de 10 minutos, excluidas las aceleraciones y desaceleraciones y los períodos de variabilidad marcada de la FCF (superior a 25 lpm). Debe haber al menos al menos 2 minutos de segmentos de línea de base identificables (no necesariamente contiguos) en cualquier ventana de 10 minutos, o la línea de base para ese período es indeterminada. En tales casos, puede ser necesario consultar la ventana de 10 minutos anterior para determinar la línea de base . Una línea de base anormal se denomina bradicardia cuando la FCF inicial es menor de 110 lpm; se denomina taquicardia cuando la FCF inicial es mayor de 160 lpm ".
[ cita requerida ]
Variabilidad basal de la FCF
La variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal basal refleja el suministro de oxígeno al sistema nervioso central fetal . Su presencia es tranquilizadora para predecir la ausencia de acidemia metabólica y lesión hipóxica del feto en el momento en que se observa. [11] En contraste, la presencia de una variabilidad mínima de la FCF inicial, o la ausencia de variabilidad de la FCF, no predice de manera confiable la acidemia o hipoxia fetal; La falta de variabilidad de la FCF inicial moderada puede ser el resultado del ciclo de sueño fetal, medicamentos, prematurez extrema, anomalías congénitas o lesión neurológica preexistente. [11] Además, el aumento (o marcado) de la variabilidad inicial de la FCF (consulte las secciones "Patrón en zigzag" y "Patrón saltatorio" a continuación) se asocia con resultados fetales y neonatales adversos. [14] [15] [16] [17] Según la duración del cambio, la variabilidad inicial aumentada (es decir, marcada) se divide en dos términos: patrón en zigzag y patrón saltatorio de la FCF. [14] [18] La nomenclatura del NICHD define la variabilidad inicial de la FCF como: [11]
La variabilidad de la FHR de referencia se determina en una ventana de 10 minutos, excluidas las aceleraciones y desaceleraciones. La variabilidad de la FCF inicial se define como fluctuaciones en la FCF inicial que son irregulares en amplitud y frecuencia. Las fluctuaciones se cuantifican visualmente como la amplitud del pico al valle en latidos por minuto. Además, la variabilidad de la FCF inicial se clasifica por la amplitud cuantificada como:
- Ausente - indetectable
- Mínimo: mayor que indetectable, pero 5 o menos latidos por minuto
- Moderado: 6 a 25 latidos por minuto
- Marcado: 25 o más latidos por minuto
[ verificación necesaria ]
Patrón en zigzag de la frecuencia cardíaca fetal
Un patrón en zigzag de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) se define como cambios de amplitud basal de FHR de más de 25 latidos por minuto (lpm) con una duración mínima de 2 minutos y máxima de 30 minutos. [14] Sin embargo, según otro estudio, incluso una duración> 1 minuto del patrón en zigzag se asocia con un mayor riesgo de resultados neonatales adversos. [16] A pesar de las similitudes en la forma de los patrones de FCF, el patrón en zigzag se distingue del patrón saltatorio por su duración. Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), un patrón saltatorio se define como cambios en la amplitud de la línea base de la FCF de más de 25 lpm con duraciones de> 30 minutos. [19] En un gran estudio de cohorte obstétrico publicado recientemente sobre el patrón en zigzag en casi 5.000 partos a término en el Hospital Central de la Universidad de Helsinki , Tarvonen et al. (2020) [14] informó: "El patrón en zigzag y las desaceleraciones tardías de la FCF se asociaron con acidemia en la sangre del cordón umbilical, puntuaciones de Apgar bajas , necesidad de intubación y reanimación, ingreso en la UCIN e hipoglucemia neonatal durante las primeras 24 horas después del nacimiento". Además, "el patrón ZigZag precede a las desaceleraciones tardías, y el hecho de que el patrón FHR normal precede al patrón ZigZag en la mayoría de los casos sugiere que el patrón ZigZag es un signo temprano de hipoxia fetal, lo que enfatiza su importancia clínica". [14]
Patrón saltatorio de la frecuencia cardíaca fetal
Un patrón saltatorio de la frecuencia cardíaca fetal se define en las pautas de cardiotocografía (CTG) por FIGO como cambios de amplitud inicial de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) de más de 25 latidos por minuto (lpm) con una duración de> 30 minutos. [19] [20]
En un estudio de 1992, el patrón saltatorio FHR fue definido por O'Brien-Abel y Benedetti como "[f] cambios de amplitud basal del corazón de más de 25 lpm con una frecuencia oscilatoria de más de 6 por minuto durante una duración mínima de 1 minuto". [21] La fisiopatología del patrón saltatorio no se conoce bien. [19] [20] Se ha relacionado con una hipoxia que progresa rápidamente, [22] por ejemplo debido a una compresión del cordón umbilical , y se presume que es causada por una inestabilidad del sistema nervioso central fetal . [19]
En un estudio de Nunes et al. (2014), [23] cuatro patrones saltatorios en CTG que exceden los 20 minutos en los últimos 30 minutos antes del nacimiento se asociaron con acidosis metabólica fetal . Según este estudio, el patrón saltatorio es una condición relativamente rara; sólo se encontraron cuatro casos en tres grandes bases de datos.
En un estudio de Tarvonen et al. (2019), [15] se demostró que la ocurrencia de patrón saltatorio (ya con la duración mínima de 2 minutos) en los trazados CTG durante el trabajo de parto se asoció con hipoxia fetal indicada por niveles altos de eritropoyetina (EPO) en sangre de la vena umbilical (UV). y acidosis sanguínea de la arteria umbilical (UA) al nacer en fetos humanos. Como los patrones saltatorios precedieron a las desaceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) en la mayoría de los casos, el patrón saltatorio parece ser un signo temprano de hipoxia fetal. [24] Según los autores, el conocimiento de esto les da a los obstetras y parteras tiempo para intensificar el monitoreo fetal electrónico y planificar posibles intervenciones antes de que ocurra la asfixia fetal . [15]
Aceleraciones
La nomenclatura del NICHD [11] define una aceleración como un aumento abrupto visualmente aparente de la frecuencia cardíaca fetal. Un aumento brusco se define como un aumento desde el inicio de la aceleración hasta el pico en 30 segundos o menos. Para que se le llame aceleración, el pico debe ser de al menos 15 bpm y la aceleración debe durar al menos 15 segundos desde el inicio para volver a la línea de base. [25] Una aceleración prolongada es mayor de 2 minutos pero menos de 10 minutos de duración, mientras que una aceleración de 10 minutos o más se define como un cambio de línea de base. Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones se definen como un pico de al menos 10 lpm y una duración de al menos 10 segundos. [ cita requerida ]
Desaceleraciones periódicas o episódicas
Periódico se refiere a desaceleraciones que están asociadas con contracciones; episódico se refiere a aquellos no asociados con contracciones. Hay cuatro tipos de desaceleraciones según lo define la nomenclatura del NICHD, todos los cuales se evalúan visualmente. [11]
- Desaceleraciones tempranas: resultado del aumento del tono vagal debido a la compresión de la cabeza fetal durante las contracciones. La monitorización suele mostrar una disminución gradual y simétrica y un retorno a la línea de base de la FCF, que se asocia con una contracción uterina. Una desaceleración "gradual" tiene un tiempo desde el inicio hasta el nadir de 30 segundos o más. Las desaceleraciones tempranas comienzan y terminan aproximadamente al mismo tiempo que las contracciones, y el punto bajo de la frecuencia cardíaca fetal ocurre en el pico de la contracción. [5]
- Desaceleraciones tardías: resultado de insuficiencia placentaria , que puede resultar en sufrimiento fetal . La monitorización suele mostrar una disminución gradual simétrica y un retorno a la línea de base de la frecuencia cardíaca fetal en asociación con una contracción uterina. Una desaceleración "gradual" tiene un inicio hasta el nadir de 30 segundos o más. En contraste con la desaceleración temprana, el punto bajo de la frecuencia cardíaca fetal ocurre después del pico de la contracción y regresa a la línea de base después de que se completa la contracción. [5]
- Desaceleraciones variables: generalmente como resultado de la compresión del cordón umbilical , y las contracciones pueden comprimir aún más un cordón cuando se envuelve alrededor del cuello o debajo del hombro del feto. Se definen como disminuciones bruscas de la frecuencia cardíaca fetal, con menos de 30 segundos desde el inicio de la disminución hasta el nadir de la frecuencia cardíaca. La disminución de la FCF es de al menos 15 latidos por minuto, con una duración de al menos 15 segundos pero menos de 2 minutos. [5] Cuando las desaceleraciones variables se asocian con las contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración suelen variar con las sucesivas contracciones uterinas. [ cita requerida ]
- Desaceleración prolongada: disminución de la FCF desde la línea de base de al menos 15 lpm, que dura al menos 2 minutos pero menos de 10 minutos. Una desaceleración de al menos 10 minutos es un cambio de referencia. [ cita requerida ]
Además, las desaceleraciones pueden ser recurrentes o intermitentes según su frecuencia (más o menos del 50% del tiempo) dentro de una ventana de 20 minutos. [11]
Clasificación del patrón de FCF
Antes de 2008, la frecuencia cardíaca fetal se clasificaba como "tranquilizadora" o "no tranquilizadora". El grupo de trabajo del NICHD propuso una terminología para un sistema de tres niveles para reemplazar los términos más antiguos e indefinidos. [11]
- Categoría I (normal) : los trazados con todos estos hallazgos presentes son fuertemente predictivos del estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación y el feto se puede seguir de manera estándar:
- Frecuencia basal 110-160 lpm,
- Variabilidad moderada,
- Ausencia de desaceleraciones tardías o variables,
- Las desaceleraciones y aceleraciones tempranas pueden estar presentes o no.
- Categoría II (indeterminada) : el rastreo no predice el estado ácido-base anormal del feto. Se indican evaluación y vigilancia continua y reevaluaciones.
- Bradicardia con variabilidad basal normal
- Taquicardia
- Variabilidad inicial mínima o marcada de la FCF
- Aceleraciones: ausencia de aceleraciones inducidas después de la estimulación fetal.
- Desaceleraciones periódicas o episódicas: más de 2 minutos pero menos de 10 minutos; desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad inicial moderada
- Desaceleraciones variables con otras características, como regreso lento a la línea de base, se ven sobrepasos de los "hombros" (jorobas a ambos lados de la desaceleración)
- Categoría III (anormal) : el rastreo predice el estado ácido-base anormal del feto en el momento de la observación; esto requiere una rápida evaluación y gestión.
- Ausencia de variabilidad inicial, con desaceleraciones tardías / variables recurrentes o bradicardia; o
- Frecuencia cardíaca fetal sinusoidal .
Pautas de monitoreo fetal intraparto de la FIGO 2015 actualizadas
FIGO ha modificado recientemente las directrices sobre monitorización fetal intraparto, proponiendo la siguiente interpretación: [26]
- Normal : sin hipoxia ni acidosis; no es necesaria ninguna intervención para mejorar el estado de oxigenación fetal.
- Línea de base 110-160 lpm
- Variabilidad 5-25 lpm
- Sin desaceleraciones repetitivas (las desaceleraciones se definen como repetitivas cuando se asocian con contracciones> 50%)
- Sospechoso : baja probabilidad de hipoxia / acidosis, justifica la acción para corregir las causas reversibles si se identifican, seguimiento cercano o métodos complementarios.
- Carente de al menos una característica de normalidad, pero sin rasgos patológicos.
- Patológico : alta probabilidad de hipoxia / acidosis, requiere acción inmediata para corregir causas reversibles, métodos coadyuvantes, o si esto no es posible acelerar el parto. En situaciones graves, el parto debe ocurrir de inmediato.
- Línea de base <100 lpm
- Variabilidad reducida o aumentada o patrón sinusoidal
- Desaceleraciones repetidas tardías o prolongadas durante> 30 min, o> 20 min si se reduce la variabilidad (las deceleraciones se definen como repetitivas cuando se asocian con> 50% de contracciones)
- Deceleración> 5 minutos
Beneficios
Según la revisión Cochrane de febrero de 2017, la CTG se asoció con menos convulsiones neonatales, pero no está claro si tuvo algún impacto en los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo. No se pudieron demostrar diferencias claras en la incidencia de parálisis cerebral, mortalidad infantil, otras medidas estándar de bienestar neonatal o diferencias significativas en los resultados a largo plazo. La CTG continua se asoció con tasas más altas de cesáreas y partos vaginales instrumentales. Los autores ven el desafío en cómo discutir estos resultados con las mujeres para que puedan tomar una decisión informada sin comprometer la normalidad del trabajo de parto. Las investigaciones futuras deben centrarse en los eventos que ocurren durante el embarazo y el trabajo de parto y que podrían ser la causa de problemas a largo plazo para el bebé. [4]
Ver también
- Estetoscopio fetal
- Prueba sin estrés (NST)
- Perfil biofísico (BPP)
Referencias
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