Pinzamiento femoroacetabular

El pinzamiento femoroacetabular (FAI) es una afección que involucra una o más anomalías anatómicas de la articulación de la cadera, que es una articulación esférica . [1] Es una causa común de dolor y malestar en la cadera en adultos jóvenes y de mediana edad. [2] Ocurre cuando la cabeza femoral en forma de bola entra en contacto con el acetábulo de manera anormal o no permite un rango de movimiento normal en la cavidad acetabular. [3] El daño puede ocurrir en el cartílago articular o el cartílago del labrum (tejido blando, parachoques en forma de anillo de la cavidad), o ambos. [4] La condición puede ser sintomática o asintomática. Puede causar osteoartritis de cadera.[1] Las opciones de tratamiento van desde el manejo conservador hasta la cirugía. [5]

Pinzamiento femoroacetabular
Otros nombresSíndrome de pinzamiento de cadera ,
"> Archivo: FAI.theora.ogvReproducir medios
Los tres tipos reconocidos de pinzamiento femoroacetabular. Haga clic en la imagen para ver la ilustración en video de los tres tipos.EspecialidadOrtopédico

La articulación de la cadera se clasifica como articulación esférica. Este tipo de articulación sinovial permite el movimiento y la rotación multidireccionales. Hay dos huesos que forman la articulación de la cadera y crean una articulación entre el fémur y la pelvis. Esta articulación conecta el esqueleto axial con la extremidad inferior. El hueso pélvico, también conocido como hueso innominado, está formado por tres huesos fusionados: el ilion, el isquion y el pubis. La musculatura de la cadera se divide en músculos anteriores de la cadera y músculos posteriores de la cadera. La inervación principal que atraviesa la articulación de la cadera es el nervio femoral y el nervio ciático. [6]

El dolor es la queja más común en aquellos con FAI. [7] Se experimenta en varias áreas, lo que dificulta el diagnóstico, pero comúnmente ocurre en la ingle, la parte superior de la nalga / parte inferior de la espalda, la nalga o debajo de la nalga, el lado de la cadera afectada y la parte posterior de la pierna. [7] [3] [8] Se ha informado que el inicio de los síntomas se presenta tanto de una manera aguda como más gradual. [7] El dolor suele ser lo suficientemente significativo como para causar una disminución en el nivel de actividad y el movimiento. [7] Algunos también describirán una disminución del rango de movimiento de la cadera afectada. [9] Otro síntoma es el dolor en la ingle asociado con la actividad y sin antecedentes de trauma. [10] La incapacidad para realizar actividades como la flexión alta de la cadera o permanecer sentado durante mucho tiempo también se puede observar en personas con FAI. [10]

La FAI se caracteriza por un contacto anormal entre el fémur proximal y el borde del acetábulo (cavidad de la cadera). En la mayoría de los casos, los pacientes presentan una deformidad en la cabeza femoral o acetábulo, una unión femoral-acetabular mal posicionada o cualquiera o todos los anteriores. [3] Actualmente se desconoce la causa de la FAI, pero se han propuesto etiologías tanto congénitas como adquiridas. Los estudios han demostrado una mayor incidencia en hermanos, lo que sugiere un componente genético. [11] Al menos un estudio también ha mostrado una predilección en la población caucásica. [11] También se ha informado que es más común en los hombres. [11] Sin embargo, no hay evidencia concreta que sugiera un rasgo genético y, en cambio, la teoría más favorecida actualmente apoya que FAI (el tipo de leva en particular) se debe a movimientos repetitivos que involucran la cadera ( por ejemplo, sentadillas) en atletas jóvenes. [11] Las actividades agravantes que se informan comúnmente incluyen sentadillas repetitivas o prolongadas, movimientos de torsión de la cadera, como pivotar durante el atletismo, entrar y salir de automóviles e incluso sentarse durante períodos prolongados. [7] [12] Una combinación de estos factores también puede predisponer a una forma de FAI; predominantemente, una anomalía marginal del desarrollo de la cadera junto con factores ambientales como el movimiento recurrente de las piernas dentro de un rango suprafisiológico. [13]

Se reconocen tres tipos de FAI (ver imagen del título). El primero implica un exceso de hueso a lo largo de la superficie superior de la cabeza femoral, conocido como deformidad de leva (abreviatura de árbol de levas , que se asemeja a la forma de la cabeza y el cuello femorales). El segundo se debe a un crecimiento excesivo del labio superior de la copa acetabular y se conoce como deformidad en "pinza". El tercero es una combinación de los dos, generalmente denominado "mixto". El tipo más común visto, aproximadamente el 70% de las veces, es el tipo mixto. [14] Un tema complicado es que algunos de los hallazgos radiográficos de FAI también se han descrito en sujetos asintomáticos. [15]

La literatura actual sugiere que el tipo de pinzamiento de la leva se asocia con el desarrollo de osteoartritis de cadera . [16] Hasta ahora, no se ha observado una correlación entre el tipo de pinza y el desarrollo de la osteoartritis de cadera. [dieciséis]

La evaluación clínica es el primer paso en el diagnóstico, pero rara vez conducirá al diagnóstico por sí sola, debido a la naturaleza inconsistente y vaga del dolor. [11] Se debe preguntar sobre la niñez y la actividad actual. El examen físico también debe incluir la evaluación de la rotación interna pasiva de la cadera durante la flexión, ya que el rango de movimiento se reduce en proporción al tamaño de la lesión de la leva. [11] También se debe realizar la flexión de la cadera a 90 grados, la aducción y la rotación interna de la cadera, conocida como prueba FADDIR . [11] Es positivo cuando causa dolor. También se debe realizar la prueba FABER, esta prueba implica flexionar, abducir y rotar externamente la cadera. La prueba FABER es útil cuando se diagnostica simultáneamente con una patología del labrum y se considera positiva si la posición provoca dolor. [17] Otras formas no invasivas de observar una posible FAI son los cambios en la marcha que incluyen una extensión más baja de la cadera y una rotación interna para compensar el crecimiento óseo. [18]

radiografía

Radiografía de un pinzamiento tipo leva.
Radiografía de pinzamiento tipo pinza.

La radiografía de proyección ("rayos X") a menudo se considera de primera línea para la FAI. [11] Se debe obtener la pelvis anteroposterior y una imagen lateral de la cadera en cuestión. [11] También se recomienda una vista Dunn de 45 grados. [11] [19]

Medidas de impacto en rayos X. [notas 1] [20]
MediciónImagenObjetivoValor normal
Ángulo de borde central de Wiberg
La cobertura superior-lateral de la cabeza femoral.
  • > 20 ° (<55 años) [notas 2]
  • <24 ° (> 55 años) [notas 2]
  • > 40 ° indica sobrecobertura
Proporción de cruce Porcentaje de cruce de paredes acetabulares. El acetábulo normal está orientado en anteversión. Su valor varía de 15 a 20 ° en el plano ecuatorial del acetábulo y disminuye gradualmente hacia el techo acetabular, donde los valores normales van de 0 a 5 °. La retroversión de la parte superior del acetábulo se ha relacionado con pinzamiento tipo pinza. En radiografía la presencia de un “signo de cruce” se produce cuando la pared posterior del acetábulo cruza la pared anterior antes de llegar al techo acetabular. Es un signo de retroversión acetabular y se ha relacionado con sobrecobertura y pinzamiento en pinza. Sin embargo, este signo se ha descrito en el 6% de la población normal. Por tanto, más importante que su presencia es el porcentaje de cruce.<20%
  • Más alto es un cruce significativo
Ángulo alfa
Medido en vista Dunn de 45 °. 		Grado de abombamiento de la unión cabeza-cuello femoral: En condiciones normales hay un contorno cóncavo simétrico en la unión de la cabeza y cuello femoral. La pérdida de esta concavidad o el abultamiento óseo pueden provocar un pinzamiento tipo leva. El grado de esta deformidad se puede medir mediante el ángulo alfa. Aunque se puede medir en la vista transversal, la vista de Dunn de 45 ° se considera más sensible y la vista de ancas de rana más específica para determinar los valores patológicos.
  • Normal: ≤68 ° en hombres, ≤50 ° en mujeres
  • Límite: 69 ° a 82 ° en hombres, 51 ° a 56 ° en mujeres
  • Patológico: ≥83 ° en hombres y ≥57 ° en mujeres
Desplazamiento cabeza-cuello femoral
Medido en vista transversal. 		Desplazamiento de la cabeza femoral con respecto al aspecto más prominente del cuello del fémur> 10 mm
Porcentaje de compensación Desplazamiento cabeza-cuello femoral relacionado con el diámetro de la cabeza femoral > 0,18
  • menos indica un alto riesgo de impacto del tipo de leva
Ángulo de Tönnis Pendiente del sourcil (la parte esclerótica del acetábulo que soporta peso) 0 a 10 °
  • > 10 ° es un factor de riesgo de inestabilidad
  • <0 ° es un factor de riesgo de pinzamiento
Ángulo caput-sourcil [21] Superior al ángulo de Tönnis en casos sin estrechamiento o subluxación del espacio articular. [21] El punto medial del sourcil está a la misma altura que el punto más superior del caput femoris.−6 a 12 ° [21]
  • > 12 ° es un factor de riesgo de inestabilidad
  • <-6 ° es un factor de riesgo de pinzamiento de pinza

Otras modalidades

Pueden seguir imágenes de resonancia magnética, particularmente si no hay evidencia específica en las radiografías, produciendo una reconstrucción tridimensional de la articulación para una mejor definición, para evaluar el cartílago de la cadera o medir los ángulos de la cavidad de la cadera (por ejemplo, el ángulo alfa como lo describe Nötzli [ 22] en 2-D y por Siebenrock en 3-D [23] ). El artrograma por RM se había utilizado en el pasado, ya que era más sensible para detectar lesiones de tejidos blandos; sin embargo, debido a la mejora de la tecnología, la resonancia magnética ahora se considera comparable para detectar tales lesiones. [7] Por lo general, la TC no se utiliza debido a la exposición a la radiación y no presenta beneficios por encima de la RM. [7] Es posible realizar una simulación dinámica del movimiento de la cadera con CT o MRI [24] [25] ayudando a establecer si, dónde y en qué medida se está produciendo el pinzamiento.

El diagnóstico a menudo se realiza junto con un desgarro del labrum. [26]

Diagnóstico diferencial [9]

  • Síndrome o cepa piriforme
  • Desgarro del labrum sin FAI
  • Distensión del músculo aductor
  • Ciática
  • Pubalgia atlética
  • Glúteo medio / minimos o illiopsoas tendinopatía
  • Fractura por estrés
  • Osteonecrosis de la cabeza femoral
  • Otros pinzamientos , incluida la columna ilíaca anteroinferior , isquiofemoral e iliopsoas
  • Cuerpo suelto en la articulación (cuerpo intraarticular)

Actualmente se está investigando la prevención. [27] El objetivo de la prevención sería evitar el daño articular y la osteoartritis de cadera prematura. [27] Los estudios están examinando la efectividad de la detección de adolescentes en la escuela y dirigidos a personas en riesgo para educación, fisioterapia y disminución de la participación en actividades / deportes posiblemente dañinos como se menciona en la sección de epidemiología. [27]

El tratamiento de la FAI se puede dividir en no quirúrgico (conservador) y operativo. El tratamiento conservador a menudo se prescribe para aquellos que aún no han recibido ninguna terapia. [28] El tratamiento conservador incluye fisioterapia , evitar aquellas actividades que producen dolor y fármacos antiinflamatorios no esteroides . [7] También puede incluir inyecciones en las articulaciones con cortisona o ácido hialurónico , particularmente para aquellos que desean evitar la cirugía. [7]

La fisioterapia se implementa con el propósito de mejorar la movilidad articular, fortalecer los músculos que rodean la articulación, corregir la postura y tratar cualquier otro déficit muscular o articular que pueda estar agravando la afección. [12] También se puede realizar un análisis de movimiento para identificar patrones de movimiento específicos que pueden estar causando lesiones. [29] Actualmente se están realizando estudios para demostrar la eficacia de la fisioterapia, sin resultados concluyentes hasta la fecha. [28]

Generalmente, se recomienda el tratamiento quirúrgico a quienes continúan teniendo síntomas. Implica la corrección quirúrgica de cualquier anomalía ósea que provoque el pinzamiento y la corrección de cualquier lesión de los tejidos blandos, como los desgarros del labrum. [7] El objetivo principal de la cirugía es corregir el ajuste de la cabeza femoral y el acetábulo para crear una cavidad de la cadera que reduce el contacto entre los dos y permite un mayor rango de movimiento. [30] Esto incluye esculpir la cabeza femoral y / o recortar el borde acetabular. [30] [31]

La cirugía puede ser artroscópica o abierta. [8] Un estudio de 2011 que analizó los métodos quirúrgicos actuales para el manejo del pinzamiento acetabular femoral sintomático, sugirió que el método artroscópico tuvo resultados quirúrgicos iguales o mejores que otros métodos con una tasa más baja de complicaciones mayores cuando fue realizado por cirujanos experimentados; [32] en consecuencia, la cirugía ahora rara vez se realiza abierta. [33]

Actualmente se están estudiando los resultados de la cirugía artroscópica, pero en general han sido positivos. Según un metanálisis de 2019, el riesgo de que la cirugía falle o de que sea necesario volver a operar es de aproximadamente el 5,5%, mientras que la tasa de complicaciones es del 1,7%. [34] Además, los resultados informados por los pacientes muestran que aproximadamente de tres a seis meses después de la artroscopia de cadera es cuando mejoran la reducción del dolor y las actividades de la vida diaria. Para la función deportiva, esta línea de tiempo es de aproximadamente seis meses a un año. [35] Es más probable que el fracaso de la artroscopia de cadera falle en pacientes mayores, mujeres o aquellos que han experimentado los síntomas de la FAI durante un período prolongado. [34]

Cuando se realiza en atletas de élite, la mayoría puede regresar a su nivel anterior de competencia. [11] Estos atletas también tienen una mayor tasa de retorno al deporte que los atletas recreativos y universitarios. [36]

Se están realizando ensayos controlados aleatorios a largo plazo que evalúan la eficacia de los tratamientos conservadores y quirúrgicos. [37]

Se han realizado investigaciones limitadas sobre la prevalencia de la FAI entre la población general según una revisión de la literatura de Algarni. [38] Por otro lado, hay muchas fuentes que discuten la prevalencia de atletas con la condición, especialmente aquellos que son más jóvenes y blancos. [39] El hockey, el tenis, el fútbol y la equitación son deportes en los que la prevalencia de anomalías del cuello femoral es mayor debido a la naturaleza del deporte que obliga a los atletas a realizar una flexión forzada y con carga y una rotación interna. [38]

Las lesiones de la leva son más comunes en los hombres, mientras que las lesiones en pinza son más comunes en las mujeres debido a las diferencias en el desarrollo anatómico de la pelvis. [17]

FAI es un descubrimiento relativamente reciente. Su descripción original se atribuye al cirujano ortopédico Dr. Reinhold Ganz, quien propuso por primera vez la afección como causa de osteoartritis de cadera en una publicación de 2003. [40] [41]

Si bien el verdadero diagnóstico de FAI puede considerarse un descubrimiento relativamente reciente, los informes de daños en la región femoroaceatabular se remontan a hace más de un siglo en el ámbito ortopédico de la medicina. No fue hasta que se desarrolló un procedimiento de dislocación quirúrgica abierta que se descubrió la FAI como una diferencia anatómica y causa de la osteoartritis. Al cirujano ortopédico Dr. Reinhold Ganz se le puede atribuir este descubrimiento en su publicación de 2003 que discutió los hallazgos y la relación con la osteoartritis de cadera. [11]

Personas notables que han sufrido pinzamiento de cadera:

  • Zach Banner (nacido en 1993), tackle ofensivo de fútbol americano de la NFL para los Pittsburgh Steelers [42]
  • Michelle Kwan , patinadora artística estadounidense [40]
  • Oscar Hiljemark , futbolista sueco [43]
  • Greg Holland , jugador de béisbol estadounidense [44]
  • Devin Mesoraco , jugador de béisbol estadounidense [45]
  • Charlie Morton , jugador de béisbol estadounidense [46]
  • Andy Murray , tenista británico [47]
  • Greg Norman , golfista australiano [40]
  • Alex Rodríguez , jugador de béisbol estadounidense [40]
  • Isaiah Thomas , jugador de baloncesto estadounidense [48]

  1. ^ A menos que se especifique lo contrario en los recuadros, la referencia es la marcada en el encabezado.
  2. ^ a b Esto también se puede utilizar en niños. Entre 5 y 10 años, el valor normal mínimo es de 15 °.

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  • Pinzamiento femoroacetabular (FAI) en OrthoInfo
  • Estudio IMPAKT-HiP (Investigaciones de movilidad, actividad física y conocimiento en el dolor de cadera) realizado por el Centro de investigación de artritis de Canadá