La reconstrucción nasal con un colgajo de frente paramediano es una técnica quirúrgica para reconstruir diferentes tipos de defectos nasales. [1] En esta operación, un cirujano reconstructivo usa la piel de la frente por encima de la ceja y la gira verticalmente para reemplazar el tejido nasal faltante. A lo largo de la historia, la técnica ha sido modificada y ajustada por muchos cirujanos diferentes y ha evolucionado hasta convertirse en una forma popular de reparar defectos nasales.
El tinte de la piel de la frente coincide tan exactamente con el de la cara y la nariz que debe ser la primera opción. ¿No es la frente el rasgo que corona el rostro e importante en la expresión? ¿Por qué entonces deberíamos poner en peligro su belleza para hacer una nariz? Primero, porque en muchos casos, la frente es de lejos la mejor nariz. En segundo lugar, con algunos malabarismos de plástico, el defecto de la frente se puede camuflar de forma eficaz.
Historia
Probablemente, las primeras reconstrucciones nasales con un colgajo de frente fueron realizadas por Sushruta en la India entre el 600 y el 700 a. [3] El método se introdujo en Europa en el siglo XV. La primera descripción en inglés de la rinoplastia de frente de la línea media de la India se publicó en Madras Gazette en 1793 [3] y más tarde Carpue, un cirujano inglés, publicó su experiencia con dos colgajos de frente medianos exitosos en 1816. El colgajo de frente mediano clásico proporcionado por pares supratrocleares Las embarcaciones fueron popularizadas en los Estados Unidos por Kazanjian en 1947, sin embargo, este flap no era óptimo porque no era lo suficientemente largo. Para resolver el problema del colgajo corto mediano de la frente, se modificó su diseño para que el tejido central de la frente pudiera transferirse a un suministro de sangre paramediano unilateral. [3]
Indicaciones
Por lo general, se requiere un colgajo de frente si el defecto nasal es mayor de 1,5 cm, requiere reemplazo de soporte o revestimiento, o si está ubicado dentro del infratip o columela. [4] Si el defecto es pequeño y superficial, se puede volver a allanar con un injerto de piel o se puede curar por segunda intención . [4] Los defectos alares limitados se pueden resurgir usando un colgajo nasolabial, sin embargo, la cantidad de tejido disponible del área nasolabial es limitada y el colgajo es más grueso, menos vascular y tiene pelo en los hombres. [4]
Los defectos nasales se deben principalmente a la escisión de tumores de piel (malignos) como carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas, melanoma maligno, queratoacantoma, lentigo maligno, linfoma y carcinoma de glándulas sudoríparas. [5] Otros defectos nasales adquiridos suelen ser causados por traumatismos, quemaduras o sepsis.
El colgajo de frente es conocido como el mejor sitio donante para reparar defectos nasales debido a su tamaño, vascularidad superior, color de piel, textura y grosor. [1] [3] [4] Especialmente el color y la textura de la piel de la frente coincide exactamente con la piel de la nariz. Es por eso que el colgajo de la frente se usa tanto para la reconstrucción nasal.
Principios
Vascularización
La vascularización del cuero cabelludo y la frente es suministrada por los vasos supraorbitario, supratroclear , temporal superficial, postauricular y occiptal. [1] [4] [6] Todos estos vasos están revestidos verticalmente y permiten la transferencia segura y eficaz del colgajo de la frente en múltiples pedículos vasculares individuales. [1] [6] El pedículo es la parte anatómica que se asemeja al tallo del colgajo. La perfusión del colgajo de frente paramediano proviene de tres fuentes: aleatoriamente, a través del músculo frontal y a través de la arteria supratroclear. [1] Debido a que el colgajo de la frente es un colgajo axial con un pedículo que contiene su vaso dominante, el pedículo se puede estrechar con seguridad de 1 a 1,2 cm. [1]
Diseño de solapa
En la literatura se describen históricamente cuatro tipos de diseño de colgajo: el colgajo de frente mediano, el colgajo de frente oblicuo, el colgajo de hoz y el colgajo de frente paramediano vertical. [4] Sin embargo, el colgajo frontal paramediano vertical basado en los vasos supratrocleares ipsolaterales o contralaterales se ha convertido en estándar, porque tiene un punto de inflexión bajo, lo que facilita el acceso al defecto sin utilizar el cuero cabelludo con pelo. [1] [4] Además, el cierre primario de la frente proximal es posible como resultado del pedículo estrecho. [4]
Los defectos nasales laterales suelen cerrarse con un colgajo de frente paramediano ipsolateral. Los defectos nasales centrales se pueden reconstruir utilizando un colgajo de frente del lado derecho o izquierdo. El pedículo ipsolateral está más cerca del defecto que el pedículo contralateral, por lo que el colgajo puede acortarse cuando se utiliza el lado ipsolateral. [1] [4] Algunos expertos sugieren que un colgajo contralateral es más fácil de rotar, pero esta diferencia es mínima. [1] El único problema con el colgajo contralateral es la longitud adicional necesaria, no la dificultad de la técnica.
La mayoría de las frentes miden al menos 5 cm de largo, cuando se miden desde la ceja hasta la línea del cabello. [1] Esto suele ser suficiente para volver a allanar toda la nariz con un diseño de solapa de frente paramediana vertical. [1] [3] Aún así, hay algunas frentes cortas. Una frente se llama corta cuando mide menos de 4,5 cm. Al usar la solapa de la frente en una frente corta, hay varias formas de obtener el largo que se necesita. [1] [3] Primero, el punto de giro del colgajo se puede mover hacia abajo, de modo que la base del colgajo esté más cerca del defecto nasal y se pueda usar un colgajo más corto para llegar al defecto nasal. [1] En segundo lugar, el extremo distal del colgajo se puede colocar dentro de la línea del cabello. [1] La nariz reconstruida tendrá algo de vello, pero se puede depilar, depilar o aplicar láser.
Principios de la reparación estética de la unidad regional.
Las regiones estéticas se utilizan para describir las características normales del rostro. Estas regiones (frente, mejillas, párpados, labios, nariz y barbilla) están definidas por la calidad de la piel, el contorno de los bordes y el contorno tridimensional. [4] La nariz tiene nueve subunidades estéticas, que son las más importantes para la reconstrucción de la nariz. Estas subunidades son: la punta, el dorso, las alas, las paredes laterales, la columela y los triángulos blandos. Para un resultado estético óptimo, las cicatrices deben colocarse entre las subunidades nasales. Si agrandar el defecto mejorará el resultado estético, el tejido normal dentro de la subunidad se puede eliminar de manera segura. [3]
Para reconstruir cualquier defecto nasal, se debe utilizar el lado contralateral como guía. Las plantillas del defecto deben realizarse en base al lado contralateral sano. Esto es importante para definir la dimensión, el contorno y la posición de los puntos de referencia. [4] Si falta más del 50% de una subunidad nasal convexa (punta, ala nasi), resurgir toda la subunidad nasal es mejor que solo resurgir el defecto. [3] Idealmente, la reconstrucción nasal se realiza sobre una plataforma estable. El soporte y el modelado mediante la escultura de tejidos blandos deben lograrse antes de la división del pedículo. [4] Se deben utilizar injertos de concha, tabique o cartílago costal para crear suficiente soporte y una buena forma.
A veces puede ser necesaria una segunda reparación; las causas son la recurrencia del cáncer, un nuevo cáncer o un nuevo trauma. Se puede extraer un segundo colgajo de la frente contralateral después de un colgajo vertical previo. [1] Si se utilizó un colgajo oblicuo o en ángulo durante la primera cirugía, la segunda reparación se vuelve más difícil. Por un lado, el pedículo está destruido y por el otro lado, la frente tiene cicatrices. [1] Esta es otra razón para utilizar el diseño de solapa de frente paramediana unilateral.
Cierre del sitio donante
El defecto del donante después de utilizar un colgajo de frente paramediano se limita a la frente central-lateral. El defecto se cierra tanto como sea posible utilizando una cicatriz en forma de T. [1] Los tejidos adyacentes se juntan vertical y horizontalmente. A menudo existe un defecto persistente según el tamaño del colgajo. Cualquier posible defecto resultante es alto en la frente y se deja curar por segunda intención. [1] Puede ocurrir una malformación de las cejas, pero generalmente se evita si este método se usa correctamente.
Técnica
Las dos técnicas de colgajo de frente más utilizadas son el colgajo de frente de dos y tres etapas. [1] [3] [4] La frente consta de varias capas; piel, tejido subcutáneo, músculo frontal con fascia y una fina capa areolar. [1] [4] Tradicionalmente, el colgajo de frente se transfiere en dos etapas, donde el colgajo se adelgaza durante la primera etapa para mejorar el resultado estético, posiblemente poniendo en peligro su vascularización y aumentando la posibilidad de necrosis del colgajo. Para superar este problema, Menick [1] [3] [4] describió una técnica de colgajo de frente en tres etapas, [1] en la que inicialmente se transfiere el colgajo que contiene todas las capas de tejido, lo que la convierte en una técnica extremadamente segura. Solo durante la segunda etapa, el colgajo, que ahora actúa como un colgajo retardado, se puede adelgazar agresivamente de manera segura según las necesidades estéticas. [1] [3] [4] Durante la etapa final, el pedículo se corta, el colgajo se adelgaza más y el pedículo y el colgajo se recortan e insertan. Este colgajo de tres etapas es especialmente útil para reconstruir grandes defectos, deformaciones complejas del contorno o defectos del revestimiento, mientras que el colgajo de dos etapas se utiliza para defectos más pequeños y superficiales. [1] [4]
Antes de la cirugía, se deben identificar y marcar todos los puntos de referencia y puntos de referencia importantes. Los puntos de referencia importantes son la línea del cabello, las líneas del entrecejo, la ubicación de los vasos supratrocleares, el contorno del defecto, las subunidades nasales y de los labios. [1] Luego, se hacen plantillas usando el lado intacto de la nariz para hacer una reconstrucción simétrica precisa de la nariz. La plantilla que se asemeja al defecto se coloca justo debajo de la línea del cabello y el pedículo vascular se dibuja hacia abajo en la ceja medial. El pedículo se basa en los vasos supratrocleares y puede tener 1,2 cm de ancho. [1] De esta forma se ha realizado el diseño de la solapa.
Solapa de dos etapas
Primera etapa
El colgajo se incide y se eleva de distal a proximal. [1] [3] Distalmente, se extirpan el músculo frontal y el tejido subcutáneo, esto se hace de 1,5 a 2 cm. [1] [3] Luego, más hacia abajo, la disección atraviesa el músculo y pasa por el periostio . [1] Al llegar a la ceja, se hacen una incisión en todos los bordes de la piel y se suelta con cuidado el colgajo. [1] Tan pronto como el colgajo alcanza el defecto sin tensión, se detiene la incisión adicional del colgajo y el colgajo se inserta en el área del defecto. [1] [3] [4] Esto se hace usando una sola capa de sutura fina. [1]
Segunda etapa
La segunda etapa es de tres a cuatro semanas después, cuando el colgajo está bien curado en el sitio receptor. [1] En esta etapa, se divide el pedículo, se vuelve a abrir la frente inferior y el pedículo proximal reemplaza la ceja medial por una V invertida. El lado de la nariz del pedículo se eleva hacia arriba con 2 mm de grasa subcutánea. [1] Si es necesario, el sitio receptor se puede modificar para lograr un mejor resultado estético. La cicatriz finalmente se esculpe entre las subregiones nasales para crear un resultado estético satisfactorio. [1] [4]
Solapa de tres etapas
Primera etapa
El colgajo se incide y se eleva sobre el periostio de distal a proximal. [1] El colgajo consta de piel, tejido subcutáneo, grasa y músculo frontal y no está adelgazado. Al llegar a la ceja, se inciden todos los bordes de la piel y se suelta el colgajo con cuidado. [1] Luego, el colgajo de espesor total se sutura en el defecto sin tensión.
Segunda etapa
De tres a cuatro semanas después, cuando el colgajo de la frente de grosor completo está bien curado en el sitio receptor, comienza la segunda etapa. Se eleva la piel del colgajo y 3 a 4 mm de grasa subcutánea. [1] [3] El exceso subyacente de tejido blando se extirpa y el tejido cicatrizado restante se esculpe en una subunidad nasal ideal. Luego, el colgajo se vuelve a suturar en el sitio del receptor.
Tercera etapa
Esta etapa es completamente idéntica a la segunda etapa del colgajo de frente de dos etapas.
Revisión
Para obtener un resultado estético óptimo, una reconstrucción de la nariz difícil suele ir seguida de una cirugía de revisión. [4] Existen diferentes tipos de revisiones: revisiones menores, revisiones mayores y reoperaciones. [4] Las revisiones se realizan no antes de los ocho meses posteriores a la finalización de la técnica del colgajo de frente primario.
Resultados
El objetivo de la reconstrucción nasal es lucir lo más normal posible después de la reconstrucción. [7] Los resultados de la reconstrucción nasal con el colgajo de frente paramediano son bastante buenos, aunque algunos pacientes informan dificultades funcionales. Son infrecuentes las dificultades en el paso de las vías respiratorias, las costras mucosas, la mucosa seca y las dificultades para oler. [5] Una minoría de los pacientes informó roncar con más frecuencia o sangrar espontáneamente la nariz con mayor frecuencia. [5] No es probable que se presenten dificultades con la fonación. La mayoría de los pacientes están satisfechos con el funcionamiento de la nariz después de la reconstrucción. [5]
Idealmente, se utilizan entrevistas semiestructuradas estandarizadas para evaluar el resultado estético después de la reconstrucción nasal. Los estudios que utilizaron estas entrevistas mostraron que, en general, los pacientes están muy satisfechos con el resultado, aunque informaron un agravamiento de su apariencia nasal en comparación con antes de la cirugía. [5] Los pacientes quedaron especialmente satisfechos con la coincidencia del color del colgajo y la forma de la punta nasal. [5] Sorprendentemente, los pacientes obtuvieron resultados estéticos subjetivos significativamente más altos en comparación con un panel profesional. [8]
En comparación con el colgajo de dos etapas, la técnica del colgajo de tres etapas ha mostrado mejores resultados, menores tasas de revisión y más posibilidades de uso de injertos de piel para el revestimiento. [4] Lo más probable es que esto se deba a la vascularización confiable del colgajo de tres etapas.
Complicaciones
Necrosis del colgajo
Debido a la rica perfusión del colgajo, es poco probable que se produzca necrosis del colgajo. Si ocurre, el resultado de una isquemia severa normalmente es causado por una tensión excesiva en el colgajo, una identificación errónea de una lesión pasada, formación de cicatrices cercanas, inserción fanática en el sitio receptor o adelgazamiento exagerado del colgajo. [4] Para resolver el problema, evitar que el cartílago subyacente se infecte y evitar que la situación empeore, es mejor extirpar el tejido muerto en una etapa temprana que esperar atentamente para permitir que la lesión se cure de manera secundaria [4]
Infección
Es poco probable que el área de operación se infecte. En esta situación, el fracaso de las técnicas asépticas o la necrosis del revestimiento son las principales causas. El descubrimiento temprano de la infección es muy importante para que se pueda realizar un desbridamiento completo antes de que se exponga el cartílago subyacente. El cartílago infectado crónicamente se cura reelevando el colgajo y extirpando las partes infectadas. [4]
Recurrencia / reconstrucción inicial inadecuada
En algunos pacientes, se desarrolla un nuevo tumor en la piel lesionada por el sol o se puede volver a desarrollar un cáncer antiguo. En algunos casos, el resultado de la primera reconstrucción no fue lo suficientemente bueno. Cuando esto ocurre, el siguiente paso es retirar el colgajo anterior y rehacer la reconstrucción. En la mayoría de los casos, se puede tomar un segundo colgajo del lado contralateral [1].
Malposición de las cejas
El defecto creado en el sitio donante generalmente se coloca en la frente central / lateral. El defecto se puede cerrar juntando los diferentes lados de la herida en dirección vertical y horizontal. [1] Si hay un defecto resultante después del cierre, se sitúa en la parte alta de la frente y se cierra mediante una cicatrización secundaria. A pesar de que, como resultado, la ceja podría distorsionarse, esto generalmente se evita. [1] Como resultado de un gran defecto inicial, el colgajo tiene que ser más grande y más grande será el defecto de la frente. Cuando hay un gran defecto en la frente resultante, lógicamente se encuentra más cerca de la ceja. Es por eso que existe un riesgo significativo de malposición de la ceja superior, especialmente si se usa un colgajo de frente orientado horizontal u oblicuamente. [1] Entonces, la solución es cerrar el defecto restante con un injerto de piel. Sin embargo, un injerto de piel es estéticamente inferior y siempre se verá como una pieza de piel brillante, irregularmente pigmentada y desigual. Alternativamente, se puede utilizar la colocación secundaria de un expansor de tejido en la frente para corregir la mala posición de la ceja y para extirpar el injerto de piel y cerrar principalmente el defecto de la frente.
Referencias
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