Una determinación de cobertura nacional ( NCD ) es una determinación a nivel nacional de los Estados Unidos de si Medicare pagará un artículo o servicio. [1] Es una forma de gestión de la utilización y constituye una guía médica sobre el tratamiento.
La cobertura de Medicare se limita a los artículos y servicios que se consideran "razonables y necesarios" para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión (y dentro del alcance de una categoría de beneficios de Medicare). [1]
En ausencia de un NCD, un artículo o servicio está cubierto a discreción de los contratistas de Medicare según una determinación de cobertura local (LCD). A partir de 2015, las determinaciones de cobertura local solo se hacen públicas en una apelación y no sientan precedentes. [2] : 458
Las NCD pueden ser solicitadas por partes externas que identifican un artículo o servicio como un beneficio potencial (o para prevenir daños potenciales) para los beneficiarios de Medicare . Las partes externas que pueden solicitar una NCD son los beneficiarios de Medicare, fabricantes, proveedores, asociaciones de profesionales médicos o planes de salud.
Las ENT también pueden ser generadas internamente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en múltiples circunstancias.
El proceso de desarrollo de ENT generalmente toma de 6 a 9 meses, dependiendo de la necesidad de evaluaciones de tecnología externa o revisiones del comité asesor de cobertura. Para las solicitudes de NCD que no requieren estas evaluaciones / revisiones, la decisión completa de NCD se tomará no más de 6 meses después de la fecha en que se reciba la solicitud. [1]
Fases durante los primeros 6 meses: