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El punto de atención clínica ( POC ) es el momento en el que los médicos brindan productos y servicios de atención médica a los pacientes en el momento de la atención. [1]

Documentación clínica [ editar ]

La documentación clínica es un registro del pensamiento crítico y el juicio de un profesional de la salud , lo que facilita la coherencia y la comunicación eficaz entre los médicos. [2]

La documentación realizada en el momento del punto de atención clínica se puede realizar en papel o en formato electrónico. Este proceso tiene como objetivo capturar información médica relacionada con las necesidades de atención médica del paciente. La historia clínica del paciente es un documento legal que contiene detalles sobre la atención y el progreso del paciente. [3] Los tipos de información capturada durante la documentación del punto de atención clínica incluyen las acciones tomadas por el personal clínico, incluidos médicos y enfermeras, y las necesidades de atención médica del paciente, los objetivos, el diagnóstico y el tipo de atención que ha recibido de los proveedores de atención médica. [4]

Dicha documentación proporciona evidencia sobre la atención segura, eficaz y ética e insinúa la responsabilidad de las instituciones y los profesionales de la salud. Además, los documentos precisos proporcionan una base rigurosa para realizar un análisis de calidad de atención adecuado que puede facilitar mejores resultados de salud para los pacientes. [5] Por lo tanto, independientemente del formato utilizado para capturar la información clínica del punto de atención, estos documentos son imprescindibles para brindar atención médica segura. Además, es importante tener en cuenta que los formatos electrónicos de la documentación del punto de atención clínica no están destinados a reemplazar el proceso clínico existente, sino a mejorar el proceso de documentación del punto de atención clínica actual.

Enfoque tradicional [ editar ]

Una de las principales responsabilidades de las enfermeras en los entornos sanitarios es transmitir información sobre las necesidades y el tratamiento del paciente a otros profesionales sanitarios. [6] Tradicionalmente, esto se ha hecho verbalmente. Sin embargo, hoy en día la tecnología de la información ha entrado en el sistema de salud por lo que la transferencia verbal de información se está volviendo obsoleta. [7] En las últimas décadas, las enfermeras han sido testigos de un cambio hacia una práctica más independiente con un conocimiento explícito del cuidado de enfermería. [8] La obligación de documentación en el punto de atención no solo se aplica a las intervenciones realizadas, médicas y de enfermería, sino que también afecta el proceso de toma de decisiones; Explicar por qué la enfermera ha impulsado una acción específica.[8] El principal beneficio de la documentación en el punto de atención es promover la comunicación estructurada entre los profesionales de la salud para garantizar la continuidad de la atención al paciente. [9] Sin un plan de atención estructurado que se siga de cerca, la atención tiende a fragmentarse. [9]

Documentación electrónica [ editar ]

La documentación en el punto de atención (POC) es la capacidad de los médicos para documentar la información clínica mientras interactúan y brindan atención a los pacientes. [10] La mayor adopción de registros médicos electrónicos (HCE) en las instituciones y prácticas de atención médica crea la necesidad de documentación electrónica de POC mediante el uso de varios dispositivos médicos. [11] La documentación de POC está destinada a ayudar a los médicos a minimizar el tiempo dedicado a la documentación y maximizar el tiempo de atención al paciente. [12] El tipo de dispositivos médicos utilizados es importante para garantizar que la documentación se pueda integrar de manera eficaz en el flujo de trabajo clínico de un entorno clínico particular. [13]

Dispositivos [ editar ]

Las tecnologías móviles como los asistentes digitales personales (PDA), las computadoras portátiles y las tabletas permiten la documentación en el punto de atención. La selección de una plataforma informática móvil depende de la cantidad y complejidad de los datos. [14] Para garantizar una implementación exitosa, es importante examinar las fortalezas y limitaciones de cada dispositivo. Las tabletas son más funcionales para la entrada de datos complejos y de gran volumen, y se ven favorecidas por su tamaño de pantalla y capacidad para ejecutar funciones más complejas. [14] [15] [16] Los PDA son más funcionales para la entrada de datos de bajo volumen y simple y son preferidos por su peso ligero, portabilidad y batería de larga duración. [14]

Historia clínica electrónica [ editar ]

Un registro médico electrónico (EMR) contiene el historial médico actual y pasado del paciente. Los tipos de información capturada en este documento incluyen el historial médico del paciente, alergias a medicamentos, estados de inmunización, imágenes de pruebas de laboratorio y de diagnóstico, signos vitales y datos demográficos del paciente. [17] Este tipo de documentación electrónica permite a los proveedores de atención médica utilizar herramientas de apoyo a la toma de decisiones basadas en evidencia y compartir el documento a través de Internet. Además, hay dos tipos de software incluidos en EMR: gestión de la práctica y software clínico EMR. En consecuencia, el EMR puede capturar tanto los datos administrativos como los clínicos. [18]

Entradas de órdenes médicas informáticas [ editar ]

Un ingreso de órdenes médicas computarizado permite a los médicos ingresar instrucciones médicas y planes de tratamiento para los pacientes en el punto de atención. La CPOE también permite a los profesionales de la salud utilizar herramientas de apoyo a la toma de decisiones para detectar errores en la prescripción de medicamentos y anular los regímenes de medicación no estándar que pueden causar muertes. Además, se pueden elegir algoritmos integrados para personas de cierta edad y peso para respaldar aún más la interacción clínica en el punto de atención. [19] En general, estos sistemas reducen los errores debidos a la escritura ilegible en papel y los errores de transcripción. [20]

EMR móvil mHealth [ editar ]

Los dispositivos móviles y las tabletas brindan acceso a la historia clínica electrónica durante el proceso de documentación del punto de atención clínica. [21] Las tecnologías móviles como los teléfonos Android , iPhones , BlackBerry y tabletas cuentan con pantallas táctiles para respaldar aún más la facilidad de uso para los médicos. Además, las aplicaciones EMR móviles respaldan las necesidades de portabilidad del flujo de trabajo debido a que los médicos pueden documentar la información del paciente junto a la cama del paciente. [22]

Ventajas [ editar ]

Flujo de trabajo [ editar ]

El uso de dispositivos de documentación POC cambia la práctica clínica al afectar los procesos de flujo de trabajo y la comunicación. [23] [24] Con la disponibilidad de dispositivos de documentación de POC, por ejemplo, las enfermeras pueden evitar tener que ir a su escritorio y esperar a que una computadora de escritorio esté disponible. Pueden pasar de un paciente a otro, eliminando por completo los pasos del proceso de trabajo. Además, se evitan las tareas redundantes ya que los datos se capturan directamente del encuentro en particular sin necesidad de transcripción.

Seguridad [ editar ]

Un retraso entre la atención presencial del paciente y la documentación clínica puede provocar la corrupción de los datos, lo que da lugar a errores en el tratamiento. [10] Brindar a los médicos la capacidad de documentar la información clínica cuando y donde se brinda la atención permite la precisión y la puntualidad, lo que contribuye a una mayor seguridad del paciente en un entorno dinámico y altamente interrumpido. [10] La documentación en el punto de atención puede reducir los errores en una variedad de tareas clínicas, incluidos el diagnóstico, la prescripción de medicamentos y la administración de medicamentos. [25] [26]

Colaboración y comunicación [ editar ]

La comunicación ineficaz entre los miembros del equipo de atención al paciente es una causa fundamental de errores médicos y otros eventos adversos . [27] La documentación en el punto de atención facilita la continuidad de la atención de alta calidad y mejora la comunicación entre enfermeras y otros proveedores de atención médica. La documentación adecuada en el punto de atención puede optimizar el flujo de información entre varios médicos y mejorar la comunicación. Los médicos pueden evitar ir a una estación de trabajo y pueden acceder a la información del paciente junto a la cama. También permitirá la puntualidad de la documentación, que es importante para prevenir eventos adversos. [28]

Tiempo enfermera-paciente [ editar ]

La literatura de varios estudios muestra que aproximadamente el 25-50% del turno de una enfermera se gasta en documentación. [24] [28] Como la mayor parte de la documentación se realiza de la manera tradicional, es decir, con papel y bolígrafo, habilitar un dispositivo de documentación POC podría permitir entre un 25% y un 50% más de tiempo junto a la cama. Se ha estudiado el uso de información y reconocimiento de voz. [29] como una forma de apoyar a las enfermeras en la documentación de POC con resultados alentadores: 5276 de las 7277 palabras de prueba se reconocieron correctamente y la extracción de información alcanzó el F1 de 0,86 en la categoría de texto irrelevante y el F1 de 0,70 macropromediado sobre los 35 restantes categorías no vacías del formulario de transferencia de enfermería con nuestros 101 documentos de prueba.

Desventajas [ editar ]

Complejidades [ editar ]

Numerosos sistemas de documentación en el punto de atención producen redundancias de datos, inconsistencias e irregularidades en los gráficos. [7] Algunos formatos electrónicos son repetitivos y requieren mucho tiempo. [30] Además, algunos puntos de documentación de atención de un entorno a otro sin un patrón estandarizado, y no hay pautas para los estándares de documentación. [7] La inaccesibilidad también hace que se pierda tiempo en la búsqueda de cartas. [7] Todos estos problemas conducen a una pérdida de tiempo, costos crecientes y gráficos incómodos. [7]Un estudio adoptado tanto por métodos cualitativos como cuantitativos ha confirmado las complejidades en la documentación del punto de atención. El estudio también ha categorizado estas complejidades en tres temas: alteración de la documentación; incompletitud en la cartografía; y gráficos inapropiados. [7] Como resultado, estas barreras limitan la competencia, la motivación y la confianza de las enfermeras; procedimientos de enfermería ineficaces; y auditoría, supervisión y desarrollo del personal de enfermería inadecuados. [7]

Privacidad y seguridad [ editar ]

Al examinar el uso de cualquier tipo de tecnología en el cuidado de la salud, es importante recordar que la tecnología contiene información de salud personal privada. Como tal, se deben implementar medidas de seguridad para minimizar el riesgo de violaciones de la privacidad y la confidencialidad del paciente . Dependiendo del país en el que viva, es importante asegurarse de que se cumplan las normas legales. Según Collier en 2012, las violaciones a la privacidad y la confidencialidad están aumentando debido en gran parte a la falta de tecnología de cifrado adecuada. [31] Para una implementación exitosa de cualquier tecnología sanitaria, es vital garantizar que se utilicen las medidas de seguridad adecuadas, como una tecnología de cifrado potente.

Países [ editar ]

Canadá [ editar ]

Ontario

La adopción de formatos electrónicos de documentación clínica en el punto de atención es particularmente baja en Ontario. En consecuencia, los líderes provinciales como eHealth Ontario y Ontario MD brindan asistencia financiera y técnica para respaldar la documentación electrónica del punto de atención clínica a través de EMR. [32] Además, actualmente más de seis millones de habitantes de Ontario tienen EMR; sin embargo, para 2012 se espera que este número aumente a 10 millones de ciudadanos. En conclusión, se están realizando esfuerzos continuos para adoptar el registro de la información del paciente en formato electrónico para mejorar la calidad de los servicios clínicos en el punto de atención [33].

Ver también [ editar ]

  • Adopción de registros médicos electrónicos en hospitales de EE. UU.
  • Historia clínica personal
  • Pruebas en el lugar de atención

Referencias [ editar ]

  1. ^ Información en el punto de atención: respuesta a preguntas clínicas. Ebell, Mark. "Junta estadounidense de medicina familiar". Universidad Estatal de Michigan, 1999, 12 (3), 225-235.
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