La pulpotomía es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza en niños en un diente temporal con caries extensa pero sin evidencia de patología radicular. [1] Las técnicas de endodoncia mínimamente invasivas de la terapia pulpar vital (VPT) se basan en una mejor comprensión de la capacidad de los tejidos pulpares (nerviosos) para sanar y regenerarse, además de la disponibilidad de materiales endodónticos avanzados. Durante la extracción de la caries, esto da como resultado una exposición pulpar cariosa o mecánica (sangrado) de la cavidad. Durante la pulpotomía, el tejido pulpar inflamado / enfermo se extrae de la cámara pulpar coronal del diente dejando tejido pulpar sano que se cubre con un medicamento clínicamente exitoso a largo plazo que mantiene la supervivencia de la pulpa y promueve la reparación. [2]Hay varios tipos de medicamentos colocados sobre la pulpa vital, como la solución de formocresol de Buckley, sulfato férrico, hidróxido de calcio o MTA. [1] El MTA es un material más reciente utilizado para pulpotomías con una alta tasa de éxito, mejor que el formocresol o el sulfato férrico. También se recomienda ser el agente de pulpotomía preferido en el futuro. [3] [4] Después de que se llena la cámara pulpar coronal, el diente se restaura con un material de obturación que sella el diente de la microfiltración, como una corona de acero inoxidable, que es la restauración más eficaz a largo plazo. Sin embargo, si hay suficiente estructura dental de soporte restante, otros materiales de obturación como la amalgama o la resina compuesta pueden proporcionar una alternativa funcional cuando el diente temporal tiene una vida útil de dos años o menos. [1] Los resultados del tratamiento a mediano y largo plazo de la pulpotomía en dientes permanentes sintomáticos con caries, especialmente en personas jóvenes, indican que la pulpotomía puede ser una alternativa potencial a la terapia del conducto radicular (ECA). [5]
Existe otro término, que también está relacionado con la terapia pulpar vital, que es la apexogénesis.
La apexogénesis es un tratamiento para preservar el tejido pulpar vital en la parte apical de un conducto radicular para permitir completar la formación del ápice radicular. Este procedimiento clínico es esencialmente una pulpotomía profunda, cuyo objetivo es preservar la pulpa en dientes inmaduros que tienen una inflamación pulpar profunda. Los ejemplos incluyen dientes con exposiciones cariosas y traumatismos en los que el tratamiento de la pulpa expuesta se retrasa y es necesario extenderse más hacia el interior del canal para llegar al tejido sano. [6]
Objetivos
En diente de leche
Después del tratamiento de pulpotomía, la pulpa radicular debe permanecer asintomática sin ningún signo o síntoma clínico adverso como sensibilidad, dolor o hinchazón. A partir de las radiografías, debe haber ausencia de evidencia posoperatoria de reabsorción radicular patológica. Debe haber ausencia de signos clínicos de infección e inflamación y ningún daño al diente sucesivo. [1] Sin embargo, las radiografías juegan un papel muy importante para verificar si se puede realizar una pulpotomía en el diente temporal. Por ejemplo, los aspectos que consideramos son la extensión de la caries en el diente temporal y el desarrollo del diente permanente sucesivo.
En diente permanente maduro
El diente debe estar asintomático. No debe haber signos ni síntomas clínicos. A partir de las radiografías, debe haber ausencia de evidencia postoperatoria de patología. [1]
En diente inmaduro
La pulpotomía permite la continuación de la formación de la raíz, lo que lleva al cierre del extremo del diente, la preservación y el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa, una estructura de la raíz más fuerte y una mayor integridad estructural. [7]
Indicaciones
Dientes primarios
Los dientes primarios / deciduos (de leche) en los niños tienen espacios pulpares relativamente grandes. Las caries no tienen que desarrollarse significativamente antes de que lleguen a la cámara pulpar.
Cuando el tejido blando de la cámara pulpar está infectado (tiene bacterias) o afectado (está inflamado), un dentista o terapeuta dental lo puede extraer con anestesia local. Si el tejido blando en los canales todavía está lo suficientemente sano, se puede colocar un relleno medicinal especial en la cámara para intentar mantener viva la pulpa restante (en los canales). El proceso de extraer la pulpa de la cámara es la "pulpotomía" real, aunque la palabra se usa a menudo para todo el proceso, incluida la colocación del medicamento. Hay muchos medicamentos que se pueden usar para llenar la cámara pulpar, incluido el eugenol de óxido de zinc y el agregado de trióxido mineral.
Existen dos tipos de técnicas de pulpotomía según la extensión de la caries en un diente y los síntomas que presenta. Se puede realizar una pulpotomía vital o una pulpotomía no vital. Sin embargo, investigaciones recientes muestran que las pulpotomías no vitales rara vez están indicadas debido a sus bajas tasas de éxito y, por lo tanto, a veces es mejor extraer el diente.
Posteriormente, el diente se restaura con un empaste regular, ya sea composite o amalgama, o una corona de acero inoxidable. Debido al proceso de pulpotomía que hace que el diente se vuelva ligeramente quebradizo, normalmente se indica una corona de acero inoxidable como la opción preferida de restauración definitiva.
Se puede realizar una pulpotomía tanto en los dientes permanentes como en los primarios.
Tipos
Dientes primarios
La indicación de este procedimiento de pulpotomía es cuando la exposición pulpar ocurre durante la extracción de caries en un diente temporal con pulpa normal o pulpitis reversible o después de una exposición pulpar traumática. [1] Luego, se amputa el tejido coronal y el tejido radicular restante se considera vital sin supuración, pus, necrosis o sangrado excesivo que no puede controlarse con una bolita de algodón húmeda (con solución salina) después de varios minutos, y no hay signos radiográficos de infección o reabsorción patológica. [1]
La terapia de pulpotomía se puede clasificar según los siguientes objetivos de tratamiento: desvitalización (momificación, cauterización), preservación (desvitalización mínima, no inductiva) o regeneración (inductiva, reparadora). [8]
Debilitación
Se utilizan múltiples visitas con aplicación de formocresol en pulpotomía para fijar la pulpa radicular por completo y reducir la infección pulpar. La pulpa radicular fue teóricamente esterilizada y desvitalizada, reduciendo así la infección y la reabsorción interna.
Surgió otra forma de desvitalización no química: la pulpotomía electroquirúrgica. El electrocauterio libera calor que desnaturaliza la pulpa y reduce la contaminación bacteriana. Experimentalmente, se ha demostrado que la electrocirugía reduce la reabsorción radicular patológica y la patología periapical, y una serie de efectos pulpares que incluyen inflamación aguda y crónica, hinchazón y necrosis difusa. Se informa que este método tiene una alta tasa de éxito en pulpotomías.
Sin embargo, este método puede resultar más sensible al diagnóstico y la técnica, y puede que no sea adecuado si se ha producido una reabsorción radicular apical. [8]
Preservación
El óxido de zinc-eugenol (ZOE) fue el primer agente utilizado para la conservación. En los últimos años se ha propuesto el glutaraldehído como alternativa al formocresol en base a: su superioridad
propiedades de fijación y baja toxicidad. Recientemente, se ha prestado cierta atención a un químico no aldehído, el sulfato férrico, como agente de pulpotomía. Minimiza las posibilidades de inflamación y reabsorción interna. Esta categoría de terapia pulpar aún está en proceso de cambio, aunque no es probable que se produzcan cambios importantes en el futuro. [8]
Regeneración
El tratamiento de pulpotomía ideal debe dejar la pulpa radicular viva y sana En este caso, el diente debe rellenarse con materiales de restauración nocivos en su interior, disminuyendo así las posibilidades de reabsorción interna, así como la formación de dentina reparadora. en pulpotomías que demostraron alguna capacidad para inducir la regeneración de la dentina. Sin embargo, la tasa de éxito no es tan alta. Los avances recientes en el campo de la formación de hueso y dentina han abierto nuevas y emocionantes perspectivas para la terapia pulpar, que es un factor llamado proteína morfogenética ósea (BMP). Tiene propiedades inductoras óseas, que pueden inducir hueso de manera predecible para su uso en los campos de la cirugía ortopédica, oral y periodontal. Lo más importante para la odontología, estas proteínas osteogénicas son prometedoras para la terapia pulpar. [8]
Dientes permanentes jóvenes
Pulpotomía parcial para exposiciones cariosas
La pulpotomía parcial también está indicada en dientes permanentes jóvenes con exposición pulpar por caries, siempre que el sangrado pueda controlarse en varios minutos. Es un procedimiento en el que el tejido pulpar inflamado debajo de una exposición se extrae a una profundidad de 1 a 3 mm o más para alcanzar el nivel de tejido pulpar sano. El sangrado pulpar se puede controlar mediante irrigación con hipoclorito de sodio o clorhexidina. Luego, el sitio se cubre con un medicamento pulpar, hidróxido de calcio o MTA, seguido de una restauración final que proporciona un sello completo para evitar cualquier fuga y contaminación bacteriana después de la restauración. [1]
Después del procedimiento, la pulpa restante debe permanecer vital y el paciente debe estar libre de cualquier signo o síntoma clínico adverso, como sensibilidad, dolor o hinchazón. Los dientes inmaduros deben continuar con su desarrollo y apexogénesis normales . [1]
Pulpotomía parcial para exposiciones traumáticas
Las fracturas de coronas dentales son una de las lesiones dentales más comunes y la pulpa está expuesta en aproximadamente el 25% de todas las fracturas de coronas. [9] Mantener la vitalidad del tejido pulpar en un diente inmaduro es importante para permitir el crecimiento continuo del diente.
La pulpotomía parcial debido a una exposición traumática también se conoce como pulpotomía Cvek. El procedimiento implica la extracción de 1 a 3 mm de tejido pulpar inflamado debajo de una exposición para alcanzar el nivel de tejido pulpar sano. La superficie de la pulpa restante se irriga luego con irrigantes bactericidas como hipoclorito de sodio o clorhexidina hasta que cese el sangrado. Luego, el sitio se cubre con un medicamento pulpar, ya sea hidróxido de calcio o MTA. [1] La cavidad restante se restaura con un material que proporciona un sellado completo para evitar cualquier fuga y contaminación bacteriana después de la restauración. [10]
El tejido pulpar restante debe seguir siendo vital después de la pulpotomía parcial y los dientes con raíces inmaduras deben mostrar un desarrollo normal continuo y apexogénesis. No debe haber signos de dolor, hinchazón o sensibilidad después del procedimiento. [1] Cvek et al informaron que las pulpotomías parciales después de una exposición traumática tuvieron una tasa de éxito del 96%. [11]
Medicamentos
La pulpotomía es una terapia pulpar vital, los medicamentos que pueden promover la curación y preservar la vitalidad del diente deben colocarse después de la extracción de la pulpa inflamada. [12]
En los dientes de leche, se pueden utilizar en pulpotomía medicamentos como formocresol, agregado de trióxido mineral , óxido de zinc, eugenol e hidróxido de calcio . Se ha cuestionado el uso de formocresol debido a preocupaciones de toxicidad. [13] Se puede usar sulfato férrico , hipoclorito de sodio [14] [15] o una solución anestésica local que contenga un agente vasoconstrictor para detener cualquier sangrado de la pulpa antes de la colocación del medicamento. Las mezclas enriquecidas con calcio se han utilizado en molares permanentes con pulpitis irreversible que muestran resultados positivos. [dieciséis]
Sulfato férrico
El sulfato férrico se utiliza para detener el sangrado pulpar formando una membrana de sellado mediante la aglutinación de las proteínas sanguíneas con iones férrico y sulfato. Este coágulo de metal-proteína en la superficie de la pulpa puede actuar como una barrera contra los irritantes externos. Se cree que la formación fisiológica del coágulo puede minimizar la inflamación y la reabsorción interna en comparación con el hidróxido de calcio. Lo más importante es que el sulfato férrico provoca una desvitalización mínima y la consiguiente conservación del tejido pulpar. [17] Se ha demostrado que el sulfato férrico tiene un éxito clínico cercano al 100% en comparación con el formocresol (77%) con un seguimiento de 1 año. [18]
Formocresol
El formocresol se ha utilizado en procedimientos de pulpotomía de los dientes temporales desde hace 80 años. Formocresol es un agente bactericida y desvitalizante. Mata las bacterias y convierte el tejido pulpar en compuestos inertes. Esta acción fija la pulpa vital, manteniéndola inerte y conserva el diente temporal hasta que se desprende fisiológicamente. [19] Sin embargo, el formaldehído, un componente principal del formocresol, ha suscitado preocupaciones con respecto a su seguridad de uso. El formaldehído es una sustancia peligrosa y ha percibido la necesidad de reevaluar el uso de formocresol. [19] [20]
Óxido de zinc-eugenol (ZOE)
Una vez que se detiene el sangrado pulpar, se coloca una base adecuada, como óxido de zinc-eugenol, para sellar el diente de la microfiltración. [1] ZOE es un material no tóxico para las células pulpares y posee propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias. Además, también tiene efecto anestésico local o calmante sobre la pulpa dental. [21] [22]
Hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio Ca (OH) 2 se usa convencionalmente como agente de pulpotomía de los dientes permanentes, pero con menos éxito a largo plazo. [1] El hidróxido de calcio es un material altamente alcalino (pH 12) que tiene un efecto bactericida y tiene el potencial de mejorar la formación de dentina reparadora (puente de dentina). Sin embargo, también conduce a una necrosis superficial del tejido pulpar en contacto con el medicamento y se ha demostrado que es tóxico para las células en cultivo de tejidos. [12] [21] Por lo tanto, a pesar de ser un material de terapia pulpar vital popular, su uso como agente de pulpotomía sigue siendo controvertido.
Agregado de trióxido mineral (MTA)
El MTA es un material más reciente que consta de silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, aluminoferrita tetracálcica, óxido de bismuto y sulfato cálcico. Se sabe que el MTA tiene excelentes características físicas, biocompatibilidad y tiene la capacidad de estimular la liberación de citocinas del fibroblasto pulpar, lo que puede estimular la formación de tejido duro. Tiene una mejor integridad estructural y forma un puente dentinario más grueso y localizado. [20] [12] El MTA da como resultado una formación de puentes de dentina y una salud pulpar más predecibles. [1] El MTA tiene una alta tasa de éxito y se ha demostrado que funciona igual o mejor que el formocresol o el sulfato férrico. Sin embargo, el coste, la disponibilidad y la dificultad de manipular este material sigue siendo su inconveniente actual. [1] [12]
Técnicas alternativas de pulpotomía
Pulpotomía electroquirúrgica
La pulpotomía electroquirúrgica es un método de corte y coagulación de tejidos blandos mediante ondas de radio de alta frecuencia. Puede controlar el sangrado sin coagulación química y es antibacteriano. La pulpotomía electroquirúrgica tiene una tasa de éxito del 70 al 94%. Sin embargo, se considera una técnica sensible. [19] [23]
Pulpotomía láser
El láser de dióxido de carbono emite un rayo infrarrojo que tiene afinidad por el agua y es capaz de producir un cauterio bien localizado en los tejidos blandos. El tejido se extrae mediante ablación mediante la conversión del rayo láser en calor. El láser de dióxido de carbono parece ser una alternativa prometedora para la terapia de pulpotomía. [24]
Significación clínica
Conservar la vitalidad de los tejidos pulpares parece ser una alternativa menos dolorosa que el tratamiento de conducto (ECA) para los pacientes más jóvenes. La alta tasa de éxito reportada para la pulpotomía sugiere que este procedimiento ofrece esperanza como una alternativa al tratamiento de conducto radicular en dientes con diagnóstico de pulpitis irreversible . [25] [26]
Ver también
- Pulpectomía
- Terapia de conducto radicular
- Tasa de sobrellenado de la raíz primaria con diferentes técnicas
Referencias
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