Los procedimientos de endodoncia regenerativa (REPS) [1] se definen como procedimientos de base biológica diseñados para reemplazar estructuras dañadas como dentina, estructuras radiculares y células del complejo pulpa-dentina. [2] Esta nueva modalidad de tratamiento tiene como objetivo promover el funcionamiento normal de la pulpa. Se ha convertido en una alternativa para curar la periodontitis apical. La endodoncia regenerativa es la extensión de la terapia del conducto radicular . La terapia de conducto convencional limpia y llena la cámara pulpar con material biológicamente inerte después de la destrucción de la pulpa debido a caries dental , deformidad congénita o trauma. Endodoncia regenerativaen cambio, busca reemplazar el tejido vivo en la cámara pulpar. El objetivo final de REPS es regenerar los tejidos y la función normal del complejo dentina-pulpa.
Antes de que se introduzca esta modalidad de tratamiento, los procedimientos de apexificación que utilizan la colocación inmediata de agregado de trióxido mineral (MTA) [3] tapón apical o el tratamiento de hidróxido de calcio a largo plazo [4] se utilizaban tradicionalmente para tratar dientes permanentes inmaduros. Aunque estos tratamientos a menudo resuelven los signos y síntomas de la patosis, brindan poco o ningún beneficio para el desarrollo continuo de la raíz. El crecimiento adicional de la raíz, la nocicepción pulpar normal y la defensa inmunitaria se ven impedidas en el procedimiento de apexificación.
Para reemplazar el tejido vivo, se estimulan las células existentes del cuerpo para que vuelvan a crecer el tejido nativo del área o se insertan sustancias bioactivas en la cámara pulpar. Estos incluyen terapia con células madre , factores de crecimiento , morfógenos, estructuras de tejido y sistemas de administración biológicamente activos. [5]
Estrechamente relacionados con el campo de la endodoncia regenerativa, están los procedimientos clínicos de apexificación y apexogénesis. Cuando muere la pulpa de un diente adulto en desarrollo, la formación de raíces se detiene dejando un ápice de diente abierto . Intentar completar la endodoncia en un diente con un ápice abierto es técnicamente difícil y el pronóstico a largo plazo del diente es malo.
La apexogénesis (que se puede utilizar cuando la pulpa está lesionada pero no necrótica) deja el tercio apical de la pulpa dental en el diente, lo que permite que la raíz se complete la formación. Apexificación, estimula las células en el área periapical del diente para formar una sustancia similar a la dentina sobre el ápice . Ambos mejoran el pronóstico a largo plazo de un diente en formación sobre el conducto radicular solo. [6]
La pulpa necrótica y el ápice abierto pueden revitalizarse con fibrina rica en plaquetas . [7]
Historia
La endodoncia regenerativa es fundada por el trabajo seminal del Dr. Ostby a principios de la década de 1960. Él planteó la hipótesis de que la presencia de un coágulo de sangre dentro del conducto radicular promueve la curación de la pulpa y, por lo tanto, mantiene la vitalidad de la pulpa. Esto puede ser bastante similar al papel del coágulo de sangre en otro sitio de la lesión en el proceso de curación. Para probar esta hipótesis, los dientes maduros diagnosticados con enfermedad pulpar recibieron desbridamiento del espacio pulpar seguido de agrandamiento del foramen apical. Se colocó apósito con medicamento y se provocó sangrado intracanal. Obturación de Kloroperka colocada coronal al coágulo de sangre formado. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el papel del coágulo sanguíneo apical en la curación de la periodontitis apical y la reparación pulpar.
Los pacientes fueron seguidos durante un período de tiempo de 17 días a 3,5 años y luego se extrajeron los dientes tratados. El tejido recién formado se examinó histológicamente. La resolución de los síntomas de inflamación relacionados con el agrandamiento del foramen y el exceso de instrumentación se observaron en tan solo 17 días. En todos los dientes se demostró la resolución de la periodontitis apical y los signos y síntomas de inflamación y evidencia radiográfica de desarrollo continuo de la raíz y estrechamiento apical.
Desde el punto de vista histológico, se observó [8] [9] crecimiento interno de tejido conectivo en el espacio del conducto. Se identificaron diferentes niveles de tejido mineralizado a lo largo de las paredes del canal. Se encontró tejido mineralizado incrustado en el tejido recién formado. La pulpa dental es rica en fibroblastos y este resultado fue prometedor. Se requirieron odontoblastos [10] para ayudar en la curación pulpar, pero estas células faltaban en este estudio pionero. Por otro lado, en el tejido se encontraron tipos de células no deseadas como cementoblastos. A pesar de las deficiencias, este estudio ha establecido una base sólida en el campo de la endodoncia regenerativa.
La expansión del campo de la endodoncia regenerativa también dependió de las contribuciones de importantes estudios en trauma dental. Se ha comprobado que la vitalidad de la pulpa dental en dientes inmaduros se conserva y está libre de signos y síntomas de enfermedad a pesar de haber sufrido lesiones traumáticas como avulsión e intrusión. El éxito clínico es el resultado del restablecimiento del suministro de sangre al tejido de la pulpa dental isquémica pero no infectada. Luego debe seguir la reinervación de los axones sensoriales y es probable que los axones sean reclutados desde la región apical.
En 2011 se encontró una importante demostración en el campo de la endodoncia regenerativa. Los investigadores descubrieron que el influjo de sangre en el área apical hacia los conductos desinfectados coincidía con una transferencia de células madre mesenquimales clínicamente significativa [11] al sistema del conducto radicular. Está establecido que estos procedimientos fueron en realidad procedimientos basados en células madre.
Etiología de la necrosis pulpar
El trauma [12] [13] ha sido reconocido como la causa más común de necrosis pulpar en dientes permanentes inmaduros. Hasta el 35 por ciento de los niños entre las edades de 7 y 15 años experimentan lesiones dentales traumáticas cuando el desarrollo de la raíz de los dientes permanentes aún está incompleto. Es probable que la mitad de los dientes sean diagnosticados con necrosis pulpar con mayor incidencia en dientes que sufren lesiones graves como avulsiones [13] y lesiones combinadas. La vaina de la raíz epitelial de Hertwig (HERS) podría dañarse potencialmente cuando la dentición joven en desarrollo está traumatizada. Se ha demostrado que HERS es esencial para la formación y maduración de raíces al dirigir la proliferación y diferenciación de células madre multipotentes.
La presencia de dens evaginatus o dens invaginatus fue la segunda etiología más común de necrosis pulpar en dientes inmaduros. Dens evaginatus [14] [15] es más común entre estas 2 anomalías dentales. Se ve en el examen clínico y radiográfico como una cúspide adicional, que típicamente se proyecta hacia la mesa oclusal de un premolar mandibular. Se ha informado que la incidencia de dens evaginatus afecta hasta al 6% de la población, con mayor incidencia en ciertos grupos étnicos. Dens invaginatus es una anomalía dental rara en la que hay un pliegue de esmalte en la dentina.
La presencia de dens evaginatus [16] puede conducir a una rápida necrosis pulpar cuando existe un traumatismo continuo por la oclusión. Tanto en dens evaginatus como en dens invaginatus, la exposición directa de la pulpa al ambiente oral eventualmente conducirá a inflamación e infección de la pulpa.
Problema clínico
La odontogénesis es un proceso largo y múltiple de organogénesis posnatal. Un diente necesita un suplemento de 3 años después de la erupción para completar la formación de la raíz y marcar el final del desarrollo del diente.
La pérdida temprana de dientes permanentes inmaduros jóvenes puede ser perjudicial, lo que lleva a la pérdida de la función y la interferencia de la fonética. El desarrollo del hueso maxilar y mandibular puede verse alterado, especialmente cuando el paciente aún está creciendo. La salud psicosocial de un paciente joven puede verse gravemente afectada. Los implantes pueden interferir con el crecimiento orofacial normal y, por lo tanto, esto está contraindicado en pacientes que todavía están experimentando el desarrollo cráneo esquelético.
Los procedimientos de apexificación [17] se utilizaron tradicionalmente para tratar dientes con patología pulpar para resolver los signos y síntomas de la patología pulpar. Se realizó un tratamiento a largo plazo con hidróxido de calcio [4] o la colocación de un agregado apical de trióxido mineral (MTA) [3] . Sin embargo, estos tratamientos proporcionan poco o ningún beneficio para el desarrollo continuo de la raíz, [18] dejando una pared dentinaria delgada y frágil. Esto puede aumentar la susceptibilidad del diente a fracturas y disminuir la tasa de supervivencia del diente.
Por lo tanto, es importante que los dentistas se esfuercen por todos los medios para retener la dentición natural con suerte más allá de la etapa de maduración. Se deben tener en cuenta tanto las terapias pulpares vitales como las no vitales para mantener los dientes naturales el mayor tiempo posible.
Base biológica de la endodoncia regenerativa
Una regeneración tisular exitosa depende de una fuente adecuada de células madre progenitoras, factores de crecimiento y andamios para controlar el desarrollo del tejido específico. [19]
El primer componente para la ingeniería de tejidos es una fuente apropiada de células madre / progenitoras mediante el uso de células que pueden diferenciarse en el componente de tejido deseado. El uso de células madre autólogas postnatales, especialmente las células madre mesenquimales, es óptimo en aplicaciones de endodoncia regenerativa. Estas células madre mesenquimales se encuentran en la pulpa dental [20] [21] (DPSC), la papila apical [22] [23] (SCAP) e incluso en el tejido periapical inflamado [24] (iPAPC) recogido durante procedimientos quirúrgicos endodónticos. Algunas otras fuentes potenciales de células madre postnatales en el ambiente oral son las células progenitoras de gérmenes dentales (TGPC), células madre del folículo dental (DFSC), células madre de las glándulas salivales (SGSC), células madre de dientes deciduos exfoliados humanos (SHED), células madre del ligamento (BMSC), células madre epiteliales orales (OESC), células madre mesenquimales derivadas de la encía (GMSC) y células madre periósticas (PSC).
El segundo componente de la ingeniería de tejidos se centra en los factores de crecimiento u otros mediadores inductores de tejidos. Por definición, las células madre son capaces de diferenciarse en varios fenotipos celulares basados en su linaje y exposición a los estímulos ambientales, por ejemplo, factores de crecimiento, matriz extracelular, hipoxia u otras condiciones. [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] Por lo tanto, el medio ambiente es un factor importante en la regulación de la diferenciación tisular. El procedimiento clínico de lacerar la papila apical y posteriormente administrar una alta concentración local de células madre en el espacio del conducto radicular puede no ser adecuado para dirigir su diferenciación hacia las células del complejo pulpa-dentina. En cambio, los factores de crecimiento deben considerarse como complementos importantes. Es importante recordar este concepto clave al interpretar los estudios histológicos después de los procedimientos regenerativos, donde la falta de control de los factores de crecimiento endógenos puede resultar en signos histológicos de reparación tisular en lugar de regeneración. Este problema es importante para los procedimientos regenerativos, ya que las proteínas no colágenas contenidas en la dentina incluyen varios factores de crecimiento cruciales como el TGF-β. [31]
El tercer componente de la ingeniería de tejidos es un andamio. Los andamios juegan un papel importante en la regulación de la diferenciación de las células madre mediante la liberación local de factores de crecimiento o mediante la cascada de señalización que se desencadena cuando las células madre se unen a la matriz extracelular y entre sí. [32] [30] [33] [34] Los armazones pueden ser endógenos, como colágeno, dentina, etc., o sustancias sintéticas, como hidrogeles, MTA u otros compuestos. [35] [36] Este es un principio esencial en la interpretación de los estudios clínicos de regeneración. Por ejemplo, la instrumentación de los cilindros de dentina seguida de la irrigación con NaOCl al 5,25% y un lavado extenso dan como resultado una superficie de dentina que promueve la diferenciación de las células en células clásticas que reabsorben la dentina. Por el contrario, si los cilindros de dentina se irrigan con EDTA al 17% ya sea solo o después del tratamiento con NaOCl, se produce una superficie de dentina que promueve la diferenciación celular en células que expresan un marcador apropiado para un fenotipo mineralizante, como la dentina sialoproteína. Por lo tanto, la selección de irrigantes, así como su secuencia, pueden desempeñar un papel esencial en el acondicionamiento de la dentina en una superficie capaz de soportar la diferenciación de un fenotipo celular deseado.
Homing celular
El concepto de localización celular en la pulpa dental y la regeneración de la dentina se propuso por primera vez en 2010. En la regeneración de tejidos, la localización celular consta de 2 procesos celulares distintos: reclutamiento y diferenciación celular. El reclutamiento es la migración celular direccional hacia la lesión o los defectos del tejido, mientras que la diferenciación es el proceso de transformación de las células madre / progenitoras en células progresivamente maduras y de síntesis de matriz. Las células madre / progenitoras son capaces de diferenciarse en odontoblastos, fibroblastos pulpares y otras células especializadas en la regeneración de la pulpa dental y la dentina. Para asegurar el éxito de la regeneración de la pulpa dental y la dentina en el adulto, los factores de crecimiento administrados exógenamente y / o endógenos deben inducir el brote de fibrillas neurales y células endoteliales junto con otras células residentes en los vasos sanguíneos. [37]
Regeneración versus revascularización
Existe cierta controversia sobre los términos "regeneración" versus "revascularización". [38] El término revascularización surgió de la literatura sobre trauma, y la observación de que la pulpa en los dientes con isquemia transitoria o permanente podría restablecer su suministro de sangre en casos particulares. Esta literatura proporcionó el conocimiento fundamental de los factores esenciales para que ocurra la revascularización, en particular la evidencia de que los dientes con raíces inmaduras y ápices abiertos tenían tasas elevadas de revascularización y desarrollo continuo de la raíz. Sin embargo, estos hallazgos no incluyen el uso intencional de los principios de la ingeniería de tejidos a pesar de su influencia significativa en el desarrollo de los procedimientos endodónticos regenerativos contemporáneos. En contraste, los procedimientos de endodoncia regenerativa contemporánea consideran la presencia de una fuente enriquecida de células madre dentro de los tejidos apicales, su entrega a los sistemas de conductos radiculares y la liberación intencional y el uso de factores de crecimiento local incrustados en la dentina. Por lo tanto, la endodoncia regenerativa contemporánea se origina en la literatura sobre trauma y se embarca en el campo de la ingeniería de tejidos.
La regeneración indica un objetivo general de reproducir la histología y función del tejido original. Hasta la fecha, la ingeniería de tejidos parece ofrecer la mayor oportunidad de regeneración. Dado que se administran altas concentraciones de células madre en el espacio del conducto radicular cuando se lacera la papila apical en el diente permanente inmaduro, [39] este procedimiento clínico logra un elemento importante de la tríada de la ingeniería tisular. La investigación en curso ha evaluado combinaciones de células madre, factores de crecimiento y andamios que dan como resultado la regeneración histológica de los tejidos pulpares. [40] [41] [42] Por el contrario, el concepto de revascularización se centra únicamente en el suministro de sangre al espacio del conducto radicular para permitir que el espacio pulpar se llene con tejido vital como un medio para promover la cicatrización de la herida. [43] Por lo tanto, un enfoque en la "revascularización" ignoraría el papel potencial de los factores de crecimiento y los andamios en la recapitulación histológica del complejo pulpa-dentina. Aunque la angiogénesis y el establecimiento de un riego sanguíneo funcional es una característica clave en el mantenimiento y maduración de un tejido en regeneración, en algunos de los casos publicados se han informado respuestas positivas a las pruebas de sensibilidad pulpar como el frío o la EPT. [44] Esto indica que un espacio que antes estaba vacío (conducto radicular desbridado) puede llenarse de tejido inervado sostenido por vascularización. En conjunto, los conceptos centrales de la ingeniería de tejidos distinguen un paradigma de tratamiento regenerativo de una filosofía de revascularización. [19]
Plan de tratamiento
La principal preocupación en la endodoncia regenerativa es promover la curación de los tejidos enfermos, prevenir la recaída o recurrencia de la enfermedad y el bienestar del paciente (centrado en el paciente). Por lo tanto, el objetivo terapéutico principal de los procedimientos de endodoncia regenerativa es promover la curación, supervivencia y función del diente. Un estudio mostró que los procedimientos de endodoncia regenerativa tuvieron mejores resultados clínicos en comparación con los procedimientos de apexificación, tanto con MTA como con hidróxido de calcio, como en aspectos de ausencia de dolor, hinchazón y tractos sinusales. [45] [46]
El objetivo terapéutico secundario de los procedimientos de endodoncia regenerativa es el desarrollo continuo de la raíz. Un estudio ha demostrado que los dientes tratados con revascularización mostraron un aumento porcentual significativamente mayor en la longitud de la raíz en comparación con los dientes tratados con los procedimientos de apexificación MTA o apexificación con hidróxido de calcio. Los procedimientos regenerativos promovieron una disminución del diámetro apical (cierre apical). El desarrollo de la raíz permite aumentar la resistencia a la fractura y mejorar la tasa de supervivencia de los dientes. [46]
El objetivo terapéutico terciario de los procedimientos de endodoncia regenerativa es el retorno de la vitalidad pulpar. Los procedimientos de endodoncia regenerativa sugieren que las terminaciones nerviosas libres del extremo de la raíz son guiadas hacia el canal por señales químicas específicas. No obstante, la presencia de terminaciones nerviosas sugiere la presencia de un tejido vital que es inmunocompetente debido a la íntima asociación de la inervación con los vasos sanguíneos y el sistema inmunológico. También sugiere la recuperación de la sensación que es importante para la detección de una lesión real o potencial en el órgano del diente. [46]
Resultados clínicos
Los procedimientos de endodoncia regenerativa son una nueva opción de tratamiento que debe compararse objetivamente con los procedimientos de tratamiento de endodoncia más tradicionales establecidos desde hace más tiempo para dientes inmaduros, conocidos como procedimientos de apexificación.
El objetivo principal de cualquier terapia endodóntica es la resolución de la infección y los signos y síntomas de inflamación que conducen a la periodontitis apical. Los procedimientos de endodoncia regenerativa dependen de una desinfección química eficaz y potente, que luego es seguida por la reparación y el crecimiento del diente que promueve el desarrollo continuo de la raíz y el restablecimiento de las funciones nerviosas del diente. [47]
Sin embargo, la necrosis pulpar en dientes inmaduros a menudo da como resultado un desarrollo radicular incompleto. Estos dientes a menudo tienen paredes delgadas del conducto radicular que son susceptibles a fracturas después del tratamiento. Por lo tanto, la limpieza y el modelado completos, así como la obturación de estos dientes, son difíciles o, en ocasiones, imposibles, debido al alto riesgo de fractura durante el procedimiento [48].
Procedimiento de endodoncia regenerativa
La endodoncia regenerativa tiene 3 pasos críticos: desinfección adecuada del sistema de conductos radiculares, inducción del sangrado a través de una instrumentación excesiva para crear un andamio para las células madre y sellado coronal del coágulo de sangre con un material biocompatible, como MTA.
El procedimiento se aplica en dos visitas de la siguiente manera: [49]
Durante la primera visita, después de la inyección de anestesia local; el aislamiento del diente se realiza con un dique de goma y el acceso se realiza con un instrumento cortante, que es una fresa redonda para remover la pulpa muerta. Luego, se realiza la irrigación del canal con solución de hipoclorito de sodio y suero fisiológico, que posteriormente se seca y se coloca en el canal medicamento intracanal (como una pasta antibiótica triple). El diente se sella temporalmente durante 1 a 4 semanas.
Durante la segunda visita, que es después de 3 semanas, se accedió al diente para detectar cualquier signo y síntoma. Por lo tanto, el diente asintomático pasa al siguiente paso del tratamiento endodóntico regenerativo. El sangrado se indujo sobreinstrumentando más allá de la raíz con un instrumento delgado (conocido como lima) para formar un coágulo de sangre. Luego, se coloca una barrera de colágeno absorbible sobre el coágulo sanguíneo seguido de MTA y cemento de ionómero de vidrio. Luego, se vuelve a llamar al paciente después de 7 días para asegurar el fraguado del material de relleno de MTA y el reemplazo del cemento de ionómero de vidrio con resina compuesta.
Observación y medición de seguimiento
Las imágenes de radiografía, antes y después del procedimiento, se utilizan para evaluar el resultado del tratamiento. El seguimiento de los pacientes está programado a los 3, 6, 9 y 12 meses después de la finalización de la terapia. Se accede al diente por diferentes aspectos como dolor, hinchazón, tracto sinusal, movilidad, decoloración del diente y la relación de oclusión. A los 12 meses de seguimiento, se toman imágenes CBCT para analizar el desarrollo radicular, en específico al acceso para la desaparición de la radiolucidez apical, aumento de la longitud radicular o disminución del foramen apical, o ambos. [50]
Clínicamente, el tratamiento de endodoncia regenerativa se realiza en dientes con pulpas necróticas y ápices inmaduros. [51] Para promover la regeneración de la pulpa en los conductos radiculares infectados, se requiere una mayor eficiencia de desinfección. Los agentes desinfectantes para procedimientos regenerativos incluyen hipoclorito de sodio, antibióticos o apósitos de hidróxido de calcio. [52] Aunque el hipoclorito de sodio tiene un efecto antimicrobiano, tiene efectos perjudiciales para las células madre al final del diente, lo que puede dificultar la supervivencia y diferenciación de estas células. Por lo tanto, se recomienda usar hipoclorito de sodio en una concentración más baja para lograr el efecto óptimo de actividad antimicrobiana y diferenciación de las células madre. Además, el MTA se utiliza como barrera coronal en el coágulo de sangre debido a su biocompatibilidad y su capacidad para promover la diferenciación celular y la producción de tejido duro sin reacciones adversas en los tejidos.
Ventajas
Existen algunos beneficios de la endodoncia regenerativa como: revitalización del diente, desarrollo continuo de la raíz y, potencialmente, aumento de la resistencia a las fracturas.
El tratamiento de endodoncia regenerativa ayuda en la verdadera regeneración pulpar y el restablecimiento del complejo pulpa-dentina, lo que conduce a la revitalización del diente. .
Investigar
King's College London publicó en enero de 2017 sobre la regeneración de dentina con esponja de colágeno llena de glucógeno sintasa quinasa ( GSK-3 ). [53]
Ver también
- Células madre de la pulpa dental
- Dolor de muelas
- Regeneración de dientes
Referencias
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enlaces externos
- Página de la Asociación Estadounidense de Endodoncia de Endodoncia Regenerativa