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La evaluación aleatoria de la terapia COVID-19 ( ensayo RECOVERY ) [1] es un ensayo clínico de gran inscripción de posibles tratamientos para personas en el Reino Unido ingresadas en el hospital con una infección grave por COVID-19 . [2] [3] [4] El ensayo evaluó diez intervenciones en adultos: ocho fármacos reutilizados , un fármaco recientemente desarrollado y plasma de convalecencia . [2]
Tratamientos [ editar ]
A partir del 18 de febrero de 2021, los siguientes tratamientos se asignan al azar a personas hospitalizadas con infección grave por COVID-19: [2] [5]
- REGN-COV2 (un cóctel de dos anticuerpos monoclonales antivirales)
- Aspirina (solo para adultos)
- Colchicina (un medicamento antiinflamatorio para la gota ; solo para adultos)
- Baricitinib (un fármaco inmunomodulador utilizado en la artritis reumatoide)
A los niños con PIMS-TS también se les puede asignar lo siguiente: [5]
- Dexametasona en dosis bajas (un esteroide que reduce la inflamación )
- Inmunoglobulina intravenosa
- Tocilizumab (un antiinflamatorio)
- Anakinra (un medicamento que se usa para tratar la artritis reumatoide)
Los siguientes tratamientos se han incluido previamente en el ensayo:
- Lopinavir - Ritonavir (un medicamento contra el VIH )
- Hidroxicloroquina (utilizada para tratar la malaria y el reumatismo)
- Azitromicina (un antibiótico )
- Plasma de convalecencia ( plasma sanguíneo de personas que se han recuperado de COVID-19 y que puede contener anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2 )
Los últimos cuatro brazos se cerraron a los nuevos participantes después de que se demostró que eran ineficaces. [6] [7] [8] [9]
La dexametasona y el tocilizumab se cerraron a nuevas entradas de adultos después de resultados positivos.
Diseño [ editar ]
El ensayo RECOVERY es un ensayo controlado aleatorio a gran escala . [2] [10] El objetivo principal del ensayo es "proporcionar estimaciones fiables del efecto de los tratamientos del estudio sobre la mortalidad por todas las causas a los 28 días después de la primera asignación al azar". [2] [10]
Es un estudio de " etiqueta abierta ": las personas que reciben el tratamiento y los médicos que lo atienden saben qué tratamiento se está administrando. [2] Es un ensayo clínico adaptativo de varios brazos . Se pueden agregar nuevos tratamientos al ensayo a medida que avanza, y otros "brazos" de tratamiento se pueden cerrar para nuevas inscripciones cuando se hayan obtenido resultados. [4]
El protocolo del ensayo se desarrolló en marzo de 2020. El diseño minimiza la carga administrativa del personal del hospital, que en ese momento enfrentaba la perspectiva de un número abrumador de ingresos por COVID-19. [11] [12]
Cuando las personas que han sido hospitalizadas con COVID-19 se inscriben en el ensayo, se asignan automáticamente al azar para recibir los tratamientos del ensayo. Si algún tratamiento está contraindicado (o indicado positivamente) para ese paciente, o no está disponible, entonces ese tratamiento no se incluye en el proceso de aleatorización. La etapa principal de aleatorización consta de tres partes, de modo que a los pacientes se les puede asignar ninguno o uno o dos o tres de los tratamientos del ensayo. Si su enfermedad progresa, también puede haber una segunda aleatorización. [12]
La instalación muy rápida del ensayo fue crucial para la pandemia de COVID-19 de rápido desarrollo. Martin Landray, uno de los creadores del ensayo, dijo en marzo de 2021: "Creo que ha establecido un nuevo estándar para lo que se puede entregar y no solo para las pandemias. Sería una farsa si volviéramos a una situación en la que a veces lleva años para hacer despegar una prueba ". [13]
Operaciones [ editar ]
El ensayo está dirigido por los Departamentos de Salud de la Población y Medicina de Nuffield en la Universidad de Oxford . [7] [11] El estudio está dirigido por Peter Horby y Martin Landray, quienes se desempeñan como Co-Investigadores Principales del juicio. [14] [15] Para julio de 2020, el ensayo estaba en curso en 176 hospitales del NHS en el Reino Unido, con la participación de muchos miles de profesionales de la salud. [dieciséis]
El ensayo comenzó en marzo de 2020. En marzo de 2021, el ensayo había inscrito a más de 40.000 participantes de COVID-19 ingresados en hospitales del Reino Unido; [13] la fecha estimada de finalización primaria fue diciembre de 2021 y la fecha estimada de finalización del estudio fue diciembre de 2031. [10] [8]
Resultados [ editar ]
Dexametasona [ editar ]
El 22 de junio de 2020, se publicaron los resultados preliminares en una preimpresión que mostraba que el tratamiento con dosis bajas de dexametasona redujo la tasa de muerte en un tercio en las personas hospitalizadas que necesitaban ventiladores debido a una infección grave por COVID-19, y en un quinto en las personas tratadas con oxigenoterapia . No hubo ningún beneficio (y la posibilidad de daño) entre las personas que no necesitaban oxígeno. [17] El informe preliminar se publicó posteriormente en The New England Journal of Medicine . [18]
Impactos [ editar ]
Seis días antes de la preimpresión, estos resultados se habían anunciado en un comunicado de prensa. [19] El mismo día se emitió una Alerta Terapéutica del Reino Unido, y todos los Directores Médicos del Reino Unido recomendaron excepcionalmente un cambio inmediato de la práctica clínica en todo el Reino Unido, antes de la publicación de cualquier artículo final. [20]
La demanda de dexametasona aumentó después de la publicación del preimpreso. [21]
Con base en los resultados preliminares no publicados del ensayo RECOVERY, el Panel de Directrices de Tratamiento de COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud de EE . UU. Recomendó la dexametasona en pacientes con COVID-19 que están en ventilación mecánica o aquellos que requieren oxígeno suplementario, y recomendó contra la dexametasona para aquellos no requiere oxígeno suplementario. [22]
Otros países otorgaron aprobación específica para el medicamento como parte de la atención médica estándar, entre ellos Japón, [23] Taiwán [24] y Sudáfrica. [25]
Un estudio previo a la impresión, que recibió el premio a la Publicación de Acceso Abierto del Mes de Health Data Research UK en agosto de 2020, encontró que el descubrimiento salvaría aproximadamente 650.000 vidas en todo el mundo en el transcurso de seis meses. [26] [27]
Limitaciones del resultado de dexametasona [ editar ]
- John Fletcher, editor de investigación del BMJ , señaló que había "limitaciones y causas de preocupación" en los resultados de la dexametasona. [21]
- Alrededor de un tercio de los pacientes en el ensayo todavía estaban en el hospital al final del período de prueba de 28 días, por lo que se desconocen sus resultados finales. [21]
- Como fármaco inmunosupresor , existe el temor de que la dexametasona pueda empeorar la enfermedad y prolongar la infección en pacientes en los que el sistema inmunológico aún no ha reaccionado de forma exagerada y causado inflamación. [11] [28]
- Los propios autores de la preimpresión advirtieron que "los resultados son consistentes con un posible daño" en pacientes que no requirieron oxígeno en el momento de la inscripción. [17] El ensayo observó un aumento del 22% en la mortalidad en estos pacientes (razón de tasas 1,22 [intervalo de confianza del 95%: 0,93 a 1,61]; p = 0,14), aunque esta observación aún puede deberse al azar. [17]
- En respuesta a la publicación, la OMS enfatizó que la dexametasona solo debe usarse en pacientes con enfermedad grave o crítica, bajo una estrecha supervisión clínica, y afirmó que "no hay evidencia de que este medicamento funcione en pacientes con enfermedad leve o como medida preventiva, y podría causar daño ". [29]
Confirmación del resultado de dexametasona [ editar ]
Los resultados de este hallazgo inicial ahora se han replicado en una revisión sistemática realizada por la Organización Mundial de la Salud 's rápida Las pruebas similares para COVID-19 Terapias (REACT) Grupo de Trabajo . [30]
Hidroxicloroquina [ editar ]
El 5 de junio de 2020, el ensayo determinó que no había ningún beneficio clínico del uso de hidroxicloroquina en personas hospitalizadas con COVID-19. [7] Los pacientes tratados con hidroxicloroquina experimentaron una mortalidad de 28 días de 25,7% en comparación con una mortalidad de 28 días de 23,5% en los tratados con la atención estándar. [31] El ensayo también mostró que la hidroxicloroquina se correlacionó con estadías hospitalarias más prolongadas y progresión a ventilación invasiva, pero no con arritmia cardíaca. [31]
Los pacientes recibieron dosis sustanciales de hidroxicloroquina (400 mg cada 12 h, después de dos dosis de carga de 800 mg), más altas que en otros ensayos. [32] Preprint publicado el 15 de julio de 2020 declaró: " Los medicamentos de 4-aminoquinolina son antivirales relativamente débiles ... Por lo tanto, para brindar la mayor posibilidad de proporcionar beneficios en el COVID-19 potencialmente mortal, el régimen de dosis se diseñó para dar como resultado rápida consecución y mantenimiento de concentraciones plasmáticas lo más altas posible de forma segura ". [31]
Los resultados están disponibles en medRxiv . [31]
Limitaciones del resultado de hidroxicloroquina [ editar ]
El ensayo no abordó su uso como profilaxis o en pacientes con infección menos grave por SARS-CoV-2 manejada en la comunidad. El ensayo RECOVERY se realizó específicamente en el contexto hospitalario y otro estudio de Oxford, el ensayo COPCOV, tiene como objetivo evaluar la hidroxicloroquina como profilaxis. [33] Tampoco probó el uso de HCQ en combinación con azitromicina como han sugerido algunos estudios observacionales. [31]
[ editar ]
El 29 de junio de 2020, los investigadores principales del ensayo informaron que no hubo ningún beneficio clínico del uso de lopinavir-ritonavir en 1596 personas hospitalizadas con infección grave por COVID-19 durante 28 días de tratamiento. [6] Estos resultados se publicaron en The Lancet el 5 de octubre de 2020. [34]
Azitromicina [ editar ]
En un comunicado de prensa del 14 de diciembre de 2020, los investigadores principales anunciaron que no habían encontrado ningún beneficio de la azitromicina en pacientes hospitalizados con COVID-19. 2582 pacientes habían recibido azitromicina y 5182 fueron asignados aleatoriamente a la atención habitual sola. La mortalidad a los 28 días en ambas cohortes fue del 19%. [8] Estos resultados preliminares se publicaron como preimpresión el mismo día. [35]
Plasma de convalecencia [ editar ]
En un comunicado de prensa del 15 de enero de 2021, los investigadores principales anunciaron el cierre del brazo de plasma convaleciente del ensayo. Entre 1873 muertes notificadas de 10.405 pacientes, el ensayo no informó "ninguna diferencia significativa en el criterio de valoración principal de la mortalidad a los 28 días (18% de plasma convaleciente frente al 18% de atención habitual sola; cociente de riesgo 1,04 [intervalo de confianza del 95%: 0,95-1,14]; p = 0,34) ". Los resultados se publicarán lo antes posible. [9]
Tocilizumab [ editar ]
En un comunicado de prensa del 11 de febrero de 2021, se anunció que tocilizumab reduce significativamente el riesgo de muerte cuando se administra a pacientes hospitalizados con COVID-19 grave. Se compararon 2022 pacientes asignados a Tocilizumab con 2094 que recibieron atención hospitalaria estándar. " 596 (29%) de los pacientes en el grupo de tocilizumab murieron dentro de los 28 días en comparación con 694 (33%) pacientes en el grupo de atención habitual (razón de tasas 0,86; [intervalo de confianza [IC] del 95% 0,77 a 0 · 96]; p = 0 · 007), una diferencia absoluta del 4%. "Recibir tocilizumab también aumentó la posibilidad de ser dado de alta del hospital dentro de los 28 días. [36] [37]
Este resultado respalda los hallazgos anteriores del ensayo Remap-Cap sobre la efectividad de Tocilizumab para pacientes en cuidados intensivos y extiende esos hallazgos a un grupo más amplio de pacientes. [38]
Ver también [ editar ]
- Ensayo solidario
- Desarrollo de fármacos COVID-19
Referencias [ editar ]
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Enlaces externos [ editar ]
- Sitio web de RECOVERY Trial
- Protocolo de prueba (v12.1) de fecha 2020-12-16
- Artículo de la BBC: Cómo se encontró la dexametasona, un fármaco revolucionario para el coronavirus
- (Preimpresión de BMJ, 22 de junio de 2020) Efecto de la dexametasona en pacientes hospitalizados con COVID-19: informe preliminar
