La telesalud es la distribución de información y servicios relacionados con la salud a través de tecnologías de información y telecomunicaciones electrónicas . [1] Permite el contacto, la atención, el asesoramiento, los recordatorios, la educación, la intervención, el seguimiento y las admisiones remotas a distancia entre pacientes y médicos. [2] [3] La telemedicina a veces se usa como sinónimo, o se usa en un sentido más limitado para describir servicios clínicos remotos, como diagnóstico y monitoreo. Cuando los entornos rurales, la falta de transporte, la falta de movilidad, la disminución de la financiación o la falta de personal restringen el acceso a la atención, la telesalud puede cerrar la brecha. [4]así como el aprendizaje a distancia del proveedor; reuniones, supervisión y presentaciones entre practicantes; información en línea y gestión de datos sanitarios e integración del sistema sanitario. [5] La telesalud podría incluir dos médicos que discutan un caso por videoconferencia ; una cirugía robótica que se realiza mediante acceso remoto; fisioterapia realizada a través de instrumentos de monitoreo digital, transmisión en vivo y combinaciones de aplicaciones; envío de pruebas entre instalaciones para su interpretación por un especialista superior; vigilancia domiciliaria mediante el envío continuo de datos de salud del paciente ; conferencia en línea de cliente a médico; o incluso interpretación por videoteléfono durante una consulta. [1] [2] [5]
Telesalud versus telemedicina [ editar ]
La telesalud a veces se discute de manera intercambiable con la telemedicina, siendo esta última más común que la primera. La Administración de Recursos y Servicios de Salud distingue la telesalud de la telemedicina en su alcance, definiendo la telemedicina solo como la descripción de servicios clínicos remotos, como el diagnóstico y el monitoreo, mientras que la telesalud incluye la prestación de atención preventiva, promocional y curativa. [1] Esto incluye las aplicaciones no clínicas mencionadas anteriormente, como administración y educación para proveedores. [2] [3]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos establece que el término telesalud incluye "servicios no clínicos, como capacitación de proveedores, reuniones administrativas y educación médica continua", y que el término telemedicina significa "servicios clínicos remotos". [6]
La Organización Mundial de la Salud utiliza la telemedicina para describir todos los aspectos de la atención médica, incluida la atención preventiva. [7] La Asociación Estadounidense de Telemedicina usa los términos telemedicina y telesalud de manera intercambiable, aunque reconoce que a veces se usa telesalud de manera más amplia para la salud remota que no involucra tratamientos clínicos activos. [8]
eHealth es otro término relacionado, utilizado especialmente en el Reino Unido y Europa, como un término general que incluye telesalud, registros médicos electrónicos y otros componentes de la tecnología de la información sanitaria .
Métodos y modalidades [ editar ]
La telesalud requiere una conexión de banda ancha sólida y confiable y una tecnología de comunicación móvil de banda ancha de al menos la cuarta generación (4G) o el estándar de evolución a largo plazo (LTE) para superar los problemas con la estabilidad del video y las restricciones de ancho de banda. [9] [10] [11] A medida que la infraestructura de banda ancha ha mejorado, el uso de telesalud se ha vuelto más factible. [1] [2]
Los proveedores de atención médica a menudo comienzan la telesalud con una evaluación de las necesidades que evalúa las dificultades que pueden mejorarse con la telesalud, como el tiempo de viaje, los costos o el tiempo fuera del trabajo. [1] [2] Los colaboradores, como las empresas de tecnología, pueden facilitar la transición. [1]
La entrega puede realizarse dentro de cuatro dominios distintos: video en vivo (sincrónico) , almacenamiento y reenvío (asincrónico) , monitoreo remoto de pacientes y salud móvil . [12]
Almacenar y reenviar [ editar ]
La telemedicina de almacenamiento y reenvío implica la adquisición de datos médicos (como imágenes médicas , bioseñales , etc.) y luego transmitir estos datos a un médico o especialista médico en un momento conveniente para su evaluación fuera de línea . [8] No requiere la presencia de ambas partes al mismo tiempo. [13] La dermatología (cf: teledermatología ), la radiología y la patología son especialidades comunes que conducen a la telemedicina asincrónica. Una historia clínica debidamente estructurada preferiblemente en formato electrónico.La forma debe ser un componente de esta transferencia. El proceso de "almacenar y reenviar" requiere que el médico se base en un informe de historial y en información de audio / video en lugar de un examen físico.
Monitoreo remoto [ editar ]
La monitorización remota, también conocida como autocontrol o prueba, permite a los profesionales médicos monitorizar a un paciente de forma remota utilizando varios dispositivos tecnológicos. Este método se utiliza principalmente para controlar enfermedades crónicas o afecciones específicas, como enfermedades cardíacas, diabetes mellitus o asma. Estos servicios pueden proporcionar resultados de salud comparables a los de los encuentros tradicionales con pacientes en persona, proporcionar una mayor satisfacción a los pacientes y pueden ser rentables. [14] Los ejemplos incluyen diálisis nocturna en el hogar [15] y mejor manejo de las articulaciones. [dieciséis]
Interactivo en tiempo real [ editar ]
Las consultas electrónicas son posibles a través de servicios de telemedicina interactivos que brindan interacciones en tiempo real entre el paciente y el proveedor. [13] La videoconferencia se ha utilizado en una amplia gama de disciplinas y entornos clínicos para diversos fines, incluidos el tratamiento, el diagnóstico, el asesoramiento y el seguimiento de los pacientes. [17]
Videotelefonía [ editar ]
La videotelefonía comprende las tecnologías para la recepción y transmisión de señales de audio y video por parte de los usuarios en diferentes ubicaciones, para la comunicación entre personas en tiempo real. [18]
En los albores de la tecnología, la videotelefonía también incluía teléfonos de imagen que intercambiaban imágenes fijas entre unidades cada pocos segundos a través de líneas telefónicas convencionales de tipo POTS , esencialmente lo mismo que los sistemas de televisión de exploración lenta .
Actualmente la videotelefonía es especialmente útil para las personas sordas y con problemas del habla que pueden utilizarlas con lenguaje de señas y también con un servicio de retransmisión de vídeo , así como para aquellas personas con problemas de movilidad o que se encuentran en lugares distantes y necesitan telemedicina o servicios de teleeducación .
Categorías [ editar ]
Atención de emergencia [ editar ]
La telemedicina de emergencia diaria común es realizada por médicos reguladores de SAMU en Francia, España, Chile y Brasil. Las emergencias aéreas y marítimas también son manejadas por los centros SAMU en París, Lisboa y Toulouse. [19]
Un estudio reciente identificó tres barreras principales para la adopción de la telemedicina en las unidades de emergencia y cuidados intensivos. Incluyen:
- desafíos regulatorios relacionados con la dificultad y el costo de obtener una licencia en varios estados, protección por negligencia y privilegios en varias instalaciones
- La falta de aceptación y reembolso por parte de los pagadores del gobierno y algunas compañías de seguros comerciales crea una barrera financiera importante , que coloca la carga de la inversión directamente sobre el hospital o el sistema de salud.
- barreras culturales que se producen por la falta de deseo o falta de voluntad de algunos médicos para adaptar los paradigmas clínicos a las aplicaciones de la telemedicina. [20]
Telesalud de emergencia también está ganando aceptación en los Estados Unidos. Actualmente se practican varias modalidades que incluyen, entre otras, TeleTriage, TeleMSE y ePPE.
Tratamiento asistido por medicamentos a través de la telemedicina (Tele-MAT) [ editar ]
El tratamiento asistido por medicamentos (MAT) es el tratamiento del trastorno por uso de opioides (OUD) con medicamentos, a menudo en combinación con terapia conductual [21] Como respuesta a la pandemia de COVID-19, la Administración de Control de Drogas ha otorgado el uso de telemedicina a iniciar o mantener a las personas con OUD con buprenorfina (nombre comercial Suboxone) a través de telemedicina sin la necesidad de un examen inicial en persona. [22] El 31 de marzo de 2020, QuickMD se convirtió en el primer servicio nacional de Tele-MAT en los Estados Unidos en brindar tratamiento asistido por medicamentos con Suboxone en línea, sin la necesidad de una visita en persona; con otros anunciando seguir pronto. [23]
Telenutrición [ editar ]
La telenutrición se refiere al uso de videoconferencias / telefonía para brindar consultas en línea por parte de un nutricionista o dietista. El paciente o los clientes cargan sus estadísticas vitales, registros de dieta, imágenes de alimentos, etc. en el portal de TeleNutrition, que luego son utilizados por el nutricionista o dietista para analizar su estado de salud actual. El nutricionista o dietista puede entonces establecer metas para sus respectivos clientes / pacientes y monitorear su progreso regularmente mediante consultas de seguimiento.
Los portales de telenutrición pueden ayudar a los clientes / pacientes a buscar una consulta remota para ellos y / o su familia con el mejor nutricionista o dietista disponible en todo el mundo. Esto puede ser extremadamente útil para los pacientes ancianos o postrados en cama que pueden consultar a su dietista desde la comodidad de sus hogares.
Teleenfermería [ editar ]
La teleenfermería se refiere al uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información para brindar servicios de enfermería en el cuidado de la salud siempre que exista una gran distancia física entre el paciente y la enfermera, o entre cualquier número de enfermeras. Como campo forma parte de la telesalud, y tiene muchos puntos de contacto con otras aplicaciones médicas y no médicas, como telediagnóstico , teleconsulta, telemonitorización, etc.
La teleenfermería está logrando tasas de crecimiento significativas en muchos países debido a varios factores: la preocupación por reducir los costos de la atención de la salud, un aumento en el número de población envejecida y con enfermedades crónicas, y el aumento de la cobertura de la atención de la salud en zonas rurales, pequeñas y distantes. o regiones escasamente pobladas. Entre sus beneficios, la teleenfermería puede ayudar a resolver la creciente escasez de enfermeras; para reducir distancias y ahorrar tiempo de viaje, y para mantener a los pacientes fuera del hospital. Se ha registrado un mayor grado de satisfacción laboral entre las teleenfermeras. [24]
En Australia , durante enero de 2014, la startup de tecnología de Melbourne Small World Social colaboró con la Asociación Australiana de Lactancia Materna para crear la primera aplicación Google Glass de lactancia materna manos libres para madres primerizas. [25] La aplicación, llamada prueba de la aplicación Google Glass Breastfeeding , permite a las madres amamantar a su bebé mientras ven instrucciones sobre problemas comunes de lactancia (agarre, postura, etc.) o llamar a un asesor de lactancia a través de un Hangout seguro de Google, [26] que puede ver el problema a través de la cámara Google Glass de la madre. [27] El ensayo concluyó con éxito en Melbourne.en abril de 2014, y el 100% de las participantes estaban amamantando con confianza. [28] [29] Small World Social [30] Proyecto de apoyo a la lactancia materna. [31]
Telefarmacia [ editar ]
La telefarmacia es la prestación de atención farmacéutica a través de las telecomunicaciones a los pacientes en lugares donde es posible que no tengan contacto directo con un farmacéutico . Es un ejemplo del fenómeno más amplio de la telemedicina, implementado en el campo de la farmacia . Los servicios de telefarmacia incluyen monitoreo de terapia de medicamentos , asesoramiento al paciente, autorización previa y autorización de reabastecimiento de medicamentos recetados y monitoreo del cumplimiento del formulario con la ayuda de teleconferencias o videoconferencias . Dispensación remotade medicamentos mediante sistemas automatizados de envasado y etiquetado también se puede considerar como un ejemplo de telefarmacia. Los servicios de telefarmacia se pueden brindar en farmacias minoristas oa través de hospitales, hogares de ancianos u otras instalaciones de atención médica.
El término también puede referirse al uso de videoconferencias en farmacia para otros fines, como proporcionar educación, capacitación y servicios de gestión a farmacéuticos y personal de farmacia de forma remota. [32]
Teledentistry [ editar ]
La teledeontología es el uso de la tecnología de la información y las telecomunicaciones para la atención odontológica, la consulta, la educación y la conciencia pública de la misma manera que la telesalud y la telemedicina.
Teleaudiología [ editar ]
La tele-audiología es la utilización de telesalud para proporcionar servicios audiológicos y puede incluir el alcance completo de la práctica audiológica. Este término fue utilizado por primera vez por el Dr. Gregg Givens en 1999 en referencia a un sistema que se estaba desarrollando en la Universidad de East Carolina en Carolina del Norte, EE. UU. [ cita requerida ]
Teleneurología [ editar ]
La teleneurología describe el uso de la tecnología móvil para brindar atención neurológica de forma remota, incluida la atención de accidentes cerebrovasculares, trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson, trastornos convulsivos (p. Ej., Epilepsia), etc. El uso de la teleneurología nos brinda la oportunidad de mejorar el acceso a la atención médica para miles de millones de personas. en todo el mundo, desde los que viven en zonas urbanas hasta los que viven en zonas rurales remotas. La evidencia muestra que las personas con la enfermedad de Parkinson prefieren la conexión personal con un especialista remoto a su médico local. Dicha atención domiciliaria es conveniente pero requiere acceso y familiaridad con Internet. [33] [34]Un ensayo controlado aleatorio de 2017 de "visitas a domicilio virtuales" o visitas por video con personas diagnosticadas con la enfermedad de Parkinson evidencia la preferencia del paciente por el especialista remoto frente a su médico local después de un año. [34] Se encontró que la teleneurología para pacientes con enfermedad de Parkison es más barata que las visitas en persona al reducir el transporte y el tiempo de viaje [35] [36] Una revisión sistemática reciente de Ray Dorsey et al. [33] describe tanto las limitaciones como los beneficios potenciales de la teleneurología para mejorar la atención de los pacientes con enfermedades neurológicas crónicas, especialmente en países de bajos ingresos. Las personas blancas, bien educadas y con conocimientos tecnológicos son los mayores consumidores de servicios de telesalud para la enfermedad de Parkinson. [35][36] en comparación con las minorías étnicas en EE . UU. [36]
Teleneuropsicología [ editar ]
La teleneuropsicología (Cullum et al., 2014) es el uso de tecnología de telesalud / videoconferencia para la administración remota de pruebas neuropsicológicas. Las pruebas neuropsicológicas se utilizan para evaluar el estado cognitivo de las personas con trastornos cerebrales conocidos o sospechados y proporcionan un perfil de fortalezas y debilidades cognitivas. A través de una serie de estudios, existe un creciente apoyo en la literatura que muestra que la administración remota por videoconferencia de muchas pruebas neuropsicológicas estándar da como resultado resultados de pruebas que son similares a las evaluaciones tradicionales en persona, estableciendo así la base para la confiabilidad y validez de la teleneuropsicología. evaluación. [37] [38] [39] [40] [41] [42]
Telerehabilitación [ editar ]
La telerehabilitación (o rehabilitación electrónica [43] [44] ) es la prestación de servicios de rehabilitación a través de redes de telecomunicaciones e Internet. La mayoría de los tipos de servicios se dividen en dos categorías: evaluación clínica (las capacidades funcionales del paciente en su entorno) y terapia clínica . Algunos campos de la práctica de la rehabilitación que han explorado la telerrehabilitación son: neuropsicología , patología del habla y el lenguaje , audiología , terapia ocupacional y fisioterapia . La telerehabilitación puede brindar terapia a personas que no pueden viajar a una clínicaporque el paciente tiene una discapacidad o por el tiempo de viaje. La telerehabilitación también permite a los expertos en rehabilitación participar en una consulta clínica a distancia.
La mayor parte de la telerrehabilitación es muy visual. A partir de 2014, los medios más utilizados son las cámaras web , las videoconferencias , las líneas telefónicas , los videoteléfonos y las páginas web que contienen aplicaciones de Internet enriquecidas. La naturaleza visual de la tecnología de telerrehabilitación limita los tipos de servicios de rehabilitación que se pueden proporcionar. Es el más utilizado para la rehabilitación neuropsicológica ; instalación de equipos de rehabilitación como sillas de ruedas , aparatos ortopédicos o miembros artificiales ; y en patología del habla y el lenguaje. Ricas aplicaciones de Internet para la rehabilitación neuropsicológica (también conocida como rehabilitación cognitiva) de deterioro cognitivo (de muchas etiologías) se introdujeron por primera vez en 2001. Este esfuerzo se ha expandido como una aplicación de teleterapia para programas de mejora de habilidades cognitivas para niños en edad escolar. La tele-audiología (evaluaciones auditivas) es una aplicación en crecimiento. Actualmente, la telerrehabilitación en la práctica de la terapia ocupacional y la fisioterapia es limitada, quizás porque estas dos disciplinas son más "prácticas".
Dos áreas importantes de la investigación de la telerehabilitación son (1) demostrar la equivalencia de la evaluación y la terapia con la evaluación y la terapia en persona, y (2) la creación de nuevos sistemas de recopilación de datos para digitalizar la información que un terapeuta puede usar en la práctica. La investigación pionera en telehaptica (el sentido del tacto) y la realidad virtual puede ampliar el alcance de la práctica de la telerehabilitación en el futuro.
En los Estados Unidos, el Instituto Nacional de Investigaciones sobre Discapacidad y Rehabilitación (NIDRR) [45] apoya la investigación y el desarrollo de la telerrehabilitación. Los beneficiarios de NIDRR incluyen el "Centro de Investigación e Ingeniería de Rehabilitación" (RERC) de la Universidad de Pittsburgh , el Instituto de Rehabilitación de Chicago , la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo y el Hospital Nacional de Rehabilitación en Washington DC. Otros patrocinadores federales de la investigación son la Administración de Salud para Veteranos , la Administración de Investigación de Servicios de Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Y el Departamento de Defensa. [46] Fuera de los Estados Unidos, se realizan excelentes investigaciones en Australia y Europa.
Solo unas pocas aseguradoras de salud en los Estados Unidos, y aproximadamente la mitad de los programas de Medicaid, [47] reembolsan los servicios de telerrehabilitación. Si la investigación muestra que las teleevaluaciones y la teleterapia son equivalentes a los encuentros clínicos, es más probable que las aseguradoras y Medicare cubran los servicios de telerehabilitación.
En India, la Asociación India de Fisioterapeutas Colegiados (IACP) ofrece instalaciones de telerehabilitación. Con el apoyo y la colaboración de las Clínicas locales y los practicantes de Privet y los Miembros de la IACP, IACP están administrando esta instalación que denominan Telemedicina. La IACP ha mantenido una lista basada en Internet de sus miembros en su sitio web, a través de la cual los pacientes pueden hacer citas en línea.
Atención de teletrauma [ editar ]
La telemedicina se puede utilizar para mejorar la eficiencia y eficacia de la prestación de atención en un entorno de trauma. Ejemplos incluyen:
Telemedicina para la clasificación de traumatismos: mediante la telemedicina, los especialistas en traumatología pueden interactuar con el personal en el lugar de un siniestro masivo o una situación de desastre, a través de Internet utilizando dispositivos móviles, para determinar la gravedad de las lesiones. Pueden proporcionar evaluaciones clínicas y determinar si los heridos deben ser evacuados para recibir la atención necesaria. Los especialistas en trauma remoto pueden brindar la misma calidad de evaluación clínica y plan de atención que un especialista en trauma ubicado físicamente con el paciente. [48]
Telemedicina para unidad de cuidados intensivos(UCI): La telemedicina también se utiliza en algunas UCI de traumatología para reducir la propagación de infecciones. Las rondas generalmente se llevan a cabo en hospitales de todo el país por un equipo de aproximadamente diez o más personas que incluyen médicos, becarios, residentes y otros médicos tratantes. Este grupo generalmente se mueve de una cama a otra en una unidad que habla de cada paciente. Esto ayuda en la transición de la atención de los pacientes del turno de la noche al turno de la mañana, pero también sirve como una experiencia educativa para los nuevos residentes del equipo. Un nuevo enfoque presenta al equipo realizando rondas desde una sala de conferencias utilizando un sistema de videoconferencia. Los pacientes que atienden el trauma, los residentes, los becarios, las enfermeras, las enfermeras practicantes y los farmacéuticos pueden ver una transmisión de video en vivo desde la cama del paciente. Pueden ver los signos vitales en el monitor,ver la configuración del ventilador respiratorio y / o ver las heridas del paciente. La videoconferencia permite a los espectadores remotos una comunicación bidireccional con los médicos junto a la cama.[49]
Telemedicina para la educación en trauma: algunos centros de trauma están impartiendo conferencias de educación en trauma a hospitales y proveedores de atención médica en todo el mundo utilizando tecnología de videoconferencia. Cada conferencia proporciona principios fundamentales, conocimiento de primera mano y métodos basados en evidencia para el análisis crítico de los estándares de práctica clínica establecidos y comparaciones con nuevas alternativas avanzadas. Los diversos sitios colaboran y comparten su perspectiva según la ubicación, el personal disponible y los recursos disponibles. [50]
Telemedicina en el quirófano de trauma: los cirujanos de trauma pueden observar y consultar los casos desde una ubicación remota mediante videoconferencia. Esta capacidad permite al asistente ver a los residentes en tiempo real. El cirujano remoto tiene la capacidad de controlar la cámara (panorámica, inclinación y zoom) para obtener el mejor ángulo del procedimiento y, al mismo tiempo, proporcionar experiencia para brindar la mejor atención posible al paciente. [51]
Telecardiología [ editar ]
Los ECG, o electrocardiógrafos , se pueden transmitir por teléfono y de forma inalámbrica. Willem Einthoven , el inventor del ECG, en realidad realizó pruebas con transmisión de ECG a través de líneas telefónicas. Esto se debió a que el hospital no le permitió trasladar a los pacientes fuera del hospital a su laboratorio para probar su nuevo dispositivo. En 1906, a Einthoven se le ocurrió una forma de transmitir los datos del hospital directamente a su laboratorio. [52] Véase la referencia anterior: Prestación de atención médica general. Tratamiento remoto de la fibrilación ventricular Medphone Corporation, 1989
Transmisión de ECG [ editar ]
Uno de los sistemas de telecardiología más antiguos conocidos para teletransmisiones de ECG se estableció en Gwalior, India en 1975 en GR Medical College por Ajai Shanker, S. Makhija, PK Mantri utilizando una técnica autóctona por primera vez en India.
Este sistema permitió la transmisión inalámbrica de ECG desde la camioneta de la UCI en movimiento o el domicilio del paciente hasta la estación central en la UCI del departamento de Medicina. La transmisión inalámbrica se realizó mediante modulación de frecuencia que eliminó el ruido. La transmisión también se realizó a través de líneas telefónicas. La salida de ECG se conectó a la entrada del teléfono mediante un modulador que convertía el ECG en sonido de alta frecuencia. En el otro extremo, un demodulador reconvirtió el sonido en ECG con una buena precisión de ganancia. El ECG se convirtió en ondas sonoras con una frecuencia que variaba de 500 Hz a 2500 Hz con 1500 Hz en la línea de base.
Este sistema también se utilizó para monitorear pacientes con marcapasos en áreas remotas. La unidad de control central de la UCI pudo interpretar correctamente la arritmia. Esta técnica ayudó a que la ayuda médica llegara a áreas remotas. [53]
Además, los estetoscopios electrónicos se pueden utilizar como dispositivos de grabación, lo que es útil para fines de telecardiología. Hay muchos ejemplos de servicios de telecardiología exitosos en todo el mundo.
En pakistánEl Ministerio de TI y Telecomunicaciones del Gobierno de Pakistán (MoIT) inició tres proyectos piloto en telemedicina a través de la Dirección de Gobierno Electrónico en colaboración con Oratier Technologies (una empresa pionera en Pakistán que se ocupa de la atención médica y HMIS) y PakDataCom (un proveedor de ancho de banda) . Tres estaciones centrales se conectaron a través del satélite de comunicaciones Pak Sat-I, y cuatro distritos se conectaron con otro centro. También se estableció un enlace de 312 Kb con sitios remotos y se proporcionó un ancho de banda de 1 Mbit / s en cada hub. Se establecieron tres centros: el Hospital Mayo (el hospital más grande de Asia), JPMC Karachi y Holy Family Rawalpindi. Estos 12 sitios remotos estaban conectados y, en promedio, se trataba a 1.500 pacientes por mes por centro. El proyecto seguía funcionando sin problemas después de dos años. [54]
Telepsiquiatría [ editar ]
La telepsiquiatría, otro aspecto de la telemedicina, también utiliza videoconferencias para que los pacientes que residen en áreas desatendidas accedan a los servicios psiquiátricos. Ofrece una amplia gama de servicios a los pacientes y proveedores, como consultas entre psiquiatras, programas clínicos educativos, diagnóstico y evaluación, administración de terapias con medicamentos y reuniones de seguimiento de rutina. [55] La mayor parte de la telepsiquiatría se realiza en tiempo real (sincrónica), aunque en los últimos años la investigación en UC Davis ha desarrollado y validado el proceso de telepsiquiatría asincrónica. [56]Revisiones recientes de la literatura de Hilty et al. en 2013, y por Yellowlees et al. en 2015 confirmó que la telepsiquiatría es tan eficaz como las consultas psiquiátricas en persona para la evaluación diagnóstica, es al menos tan buena para el tratamiento de trastornos como la depresión y el trastorno por estrés postraumático, y puede ser mejor que el tratamiento en persona en algunos grupos de pacientes. pacientes, especialmente niños, veteranos y personas con agorafobia.
A partir de 2011, los siguientes son algunos de los programas y proyectos modelo que están implementando la telepsiquiatría en áreas rurales de los Estados Unidos:
- El Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado (UCHSC) apoya dos programas para las poblaciones de indios americanos y nativos de Alaska
- una. El Centro de Telesalud y Teleeducación de los Nativos Americanos (CNATT) y
- B. Tratamiento de salud telemental para veteranos indígenas estadounidenses con trastorno de estrés postraumático (PTSD)
- Psiquiatría Militar, Centro Médico del Ejército Walter Reed .
- En 2009, el Departamento de Salud Mental de Carolina del Sur estableció una asociación con la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur y la Asociación de Hospitales de Carolina del Sur para formar un programa de telepsiquiatría en todo el estado que brinda acceso a psiquiatras 16 horas al día, 7 días a la semana, para tratar a los pacientes con problemas de salud mental que se presentan en los departamentos de emergencia rurales de la red. [57]
- Entre 2007 y 2012, el Sistema de Salud de la Universidad de Virginia organizó un proyecto de videoconferencia que permitió a los becarios de psiquiatría infantil realizar aproximadamente 12.000 sesiones con niños y adolescentes que viven en zonas rurales del estado. [58]
Existe un número creciente de tecnologías compatibles con HIPAA para realizar telepsiquiatría. Existe un sitio de comparación independiente de tecnologías actuales.
En el sitio web de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría se encuentran disponibles enlaces a varios sitios relacionados con la telemedicina, la política de telepsiquiatría, las pautas y las redes . [59] [60]
También ha habido una tendencia reciente hacia los sitios de Video CBT con el reciente respaldo y apoyo de CBT por parte del Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido. [61]
En abril de 2012, se lanzó un proyecto piloto de Video CBT con sede en Manchester para proporcionar sesiones de terapia de video en vivo para personas con depresión, ansiedad y condiciones relacionadas con el estrés llamado InstantCBT [62] El sitio admitió en el lanzamiento una variedad de plataformas de video (incluido Skype, GChat, Yahoo, MSN, así como a medida) [63] y tenía como objetivo reducir los tiempos de espera para los pacientes de salud mental. Este es un negocio comercial con fines de lucro.
En los Estados Unidos, la Asociación Estadounidense de Telemedicina y el Centro de Telesalud y eSalud son los lugares más respetables para obtener información sobre telemedicina. [ cita requerida ]
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) es una ley federal de los Estados Unidos que se aplica a todos los modos de intercambio de información electrónica, como los servicios de salud mental por videoconferencia. En los Estados Unidos, Skype, Gchat, Yahoo y MSN no pueden realizar servicios de videoconferencia a menos que estas empresas firmen un Acuerdo de socio comercial que indique que sus empleados están capacitados en la HIPAA. Por este motivo, la mayoría de las empresas ofrecen sus propios servicios de videotelefonía especializados. La violación de HIPAA en los Estados Unidos puede resultar en multas de cientos de miles de dólares. [64]
El impulso de la salud telemental y la telepsiquiatría está creciendo. En junio de 2012, la Administración de Veteranos de EE. UU. Anunció la expansión del exitoso programa piloto de salud telemental. Su objetivo era 200.000 casos en 2012. [65]
Ahora hay disponible un número creciente de tecnologías compatibles con HIPAA. Existe un sitio de comparación independiente que proporciona una comparación basada en criterios de tecnologías de salud telemental. [66]
El proyecto de apoyo de salud telemental de SATHI citado anteriormente es otro ejemplo de apoyo de salud telemental exitoso. - Véase también SCARF India. [67]
La pandemia de COVID-19 se ha asociado con grandes aumentos en las visitas de telemedicina en los Estados Unidos por diversas afecciones psiquiátricas y del comportamiento, como ansiedad, trastorno bipolar, depresión, insomnio, trastorno por consumo de opioides e hiperactividad. Durante los dos primeros trimestres de 2020 (enero a junio), las visitas al consultorio disminuyeron a medida que aumentaron las visitas de telemedicina para estas seis afecciones, según los datos de IQVIA . [68]
Telerradiología [ editar ]
La telerradiología es la capacidad de enviar imágenes radiográficas ( rayos X , TC, RM, PET / TC, SPECT / TC, MG, US ...) de un lugar a otro. [69] Para que este proceso sea implementado, se requieren tres componentes esenciales, una estación de envío de imágenes, una red de transmisión y una estación de revisión de imágenes receptoras. La implementación más típica son dos computadoras conectadas a través de Internet. La computadora en el extremo receptor deberá tener una pantalla de visualización de alta calidad que haya sido probada y aprobada para fines clínicos. A veces, la computadora receptora tendrá una impresora para que las imágenes se puedan imprimir para su conveniencia.
El proceso de telerradiología comienza en la estación de envío de imágenes. La imagen radiográfica y un módem u otra conexión son necesarios para este primer paso. La imagen se escanea y luego se envía a través de la conexión de red a la computadora receptora.
La Internet de banda ancha de alta velocidad actual permite el uso de nuevas tecnologías para la telerradiología: el revisor de imágenes ahora puede tener acceso a servidores distantes para ver un examen. Por lo tanto, no necesitan estaciones de trabajo particulares para ver las imágenes; una conexión estándar de computadora personal (PC) y línea de abonado digital (DSL) es suficiente para alcanzar el servidor central de Keosys. No es necesario ningún software en particular en la PC y se puede acceder a las imágenes desde cualquier lugar del mundo.
La telerradiología es el uso más popular de la telemedicina y representa al menos el 50% de todo el uso de la telemedicina.
Telepatología [ editar ]
La telepatología es la práctica de la patología a distancia. Utiliza tecnología de telecomunicaciones para facilitar la transferencia de datos patológicos ricos en imágenes entre ubicaciones distantes con fines de diagnóstico , educación e investigación . [70] [71] El desempeño de la telepatología requiere que un patólogo seleccione las imágenes de video para el análisis y los diagnósticos de procesamiento. El uso de la " microscopía de televisión ", precursora de la telepatología, no requería que un patólogo tuviera participación "práctica" física o virtual en la selección de campos de visión microscópicos para su análisis y diagnóstico.
Un patólogo, Ronald S. Weinstein, MD, acuñó el término "telepatología" en 1986. En un editorial de una revista médica, Weinstein describió las acciones que serían necesarias para crear servicios de diagnóstico de patología remota. [72] Él y sus colaboradores publicaron el primer artículo científico sobre telepatología robótica. [73] Weinstein también recibió las primeras patentes estadounidenses para sistemas robóticos de telepatología y redes de diagnóstico de telepatología. [74] Weinstein es conocido por muchos como el "padre de la telepatología". [75] En Noruega, Eide y Nordrum implementaron el primer servicio de telepatología clínica sostenible en 1989. [76]Esto todavía está en funcionamiento, décadas después. Varios servicios de telepatología clínica han beneficiado a miles de pacientes en América del Norte, Europa y Asia.
La telepatología se ha utilizado con éxito para muchas aplicaciones, incluida la realización de diagnósticos de tejidos histopatológicos , a distancia, para la educación y para la investigación. Aunque las imágenes de patología digital , incluida la microscopía virtual , es el modo de elección para los servicios de telepatología en los países desarrollados, las imágenes de telepatología analógicas todavía se utilizan para los servicios de pacientes en algunos países en desarrollo.
Teledermatología [ editar ]
La teledermatología permite consultas dermatológicas a distancia mediante comunicaciones de audio, visuales y de datos, y se ha descubierto que mejora la eficiencia, el acceso a la atención especializada y la satisfacción del paciente. [77] [78] Las aplicaciones comprenden la gestión de la atención de la salud, como el diagnóstico, la consulta y el tratamiento, así como la educación (médica continua). [79] [80] [81] Los dermatólogos Perednia y Brown fueron los primeros en acuñar el término "teledermatología" en 1995, donde describieron el valor de un servicio teledermatológico en una zona rural desatendida por dermatólogos. [82]
Teleoftalmología [ editar ]
La teleoftalmología es una rama de la telemedicina que brinda atención oftalmológica a través de equipos médicos digitales y tecnología de telecomunicaciones. Hoy en día, las aplicaciones de la teleoftalmología abarcan el acceso a especialistas en ojos para pacientes en áreas remotas, detección, diagnóstico y monitoreo de enfermedades oftálmicas; así como el aprendizaje a distancia. La teleoftalmología puede ayudar a reducir las disparidades al proporcionar pruebas de detección remotas y de bajo costo, como la detección de retinopatía diabética, a pacientes de bajos ingresos y sin seguro. [83] [84]En Mizoram, India, una zona montañosa con carreteras en mal estado, entre 2011 y 2015, la teleoftalmología ha brindado atención a más de 10000 pacientes. Estos pacientes fueron examinados por asistentes oftálmicos localmente, pero la cirugía se realizó con cita previa después de ver las imágenes de los pacientes en línea por los cirujanos oftalmológicos en el hospital a 6–12 horas de distancia. En lugar de un promedio de 5 viajes por ejemplo, un procedimiento de cataratas, solo se requirió uno solo para la cirugía, ya que incluso el cuidado postoperatorio, como la eliminación de puntos y los anteojos, se realizó localmente. Hubo enormes ahorros de costos en viajes, etc. [85]
En los Estados Unidos, algunas compañías permiten que los pacientes completen un examen visual en línea y dentro de las 24 horas reciben una receta de un optometrista válida para anteojos, lentes de contacto o ambos. Algunos estados de EE. UU., Como Indiana, han intentado prohibir que estas empresas hagan negocios. [86]
Telescirugía [ editar ]
La cirugía remota (también conocida como telecirugía) es la capacidad de un médico para realizar una cirugía en un paciente aunque no se encuentren físicamente en el mismo lugar. Es una forma de telepresencia . La cirugía remota combina elementos de robótica , tecnología de comunicación de vanguardia , como conexiones de datos de alta velocidad, hápticos y elementos de sistemas de información de gestión . Si bien el campo de la cirugía robótica está bastante bien establecido, la mayoría de estos robots son controlados por cirujanos en el lugar de la cirugía.
La cirugía remota es esencialmente un teletrabajo avanzado para cirujanos, donde la distancia física entre el cirujano y el paciente es irrelevante. Promete permitir que la experiencia de cirujanos especializados esté disponible para los pacientes de todo el mundo, sin la necesidad de que los pacientes viajen más allá de su hospital local. [87]
La cirugía remota o telecirugía es la realización de procedimientos quirúrgicos en los que el cirujano no se encuentra físicamente en el mismo lugar que el paciente, utilizando un sistema de teleoperador robótico controlado por el cirujano. El operador remoto puede dar retroalimentación táctil al usuario. La cirugía remota combina elementos de robótica y conexiones de datos de alta velocidad. Un factor limitante crítico es la velocidad, latencia y confiabilidad del sistema de comunicación entre el cirujano y el paciente, aunque se han demostrado cirugías transatlánticas.
Teleaborto [ editar ]
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La telemedicina se ha utilizado a nivel mundial para aumentar el acceso a la atención del aborto, específicamente el aborto con medicamentos , en entornos donde existen pocos proveedores de servicios de aborto o el aborto está legalmente restringido. Los médicos pueden brindar consejería virtualmente, revisar las pruebas de detección, observar la administración de un medicamento para el aborto y enviar directamente las píldoras abortivas a las personas. [88] En 2004, Women on Web (WoW), Amsterdam comenzó a ofrecer consultas en línea, principalmente a personas que vivían en áreas donde el aborto estaba legalmente restringido, informando sobre cómo usar con seguridad los medicamentos abortivos para interrumpir un embarazo. [88]La gente se pone en contacto con el servicio Women on Web en línea; los médicos revisan los resultados de laboratorio o las ecografías necesarias, envían por correo las píldoras de mifepristona y misoprostol a las personas y luego hacen un seguimiento a través de la comunicación en línea. [89] En los Estados Unidos, el aborto con medicamentos fue introducido como un servicio de telesalud en Iowa por Planned Parenthood of the Heartland en 2008 para permitir que un paciente en un centro de salud se comunique a través de video seguro con un proveedor de salud en otro centro. [90]En este modelo, una persona que busca servicios de aborto debe acudir a un centro de salud. Un proveedor de servicios de aborto se comunica con la persona ubicada en otro sitio mediante videoconferencia de clínica a clínica para realizar un aborto con medicamentos después de las pruebas de detección y la consulta con el personal de la clínica. En 2018, la fundadora de Women on Web, la Dra. Rebecca Gomperts , lanzó el sitio web Aid Access . Ofrece un servicio similar al de Women on Web en los Estados Unidos, pero los medicamentos se recetan a una farmacia india y luego se envían por correo a los Estados Unidos.
El estudio TelAbortion realizado por Gynuity Health Projects, con la aprobación especial de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), tiene como objetivo aumentar el acceso a la atención del aborto con medicamentos sin requerir una visita en persona a una clínica. [91] [92] [90] Este modelo se amplió durante la pandemia de COVID-19 y, a partir de marzo de 2020, existe en 13 estados de EE. UU. Y ha inscrito a más de 730 personas en el estudio. [93] [92] La persona recibe asesoramiento e instrucción de un proveedor de servicios de aborto por videoconferencia desde un lugar de su elección. Los medicamentos necesarios para el aborto, mifepristona y misoprostol, se envían por correo directamente a la persona y tienen una consulta de video de seguimiento en 7 a 14 días. Una revisión sistemática del aborto por telemedicina ha encontrado que la práctica es segura, eficaz, eficiente y satisfactoria. [88]
En los Estados Unidos, dieciocho estados requieren que el médico esté físicamente presente durante la administración de medicamentos para el aborto, lo que prohíbe efectivamente la telesalud del aborto con medicamentos: 5 estados prohíben explícitamente la telemedicina para el aborto con medicamentos, mientras que 13 estados requieren que el médico prescriptor (por lo general sea un médico) para estar físicamente presente con el paciente [94] [95] En el Reino Unido, el Royal College of Obstetricians and Gynecologists aprobó un protocolo sin pruebas para el aborto con medicamentos, con mifepristona disponible a través de un retiro de contacto mínimo o por correo . [96]
Otra prestación de atención especializada [ editar ]
La telemedicina puede facilitar la atención especializada entregado por médicos de atención primaria de acuerdo con un estudio controlado del tratamiento de la hepatitis C . [97] Varias especialidades están contribuyendo a la telemedicina, en diversos grados.
A la luz de la pandemia de COVID-19 en curso, los médicos de atención primaria han confiado en la telesalud para continuar brindando atención en entornos ambulatorios. [98] La transición a la salud virtual ha sido beneficiosa para brindar a los pacientes acceso a la atención (especialmente atención que no requiere un examen físico, por ejemplo, cambios en la medicación, actualizaciones menores de salud) y evitar poner a los pacientes en riesgo de COVID-19.
La telemedicina también ha sido beneficiosa para facilitar la educación médica a los estudiantes y al mismo tiempo permitir un distanciamiento social adecuado durante la pandemia de COVID-19. Muchas facultades de medicina han cambiado a formas alternativas de currículo virtual y aún pueden participar en encuentros significativos de telesalud con los pacientes. [99] [100]
Desarrollos importantes [ editar ]
En política [ editar ]
La telesalud es una forma moderna de prestación de servicios de salud. La telesalud rompe con la prestación de atención médica tradicional mediante el uso de sistemas de telecomunicaciones modernos, incluidos los métodos de comunicación inalámbrica. [101] [102] La salud tradicional se legisla a través de políticas para garantizar la seguridad de los médicos y los pacientes. En consecuencia, dado que la telesalud es una nueva forma de prestación de atención médica que ahora está cobrando impulso en el sector de la salud, muchas organizaciones han comenzado a legislar el uso de la telesalud en sus políticas. [102]En Nueva Zelanda, el Medical Council tiene una declaración sobre telesalud en su sitio web. Esto ilustra que el consejo médico ha previsto la importancia que tendrá la telesalud en el sistema de salud y ha comenzado a introducir legislación sobre telesalud a los profesionales junto con el gobierno. [103]
Transición a la corriente principal [ editar ]
El uso tradicional de los servicios de telesalud ha sido para tratamientos especializados. Sin embargo, ha habido un cambio de paradigma y la telesalud ya no se considera un servicio especializado. [104] Este desarrollo ha asegurado que se eliminen muchas barreras de acceso, ya que los profesionales médicos pueden utilizar tecnologías de comunicación inalámbrica para brindar atención médica. [105] Esto es evidente en las comunidades rurales. Para las personas que viven en comunidades rurales, la atención especializada puede estar a cierta distancia, especialmente en la próxima gran ciudad. La telesalud elimina esta barrera ya que los profesionales de la salud pueden realizar consultas médicas mediante el uso de tecnologías de comunicación inalámbrica. Sin embargo, este proceso depende de que ambas partes tengan acceso a Internet. [105] [106][107]
La telesalud permite controlar al paciente entre las visitas al consultorio del médico, lo que puede mejorar la salud del paciente. La telesalud también permite a los pacientes acceder a conocimientos especializados que no están disponibles en su área local. Esta capacidad de monitorización remota del paciente permite a los pacientes permanecer en casa más tiempo y ayuda a evitar el tiempo innecesario en el hospital. A largo plazo, esto podría resultar en una menor carga del sistema de salud y en el consumo de recursos. [1] [108]
Durante la pandemia de COVID-19, ha habido grandes aumentos en el uso de telemedicina para visitas de atención primaria dentro de los Estados Unidos, pasando de un promedio de 1.4 millones de visitas en el segundo trimestre de 2018 y 2019 a 35 millones de visitas en el segundo trimestre de 2020, según datos de IQVIA . [109]
Avance tecnológico [ editar ]
El avance tecnológico de los dispositivos de comunicación inalámbrica es un avance importante en telesalud. [110] Esto permite a los pacientes autocontrolar sus condiciones de salud y no depender tanto de los profesionales de la salud. Además, los pacientes están más dispuestos a permanecer en sus planes de tratamiento, ya que están más involucrados e incluidos en el proceso a medida que se comparte la toma de decisiones. [111] [112] El avance tecnológico también significa que los profesionales de la salud pueden utilizar mejores tecnologías para tratar a los pacientes, por ejemplo, en cirugía . Los avances tecnológicos en telesalud son esenciales para mejorar la atención de la salud, especialmente la prestación de servicios de salud, ya que los recursos son finitos junto con una población que envejece y vive más tiempo.[110] [111] [112]
Licencias [ editar ]
Asuntos regulatorios y de licencias de EE. UU. [ Editar ]
Las leyes de concesión de licencias restrictivas en los Estados Unidos requieren que un médico obtenga una licencia completa para brindar atención de telemedicina a través de las fronteras estatales. Por lo general, los estados con leyes de concesión de licencias restrictivas también tienen varias excepciones (que varían de un estado a otro) que pueden liberar a un médico de otro estado de la carga adicional de obtener dicha licencia. Varios estados exigen que los profesionales que buscan compensación proporcionen con frecuencia atención interestatal para adquirir una licencia completa.
Si un médico trabaja en varios estados, obtener esta licencia en cada estado podría ser una propuesta costosa y que requiere mucho tiempo. Incluso si el médico nunca practica la medicina cara a cara con un paciente en otro estado, aún debe cumplir con una variedad de otros requisitos estatales individuales, incluido el pago de tarifas de licencia sustanciales, aprobar exámenes orales y escritos adicionales y viajar para entrevistas. .
En 2008, EE. UU. Aprobó la Ley Ryan Haight que requería consultas de telemedicina válidas o presenciales antes de recibir una receta. [113]
Las juntas estatales de licencias médicas a veces se han opuesto a la telemedicina; por ejemplo, en 2012 las consultas electrónicas eran ilegales en Idaho, y la junta sancionó a un médico general con licencia de Idaho por recetar un antibiótico, lo que provocó revisiones de su licencia y certificaciones de la junta en todo el país. [114] Posteriormente, en 2015 la legislatura estatal legalizó las consultas electrónicas. [114]
En 2015, Teladoc presentó una demanda contra la Junta Médica de Texas por una regla que inicialmente requería consultas en persona; el juez se negó a desestimar el caso, señalando que las leyes antimonopolio se aplican a las juntas médicas estatales. [115]
Principales implicaciones e impactos [ editar ]
La telesalud permite que múltiples y variadas disciplinas se fusionen y brinden un nivel de atención potencialmente más uniforme mediante el uso de la tecnología. A medida que la telesalud prolifera en la atención médica convencional, desafía las nociones de la prestación de atención médica tradicional. Algunas poblaciones experimentan una mejor calidad, acceso y atención médica más personalizada. [116] [117]
Promoción de la salud [ editar ]
La telesalud también puede incrementar los esfuerzos de promoción de la salud. Estos esfuerzos ahora pueden ser más personalizados para la población objetivo y los profesionales pueden extender su ayuda a los hogares o entornos privados y seguros en los que los pacientes pueden practicar, preguntar y obtener información de salud. [108] [112] [118] La promoción de la salud mediante telesalud se ha vuelto cada vez más popular en los países subdesarrollados donde hay muy pocos recursos físicos disponibles. Ha habido un impulso particular hacia las aplicaciones de mHealth ya que muchas áreas, incluso las menos desarrolladas, tienen cobertura para teléfonos móviles y teléfonos inteligentes. [119] [120] [121]
En los países desarrollados , los esfuerzos de promoción de la salud que utilizan la telesalud han tenido cierto éxito. La aplicación australiana Google Glass para amamantar con manos libres informó resultados prometedores en 2014. Esta aplicación realizada en colaboración con la Asociación Australiana de Lactancia Materna y una empresa de tecnología llamada Small World Social , ayudó a las nuevas madres a aprender a amamantar . [122] [123] [124] La lactancia materna es beneficiosa para la salud infantil y materna y es recomendada por la Organización Mundial de la Salud y las organizaciones de salud de todo el mundo. [125] [126]La lactancia materna generalizada puede prevenir 820.000 muertes infantiles en todo el mundo, pero la práctica a menudo se detiene prematuramente o los intentos de hacerlo se interrumpen debido a la falta de apoyo social, conocimientos técnicos u otros factores. [126] Esta aplicación proporcionó a la madre información sobre la lactancia con manos libres, instrucciones sobre cómo amamantar y también tenía la opción de llamar a un asesor de lactancia a través de Google Hangout. Cuando terminó el ensayo, se informó que todos los participantes tenían confianza en la lactancia materna. [124]
Calidad de la atención médica [ editar ]
En teoría, todo el sistema de salud puede beneficiarse de la telesalud. En una prueba de telesalud en el Reino Unido realizada en 2011, se informó que el costo de la salud podría reducirse drásticamente con el uso de la monitorización de telesalud. El costo habitual de la fertilización in vitro (FIV) por ciclo sería de alrededor de $ 15,000, con telesalud se redujo a $ 800 por paciente. [127] En Alaska, la Red Federal de Acceso a la Atención Médica que conecta a 3.000 proveedores de atención médica con las comunidades, participó en 160.000 consultas de telesalud desde 2001 y le ahorró al estado $ 8.5 millones en costos de viaje solo para pacientes de Medicaid . [128]Hay indicios de que la telesalud consume menos recursos y requiere menos personas para operarla con períodos de capacitación más cortos para implementar iniciativas. [12]
Sin embargo, es bastante discutible si el estándar de calidad de la atención médica está aumentando o no, y la literatura refuta tales afirmaciones. [117] [129] [130] Las investigaciones informan cada vez más que los médicos encuentran el proceso difícil y complejo de manejar. [129] [131] Además, existen preocupaciones en torno al consentimiento informado, cuestiones de legalidad y cuestiones legislativas. Aunque la atención médica puede llegar a ser asequible con la ayuda de la tecnología, el problema es si esta atención será "buena" o no. [117]
Evaluaciones económicas [ editar ]
Debido a su naturaleza digital, a menudo se asume que la telesalud ahorra dinero al sistema de salud. Sin embargo, la evidencia que respalda esto es variada. Al realizar evaluaciones económicas de los servicios de telesalud, las personas que los evalúan deben conocer los posibles resultados y beneficios extraclínicos del servicio de telesalud. [132] La viabilidad económica se basa en el modelo de financiación dentro del país que se examina (público o privado), la disposición de los consumidores a pagar y la remuneración esperada por parte de los médicos o entidades comerciales que prestan los servicios (ejemplos de investigación sobre estos temas de teledermoscopia en Australia [133] [134] [135] ).
Usos no clínicos [ editar ]
- Educación a distancia, incluida la educación médica continua, las grandes rondas y la educación del paciente [3]
- usos administrativos que incluyen reuniones entre redes de telesalud, supervisión y presentaciones
- investigación sobre telesalud
- gestión de información en línea y datos sanitarios
- integración del sistema de salud
- identificación de activos, listado y emparejamiento y movimiento de paciente a activo
- gestión general del sistema sanitario
- movimiento del paciente y admisión remota
- Distanciamiento físico para prevenir la transmisión de enfermedades transmisibles [136] [137] [138]
Beneficios [ editar ]
La telemedicina puede ser beneficiosa para los pacientes de comunidades aisladas y regiones remotas, que pueden recibir atención de médicos o especialistas que se encuentran lejos sin que el paciente tenga que viajar para visitarlos. [139] Los desarrollos recientes en la tecnología de colaboración móvil pueden permitir que los profesionales de la salud en múltiples ubicaciones compartan información y discutan los problemas de los pacientes como si estuvieran en el mismo lugar. [140] El monitoreo remoto de pacientes a través de tecnología móvil puede reducir la necesidad de visitas ambulatorias y permitir la verificación remota de recetas y la supervisión de la administración de medicamentos, lo que potencialmente reduce significativamente el costo general de la atención médica. [141]También puede ser preferible para pacientes con movilidad limitada, por ejemplo, pacientes con enfermedad de Parkinson. [33] La telemedicina también puede facilitar la educación médica al permitir que los trabajadores observen a los expertos en sus campos y compartan las mejores prácticas con mayor facilidad. [142]
La telemedicina también puede eliminar la posible transmisión de enfermedades infecciosas o parásitos entre los pacientes y el personal médico. Esto es particularmente un problema en el que MRSA es una preocupación. Además, algunos pacientes que se sienten incómodos en el consultorio de un médico pueden mejorar de forma remota. Por ejemplo, se puede evitar el síndrome de la bata blanca . Los pacientes que están confinados en casa y que de otro modo necesitarían una ambulancia para trasladarlos a una clínica también son una consideración.
Limitaciones y restricciones [ editar ]
Si bien muchas ramas de la medicina han querido adoptar plenamente la telesalud durante mucho tiempo, existen ciertos riesgos y barreras que impiden la fusión completa de la telesalud en las mejores prácticas . Para empezar, es dudoso que un practicante pueda dejar atrás por completo la experiencia "práctica". [117] Aunque se predice que la telesalud reemplazará muchas consultas y otras interacciones de salud, todavía no puede reemplazar completamente un examen físico, esto es particularmente cierto en el diagnóstico , la rehabilitación o la salud mental . [117]
Los beneficios que plantea la telesalud desafían los medios normativos de prestación de servicios de salud establecidos tanto en la legislación como en la práctica. Por lo tanto, la creciente prominencia de la telesalud está comenzando a subrayar la necesidad de regulaciones, pautas y legislación actualizadas que reflejen las tendencias actuales y futuras de las prácticas de atención médica. [2] [117] La telesalud permite una atención oportuna y flexible a los pacientes dondequiera que se encuentren; aunque esto es un beneficio, también plantea amenazas a la privacidad , la seguridad , las licencias médicas y el reembolso . Cuando un médico y un paciente se encuentran en lugares diferentes, es difícil determinar qué leyes se aplican al contexto. [143]Una vez que la atención médica cruza las fronteras, diferentes organismos estatales participan con el fin de regular y mantener el nivel de atención que se justifica para el paciente o consumidor de telesalud. En su forma actual, la telesalud es compleja con muchas áreas grises cuando se pone en práctica, especialmente cuando cruza fronteras. Esto limita efectivamente los beneficios potenciales de la telesalud. [2] [117]
Un ejemplo de estas limitaciones incluye la actual infraestructura de reembolso estadounidense, donde Medicarereembolsará los servicios de telesalud solo cuando un paciente viva en un área donde haya escasez de especialistas o, en particular, en condados rurales. El área se define por si se trata de una instalación médica en lugar de la casa de un paciente. Sin embargo, el sitio en el que se encuentra el médico no está restringido. Medicare solo reembolsará los servicios del tipo de video en vivo (sincrónico), no de almacenamiento y reenvío, mhealth o monitoreo remoto del paciente (si no incluye video en vivo). Actualmente, algunas aseguradoras reembolsarán la telesalud, pero todavía no todas. Por lo tanto, los proveedores y los pacientes deben hacer un esfuerzo adicional para encontrar las aseguradoras adecuadas antes de continuar. Nuevamente en Estados Unidos, los estados generalmente tienden a exigir que los médicos tengan licencia para ejercer en el estado de la cirugía,por lo tanto, solo pueden brindar su servicio si tienen una licencia en un área en la que no viven.[114]
Las leyes, legislaciones y regulaciones más específicas y de mayor alcance tendrán que evolucionar con la tecnología. Tendrán que estar totalmente de acuerdo, por ejemplo, ¿todos los médicos necesitarán una licencia completa en cada comunidad en la que brinden servicios de telesalud también, o podría haber una licencia de telesalud de uso limitado? ¿La licencia de uso limitado cubriría todas las posibles intervenciones de telesalud, o solo algunas? ¿Quién sería responsable si ocurriera una emergencia y el médico no pudiera brindar ayuda inmediata? ¿Tendría que haber alguien más en la habitación con el paciente en todo momento de la consulta? ¿En qué estado, ciudad o país se aplicaría la ley cuando ocurriera una infracción o negligencia? [117] [144]
Hasta el momento, un importante impulso de acción legal en telesalud han sido los problemas relacionados con la prescripción en línea y si se puede establecer una relación adecuada entre médico y paciente en línea para que la prescripción sea segura, lo que hace que esta sea un área que requiere un escrutinio particular. [116] Puede ser necesario que el médico y el paciente involucrados se reúnan en persona al menos una vez antes de que pueda ocurrir la prescripción en línea, o que al menos deba realizarse una videoconferencia en vivo, no solo cuestionarios o encuestas impersonales para determinar la necesidad. [145]
Las desventajas de la telemedicina incluyen el costo de los equipos de telecomunicación y gestión de datos y de la capacitación técnica del personal médico que lo empleará. El tratamiento médico virtual también implica una interacción humana potencialmente disminuida entre los profesionales médicos y los pacientes, un mayor riesgo de error cuando los servicios médicos se prestan en ausencia de un profesional registrado y un mayor riesgo de que la información de salud protegida pueda verse comprometida a través del almacenamiento y la transmisión electrónicos. [146] También existe la preocupación de que la telemedicina pueda disminuir la eficiencia del tiempo debido a las dificultades de evaluar y tratar a los pacientes a través de interacciones virtuales; por ejemplo, se ha estimado que una teledermatologíala consulta puede durar hasta treinta minutos, mientras que quince minutos es típico de una consulta tradicional. [147] Además, la calidad potencialmente deficiente de los registros transmitidos, como las imágenes o los informes de progreso del paciente, y la disminución del acceso a la información clínica relevante son riesgos de garantía de calidad que pueden comprometer la calidad y la continuidad de la atención del paciente para el médico informante. [148] Otros obstáculos para la implementación de la telemedicina incluyen una regulación legal poco clara para algunas prácticas de telemedicina y la dificultad para reclamar el reembolso de las aseguradoras o programas gubernamentales en algunos campos. [32]
Otra desventaja de la telemedicina es la imposibilidad de iniciar el tratamiento de inmediato. Por ejemplo, a un paciente que sufre una infección bacteriana se le puede administrar una inyección hipodérmica de antibiótico en la clínica y se le puede observar cualquier reacción antes de recetarle ese antibiótico en forma de pastilla.
También debemos tener cuidado con la equidad. Muchas familias e individuos en los Estados Unidos no tienen acceso a Internet en sus hogares. Sin mencionar que pueden carecer del equipo necesario para acceder a los servicios de telesalud, como una computadora portátil, una tableta o un teléfono inteligente.
Problemas éticos [ editar ]
Consentimiento informadoHay otro problema: ¿debe el paciente dar su consentimiento informado para recibir atención en línea antes de que comience? ¿O estará implícito si se trata de una atención que solo se puede dar prácticamente a distancia? Cuando la telesalud incluye la posibilidad de problemas técnicos como errores de transmisión, brechas de seguridad o problemas de almacenamiento, puede afectar la capacidad del sistema para comunicarse. Puede ser conveniente obtener primero el consentimiento informado en persona, así como tener opciones de respaldo para cuando ocurran problemas técnicos. En persona, un paciente puede ver quién está involucrado en su atención (es decir, él mismo y su médico en una consulta), pero en línea habrá otros involucrados, como los proveedores de tecnología, por lo tanto, el consentimiento puede requerir la divulgación de cualquier persona involucrada en la transmisión. de la información y la seguridad que mantendrá su información privada,y cualquier caso de negligencia legal puede necesitar involucrar a todos los involucrados en lugar de lo que normalmente sería solo el médico.[116] [144] [145]
El estado del mercado [ editar ]
La tasa de adopción de servicios de telesalud en cualquier jurisdicción se ve frecuentemente influenciada por factores como la idoneidad y el costo de los servicios de salud convencionales existentes para satisfacer las necesidades de los pacientes ; las políticas de gobiernos y / o aseguradoras con respecto a la cobertura y pago de servicios de telesalud; y requisitos de licencia médica que pueden inhibir o disuadir la provisión de segundas opiniones o consultas primarias de telesalud por parte de los médicos.
Las proyecciones para el crecimiento del mercado de telesalud son optimistas, y gran parte de este optimismo se basa en la creciente demanda de atención médica remota. Según una encuesta reciente, casi las tres cuartas partes de los consumidores estadounidenses dicen que usarían telesalud. [149] En la actualidad, varias empresas importantes junto con un grupo de nuevas empresas están trabajando para desarrollar una presencia líder en el campo.
En el Reino Unido, el ministro de Servicios de Atención del Gobierno, Paul Burstow, ha declarado que la telesalud y la teleasistencia se extenderán durante los próximos cinco años (2012-2017) para llegar a tres millones de personas.
Estados Unidos [ editar ]
En los Estados Unidos, las empresas de telemedicina están colaborando con las aseguradoras de salud y otros proveedores de telemedicina para ampliar la cuota de mercado y el acceso de los pacientes a las consultas de telemedicina.
Suiza [ editar ]
De 1999 a 2018, el Hospital Universitario de Zúrich (USZ) ofreció telemedicina clínica y asesoramiento médico en línea en Internet. Un equipo de médicos respondió alrededor de 2500 consultas anónimas al año, generalmente dentro de las 24 a 48 horas. El equipo estaba formado por hasta seis médicos especialistas en telemedicina clínica en la USZ y con muchos años de experiencia, especialmente en medicina interna y general. En todo el período se enviaron y respondieron 59360 consultas. [150] La mayoría de los usuarios eran mujeres y tenían una edad media de 38 años. Sin embargo, con el paso del tiempo, muchos más hombres y personas mayores comenzaron a utilizar el servicio. La diversidad de consultas médicas cubrió todas las categorías delClasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE) y correlacionada con la frecuencia estadística de enfermedades en los hospitales de Suiza. La mayoría de las consultas se referían a síntomas y signos no clasificados, servicios relacionados con la reproducción, enfermedades respiratorias, enfermedades de la piel, servicios de salud, enfermedades de los ojos y del sistema nervioso, lesiones y trastornos del tracto genital femenino. Al igual que con el servicio sueco consejo médico en línea, [151] una sexta parte de las solicitudes relativas a menudo vergüenza y estigmatizaciónenfermedades de los genitales, tracto gastrointestinal, enfermedades de transmisión sexual, obesidad y trastornos mentales. Al proporcionar un espacio anónimo donde los usuarios pueden hablar sobre enfermedades (vergonzosas), los servicios de telemedicina en línea empoderan a los pacientes y su conocimiento de la salud se mejora al proporcionar información de salud individualizada. El servicio de telemedicina clínica y asesoramiento en línea del Hospital Universitario de Zúrich se está revisando actualmente y se ofrecerá en una nueva forma en el futuro. [152]
Países en desarrollo [ editar ]
Para los países en desarrollo, la telemedicina y la eSalud pueden ser los únicos medios de prestación de asistencia sanitaria en zonas remotas. Por ejemplo, la difícil situación financiera en muchos estados africanos y la falta de profesionales de la salud capacitados ha significado que la mayoría de las personas en África subsahariana se encuentran en una situación de gran desventaja en la atención médica, y en áreas remotas con baja densidad de población, la prestación directa de atención médica a menudo muy deficiente [153] Sin embargo, la provisión de telemedicina y eSalud desde los centros urbanos o de otros países se ve obstaculizada por la falta de infraestructura de comunicaciones, sin teléfono fijo o conexión a Internet de banda ancha, poca o ninguna conectividad móvil y, a menudo, ni siquiera una conexión confiable. suministro de electricidad. [154]
De manera similar, la India tiene una amplia población rural-urbana y la India rural está privada de instalaciones médicas, lo que le da a la telemedicina un espacio para el crecimiento en la India. La educación y los profesionales médicos privados en las áreas rurales es la razón detrás de la ideología del gobierno de usar la tecnología para cerrar esta brecha. Las áreas remotas no solo presentan una serie de desafíos para los proveedores de servicios, sino también para las familias que acceden a estos servicios. En 2018, la telemedicina se expandió en India. Ha emprendido una nueva forma de consulta médica. Este sector se encuentra en una etapa en constante crecimiento con un alto alcance de desarrollo. [155]
El proyecto de demostración Satellite African eHEalth Validation (SAHEL) ha demostrado cómo se puede utilizar la tecnología de banda ancha satelital para establecer la telemedicina en tales áreas. SAHEL se inició en 2010 en Kenia y Senegal, proporcionando terminales de Internet autónomos con energía solar a las aldeas rurales para que las enfermeras comunitarias las utilicen para colaborar con los centros de salud distantes para la formación, el diagnóstico y el asesoramiento sobre problemas de salud locales [156]
En 2014, el gobierno de Luxemburgo, junto con el operador de satélites, SES y ONG, Archemed, Fondation Follereau, Friendship Luxembourg, German Doctors y Médecins Sans Frontières , establecieron SATMED , una plataforma de eSalud multicapa para mejorar la salud pública en áreas remotas de países emergentes y en desarrollo. países, utilizando la plataforma satelital de socorro en casos de desastre Emergency.lu y el satélite Astra 2G TV. [157] SATMED se desplegó por primera vez en respuesta a un informe en 2014 de médicos alemanes sobre malas comunicaciones en Sierra Leona que obstaculizaban la lucha contra el ébola, y el equipo SATMED llegó a la clínica Serabu en Sierra Leona en diciembre de 2014.[158] En junio de 2015, SATMED se desplegó en el Hospital Maternité en Ahozonnoude, Benin, para brindar consultas y monitoreo remotos, y es el único enlace de comunicación efectivo entre Ahozonnoude, la capital y un tercer hospital en Allada, ya que las rutas terrestres a menudo son inaccesibles debido a inundaciones durante la temporada de lluvias. [159] [160]
Historia [ editar ]
El desarrollo y la historia de la telesalud o la telemedicina (términos que se usan indistintamente en la literatura) están profundamente arraigados en la historia y el desarrollo no solo de la tecnología, sino también de la sociedad misma. Los seres humanos han buscado durante mucho tiempo transmitir mensajes importantes a través de linternas , telegrafía óptica , electroscopios y transmisión inalámbrica . Las primeras formas de telemedicina logradas con teléfono y radio se han complementado con videotelefonía , métodos de diagnóstico avanzados respaldados por aplicaciones distribuidas de cliente / servidor y, además, con dispositivos de telemedicina para respaldar la atención domiciliaria. [13]
En el siglo XXI, con el advenimiento de Internet , los dispositivos portátiles y otros dispositivos digitales similares están asumiendo un papel transformador en la atención médica y su prestación. [161]
Instancias más tempranas [ editar ]
Aunque la medicina tradicional se basa en la atención en persona, la necesidad y el deseo de la atención remota ha existido desde los períodos romano y prehipocrático en la antigüedad. Los ancianos y los enfermos que no podían visitar los templos para recibir atención médica enviaron representantes para transmitir información sobre los síntomas y llevar a casa un diagnóstico y tratamiento. [161] En África, los aldeanos utilizarían señales de humo para advertir a los pueblos vecinos del brote de enfermedades. [162] Los inicios de la telesalud han existido a través de formas primitivas de comunicación y tecnología. [161]
1800 a principios de 1900 [ editar ]
A medida que la tecnología se desarrolló y la comunicación por cable se volvió cada vez más común, comenzaron a surgir las ideas en torno a la telesalud. El primer encuentro de telesalud se remonta a Alexander Graham Bell en 1876, cuando usó su primer teléfono como un medio para obtener ayuda de su asistente, el Sr. Watson, después de derramarse ácido en sus pantalones. Otro ejemplo de telesalud temprana, específicamente la telemedicina, se informó en The Lancet en 1879. Un escritor anónimo describió un caso en el que un médico diagnosticó con éxito a un niño por teléfono en medio de la noche. [161] Este número de The Lancet también discutió el potencial de la Atención Remota al Paciente para evitar visitas domiciliarias innecesarias, que eran parte de la atención médica de rutina durante el siglo XIX.[161] [163] Otros casos de telesalud durante este período provienen de la Guerra Civil estadounidense , durante la cual se utilizaron telégrafos para entregar listas de mortalidad y atención médica a los soldados. [163]
Desde finales del siglo XIX hasta principios del siglo XX se sentaron las primeras bases de la comunicación inalámbrica . [161] Las radios proporcionaron una forma de comunicación más fácil y casi instantánea. El uso de radio para brindar atención médica se aceptó en áreas remotas. [161] [108] El Royal Flying Doctor Service de Australia es un ejemplo de la adopción temprana de radios en telesalud. [162]
En 1925, el inventor Hugo Gernsback escribió un artículo para la revista Science and Invention que incluía una predicción de un futuro en el que los médicos podrían tratar a los pacientes de forma remota a través de un dispositivo que llamó "teledactyl". Sus descripciones del dispositivo son similares a lo que luego sería posible con la nueva tecnología. [164]
Mediados de 1900 a 1980 [ editar ]
Cuando la Administración Nacional Estadounidense de Aeronáutica y del Espacio (NASA) comenzó a planificar el envío de astronautas al espacio, se hizo evidente la necesidad de la telemedicina. Para monitorear a sus astronautas en el espacio, se incorporaron capacidades de telemedicina en la nave espacial , así como en los primeros trajes espaciales . [161] [108] Adicionalmente, durante este período, se promovió la telesalud y la Telemedicina en diferentes países, especialmente en Estados Unidos y Canadá. [161]
En 1964, el Instituto Psiquiátrico de Nebraska comenzó a utilizar enlaces de televisión para establecer una comunicación bidireccional con el Hospital Estatal de Norfolk, que estaba a 112 millas de distancia con fines educativos y de consulta entre los médicos en los dos lugares. [165] El Aeropuerto Internacional Logan en Boston estableció estaciones médicas internas en 1967. Estas estaciones estaban conectadas al Hospital General de Massachusetts . Los médicos del hospital brindarían servicios de consulta a los pacientes que se encontraban en el aeropuerto. Las consultas se realizaron a través de enlaces de audio y video por microondas. [161] [165]
En 1967, Kenneth Bird fundó una de las primeras clínicas de telemedicina en el Hospital General de Massachusetts. La clínica abordó el problema fundamental de brindar servicios de salud ocupacional y de emergencia a los empleados y viajeros en el Aeropuerto Internacional Logan de Boston , ubicado a tres millas congestionadas del hospital. Se ha documentado que más de 1.000 pacientes recibieron tratamiento remoto de los médicos del MGH utilizando el circuito de microondas audiovisual bidireccional de la clínica. [166] El momento de la clínica de Bird coincidió más o menos con la incursión de la NASA en la telemedicina mediante el uso de monitores fisiológicos para astronautas. [167]
En 1972, el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos aprobó la financiación de siete proyectos de telemedicina en diferentes estados. Esta financiación se renovó y se financiaron dos proyectos más el año siguiente. [161] [165]
Década de 1980 a 1990: maduración y renacimiento [ editar ]
Los proyectos de telesalud que se estaban llevando a cabo antes y durante la década de 1980 despegarían pero no entrarían en la atención médica convencional. [162] [108] Como resultado, este período de la historia de la telesalud se denomina etapa de "maduración" y dio paso al crecimiento sostenible. [161] Aunque la financiación estatal en América del Norte comenzaba a escasear, diferentes hospitales comenzaron a lanzar sus propias iniciativas de telesalud. [161] La NASA proporcionó un satélite ATS-3, para permitir las comunicaciones de atención médica de los equipos de respuesta de la Cruz Roja Americana y la Organización Panamericana de la Salud , luego del terremoto de 1985 en la Ciudad de México.. Luego, la agencia lanzó su programa SateLife / HealthNet para aumentar la conectividad de los servicios de salud en los países en desarrollo. En 1997, la NASA patrocinó el proyecto del Consorcio de Aplicaciones de Tecnología e Informática Médica de Yale . [108] [168]
Florida experimentó por primera vez con telesalud "primitiva" en sus prisiones durante los últimos años ochenta. [169] Trabajando con los doctores Oscar W. Boultinghouse y Michael J. Davis, desde principios de la década de 1990 hasta 2007; Glenn G. Hammack dirigió el desarrollo de la rama médica de la Universidad de Texas (UTMB) de un programa pionero de telesalud en las prisiones estatales de Texas . Los tres ex alumnos de UTMB, en 2007, cofundarían el proveedor de telesalud NuPhysician. [170]
El primer sistema de telemedicina interactiva, que funciona a través de líneas telefónicas estándar, diseñado para diagnosticar y tratar de forma remota a pacientes que requieren reanimación cardíaca ( desfibrilación ) fue desarrollado y lanzado por una empresa estadounidense, MedPhone Corporation, en 1989. Un año después bajo el liderazgo de su presidente / El CEO S Eric Wachtel, MedPhone presentó una versión móvil celular, el MDPhone. Doce hospitales en los EE. UU. Sirvieron como centros de recepción y tratamiento. [171]
2000 hasta el presente [ editar ]
La llegada de Internet de alta velocidad y la creciente adopción de las TIC en los métodos tradicionales de atención impulsaron los avances en la prestación de telesalud. [12] El mayor acceso a dispositivos portátiles, como computadoras portátiles y teléfonos móviles, hizo que la telesalud fuera más plausible; la industria luego se expandió hacia la promoción, prevención y educación de la salud. [1] [3] [108]
En 2002, el Dr. G. Byron Brooks, ex cirujano e ingeniero de la NASA que también había ayudado a administrar el programa de telemedicina UTMB , cofundó Teladoc en Dallas, Texas , que luego se lanzó en 2005 como el primer proveedor nacional de telesalud. [172]
En la década de 2010, la integración de tecnologías de telesalud en el hogar inteligente, como los dispositivos, el software y la IoT integrada para la salud y el bienestar , ha acelerado la industria. Las organizaciones de atención médica están adoptando cada vez más el uso de tecnologías basadas en la nube y de seguimiento automático, y enfoques innovadores de análisis de datos para acelerar la prestación de telesalud. [ cita requerida ]
En 2015, el sistema Mercy Health se inauguró en Mercy Virtual , en Chesterfield, Missouri, como la primera instalación médica del mundo dedicada exclusivamente a la telemedicina. [173]
Ver también [ editar ]
- Inteligencia artificial en la salud
- Asociación Americana de Telemedicina
- Pozo americano
- Centro de Derecho de Telesalud y E-Salud
- Salud conectada
- eSalud
- Atención sanitaria en ausencia
- Misericordia Virtual
- mHealth
- Mi ca
- Asociación Nacional de Salud Rural
- Intercambio de datos entre médicos a través de cascos de realidad mixta
- Red de telemedicina de Ontario
- Terapia remota
- Ronald S. Weinstein
- Ciudad inteligente
- Teleepidemiología
- Teladoc
- Teleasistencia
- Proveedores de servicios de telemedicina
- Salud telemental
- Teleneuropsicología
- Teleenfermería
- Telepatología
- Telepsicología
- Cátedra UNESCO de Telemedicina
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Enlaces externos [ editar ]
 | Wikiversity tiene recursos de aprendizaje sobre la Guía de telepsicología para médicos |
| Wikiversity tiene recursos de aprendizaje sobre cómo ayudar a regalar una guía de ciencia psicológica / telepsicología para pacientes |
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