El Informe Garling (formalmente titulado Informe Final de la Comisión Especial de Investigación de los Servicios de Cuidados Agudos en los Hospitales Públicos de Nueva Gales del Sur ) es un informe de 2008 preparado por la oficina del Comisionado australiano Peter Garling , SC [1] [2] tras una serie de percances médicos de alto perfil en el sistema de hospitales públicos de Nueva Gales del Sur . Mientras duró la comisión, estuvo bien cubierta por los medios de comunicación. Sus 139 recomendaciones finales estimularon un debate y una controversia considerables.
Fondo
En noviembre de 2005, una adolescente australiana llamada Vanessa Anderson murió en el Royal North Shore Hospital luego de un accidente de golf. [3] Su muerte, ampliamente difundida en los medios de comunicación, provocó una larga controversia y motivó cambios a nivel gubernamental en la política de los hospitales públicos. Se alegó que su muerte ocurrió debido a una atención inadecuada y una falla hospitalaria sistémica para reconocer los signos de un paciente en deterioro.
El 6 de noviembre de 2005, mientras asistía a un evento deportivo escolar en un campo de golf, Vanessa Anderson recibió un golpe en la cabeza con una pelota de golf. La llevaron al Hospital Hornsby y posteriormente la trasladaron al Hospital Royal North Shore . Al parecer, fue tratada de manera inapropiada por una fractura de cráneo y, dos días después, sufrió una convulsión y murió. El forense determinó que Vanessa murió de un paro respiratorio debido al efecto depresor de la medicación opiácea. [4]
El incidente, entre otros, llevó a una comisión de 2008 , [5] escrita por Peter Garling, para investigar el estándar de atención al paciente en los hospitales públicos, que encontró un problema "prevalente" asociado con la atención del paciente en deterioro.
En 2010, el Departamento de Salud de NSW admitió que la muerte de Vanessa fue innecesaria, trágica y evitable, y que se necesitaba un nuevo sistema de monitoreo de signos vitales para detectar pacientes en deterioro en todo el estado. Este sistema incluye cuadros de observación codificados por colores rojos y amarillos " Between the Flags " para registrar los signos vitales de una persona, lo que permite un fácil reconocimiento visual del deterioro. Se han desarrollado tablas de observación para pacientes adultos, pediátricos, de maternidad y de emergencia.
Para 2012, todos los hospitales estatales de Nueva Gales del Sur adoptaron el sistema Between the Flags, implementando Tablas de observaciones estándar Between the Flags y un Sistema de respuesta de emergencia clínica (CERS) que detalla el proceso para pedir ayuda y los médicos que deben asistir. Los oficiales médicos, enfermeras, profesionales de la salud aliados (incluidos fisioterapeutas) y otro personal ahora reciben capacitación obligatoria para adherirse a estos estándares. Esta forma de registrar y actuar sobre variaciones en la hemodinámica ahora también se enseña a estudiantes de medicina y enfermería en Nueva Gales del Sur.
Ver también
Referencias
- ^ Garling, Peter (27 de noviembre de 2008). "Informe final de la Comisión especial de investigación sobre los servicios de atención aguda en los hospitales públicos de Nueva Gales del Sur" .
- ^ Hospitales públicos al "borde del colapso" , www.smh.com.au, 28 de noviembre de 2008.
- ^ Milovanovich, Carl (24 de enero de 2008). "Investigación sobre la muerte de Vanessa Anderson" . Tribunal Forense de Nueva Gales del Sur.
- ^ Hallazgo del forense: investigación sobre la muerte de Vanessa Anderson. 24/1/2008
- ^ Comunicado de NSW Health Media el 25 de enero de 2008 Peter Garling SC para dirigir la Comisión Especial de Investigación