El modelo transteórico de cambio de comportamiento es una teoría integradora de la terapia que evalúa la disposición de un individuo para actuar sobre un nuevo comportamiento más saludable y proporciona estrategias o procesos de cambio para guiar al individuo. [1] El modelo se compone de constructos tales como: etapas de cambio, procesos de cambio, niveles de cambio, autoeficacia y equilibrio decisional . [1]
El modelo transteórico también se conoce con la abreviatura " TTM " [2] y a veces con el término " etapas de cambio ", [3] aunque este último término es una sinécdoque, ya que las etapas de cambio son solo una parte del modelo junto con procesos de cambio, niveles de cambio, etc. [1] [4] Varios libros de autoayuda - Changing for Good (1994), [5] Changeology (2012), [6] y Changing to Thrive (2016) [7] —Y artículos en los medios de comunicación [8]han discutido el modelo. Se le ha llamado "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento de salud, habiendo recibido una atención de investigación sin precedentes, pero simultáneamente ha atraído críticas". [9]
Historia y construcciones centrales
James O. Prochaska de la Universidad de Rhode Island y Carlo Di Clemente y sus colegas desarrollaron el modelo transteórico a partir de 1977. [1] Se basa en el análisis y el uso de diferentes teorías de la psicoterapia, de ahí el nombre "transteórico".
Prochaska y sus colegas refinaron el modelo sobre la base de la investigación que publicaron en revistas y libros revisados por pares. [10]
Etapas de cambio
Este constructo se refiere a la dimensión temporal del cambio de comportamiento. En el modelo transteórico, el cambio es un "proceso que implica el progreso a través de una serie de etapas": [11] [12]
- Precontemplación ("no preparada"): "Las personas no tienen la intención de tomar medidas en el futuro previsible y pueden no ser conscientes de que su comportamiento es problemático".
- Contemplación ("preparándose"): "Las personas están comenzando a reconocer que su comportamiento es problemático y comienzan a ver los pros y los contras de sus acciones continuas".
- Preparación ("listo"): "Las personas tienen la intención de actuar en el futuro inmediato y pueden comenzar a dar pequeños pasos hacia un cambio de comportamiento" [nb 1]
- Acción: "La gente ha realizado modificaciones explícitas y manifiestas al modificar su comportamiento problemático o al adquirir nuevos comportamientos saludables".
- Mantenimiento: "Las personas han podido mantener la acción durante al menos seis meses y están trabajando para prevenir una recaída".
- Terminación - "Las personas no tienen ninguna tentación y están seguras de que no volverán a su antiguo hábito malsano como una forma de afrontarlo" [nb 2]
Además, los investigadores conceptualizaron "Recaída" (reciclaje) que no es una etapa en sí misma sino el "retorno de Acción o Mantenimiento a una etapa anterior". [11] [nb 3]
La definición cuantitativa de las etapas del cambio (ver más abajo) es quizás la característica más conocida del modelo. Sin embargo, también es uno de los más criticados, incluso en el campo de la cesación tabáquica, donde se formuló originalmente. Se ha dicho que tal definición cuantitativa (es decir, una persona está en preparación si tiene la intención de cambiar dentro de un mes) no refleja la naturaleza del cambio de comportamiento, que no tiene mejor poder predictivo que preguntas más simples (es decir, "¿tiene planea cambiar ... "), y que tiene problemas con respecto a la confiabilidad de su clasificación. [13]
El teórico y sociólogo de la comunicación Everett Rogers sugirió que las etapas del cambio son análogas a las etapas del proceso de adopción de la innovación en la teoría de la difusión de innovaciones de Rogers . [14]
Detalles de cada etapa
Etapa | Precontemplación | Contemplación | Preparación | Acción | Mantenimiento | Recaída |
---|---|---|---|---|---|---|
Tiempo estándar | más de 6 meses | en los próximos 6 meses | en el próximo mes | ahora | al menos 6 meses | en cualquier momento |
Etapa 1: Precontemplación (no lista) [5] [11] [15] [16] [17] [18]
Las personas en esta etapa no tienen la intención de iniciar un comportamiento saludable en un futuro próximo (dentro de los 6 meses) y pueden no ser conscientes de la necesidad de cambiar. Las personas aquí aprenden más sobre el comportamiento saludable: se les anima a pensar en las ventajas de cambiar su comportamiento y a sentir emociones sobre los efectos de su comportamiento negativo en los demás.
Los precontempladores generalmente subestiman las ventajas de cambiar, sobreestiman las desventajas y, a menudo, no son conscientes de cometer tales errores.
Uno de los pasos más efectivos con los que otros pueden ayudar en esta etapa es alentarlos a ser más conscientes de su toma de decisiones y más conscientes de los múltiples beneficios de cambiar un comportamiento poco saludable.
Etapa 2: Contemplación (preparándose)
En esta etapa, los participantes tienen la intención de comenzar el comportamiento saludable dentro de los próximos 6 meses. Si bien ahora son más conscientes de las ventajas de cambiar, sus desventajas son casi iguales a sus ventajas. Esta ambivalencia sobre el cambio puede hacer que sigan posponiendo la adopción de medidas.
Las personas aquí aprenden sobre el tipo de persona que podrían ser si cambiaran su comportamiento y aprenden más de las personas que se comportan de manera saludable.
Otros pueden influir y ayudar eficazmente en esta etapa animándolos a trabajar para reducir las desventajas de cambiar su comportamiento.
Etapa 3: Preparación (lista)
Las personas en esta etapa están listas para comenzar a actuar en los próximos 30 días. Toman pequeños pasos que creen que pueden ayudarlos a hacer que el comportamiento saludable sea parte de sus vidas. Por ejemplo, les dicen a sus amigos y familiares que quieren cambiar su comportamiento.
Se debe alentar a las personas en esta etapa a buscar el apoyo de amigos en quienes confían, contarles sobre su plan para cambiar la forma en que actúan y pensar en cómo se sentirían si se comportaran de una manera más saludable. Su principal preocupación es: cuando actúen, ¿fracasarán? Aprenden que cuanto mejor preparados están, es más probable que sigan progresando.
Etapa 4: Acción (acción actual)
Las personas en esta etapa han cambiado su comportamiento en los últimos 6 meses y necesitan trabajar duro para seguir avanzando. Estos participantes deben aprender cómo fortalecer sus compromisos de cambio y luchar contra los impulsos de retroceder.
Las personas en esta etapa progresan al aprender técnicas para mantener sus compromisos, como sustituir actividades relacionadas con el comportamiento poco saludable por otras positivas, recompensarse por dar pasos hacia el cambio y evitar personas y situaciones que los tienten a comportarse de manera poco saludable.
Etapa 5: Mantenimiento (monitoreo)
Las personas en esta etapa cambiaron su comportamiento hace más de 6 meses. Es importante que las personas en esta etapa estén al tanto de las situaciones que pueden tentarlas a volver a comportarse como no saludables, particularmente situaciones estresantes.
Se recomienda que las personas en esta etapa busquen apoyo y hablen con personas en quienes confían, pasen tiempo con personas que se comporten de manera saludable y recuerden participar en actividades saludables (como ejercicio y relajación profunda) para lidiar con el estrés en lugar de confiando en un comportamiento poco saludable.
Recaída (reciclaje) [19] [20] [21] [22]
La recaída en el TTM se aplica específicamente a las personas que dejaron de fumar o consumieron drogas o alcohol con éxito, solo para reanudar estos comportamientos poco saludables. Las personas que intentan dejar de comportamientos altamente adictivos como el consumo de drogas, alcohol y tabaco tienen un riesgo particularmente alto de recaída. Lograr un cambio de comportamiento a largo plazo a menudo requiere el apoyo continuo de los miembros de la familia, un asesor de salud, un médico u otra fuente de motivación. La literatura de apoyo y otros recursos también pueden ser útiles para evitar que ocurra una recaída.
Procesos de cambio
Los 10 procesos de cambio son "actividades encubiertas y abiertas que la gente usa para progresar a través de las etapas". [11]
Para progresar en las primeras etapas, las personas aplican procesos cognitivos, afectivos y evaluativos. A medida que las personas avanzan hacia la acción y el mantenimiento, dependen más de los compromisos, el contracondicionamiento, las recompensas, los controles ambientales y el apoyo. [23]
Prochaska y sus colegas afirman que su investigación relacionada con el modelo transteórico muestra que las intervenciones para cambiar el comportamiento son más efectivas si están "adaptadas por etapas", es decir, "adaptadas a la etapa de cambio de cada individuo". [11] [nb 4]
En general, para que las personas progresen necesitan:
- Una conciencia creciente de que las ventajas (los "pros") de cambiar superan las desventajas (los "contras") - el TTM llama a esto equilibrio decisional .
- La confianza en que pueden hacer y mantener cambios en situaciones que los tientan a volver a su antiguo comportamiento malsano; el TTM llama a esto autoeficacia .
- Estrategias que pueden ayudarlos a realizar y mantener el cambio: el TTM llama a estos procesos de cambio .
Los diez procesos de cambio incluyen:
- Aumento de la conciencia (Conozca los hechos): aumentar la conciencia a través de información, educación y comentarios personales sobre el comportamiento saludable.
- Alivio dramático (preste atención a los sentimientos): sentir miedo, ansiedad o preocupación debido a un comportamiento poco saludable, o sentir inspiración y esperanza al escuchar cómo las personas pueden cambiar a comportamientos saludables.
- Autoevaluación (crear una nueva imagen de sí mismo): darse cuenta de que el comportamiento saludable es una parte importante de quiénes quieren ser.
- Reevaluación ambiental (observe su efecto en los demás): darse cuenta de cómo su comportamiento poco saludable afecta a los demás y cómo podrían tener efectos más positivos al cambiar.
- Liberación social (Observe el apoyo del público): darse cuenta de que la sociedad apoya el comportamiento saludable.
- Autoliberación (hacer un compromiso): creer en la capacidad de uno para cambiar y hacer compromisos y re-compromisos para actuar de acuerdo con esa creencia.
- Ayudar a las relaciones (obtener apoyo): encontrar personas que apoyen su cambio.
- Contracondicionamiento (utilice sustitutos): sustituir formas saludables de actuar y pensar por formas no saludables.
- Gestión del refuerzo (recompensas de uso): aumentar las recompensas que provienen del comportamiento positivo y reducir las que provienen del comportamiento negativo.
- Control de estímulos (gestione su entorno): utilice recordatorios y señales que fomenten un comportamiento saludable y evite los lugares que no lo hacen.
Los investigadores de la salud han ampliado los 10 procesos originales de cambio de Prochaska y DiClemente en 21 procesos adicionales. En la primera edición de Planificación de programas de promoción de la salud , [24] Bartholomew et al. (2006) resumieron los procesos que identificaron en varios estudios; [24] sin embargo, su lista extendida de procesos fue eliminada de ediciones posteriores del texto, quizás porque la lista mezcla técnicas con procesos. Hay formas ilimitadas de aplicar procesos. Las estrategias adicionales de Bartholomew et al. fueron: [24]
- Comparación de riesgos (comprender los riesgos): comparar riesgos con perfiles dimensionales similares: pavor, control, potencial catastrófico y novedad
- Riesgo acumulativo (obtenga la imagen general): procesamiento de probabilidades acumulativas en lugar de probabilidades de un solo incidente
- Riesgos cualitativos y cuantitativos (considere diferentes factores): procesamiento de diferentes expresiones de riesgo
- Encuadre positivo (pensar positivamente): centrarse en el éxito en lugar del encuadre del fracaso
- El autoexamen se relaciona con el riesgo (sea consciente de sus riesgos): realizar una evaluación de la percepción del riesgo, por ejemplo, personalización, impacto en los demás
- Reevaluación de los resultados (Conozca los resultados): enfatizar los resultados positivos de los comportamientos alternativos y reevaluar las expectativas de los resultados.
- Percepción de los beneficios (enfoque en los beneficios): percibir las ventajas del comportamiento saludable y las desventajas del comportamiento de riesgo
- Autoeficacia y apoyo social (Obtenga ayuda): movilización de apoyo social; Formación en habilidades para afrontar las desventajas emocionales del cambio.
- Perspectiva de la toma de decisiones (Decidir): centrarse en tomar la decisión
- Adaptación a los horizontes de tiempo (establecer el marco de tiempo): incorporando horizontes de tiempo personales
- Centrarse en factores importantes (priorizar): incorporar factores personales de mayor importancia
- Probar un comportamiento nuevo (probarlo): cambiar algo sobre uno mismo y adquirir experiencia con ese comportamiento
- Persuasión de resultados positivos (persuadirse a sí mismo): promover nuevas expectativas de resultados positivos y reforzar las existentes.
- Modelado (creación de escenarios): muestra modelos para superar las barreras de forma eficaz
- Mejora de las habilidades (crear un entorno de apoyo): reestructurar los entornos para contener señales importantes, obvias y con apoyo social para el nuevo comportamiento.
- Hacer frente a las barreras (planificar para abordar las barreras): identificar las barreras y planificar las soluciones al enfrentar estos obstáculos
- Establecimiento de metas (Establecer metas): establecer metas específicas e incrementales
- Mejora de las habilidades (adapte sus estrategias): señales de reestructuración y apoyo social; anticipar y sortear obstáculos; modificando metas
- Hacer frente a las barreras (aceptar los contratiempos): comprender que los contratiempos son normales y pueden superarse
- Recompensas personales por el éxito (recompénsese a sí mismo): sentirse bien con el progreso; reiterando consecuencias positivas
- Habilidades de afrontamiento (identificar situaciones difíciles): identificar situaciones de alto riesgo; seleccionar soluciones; practicando soluciones; sobrellevar la recaída
Si bien la mayoría de estos procesos y estrategias están asociados con intervenciones de salud como el manejo del estrés, el ejercicio, la alimentación saludable, el abandono del hábito de fumar y otras conductas adictivas, [24] algunos de ellos también se utilizan en otros tipos de intervenciones como las intervenciones en viajes. [25] Algunos procesos se recomiendan en una etapa específica, mientras que otros pueden usarse en una o más etapas. [1]
Equilibrio decisional
Esta construcción central "refleja la ponderación relativa del individuo de los pros y los contras del cambio". [11] [nb 5] Janis y Mann conceptualizaron la toma de decisiones como un " balance de decisiones " de ganancias y pérdidas potenciales comparativas. [26] Las medidas de equilibrio decisional, los pros y los contras, se han convertido en constructos críticos en el modelo transteórico. Los pros y los contras se combinan para formar un "balance" decisorio de ganancias y pérdidas potenciales comparativas. El equilibrio entre los pros y los contras varía según la etapa de cambio en la que se encuentre el individuo.
La toma de decisiones sensata requiere la consideración de los posibles beneficios (pros) y costos (contras) asociados con las consecuencias de un comportamiento. La investigación de TTM ha encontrado las siguientes relaciones entre los pros, los contras y la etapa de cambio en 48 comportamientos y más de 100 poblaciones estudiadas.
- Los contras de cambiar superan a los pros en la etapa de precontemplación.
- Los pros superan a los contras en las etapas intermedias.
- Los pros superan a los contras en la etapa de acción. [27]
La evaluación de los pros y los contras es parte de la formación del equilibrio decisional. Durante el proceso de cambio, los individuos aumentan gradualmente los pros y disminuyen los contras formando un balance más positivo hacia el comportamiento objetivo. Las actitudes son uno de los constructos centrales que explican el comportamiento y el cambio de comportamiento en varios dominios de investigación. [28] Otros modelos de comportamiento, como la teoría del comportamiento planificado (TPB) [29] y el modelo de etapas del cambio autorregulado, [30] también enfatizan la actitud como un determinante importante del comportamiento. La progresión a través de las diferentes etapas del cambio se refleja en un cambio gradual de actitud ante los actos individuales. La mayoría de los procesos de cambio apuntan a evaluar y reevaluar, así como a reforzar elementos específicos del comportamiento actual y objetivo.
Debido al uso del equilibrio y la actitud de decisión, los investigadores de comportamiento de viaje han comenzado a combinar el TTM con el TPB. Forward [31] utiliza las variables TPB para diferenciar mejor las diferentes etapas. Especialmente todas las variables TPB (actitud, control de la conducta percibida, norma descriptiva y subjetiva) muestran positivamente una relación cada vez mayor con la etapa de cambio para los desplazamientos en bicicleta. Como era de esperar, la intención o la voluntad de realizar el comportamiento aumenta según la etapa. [31] De manera similar, Bamberg [30] utiliza varios modelos de comportamiento, incluido el modelo transteórico, la teoría del comportamiento planificado y el modelo de activación de normas, para construir el modelo por etapas del cambio de comportamiento autorregulado (SSBC). Bamberg afirma que su modelo es una solución a las críticas planteadas hacia el TTM. [30] Algunos investigadores en viajes, dietas y medio ambiente han realizado estudios empíricos que muestran que el SSBC podría ser un camino futuro para la investigación basada en TTM. [30] [32] [33]
Autoeficacia
Este constructo central es "la confianza específica de la situación que las personas tienen de que pueden hacer frente a situaciones de alto riesgo sin recaer en su hábito malsano o de alto riesgo". [11] [nb 6] El constructo se basa en la teoría de la autoeficacia de Bandura y conceptualiza la capacidad percibida de una persona para desempeñarse en una tarea como mediador del desempeño en tareas futuras. [34] [35] En su investigación, Bandura ya estableció que mayores niveles de autoeficacia percibida conducen a mayores cambios en el comportamiento. [35] De manera similar, Ajzen menciona la similitud entre los conceptos de autoeficacia y control conductual percibido. [36] Esto subraya la naturaleza integradora del modelo transteórico que combina varias teorías del comportamiento. Un cambio en el nivel de autoeficacia puede predecir un cambio duradero en el comportamiento si existen incentivos y habilidades adecuados. El modelo transteórico emplea una puntuación de confianza general para evaluar la autoeficacia de un individuo. Las tentaciones situacionales evalúan cuán tentadas están las personas a involucrarse en un comportamiento problemático en una situación determinada.
Niveles de cambio
Este constructo central identifica la profundidad o complejidad de presentar problemas de acuerdo con cinco niveles de complejidad creciente. [1] [4] Se han recomendado diferentes enfoques terapéuticos para cada nivel, así como para cada etapa de cambio. [1] [10] Los niveles son:
- Problemas de síntomas / situación: p. Ej., Entrevistas motivacionales , terapia conductual , terapia de exposición
- Cogniciones desadaptativas actuales: p. Ej., Terapia adleriana , terapia cognitiva , terapia emotiva racional
- Conflictos interpersonales actuales: p. Ej., Terapia sullivaniana , terapia interpersonal
- Conflictos familiares / de sistemas: p. Ej., Terapia estratégica , terapia boweniana , terapia familiar estructural
- Conflictos intrapersonales a largo plazo: p. Ej., Terapias psicoanalíticas , terapia existencial , terapia Gestalt
En un estudio empírico sobre la interrupción de la psicoterapia publicado en 1999, las medidas de los niveles de cambio no predijeron la interrupción prematura de la terapia. [37] Sin embargo, en 2005 los creadores del TTM afirmaron que es importante "que tanto los terapeutas como los clientes estén de acuerdo en qué nivel atribuyen el problema y en qué nivel o niveles están dispuestos a apuntar mientras trabajan para cambiar el problema". comportamiento". [1] : 152
El psicólogo Donald Fromme, en su libro Systems of Psychotherapy , adoptó muchas ideas de la TTM, pero en lugar del constructo de niveles de cambio , Fromme propuso un constructo llamado enfoque contextual , un espectro desde el microcontexto fisiológico al macrocontexto ambiental: "El contexto horizontal, contextual La dimensión de enfoque se asemeja a los Niveles de cambio de TTM, pero enfatiza la amplitud de una intervención, en lugar del enfoque de esta última en la profundidad de la intervención ". [4] : 57
Resultados de los programas
Los resultados de las intervenciones personalizadas computarizadas de TTM administradas a los participantes en las etapas previas a la acción se describen a continuación.
Manejo del estrés
Una muestra nacional de adultos en pre-acción recibió una intervención de manejo del estrés. En el seguimiento de 18 meses, una proporción significativamente mayor del grupo de tratamiento (62%) manejaba eficazmente su estrés en comparación con el grupo de control. La intervención también produjo reducciones estadísticamente significativas en el estrés y la depresión y un aumento en el uso de técnicas de manejo del estrés en comparación con el grupo de control. [38] Dos ensayos clínicos adicionales de programas TTM realizados por Prochaska et al. y Jordan et al. También encontraron proporciones significativamente mayores de grupos de tratamiento que manejan el estrés de manera efectiva en comparación con los grupos de control. [2] [39]
Adherencia a la medicación antihipertensiva
Más de 1.000 miembros de una práctica grupal de Nueva Inglaterra a quienes se les recetó medicación antihipertensiva participaron en la adhesión a la intervención de medicación antihipertensiva. La gran mayoría (73%) del grupo de intervención que anteriormente estaba en fase previa a la acción se adhirió a su régimen de medicación prescrito en el seguimiento de 12 meses en comparación con el grupo de control. [40]
Adherencia a fármacos hipolipemiantes
Los miembros de un gran plan de salud de Nueva Inglaterra y varios grupos de empleadores a los que se les recetó un medicamento para reducir el colesterol participaron en una intervención de adherencia a los medicamentos para reducir los lípidos. Más de la mitad del grupo de intervención (56%) que anteriormente estaban en fase previa a la acción se adhirieron a su régimen de medicación prescrito en el seguimiento de 18 meses. Además, solo el 15% de aquellos en el grupo de intervención que ya estaban en Acción o Mantenimiento recayeron en una mala adherencia a la medicación en comparación con el 45% de los controles. Además, los participantes que estaban en riesgo de realizar actividad física y una dieta poco saludable solo recibieron orientación basada en etapas. El grupo de tratamiento duplicó al grupo de control en el porcentaje en Acción o Mantenimiento a los 18 meses para actividad física (43%) y dieta (25%). [41]
Prevención de la depresión
Los participantes fueron 350 pacientes de atención primaria que experimentaron al menos depresión leve pero que no participaron en el tratamiento ni planearon buscar tratamiento para la depresión en los próximos 30 días. Los pacientes que recibieron la intervención TTM experimentaron una reducción de los síntomas significativamente mayor durante el período de seguimiento de 9 meses. Los mayores efectos de la intervención se observaron entre pacientes con depresión moderada o grave, y que se encontraban en la etapa de precontemplación o contemplación de cambio al inicio del estudio. Por ejemplo, entre los pacientes en la etapa de precontemplación o contemplación, las tasas de mejoría confiable y clínicamente significativa en la depresión fueron del 40% para el tratamiento y del 9% para el control. Entre los pacientes con depresión leve, o que se encontraban en la etapa de Acción o Mantenimiento al inicio del estudio, la intervención ayudó a prevenir la progresión de la enfermedad a Depresión Mayor durante el período de seguimiento. [42]
Control de peso
Quinientos setenta y siete adultos con sobrepeso u obesidad moderada (IMC 25-39,9) fueron reclutados a nivel nacional, principalmente de grandes empleadores. Aquellos asignados al azar al grupo de tratamiento recibieron una guía de cambio de comportamiento múltiple por etapas y una serie de intervenciones individualizadas y adaptadas para tres comportamientos de salud que son cruciales para el control efectivo del peso: alimentación saludable (es decir, reducción de la ingesta de calorías y grasas dietéticas) ejercicio y manejo de la angustia emocional sin comer. Se entregaron hasta tres informes personalizados (uno por comportamiento) basados en evaluaciones realizadas en cuatro puntos de tiempo: línea de base, 3, 6 y 9 meses. Todos los participantes fueron seguidos a los 6, 12 y 24 meses. Se utilizó la imputación múltiple para estimar los datos faltantes. A continuación, se utilizaron las ecuaciones de estimación del trabajo generalizado (GLEE) para examinar las diferencias entre los grupos de tratamiento y de comparación. A los 24 meses, aquellos que estaban en una etapa previa a la acción para una alimentación saludable al inicio del estudio y recibieron tratamiento tenían una probabilidad significativamente mayor de haber alcanzado la acción o el mantenimiento que el grupo de comparación (47,5% frente a 34,3%). La intervención también afectó un comportamiento relacionado, pero no tratado: el consumo de frutas y verduras. Más del 48% de aquellos en el grupo de tratamiento en una etapa de pre-acción al inicio del estudio progresaron a Acción o Mantenimiento para comer al menos 5 porciones al día de frutas y verduras en comparación con el 39% del grupo de comparación. Los individuos del grupo de tratamiento que se encontraban en una etapa previa a la acción para el ejercicio al inicio del ejercicio también tenían una probabilidad significativamente mayor de alcanzar la acción o el mantenimiento (44,9% frente a 38,1%). El tratamiento también tuvo un efecto significativo en el manejo de la angustia emocional sin comer, con el 49,7% de los que se encontraban en una etapa previa a la acción en la línea de base pasando a Acción o Mantenimiento frente al 30,3% del grupo de comparación. Los grupos difirieron en la pérdida de peso a los 24 meses entre los que se encontraban en una etapa previa a la acción para una alimentación saludable y ejercicio al inicio del estudio. Entre los que se encontraban en una etapa previa a la acción tanto para la alimentación saludable como para el ejercicio al inicio del estudio, el 30% de los asignados al azar al grupo de tratamiento perdieron el 5% o más de su peso corporal frente al 16,6% en el grupo de comparación. La coacción del cambio de comportamiento ocurrió y fue mucho más pronunciada en el grupo de tratamiento, perdiendo significativamente más el grupo de tratamiento que el grupo de comparación. Este estudio demuestra la capacidad de la retroalimentación personalizada basada en TTM para mejorar la alimentación saludable, el ejercicio, el manejo de la angustia emocional y el peso en una población. El tratamiento produjo el mayor impacto poblacional hasta la fecha en múltiples conductas de riesgo para la salud. [43]
Dejar de fumar
Múltiples estudios han encontrado intervenciones individualizadas adaptadas a las 14 variables de TTM para dejar de fumar para reclutar y retener de manera efectiva a los participantes previos a la Acción y producir tasas de abstinencia a largo plazo dentro del rango del 22% al 26%. Estas intervenciones también han superado sistemáticamente a las intervenciones alternativas, incluidos los mejores programas de autoayuda orientados a la acción de su clase, [44] programas manuales no interactivos y otras intervenciones comunes. [45] [46] Además, estas intervenciones continuaron moviendo a los participantes anteriores a la Acción a la abstinencia incluso después de que finalizó el programa. [45] [46] [47] Para un resumen de los resultados clínicos para dejar de fumar, véanse Velicer, Redding, Sun y Prochaska, 2007 y Jordan, Evers, Spira, King & Lid, 2013. [39] [48]
Ejemplo de aplicación de TTM en el control de humos
En el tratamiento del control del humo, TTM se enfoca en cada etapa para monitorear y lograr una progresión a la siguiente etapa. [19] [20] [21] [49]
Etapa | Precontemplación | Contemplación | Preparación | Acción | Mantenimiento | Puede recaer a una etapa anterior |
---|---|---|---|---|---|---|
Tiempo estándar | más de 6 meses | en los próximos 6 meses | en el próximo mes | ahora | al menos 6 meses | en cualquier momento |
Acción e intervención | no está listo para renunciar o desmoralizado | ambivalente | tiene la intención de dejar de fumar | actuar y salir | sostenido | volver a fumar |
Fuente relacionada | Libro, periódico, amigo | Libro, periódico, amigo | doctor, enfermera, amigo ... | doctor, enfermera, amigo ... | amigo, familia | tentación, estrés, angustia |
En cada etapa, un paciente puede tener múltiples fuentes que podrían influir en su comportamiento. Estos pueden incluir: amigos, libros e interacciones con sus proveedores de atención médica. Estos factores podrían influir potencialmente en el éxito que pueda tener un paciente al pasar por las diferentes etapas. Esto enfatiza la importancia de tener un monitoreo y esfuerzos continuos para mantener el progreso en cada etapa. TTM ayuda a guiar el proceso de tratamiento en cada etapa y puede ayudar al proveedor de atención médica a tomar una decisión terapéutica óptima.
Investigación de viajes
El uso de TTM en intervenciones de comportamiento de viaje es bastante novedoso. Varios estudios transversales investigaron los constructos individuales de TTM, por ejemplo, etapa de cambio, equilibrio decisional y autoeficacia, con respecto a la elección del modo de transporte. Los estudios transversales identificaron tanto motivadores como barreras en las diferentes etapas de la bicicleta, la caminata y el transporte público. [50] [51] [52] [53] Los motivadores identificados fueron, por ejemplo, el gusto por andar en bicicleta o caminar, evitar la congestión y mejorar la forma física. Las barreras percibidas fueron, por ejemplo, la aptitud personal, el tiempo y el clima. Este conocimiento se utilizó para diseñar intervenciones que abordarían las actitudes y los conceptos erróneos para fomentar un mayor uso de la bicicleta y caminar. Estas intervenciones tienen como objetivo cambiar el comportamiento de viaje de las personas hacia modos de transporte más sostenibles y activos. En estudios relacionados con la salud, el TTM se usa para ayudar a las personas a caminar o andar en bicicleta más en lugar de usar el automóvil. [50] [54] [55] [56] [57] [58] La mayoría de los estudios de intervención tienen como objetivo reducir los viajes en automóvil para los viajes cotidianos para lograr los niveles mínimos recomendados de actividad física de 30 minutos por día. [50] Otros estudios de intervención que utilizan TTM tienen como objetivo fomentar un comportamiento sostenible. [59] [60] [61] Al reducir los vehículos de motor ocupados por una sola persona y reemplazarlos por el llamado transporte sostenible ( transporte público , uso compartido de vehículos , andar en bicicleta o caminar ), las emisiones de gases de efecto invernadero pueden reducirse considerablemente. Una reducción del número de coches en nuestras carreteras resuelve otros problemas como la congestión, el ruido del tráfico y los accidentes de tráfico. Al combinar propósitos relacionados con la salud y el medio ambiente, el mensaje se vuelve más fuerte. Además, al enfatizar la salud personal, la actividad física o incluso el impacto económico directo, las personas ven un resultado directo de su comportamiento modificado, mientras que salvar el medio ambiente es más general y los efectos no se notan directamente. [62] [53] [63]
Se utilizaron diferentes medidas de resultado para evaluar la efectividad de la intervención. Los estudios de intervención centrados en la salud midieron el IMC, el peso, la circunferencia de la cintura y la salud general. Sin embargo, solo uno de tres encontró un cambio significativo en la salud general, mientras que el IMC y otras medidas no tuvieron ningún efecto. [50] Las medidas que están asociadas tanto con la salud como con la sostenibilidad fueron más comunes. Los efectos se informaron como número de viajes en automóvil, distancia recorrida, participación del modo principal, etc. Los resultados variaron debido a enfoques muy diferentes. En general, el uso del automóvil podría reducirse entre un 6% y un 55%, mientras que el uso del modo alternativo (caminar, andar en bicicleta y / o transporte público) aumentó entre un 11% y un 150%. [25] Estos resultados indican un cambio a la acción o etapa de mantenimiento, algunos investigadores investigaron cambios de actitud como la voluntad de cambiar. Las actitudes hacia el uso de modos alternativos mejoraron aproximadamente entre un 20% y un 70%. [25] Muchos de los estudios de intervención no diferenciaron claramente entre las cinco etapas, pero categorizaron a los participantes en la etapa previa a la acción y la etapa de acción. Este enfoque dificulta la evaluación de los efectos por etapa. Además, las intervenciones incluyeron diferentes procesos de cambio; en muchos casos, estos procesos no se corresponden con la etapa recomendada. [25] Destaca la necesidad de desarrollar un enfoque estandarizado para el diseño de intervenciones en viajes. Identificar y evaluar qué procesos son más efectivos en el contexto del cambio de comportamiento de viaje debería ser una prioridad en el futuro para asegurar el papel de TTM en la investigación de comportamiento de viaje.
Criticas
El TTM ha sido llamado "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento de salud, habiendo recibido una atención de investigación sin precedentes, pero simultáneamente ha atraído críticas". [9] Dependiendo del campo de aplicación (por ejemplo, dejar de fumar, abuso de sustancias, uso de condones, tratamiento de la diabetes, obesidad y viajes) se han planteado críticas algo diferentes.
En una revisión sistemática , publicada en 2003, de 23 ensayos controlados aleatorios , los autores encontraron que "las intervenciones basadas en etapas no son más efectivas que las intervenciones no basadas en etapas o ninguna intervención para cambiar el comportamiento del tabaquismo . [64] Sin embargo, también se mencionó. que las intervenciones basadas en etapas a menudo se usan e implementan de manera inadecuada en la práctica. Por lo tanto, las críticas se dirigen hacia el uso más bien hacia la efectividad del modelo en sí. Al observar las intervenciones dirigidas a dejar de fumar durante el embarazo, se encontró que las intervenciones por etapas fueron más efectivas que las no igualadas Una de las razones de esto fue la mayor intensidad de las intervenciones por etapas. [65] Además, el uso de intervenciones basadas en etapas para dejar de fumar en las enfermedades mentales demostró ser eficaz. [66] Estudios adicionales, por ejemplo, un ensayo controlado aleatorio publicado en 2009, no encontró evidencia de que una intervención para dejar de fumar basada en TTM fuera más efectiva que una intervención de control no adaptada t o etapa de cambio. El estudio afirma que aquellos que no quieren cambiar (es decir, los precontempladores) tienden a responder ni a las intervenciones por etapas ni a las que no están basadas en etapas. Dado que las intervenciones basadas en etapas tienden a ser más intensivas, parecen ser más efectivas dirigidas a los contempladores y superiores que a los precontempladores. [67] Una revisión sistemática de 2010 de estudios para dejar de fumar bajo los auspicios de la Colaboración Cochrane encontró que "las intervenciones de autoayuda basadas en etapas (sistemas expertos y / o materiales personalizados) y el asesoramiento individual no fueron ni más ni menos efectivos que sus equivalentes por etapas. [68]
Las principales críticas se plantean con respecto a las "líneas divisorias arbitrarias" que se trazan entre las etapas. West afirmó que se necesita una definición más coherente y distinguible para las etapas. [13] Especialmente el hecho de que las etapas estén vinculadas a un intervalo de tiempo específico se percibe como engañoso. Además, la efectividad de las intervenciones basadas en etapas difiere según el comportamiento. Se ha propuesto una versión continua del modelo, donde cada proceso se utiliza primero cada vez más y luego disminuye en importancia a medida que los fumadores avanzan en alguna dimensión latente. [69] Esta propuesta sugiere el uso de procesos sin referencia a etapas de cambio.
El modelo "asume que los individuos suelen hacer planes coherentes y estables", cuando en realidad a menudo no lo hacen. [13]
Dentro de la investigación sobre la prevención del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual, una revisión sistemática de 2003 llega a la conclusión de que "no se pueden sacar conclusiones sólidas" sobre la efectividad de las intervenciones basadas en el modelo transteórico. [70] Nuevamente, se llega a esta conclusión debido a la inconsistencia del uso y la implementación del modelo. [70] Este estudio también confirma que cuanto mejor se adapte a la etapa de la intervención, más efecto tendrá para fomentar el uso del condón. [70]
Dentro del dominio de la investigación en salud, una revisión sistemática de 2005 de 37 ensayos controlados aleatorios afirma que "había evidencia limitada de la efectividad de las intervenciones basadas en etapas como base para el cambio de comportamiento. [71] Estudios con los cuales se enfocaron en aumentar los niveles de actividad física a través de Sin embargo, el viaje activo al trabajo mostró que las intervenciones por etapas tendían a tener un efecto ligeramente mayor que las intervenciones que no eran por etapas. [55] Dado que muchos estudios no usan todos los constructos del TTM, investigaciones adicionales sugirieron que la efectividad de las intervenciones aumenta cuanto mejor es adaptado a todos los constructos centrales del TTM además de la etapa de cambio. [72] En la investigación de la diabetes , "los datos existentes son insuficientes para sacar conclusiones sobre los beneficios del modelo transteórico" en relación con las intervenciones dietéticas. Una vez más, los estudios con El diseño, por ejemplo, utilizando diferentes procesos, demostró ser efectivo para predecir la transición de etapa de la intención de ejercitar en relación con el tratamiento de pacientes con diabetes. [73]
La TTM generalmente ha encontrado una mayor popularidad en la investigación sobre la actividad física, debido a los crecientes problemas asociados con las dietas poco saludables y la vida sedentaria, por ejemplo, obesidad, problemas cardiovasculares. [74] Una revisión sistemática Cochrane de 2011 encontró que hay poca evidencia que sugiera que el uso del método del modelo transteórico de etapas de cambio (TTM SOC) sea efectivo para ayudar a las personas obesas y con sobrepeso a perder peso. [ cita requerida ] Sólo hubo cinco estudios en la revisión, dos de los cuales se abandonaron más tarde debido a que no eran relevantes ya que no midieron el peso. Anteriormente en un artículo de 2009, se consideró que el TTM era útil para promover la actividad física. [75] En este estudio, los algoritmos y cuestionarios que los investigadores utilizaron para asignar a las personas a las etapas de cambio carecían de estandarización para ser comparados empíricamente o validados. [13]
También se plantean críticas similares con respecto a la estandarización y la coherencia en el uso de TTM en una revisión reciente sobre las intervenciones en viajes. [25] Con respecto a las intervenciones de viaje, solo se incluyen etapas de cambio y, a veces, constructos de equilibrio decisional. Los procesos utilizados para construir la intervención rara vez coinciden en etapas y se toman atajos clasificando a los participantes en una etapa de pre-acción, que resume la etapa de precontemplación, contemplación y preparación, y una etapa de acción / mantenimiento. [25] De manera más general, TTM ha sido criticado en varios dominios debido a las limitaciones en los diseños de investigación. Por ejemplo, muchos estudios que apoyan el modelo han sido transversales , pero los datos de estudios longitudinales permitirían inferencias causales más sólidas. Otro punto de crítica surge en una revisión de 2002, donde las etapas del modelo se caracterizaron como "no mutuamente excluyentes". [76] Además, hubo "escasa evidencia de movimiento secuencial a través de etapas discretas". [76] Si bien la investigación sugiere que el movimiento a través de las etapas de cambio no siempre es lineal, un estudio sobre el abandono del hábito de fumar realizado en 1996 demostró que la probabilidad de avance de la etapa es mayor que la probabilidad de retroceso. [77] Debido a las variaciones en el uso, la implementación y el tipo de diseños de investigación, los datos que confirman el TTM son ambiguos. Se debe tener más cuidado al utilizar una cantidad suficiente de constructos, medidas confiables y datos longitudinales. [25]
Ver también
- Gestión del cambio
- Ciclo de decisión
Notas
- ^ En la versión de 1983 del modelo, la etapa de preparación está ausente.
- ^ En la versión de 1983 del modelo, la etapa de terminación está ausente. En la versión de 1992 del modelo, Prochaska et al. mostró la Terminación como el final de su "Modelo Espiral de las Etapas del Cambio", no como una etapa separada.
- ^ En la versión de 1983 del modelo, Recaída se considera una de las cinco etapas del cambio.
- ↑ En la versión de 1983 del modelo, se decía que los procesos de cambio se enfatizaban solo en las etapas de Contemplación, Acción y Mantenimiento.
- ↑ En la versión de 1983 del modelo, el "equilibrio decisional" está ausente. En la versión de 1992 del modelo, Prochaska et al. mencionar "equilibrio decisional" pero en una sola oración bajo el "concepto transteórico clave" de "procesos de cambio".
- ^ En la versión de 1983 del modelo, la "autoeficacia" está ausente. En la versión de 1992 del modelo, Prochaska et al. mencionar "autoeficacia" pero en una sola oración bajo el "concepto transteórico clave" de "etapas de cambio".
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Otras lecturas
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enlaces externos
- Pro-Change Behavior Systems, Inc. Compañía fundada por James O. Prochaska. La misión es mejorar el bienestar de las personas y las organizaciones a través del desarrollo científico y la difusión de programas de gestión del cambio basados en modelos transteóricos.