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Para sustancias adyuvantes, consulte adyuvante .

La terapia adyuvante , también conocida como terapia adyuvante y atención adyuvante , es una terapia que se administra además de la terapia primaria o inicial para maximizar su efectividad. Las cirugías y los complejos regímenes de tratamiento utilizados en la terapia del cáncer han llevado a que el término se utilice principalmente para describir los tratamientos adyuvantes del cáncer. Un ejemplo de este tipo de terapia adyuvante es el tratamiento adicional [1] que suele administrarse después de la cirugía, en el que se han eliminado todas las enfermedades detectables, pero donde existe un riesgo estadístico de recaída debido a la presencia de una enfermedad no detectada. Si se deja una enfermedad conocida después de la cirugía, el tratamiento adicional no es técnicamente adyuvante.

Un adyuvante usado solo se refiere específicamente a un agente que mejora el efecto de una vacuna. Los medicamentos utilizados para ayudar a los medicamentos primarios se conocen como complementos .

Historia [ editar ]

El término "terapia adyuvante", derivado del término latino adjuvāre , que significa "ayudar", fue acuñado por primera vez por Paul Carbone y su equipo en el Instituto Nacional del Cáncer en 1963. En 1968, el Proyecto Nacional Quirúrgico Adyuvante de Senos e Intestinos (NSABP ) publicó los resultados del ensayo B-01 para el primer ensayo aleatorizado que evaluó el efecto de un agente alquilante adyuvante en el cáncer de mama. Los resultados indicaron que la terapia adyuvante administrada después de la mastectomía radical inicial "disminuyó significativamente la tasa de recurrencia en mujeres premenopáusicas con cuatro o más ganglios linfáticos axilares positivos". [2]

Gianni Bonadonna y sus colegas del Instituto Tumori en Italia pusieron en práctica la teoría en ciernes del uso de terapias adicionales para complementar la cirugía primaria en 1973, donde llevaron a cabo un ensayo aleatorizado que demostró resultados de supervivencia más favorables que acompañaron el uso de ciclofosfamida metotrexato fluorouracilo ( CMF) después de la mastectomía inicial. [2]

En 1976, poco después del ensayo histórico de Bonadonna, Bernard Fisher de la Universidad de Pittsburgh inició un ensayo aleatorio similar que comparó la supervivencia de pacientes con cáncer de mama tratadas con radiación después de la mastectomía inicial con aquellas que solo recibieron la cirugía. Sus resultados, publicados en 1985, indicaron una mayor supervivencia libre de enfermedad para el primer grupo. [3] [2]

A pesar del rechazo inicial de los cirujanos de cáncer de mama que creían que sus mastectomías radicales eran suficientes para eliminar todos los rastros de cáncer, el éxito de los ensayos de Bonadonna y Fisher llevó la terapia adyuvante a la corriente principal de la oncología. [2] Desde entonces, el campo de la terapia adyuvante se ha expandido enormemente para incluir una amplia gama de terapias adyuvantes que incluyen quimioterapia , inmunoterapia , terapia hormonal y radiación .

Terapia neoadyuvante [ editar ]

La terapia neoadyuvante , a diferencia de la terapia adyuvante, se administra antes del tratamiento principal. Por ejemplo, la terapia sistémica para el cáncer de mama que se administra antes de la extirpación de una mama se considera quimioterapia neoadyuvante. La razón más común para la terapia neoadyuvante para el cáncer es reducir el tamaño del tumor para facilitar una cirugía más efectiva.

En el contexto del cáncer de mama, la quimioterapia neoadyuvante administrada antes de la cirugía puede mejorar la supervivencia de los pacientes. Si no hay células cancerosas activas presentes en un tejido extraído del sitio del tumor después de la terapia neoadyuvante, los médicos clasifican un caso como "respuesta patológica completa" o "pCR". Si bien se ha demostrado que la respuesta a la terapia es un fuerte predictor del resultado, la comunidad médica aún no ha llegado a un consenso con respecto a la definición de pCR en varios subtipos de cáncer de mama. No está claro si la pCR se puede utilizar como un criterio de valoración sustituto en los casos de cáncer de mama. [4] [5]

Terapia adyuvante contra el cáncer [ editar ]

Por ejemplo, la radioterapia o la terapia sistémica se administra comúnmente como tratamiento adyuvante después de la cirugía para el cáncer de mama . La terapia sistémica consiste en quimioterapia , inmunoterapia o modificadores de la respuesta biológica o terapia hormonal . [6] OncólogosUtilice evidencia estadística para evaluar el riesgo de recaída de la enfermedad antes de decidir la terapia adyuvante específica. El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los síntomas específicos de la enfermedad y la supervivencia general. Debido a que el tratamiento es esencialmente para un riesgo, más que para una enfermedad demostrable, se acepta que una proporción de pacientes que reciben terapia adyuvante ya se habrán curado con su cirugía primaria. [7]

La radioterapia y la terapia sistémica adyuvante a menudo se administran después de la cirugía para muchos tipos de cáncer, incluido el cáncer de colon , el cáncer de pulmón , el cáncer de páncreas , el cáncer de mama , el cáncer de próstata y algunos cánceres ginecológicos. Sin embargo, algunas formas de cáncer no se benefician de la terapia adyuvante. Dichos cánceres incluyen el carcinoma de células renales y ciertas formas de cáncer de cerebro .

La terapia de hipertermia o terapia de calor también es un tipo de terapia adyuvante que se administra junto con radiación o quimioterapia para potenciar los efectos de estos tratamientos convencionales. Calentar el tumor mediante radiofrecuencia (RF) o energía de microondas aumenta el contenido de oxígeno en el sitio del tumor, lo que aumenta la respuesta durante la radiación o la quimioterapia. Por ejemplo, la hipertermia se agrega dos veces por semana a la radioterapia durante el ciclo completo del tratamiento en muchos centros oncológicos, y el desafío es aumentar su uso en todo el mundo.

Controversia [ editar ]

Un motivo encontrado a lo largo de la historia de la terapia del cáncer es la tendencia al sobretratamiento. Desde el momento de su inicio, el uso de la terapia adyuvante ha sido objeto de escrutinio por sus efectos adversos sobre la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Por ejemplo, debido a que los efectos secundarios de la quimioterapia adyuvante pueden variar desde náuseas hasta pérdida de fertilidad, los médicos suelen tener precaución al prescribir quimioterapia. [8]

En el contexto del melanoma, ciertos tratamientos, como el ipilimumab , dan como resultado eventos adversos de alto grado, o eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico , en el 10-15% de los pacientes que son paralelos a los efectos del melanoma metastásico en sí. [9] [10] De manera similar, varias terapias adyuvantes comunes se destacan por tener el potencial de causar enfermedades cardiovasculares. [11] En tales casos, los médicos deben sopesar el costo de la recurrencia futura frente a consecuencias más inmediatas y considerar factores, como la edad y la salud cardiovascular relativa de un paciente, antes de prescribir ciertos tipos de terapia adyuvante.

Uno de los efectos secundarios más notables de la terapia adyuvante es la pérdida de fertilidad. Para los varones prepúberes, la criopreservación del tejido testicular es una opción para preservar la fertilidad futura. Para los varones pospúberes, este efecto secundario puede mitigarse mediante la criopreservación del semen. Para las mujeres premenopáusicas, las opciones para preservar la fertilidad suelen ser mucho más complejas. [12]Por ejemplo, las pacientes con cáncer de mama en edad fértil a menudo tienen que sopesar los riesgos y beneficios asociados con el inicio de un régimen de terapia adyuvante después del tratamiento primario. En algunas situaciones de bajo riesgo y bajo beneficio, renunciar por completo al tratamiento adyuvante puede ser una decisión razonable, pero en los casos en que el riesgo de metástasis es alto, los pacientes pueden verse obligados a tomar una decisión difícil. Aunque existen opciones para la preservación de la fertilidad (p. Ej., Preservación de embriones, criopreservación de ovocitos, supresión ovárica, etc.), la mayoría de las veces son costosas y requieren mucho tiempo. [13]

Como resultado de las complicaciones que pueden derivarse del uso liberal de la terapia adyuvante, la filosofía que rodea el uso de la terapia adyuvante en el entorno clínico se ha desplazado hacia el objetivo de causar el menor daño posible a los pacientes. Los estándares para la intensidad de la dosis de los tratamientos adyuvantes y la duración del tratamiento se actualizan periódicamente para optimizar la eficacia del régimen y minimizar los efectos secundarios tóxicos que los pacientes deben soportar.

Tratamiento del cáncer sistémico concomitante o concurrente [ editar ]

La terapia contra el cáncer sistémica concomitante o concurrente se refiere a la administración de tratamientos médicos al mismo tiempo que otras terapias, como la radiación. Adyuvante terapia hormonal se da después de próstata eliminación en el cáncer de próstata, pero hay preocupaciones de que los efectos secundarios , en especial las cardiovasculares, pueden ser mayores que el riesgo de recurrencia.

En el cáncer de mama, la terapia adyuvante puede consistir en quimioterapia ( doxorrubicina , trastuzumab , paclitaxel , docetaxel , ciclofosfamida , fluorouracilo y metotrexato ) y radioterapia, especialmente después de la lumpectomía , y terapia hormonal (tamoxifeno, letrozol). La terapia adyuvante en el cáncer de mama se usa en el cáncer de mama en etapa uno y dos después de una lumpectomía, y en el cáncer de mama en etapa tres debido a la afectación de los ganglios linfáticos .

En el glioblastoma multiforme , la quimiorradioterapia adyuvante es fundamental en el caso de un tumor completamente extirpado, ya que con ninguna otra terapia, la recurrencia ocurre en 1-3 meses [ cita requerida ] .

En la etapa inicial del carcinoma de pulmón de células pequeñas , se administra quimioterapia adyuvante con gemcitabina , cisplatino , paclitaxel , docetaxel y otros agentes quimioterapéuticos y radioterapia adyuvante en el pulmón para prevenir una recurrencia local o en el cerebro para prevenir metástasis .

En el cáncer de testículo , se puede usar radioterapia o quimioterapia adyuvante después de la orquidectomía . Anteriormente, se usaba principalmente radioterapia, ya que un ciclo completo de quimioterapia citotóxica producía muchos más efectos secundarios que un ciclo de radioterapia de haz externo (EBRT). [ cita requerida ] Sin embargo, se ha descubierto que una dosis única de carboplatino es tan eficaz como la EBRT en el cáncer de testículo en estadio II, con solo efectos secundarios leves ( acción mielosupresora transitoria frente a enfermedad neutropénica mielosupresora grave y prolongada en la quimioterapia normal, y mucho menos vómitos ,diarrea , mucositis y ausencia de alopecia en el 90% de los casos. [ cita requerida ]

La terapia adyuvante es particularmente eficaz en ciertos tipos de cáncer, incluidos el carcinoma colorrectal , el cáncer de pulmón y el meduloblastoma . En el meduloblastoma completamente resecado, la tasa de supervivencia a cinco años es del 85% si se realiza quimioterapia adyuvante o irradiación craneoespinal, y solo del 10% si no se usa quimioterapia adyuvante o irradiación craneoespinal. La irradiación craneal profiláctica para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es técnicamente adyuvante, y la mayoría de los expertos coinciden en que la irradiación craneal disminuye el riesgo de recaída del sistema nervioso central (SNC) en la LLA y posiblemente en la leucemia mieloide aguda (LMA), pero puede causar efectos secundarios graves. y adyuvante intratecal El metotrexato y la hidrocortisona pueden ser tan eficaces como la irradiación craneal, sin efectos tardíos graves , como discapacidad del desarrollo , demencia y aumento del riesgo de una segunda neoplasia maligna.

Quimioterapia de dosis densa [ editar ]

La quimioterapia de dosis densa (DDC) ha surgido recientemente como un método eficaz de administración de quimioterapia adyuvante. DDC usa la curva de Gompertzpara explicar el crecimiento de las células tumorales después de la cirugía inicial se extrae la mayor parte de la masa tumoral. Las células cancerosas que quedan después de una cirugía suelen ser células que se dividen rápidamente, lo que las hace más vulnerables a la quimioterapia. Los regímenes de quimioterapia estándar generalmente se administran cada 3 semanas para permitir que las células normales tengan tiempo de recuperarse. Esta práctica ha llevado a los científicos a la hipótesis de que la recurrencia del cáncer después de la cirugía y la quimioterapia puede deberse a que las células que se sumergen rápidamente superan la tasa de administración de quimioterapia. DDC intenta evitar este problema administrando quimioterapia cada 2 semanas. Para disminuir los efectos secundarios de la quimioterapia que pueden exacerbarse con tratamientos de quimioterapia administrados más de cerca, los factores de crecimiento generalmente se administran junto con DDC para restaurar los recuentos de glóbulos blancos. [14]Un metanálisis reciente de 2018 de ensayos clínicos de DDC en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana indicó resultados prometedores en mujeres premenopáusicas, pero la DDC aún no se ha convertido en el tratamiento estándar en las clínicas. [15]

Cánceres específicos [ editar ]

Melanoma maligno [ editar ]

El papel de la terapia adyuvante en el melanoma maligno es y ha sido muy debatido por los oncólogos. En 1995, un estudio multicéntrico informó una mejor supervivencia a largo plazo y sin enfermedad en pacientes con melanoma que usaban interferón alfa 2b como terapia adyuvante. Por lo tanto, ese mismo año, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó el interferón alfa 2b para los pacientes con melanoma que actualmente no padecen la enfermedad, a fin de reducir el riesgo de recurrencia. Desde entonces, sin embargo, algunos médicos [ ¿quién? ] han argumentado que el tratamiento con interferón no prolonga la supervivencia ni disminuye la tasa de recaídas, sino que solo causa efectos secundarios dañinos. Esas afirmaciones no han sido validadas por investigaciones científicas.

La quimioterapia adyuvante se ha utilizado en el melanoma maligno, pero hay poca evidencia sólida para utilizar la quimioterapia en el contexto adyuvante. Sin embargo, el melanoma no es una neoplasia maligna resistente a la quimioterapia. La dacarbazina , la temozolomida y el cisplatino tienen una tasa de respuesta reproducible de 10 a 20% en el melanoma metastásico. [ cita requerida ] ; sin embargo, estas respuestas suelen ser de corta duración y casi nunca completas. Múltiples estudios han demostrado que la radioterapia adyuvante mejora las tasas de recurrencia local en pacientes con melanoma de alto riesgo. Los estudios incluyen al menos dos estudios del centro de cáncer MD Anderson. Sin embargo, ninguno de los estudios mostró que la radioterapia adyuvante tuviera un beneficio de supervivencia estadísticamente significativo.

Actualmente se están realizando varios estudios para determinar si los agentes inmunomoduladores que han demostrado su eficacia en el contexto metastásico son beneficiosos como terapia adyuvante para pacientes con enfermedad en estadio 3 o 4 resecada.

Cáncer colorrectal [ editar ]

La quimioterapia adyuvante es eficaz para prevenir la extensión de la enfermedad micrometastásica del cáncer colorrectal que se ha extirpado quirúrgicamente. Los estudios han demostrado que el fluorouracilo es una quimioterapia adyuvante eficaz en pacientes con estabilidad de microsatélites o inestabilidad de microsatélites de baja frecuencia , pero no en pacientes con inestabilidad de microsatélites de alta frecuencia. [16] [17]

Cáncer de páncreas [ editar ]

Exocrino [ editar ]

El cáncer de páncreas exocrino tiene una de las tasas de supervivencia a 5 años más bajas de todos los cánceres. [18] Debido a los malos resultados asociados con la cirugía sola, se evaluó ampliamente la función de la terapia adyuvante. Una serie de estudios ha establecido que 6 meses de quimioterapia con gemcitabina o fluorouracilo, en comparación con la observación, mejora la supervivencia general. Se están realizando ensayos más nuevos que incorporan inhibidores de puntos de control inmunitarios, como los inhibidores de la muerte programada 1 (PD-1) y el ligando PD-1 PD-L1.[19]

Cáncer de pulmón [ editar ]

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) [ editar ]

En 2015, un metanálisis completo de 47 ensayos y 11.107 pacientes reveló que los pacientes con CPCNP se benefician de la terapia adyuvante en forma de quimioterapia y / o radioterapia. Los resultados encontraron que los pacientes que recibieron quimioterapia después de la cirugía inicial vivieron un 4% más que aquellos que no recibieron quimioterapia. Se creía que la toxicidad resultante de la quimioterapia adyuvante era manejable. [20]

Cáncer de vejiga [ editar ]

Se ha demostrado que la quimioterapia neoadyuvante a base de platino mejora la supervivencia general en el cáncer de vejiga avanzado , pero existe cierta controversia en la administración. [21] La respuesta impredecible del paciente sigue siendo el inconveniente de la terapia neoadyuvante. Si bien puede reducir el tamaño de los tumores en algunos pacientes, es posible que otros no respondan en absoluto al tratamiento. Se ha demostrado que un retraso en la cirugía de más de 12 semanas desde el momento del diagnóstico puede disminuir la supervivencia global. Por lo tanto, el momento para los neoadyuvantes se vuelve crítico, ya que un curso de terapia neoadyuvante podría retrasar una cistectomía y permitir que el tumor crezca y metastatice más. [22]

Cáncer de mama [ editar ]

Se sabe desde hace al menos 30 años que la quimioterapia adyuvante aumenta la tasa de supervivencia sin recaídas en pacientes con cáncer de mama [23] En 2001, después de una conferencia de consenso nacional, un panel del Instituto Nacional de Salud de EE. UU. Concluyó: “Porque la poliquimioterapia adyuvante mejora la supervivencia , debe recomendarse a la mayoría de las mujeres con cáncer de mama localizado independientemente del estado de los ganglios linfáticos, la menopausia o el receptor hormonal ". [2]

Los agentes utilizados incluyen:

  • Ciclofosfamida
  • Metotrexato
  • Fluorouracilo
  • Doxorrubicina
  • Docetaxel
  • Paclitaxel
  • Epirrubicina

Sin embargo, se han planteado preocupaciones éticas sobre la magnitud del beneficio de esta terapia, ya que implica un tratamiento adicional de los pacientes sin conocer la posibilidad de una recaída. El Dr. Bernard Fisher, uno de los primeros en realizar un ensayo clínico para evaluar la eficacia de la terapia adyuvante en pacientes con cáncer de mama, lo describió como un "juicio de valor" en el que los beneficios potenciales deben evaluarse frente a la toxicidad y el costo del tratamiento y otros posibles efectos secundarios. [24]

Quimioterapia adyuvante combinada para el cáncer de mama [ editar ]

La administración de dos o más agentes quimioterapéuticos a la vez puede disminuir las posibilidades de recurrencia del cáncer y aumentar la supervivencia general en pacientes con cáncer de mama. Los regímenes de quimioterapia combinada comúnmente utilizados incluyen:

  • Doxorrubicina y ciclofosfamida
  • Doxorrubicina y ciclofosfamida seguidas de docetaxel
  • Doxorrubicina y ciclofosfamida seguidas de ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo
  • Ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo.
  • Docetaxel y ciclofosfamida.
  • Docetaxel, [doxorrubicina y ciclofosfamida
  • Ciclofosfamida, epirrubicina y fluorouracilo. [25]

Cáncer de ovario [ editar ]

Aproximadamente el 15% de los cánceres de ovario se detectan en la etapa temprana, en la que la tasa de supervivencia a 5 años es del 92%. [26] Un metanálisis noruego de 22 estudios aleatorizados que incluían cáncer de ovario en estadio temprano reveló la probabilidad de que 8 de cada 10 mujeres tratadas con cisplatino después de la cirugía inicial fueran tratadas en exceso. [27] A los pacientes diagnosticados en una etapa temprana que fueron tratados con cisplatino inmediatamente después de la cirugía les fue peor que a los pacientes que no recibieron tratamiento. Un enfoque quirúrgico adicional para las mujeres jóvenes con cánceres en etapa temprana es la conservación del ovario contralateral para la preservación de la fertilidad.

La mayoría de los casos de cánceres de ovario se detectan en etapas avanzadas, cuando la supervivencia se reduce considerablemente. [26]

Cáncer de cuello uterino [ editar ]

En los cánceres de cuello uterino en etapa temprana, la investigación sugiere que la quimioterapia adyuvante a base de platino después de la quimiorradiación puede mejorar la supervivencia. Para los cánceres de cuello uterino avanzados, se necesitan más investigaciones para determinar la eficacia, la toxicidad y el efecto sobre la calidad de vida de la quimioterapia adyuvante. [28]

Cáncer de endometrio [ editar ]

Dado que la mayoría de los casos de cáncer de endometrio en etapa temprana se diagnostican temprano y generalmente son muy curables con cirugía, la terapia adyuvante solo se administra después de la vigilancia y los factores histológicos determinan que un paciente tiene un alto riesgo de recurrencia. La radioterapia pélvica adyuvante ha sido objeto de escrutinio para su uso en mujeres menores de 60 años, ya que los estudios han indicado una disminución de la supervivencia y un mayor riesgo de segundas neoplasias malignas después del tratamiento. [29]

En el cáncer de endometrio en estadio avanzado, la terapia adyuvante suele ser radiación, quimioterapia o una combinación de las dos. Si bien el cáncer en estadio avanzado representa solo alrededor del 15% de los diagnósticos, representa el 50% de las muertes por cáncer de endometrio. Los pacientes que se someten a un tratamiento de radiación y / o quimioterapia a veces experimentarán beneficios modestos antes de la recaída. [29] [30]

Cáncer de testículo [ editar ]

Etapa I [ editar ]

Para el seminoma, las tres opciones estándar son: vigilancia activa, radioterapia adyuvante o quimioterapia adyuvante.

Para los no seminomas, las opciones incluyen: vigilancia activa, quimioterapia adyuvante y disección de ganglios linfáticos retroperitoneales. [31]

Como es el caso de todos los cánceres reproductivos, se toma cierto grado de precaución al decidir el uso de terapia adyuvante para tratar el cáncer testicular en etapa temprana. Aunque las tasas de supervivencia a 5 años para los cánceres de testículo en estadio I son aproximadamente del 99%, todavía existe controversia sobre si tratar en exceso a los pacientes en estadio I para prevenir una recaída o esperar hasta que los pacientes experimenten una recaída. [32] Los pacientes tratados con regímenes de quimioterapia estándar pueden experimentar "segundas neoplasias malignas, enfermedad cardiovascular, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, toxicidad pulmonar, hipogonadismo, disminución de la fertilidad y problemas psicosociales". [33] Como tal, para minimizar el sobretratamiento y evitar la posible toxicidad a largo plazo causada por la terapia adyuvante, la mayoría de los pacientes en la actualidad se tratan con vigilancia activa. [34][31]

Efectos secundarios de la terapia adyuvante contra el cáncer [ editar ]

Según la forma de tratamiento que se utilice, la terapia adyuvante puede tener efectos secundarios , como todas las terapias para las neoplasias . La quimioterapia con frecuencia causa vómitos , náuseas , alopecia , mucositis , mielosupresión , particularmente neutropenia , que a veces resulta en septicemia . Algunos agentes quimioterapéuticos pueden causar leucemia mieloide aguda , en particular los agentes alquilantes . En raras ocasiones, este riesgo puede superar el riesgo de recurrencia del tumor primario . Dependiendo de los agentes utilizados, los efectos secundarios comoneuropatía periférica inducida por quimioterapia , leucoencefalopatía , daño de la vejiga , estreñimiento o diarrea , hemorragia o deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia . [ cita requerida ] La radioterapia causa dermatitis por radiación y fatiga y, según el área que se irradie, puede tener otros efectos secundarios. Por ejemplo, la radioterapia en el cerebro puede causar pérdida de memoria , dolor de cabeza , alopecia y necrosis por radiación del cerebro.. Si se irradia el abdomen o la columna, pueden producirse náuseas, vómitos, diarrea y disfagia . Si se irradia la pelvis, pueden producirse prostatitis, proctitis , disuria , metritis , diarrea y dolor abdominal. La terapia hormonal adyuvante para el cáncer de próstata puede causar enfermedades cardiovasculares y otros efectos secundarios posiblemente graves.

Ver también [ editar ]

  • Adyuvante analgésico

Referencias [ editar ]

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