El ameloblastoma es un raro, benigno o canceroso tumor de odontogénico epitelio ( ameloblastos , o porción exterior, de los dientes durante el desarrollo ) mucho más comúnmente que aparece en la mandíbula inferior de la mandíbula superior . [1] Fue reconocido en 1827 por Cusack. [2] Este tipo de neoplasia odontogénica fue designado como adamantinoma en 1885 por el médico francés Louis-Charles Malassez . [3] Finalmente, Ivey y Churchill lo rebautizaron con el nombre moderno de ameloblastoma en 1930.[4] [5]
Ameloblastoma | |
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Micrografía de un ameloblastoma que muestra el retículo en empalizada y estrellado característico . Mancha H&E . | |
Especialidad | Oncología , cirugía oral y maxilofacial |
Si bien estos tumores rara vez son malignos o metastásicos (es decir, rara vez se diseminan a otras partes del cuerpo) y progresan lentamente, las lesiones resultantes pueden causar anomalías graves en la cara y la mandíbula que conducen a una desfiguración grave. Además, como el crecimiento celular anormal se infiltra fácilmente y destruye los tejidos óseos circundantes, se requiere una amplia escisión quirúrgica para tratar este trastorno. Si un tumor agresivo no se trata, puede obstruir las vías respiratorias nasales y orales haciendo imposible respirar sin una intervención orofaríngea . El término "ameloblastoma" proviene de la palabra inglesa temprana amel , que significa esmalte y de la palabra griega blastos , que significa germen. [6]
Tipos
La clasificación de 2017 de la OMS ha descrito cuatro tipos de ameloblastoma: [7]
- Ameloblastoma de tipo convencional (sólido / multiquístico)
- Ameloblastoma uniquístico
- Ameloblastoma periférico / extraóseo
- Ameloblastoma metastatizante
Ameloblastoma convencional
Anteriormente conocido como ameloblastoma sólido / multiquístico. Suele presentarse con múltiples áreas quísticas grandes.
Ameloblastoma uniquístico
El ameloblastoma con una sola cavidad quística representa alrededor del 10% de los ameloblastomas. Presente en pacientes más jóvenes en su segunda y tercera décadas de vida, a menudo en relación con el tercer molar no erupcionado. [8]
Ameloblastoma metastatizante
El ameloblastoma histológicamente atípico puede, en raras ocasiones, producir metástasis , por lo general en el pulmón. Las 'metástasis' parecen histológicamente idénticas al tumor primario y son de naturaleza benigna. [8]
Ameloblastoma periférico
El subtipo periférico compone el 2% de todos los ameloblastomas. [1]
Presentación
Los ameloblastomas se pueden encontrar tanto en el maxilar como en la mandíbula. Aunque, el 80% se sitúan en la mandíbula siendo la zona de la rama posterior el sitio más frecuente. [9] Las neoplasias a menudo se asocian con la presencia de dientes no erupcionados , desplazamiento de dientes adyacentes y reabsorción de raíces. [10]
Los síntomas incluyen una hinchazón indolora de crecimiento lento que conduce a una deformidad facial. A medida que la hinchazón se agranda progresivamente, puede afectar a otras estructuras y provocar dientes sueltos y maloclusión . El hueso también puede perforarse y provocar la afectación de los tejidos blandos. [9]
La lesión tiende a expandir las cortezas óseas porque la velocidad de crecimiento lenta de la lesión da tiempo para que el periostio desarrolle una capa delgada de hueso antes de la lesión en expansión. Esta capa de hueso se agrieta cuando se palpa. Este fenómeno se conoce como "rotura de la cáscara del huevo" o crepitación , una característica de diagnóstico importante.
Los ameloblastomas maxilares pueden ser peligrosos e incluso letales. Debido al hueso delgado y las barreras débiles, la neoplasia puede extenderse hacia los conductos nasosinusales, la fosa pterigomaxilar y, finalmente, hacia el cráneo y el cerebro. [8] También se ha informado de una rara invasión orbitaria de la neoplasia. [11]
Histopatología
Los ameloblastomas convencionales tienen estructuras neoplásicas sólidas y quísticas .
Estructura sólida
Las áreas sólidas contienen islas de tejido fibroso o epitelio que se interconectan a través de hebras y láminas. Las células epiteliales tienden a alejar el núcleo de la membrana basal al polo opuesto de la célula. Este proceso se llama polarización inversa . Dos patrones histológicos principales ocurren con mayor frecuencia: folicular y plexiforme . Otras variantes histológicas menos comunes incluyen patrones de células acantomatosas , de células basales y de células granulares . [8]
Folicular
El tipo folicular más común tiene una disposición externa de células parecidas a ameloblastos en forma de columna o empalizadas y una zona interna de células de forma triangular que se asemejan al retículo estrellado de la etapa de campana del desarrollo del diente. [8]
Plexiforme
El tipo plexiforme tiene un epitelio que prolifera en un "patrón de red de pesca". El ameloblastoma plexiforme muestra un epitelio que prolifera en una "forma de cordón", de ahí el nombre "plexiforme". Hay capas de células entre el epitelio en proliferación con uniones desmosómicas bien formadas , que simulan capas de células fusiformes. Las células de ameloblastos pueden ser menos prominentes. [8]
Estructura quística
Se pueden encontrar grandes quistes de hasta unos pocos centímetros de diámetro. En el tipo folicular, los quistes se desarrollan en el retículo estrellado y en el tipo plexiforme, los quistes son causados por la degeneración del estroma del tejido conectivo . [8]
Ameloblastoma desmoplásico
Variante histológica distintiva del ameloblastoma convencional. Se encuentra en frecuencias casi iguales tanto en el maxilar como en la mandíbula. Se asemeja a una lesión fibroósea sin ameloblastos obvios mientras está dominada por tejido colágeno denso (desmoplásico). [8] En un centro, los ameloblastomas desmoplásicos representaron alrededor del 9% de todos los ameloblastomas encontrados. [12] Una revisión sistemática mostró predilección por los hombres y predominio en la cuarta y quinta décadas de la vida. El 52% de los ameloblastomas desmoplásicos mostraron afectación mandibular, con tendencia a la región anterior. Se encontró que la mayoría de los tumores tenían márgenes radiográficamente mal definidos. [13]
Diagnóstico
El ameloblastoma se diagnostica provisionalmente mediante un examen radiográfico y debe confirmarse mediante un examen histológico mediante una biopsia . [8]
Radiográficamente, el área del tumor aparece como una lucidez redondeada y bien definida en el hueso con tamaños y características variables. En los tumores más grandes (multiloculares) se pueden observar numerosas áreas radiotransparentes parecidas a quistes que dan una apariencia característica de "pompas de jabón". Se puede ver una sola área radiolúcida en tumores más pequeños (uniloculares). [8] La radiodensidad de un ameloblastoma es de aproximadamente 30 unidades Hounsfield , que es aproximadamente la misma que la de los tumores odontogénicos queratoquísticos . Sin embargo, los ameloblastomas muestran una mayor expansión ósea y rara vez muestran áreas de alta densidad. [14]
La expansión de la placa lingual es útil para diagnosticar el ameloblastoma, ya que los quistes rara vez lo hacen. En algunos casos puede observarse reabsorción de las raíces de los dientes afectados, pero no es exclusiva del ameloblastoma. [10]
Diagnóstico diferencial
- Tumor odontogénico queratoquístico
- Granuloma central de células gigantes
- Mixoma odontogénico
Tratamiento
Si bien la quimioterapia , la radioterapia , el legrado y el nitrógeno líquido rara vez han sido eficaces en los casos de ameloblastoma, la resección quirúrgica o la enucleación sigue siendo el tratamiento más definitivo para esta afección. Sin embargo, en un estudio detallado de 345 pacientes, la quimioterapia y la radioterapia estaban contraindicadas para el tratamiento de los ameloblastomas. [1] Por lo tanto, la cirugía es el tratamiento más común de esta neoplasia. El tratamiento conservador requiere una selección de casos muy cuidadosa. [8]
Resección quirúrgica
El objetivo del tratamiento y la cirugía es extirpar todo el tumor con un margen de tejido circundante (resección en bloque) para un buen pronóstico. [10] La extracción preferible incluye 10 mm de hueso normal alrededor de la neoplasia. Los ameloblastomas más grandes pueden requerir una resección parcial del hueso de la mandíbula seguida de un injerto óseo . [8] Existe evidencia de que el tratamiento del ameloblastoma convencional se realiza mejor mediante la resección ósea. [15] Una revisión sistemática encontró que el 79% de los casos de ameloblastoma desmoplásico se trataron mediante resección. [13]
Enucleación
Se han enucleado neoplasias mandibulares más pequeñas donde se raspa la cavidad del tumor, lo que permite la preservación de la corteza ósea y el borde inferior de la mandíbula. Aunque, la tasa de recurrencia para este tipo de tratamiento es mayor. Ameloblastomas-llamados uniquístico intraluminales uniquístico o uniquístico plexiforme ameloblstomas pueden ser enucleados, como el epitelio se limita solamente a la pared del quiste interior y lumen. [8]
Radiación y quimioterapia
La radiación es ineficaz en muchos casos de ameloblastoma. [1] También ha habido informes de que el sarcoma se induce como resultado del uso de radiación para tratar el ameloblastoma. [16] La quimioterapia también suele ser ineficaz. [16] Sin embargo, existe cierta controversia con respecto a esto [17] y algunos indicios de que algunos ameloblastomas podrían responder mejor a la radiación de lo que se pensaba anteriormente. [18] [5]
Seguimiento y recurrencia
El examen de seguimiento persistente, incluidas las radiografías, es esencial para el manejo del ameloblastoma. [19] [8] El seguimiento debe realizarse a intervalos regulares durante al menos 10 años. [20] El seguimiento es importante, porque el 50% de todas las recurrencias ocurren dentro de los 5 años posteriores a la operación. [1]
La recurrencia es común, aunque las tasas de recurrencia para la resección en bloque seguida de injerto óseo son menores que las de enucleación y legrado. [21] Las variantes foliculares parecen repetirse más que las variantes plexiformes. [1] Las lesiones uniquísticas se repiten con menos frecuencia que las lesiones "no uniquísticas". [1] Se puede observar una tasa baja de recurrencia de alrededor del 10% en los ameloblastomas uniquísticos. [8] Sí ocurre recurrencia dentro de un injerto óseo (después de la resección del tumor original), pero es menos común. [22] Se sospecha que la siembra en el injerto óseo es una causa de recurrencia. [19] Las recurrencias en estos casos parecen provenir de los tejidos blandos, especialmente del periostio adyacente . [23] Se ha informado que la recurrencia ocurre hasta 36 años después del tratamiento. [24] Para reducir la probabilidad de recurrencia dentro del hueso injertado, se requiere una cirugía meticulosa [22] con atención a los tejidos blandos adyacentes. [23] [19]
Biología Molecular
Se han encontrado mutaciones en el gen BRAF V600E y el gen SMO en ameloblastomas. La mutación V600E también se observa en otras neoplasias malignas y benignas, que activan la vía MAP quinasa necesaria para la división y diferenciación celular, pero es la mutación más común en el ameloblastoma. [8] [7] El 72% de lasmutacionesde BRAF se encuentran en la mandíbula. [7] Un estudio reciente descubrió una alta frecuencia demutacionesde BRAF V600E (15 de 24 muestras, 63%) en el ameloblastoma convencional. Estos datos sugieren fármacos dirigidos a BRAF mutantecomo posibles terapias novedosas para el ameloblastoma. [25]
Las mutaciones SMO conducen a la activación de la vía hedgehog dando resultados similares a los de V600E, pero se observan con menos frecuencia. [8] El 55% de las mutaciones SMO se encuentran en el maxilar. [7]
La evidencia muestra que la supresión de la metaloproteinasa-2 de la matriz puede inhibir la invasividad local del ameloblastoma, sin embargo, esto solo se demostró in vitro . [26] También hay algunas investigaciones que sugieren que la integrina α 5 β 1 puede participar en la invasividad local de los ameloblastomas. [27]
Epidemiología
Se ha demostrado que las personas con herencia africana tienen una mayor incidencia en comparación con los caucásicos, y el sitio a menudo se encuentra en la línea media de la mandíbula. [10] Las tasas de incidencia anual por millón de ameloblastomas son 1,96, 1,20, 0,18 y 0,44 para hombres negros, mujeres negras, hombres blancos y mujeres blancas, respectivamente. [28] Los ameloblastomas representan aproximadamente el uno por ciento de todos los tumores orales [16] y aproximadamente el 18% de los tumores odontogénicos. [29] Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual, aunque las mujeres son, en promedio, cuatro años más jóvenes que los hombres cuando aparecen los tumores por primera vez, y los tumores son más grandes en las mujeres. [1]
Ver también
- Fibroma ameloblástico
- Injerto óseo
- Restos de células epiteliales de Malassez
- Lista de afecciones cutáneas
- Matriz metaloproteinasa-2
- Desarrollo dental y odontogénesis
Referencias
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enlaces externos
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