El concepto Bobath es una aproximación a neurológica de rehabilitación que se aplica en la evaluación y tratamiento del paciente (como con los adultos después de accidente cerebrovascular , [1] o niños con parálisis cerebral [2] ). El objetivo de aplicar el concepto Bobath es promover el aprendizaje motor para un control motor eficiente en varios entornos, mejorando así la participación y la función. Esto se hace a través de habilidades específicas de manejo de pacientes para guiar a los pacientes a través del inicio y finalización de las tareas previstas. [3]Este enfoque de la rehabilitación neurológica es multidisciplinario e involucra principalmente a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas del habla y el lenguaje. En los Estados Unidos, el concepto de Bobath también se conoce como " tratamiento del desarrollo neurológico" (NDT). [1]
Concepto Bobath | |
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Especialidad | neurológico |
El concepto y sus tutores / instructores internacionales han adoptado la neurociencia y los avances en la comprensión del control motor, el aprendizaje motor, la neuroplasticidad y la ciencia del movimiento humano. Creen que este enfoque continúa desarrollándose.
Historia
El concepto Bobath lleva el nombre de sus inventores: Berta Bobath ( fisioterapeuta ) y Karel Bobath (psiquiatra / neurofisiólogo). Su trabajo se centró principalmente en pacientes con parálisis cerebral y accidente cerebrovascular. Los principales problemas de estos grupos de pacientes dieron como resultado una pérdida del mecanismo de reflejo postural normal y los movimientos normales. [4] En sus inicios, el concepto Bobath se centró en recuperar los movimientos normales a través de la reeducación. Desde entonces, ha evolucionado para incorporar nueva información sobre neuroplasticidad , aprendizaje motor y control motor . [1] [5] Los terapeutas que practican el concepto Bobath en la actualidad también adoptan el objetivo de desarrollar patrones de movimiento óptimos mediante el uso de aparatos ortopédicos y compensaciones adecuadas, en lugar de apuntar a patrones de movimiento completamente "normales". [1] [5]
Rehabilitación de accidentes cerebrovasculares
En el concepto Bobath, el control postural es la base sobre la que los pacientes comienzan a desarrollar sus habilidades. Los pacientes que se someten a este tratamiento normalmente aprenden a controlar las posturas y los movimientos y luego progresan a otros más difíciles. Los terapeutas analizan las posturas y los movimientos y buscan cualquier anomalía que pueda estar presente cuando se les pide que los realicen. Los ejemplos de patrones de movimiento anormales comunes incluyen patrones de sinergia obligatorios. Estos patrones pueden describirse como el proceso de intentar realizar un movimiento aislado de una extremidad en particular, pero desencadenando el uso de otros músculos típicamente no involucrados (en comparación con el movimiento normal) para lograr el movimiento. Los patrones de sinergia obligatoria se pueden subdividir en componentes de sinergia de flexión y extensión para las extremidades superiores e inferiores. Esta aplicación requiere la participación activa tanto del paciente como del terapeuta. [6] Dependiendo del paciente, los objetivos de rehabilitación pueden funcionar para mejorar alguno o todos los siguientes aspectos: control postural, coordinación de secuencias de movimiento, inicio del movimiento, alineación corporal óptima, tono anormal o debilidad muscular. [1] [5] Por lo tanto, el tratamiento abordará tanto los signos negativos como la alteración del control postural como los signos positivos como la espasticidad . [7]
Las estrategias y técnicas de intervención para Bobath consisten en el manejo terapéutico, la facilitación y la activación de puntos clave de control. El manejo terapéutico se utiliza para influir en la calidad de los movimientos de los pacientes e incorpora tanto la facilitación como la inhibición. [6] La facilitación es una técnica clave utilizada por los practicantes de Bobath para promover el aprendizaje motor. Es el uso de información sensorial (señal táctil a través de contactos manuales, instrucciones verbales) para reforzar los patrones de movimiento débiles y desalentar los hiperactivos. La adecuada provisión de facilitación durante la tarea motora está regulada en tiempo, modalidad, intensidad y retraimiento, todo lo cual afecta el resultado del aprendizaje motor. [5] La inhibición se puede describir como la reducción de partes del movimiento / postura que son anormales e interfieren con el desempeño normal. Los puntos clave de control generalmente se refieren a las partes del cuerpo que son ventajosas para facilitar o inhibir el movimiento o la postura. [6]
Las actividades asignadas por un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional a una persona que ha sufrido un ictus se seleccionan en función de la relevancia funcional y son variadas en cuanto a la dificultad y el entorno en el que se realizan. Se evita el uso de los segmentos menos involucrados del individuo, también conocidos como estrategias de entrenamiento compensatorio. El traspaso de actividades funcionales en el hogar y la comunidad se atribuye en gran medida a la educación del paciente, la familia y el cuidador. [4]
El fundamento teórico y la práctica de Bobath Concepts está claramente documentado en un libro contemporáneo publicado por Wiley Blackman en 2009: Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation 'escrito por la Asociación Británica de Tutores Bobath (BBTA) y editado por Raine, Meadows y Lynch -Ellerington. El presidente de ACPIN (Asociación de fisioterapeutas colegiados en neurología) revisó este libro y concluyó: "No estoy realmente seguro de que quede claro en el libro qué es realmente el enfoque Bobath", "a menudo la prosa se convierte en jerga" y " este libro hará poco por sofocar a los críticos; de hecho sin duda les dará más leña para el fuego ”. [8]
Investigar
Paci (2003) realizó una extensa evaluación crítica de estudios para determinar la efectividad del concepto de Bobath para adultos con hemiplejía después de un accidente cerebrovascular. Los ensayos seleccionados no mostraron evidencia que demuestre la eficacia del concepto Bobath como el tipo de tratamiento óptimo. [9] Paci (2003) recomendó que se identifiquen y describan pautas estandarizadas para el tratamiento, y que se necesitan más investigaciones para desarrollar medidas de resultado relacionadas con los objetivos del enfoque Bobath, como la calidad del rendimiento motor. [9]
La terapia Bobath no está estandarizada ya que responde, a través del razonamiento clínico y el desarrollo de una hipótesis clínica, al paciente individual y sus problemas de control de movimiento. Las decisiones sobre técnicas de tratamiento específicas se toman en colaboración con el paciente y son guiadas por el terapeuta, mediante el uso del establecimiento de objetivos y el desarrollo de una comunicación e interacción cercanas. Trabajar para desarrollar un tono muscular mejorado, apropiado para la tarea, el individuo y el entorno, permitirá una mejor alineación y activación del movimiento, y permitirá el reclutamiento de, por ejemplo, la actividad del brazo en situaciones funcionales dentro de varias posiciones. [10]
Un estudio de Lennon et al. [11] concluyó que incluso en condiciones idealizadas (pacientes con un potencial de rehabilitación óptimo, terapeutas capacitados avanzados, entrada de terapia ilimitada y un laboratorio de análisis de movimiento) el enfoque de Bobath no tuvo ningún efecto sobre la calidad de la marcha de los pacientes con un accidente cerebrovascular.
Instituciones
La Asociación de Tratamiento del Neurodesarrollo (NDTA) se fundó para llevar a cabo el trabajo de Bobath; [12] ofrece certificación en NDT para el manejo de adultos con accidente cerebrovascular o trauma cerebral y para el manejo y tratamiento de niños con parálisis cerebral y otros trastornos neuromotores. [13] Las personas que tienen esta certificación a veces se denominan "neurodesarrolladores". [14] [15]
Crítica
El concepto de que Bobath puede "evolucionar" y seguir llamándose Bobath ha sido cuestionado por el presidente de la Academia Estadounidense de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo y el presidente de la Asociación de Fisioterapeutas Certificados en Neurología del Reino Unido (ACPIN). [16] [17] Estos eminentes fisioterapeutas creen que varias de las enseñanzas originales clave de los fundadores han sido abandonadas, mientras que las ideas / conceptos de otros (terapeutas y científicos no Bobath) han recibido injustificadamente el nombre de Bobath.
Existe un uso generalizado del concepto Bobath entre los terapeutas en la rehabilitación del accidente cerebrovascular. Sin embargo, una amplia revisión de ensayos controlados aleatorios (ECA) de Bobath para la rehabilitación del accidente cerebrovascular encontró solo tres casos de diferencias significativas a favor de Bobath, pero 11 a favor de alternativas. [18] Los autores concluyeron que los terapeutas deberían basar sus métodos de tratamiento en "pautas basadas en la evidencia, reglas aceptadas de aprendizaje motor y mecanismos biológicos de recuperación funcional, en lugar de la preferencia del terapeuta por cualquier enfoque terapéutico mencionado". Esta revisión señaló que el enfoque ahora se considera "obsoleto" en algunos países europeos y, por lo tanto, ya no se enseña.
En 2018, una revisión importante de las intervenciones en las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular encontró efectos positivos significativos para las terapias de restricción y tareas específicas y el uso complementario de biorretroalimentación y estimulación eléctrica. Sin embargo, llegaron a la conclusión de que no se apoyaba el uso de la terapia Bobath. [19]
En el Reino Unido, una revisión del NHS sobre la rehabilitación del accidente cerebrovascular realizada por el profesor Tyson concluyó que "la solidez de la evidencia de que el entrenamiento funcional específico para tareas y el entrenamiento de fuerza son efectivos, mientras que Bobath no lo es, indica que se necesita un cambio de paradigma en la fisioterapia del accidente cerebrovascular del Reino Unido ... .. es cada vez más difícil justificar el uso continuado del concepto Bobath o sus técnicas asociadas ". [20] Más recientemente, el profesor Tyson y el Dr. Mepsted han escrito revisiones exhaustivas y críticas de los métodos, la teoría y la eficacia de Bobath / NDT. [21] [22] Véase también un interesante intercambio de cartas entre los autores anteriores y los tutores de Bobath. [23]
Se han publicado guías nacionales basadas en evidencia para la rehabilitación del accidente cerebrovascular para Inglaterra, Holanda, Canadá, Australia y Nueva Zelanda; sin embargo, en ninguno de ellos se recomienda el enfoque Bobath. Por el contrario, en 2016, la American Stroke Association concluyó que, aunque no se había establecido la eficacia de NDT / Bobath (en comparación con otros enfoques de tratamiento), todavía "se puede considerar" como una opción de tratamiento para la movilidad. Sin embargo, esta fue la clasificación más baja de un tratamiento aceptable. Sus dos grupos de recomendación más altos ("debería realizarse" y "razonable de realizar") contenían una variedad de tratamientos para los que había mucha mejor evidencia. NDT / Bobath no se incluyó como una opción para la rehabilitación de brazos y manos. [24] También en 2016, las directrices revisadas de RCP para accidentes cerebrovasculares no mencionaron Bobath / NDT, aunque se recomendaron muchas alternativas. Es importante señalar que si no se menciona un tratamiento, entonces no se recomienda y no necesita ser financiado. También afirmaron que los terapeutas que utilizan tales métodos deben revisar objetivamente sus opciones a la luz de la evidencia que respalda las alternativas recomendadas. Además, los pacientes que reciben este tipo de intervenciones deben ser informados de que está fuera de la práctica habitual. [25]
El enfoque de Bobath (NDT) también se usa ampliamente en niños con parálisis cerebral (PC). Sin embargo, cuando la efectividad de las intervenciones para el tratamiento de la PC fue revisada por Novak et al. [26] concluyeron “En consecuencia, no hay circunstancias en las que ninguno de los objetivos de los END no pueda lograrse mediante un tratamiento más eficaz. Por lo tanto, sobre la base de querer hacer lo mejor para los niños con parálisis cerebral, es difícil racionalizar un lugar continuo para los END tradicionales dentro de la atención clínica ”. En consecuencia, recomendaron “cesar la provisión del siempre popular NDT”.
La dicotomía entre la popularidad y el financiamiento institucional de este enfoque versus los hallazgos negativos de la mayoría de los ECA se ha excusado con el argumento de que los ECA pueden no ser adecuados para la neurorrehabilitación. Sin embargo, el sitio web de la British Bobath Tutors Association cita la minoría de ECA que respaldan su enfoque.
Ver también
- Terapia ocupacional
- Terapia física
- Patología del habla y del lenguaje
- Enfoque de Brunnstrom
- Ejercicios de Frenkel
Referencias
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