Un accidente de radioterapia en Columbus , Ohio , también conocido como el caso de radiación de Riverside , ocurrió como resultado de una unidad de teleterapia de cobalto calibrada incorrectamente , ocurrió entre 1974 y 1976, lo que provocó 10 muertes.
Fondo
Entre 1958 y 1972, el Riverside Methodist Hospital en Columbus, Ohio se convirtió en el primer hospital en el centro de Ohio en desarrollar un programa extenso de terapia con cobalto, donde el uso de cobalto-60 se convirtió en la fuente de radiación dominante para el tratamiento de pacientes con cáncer. En 1973, el hospital contrató a Joel Axt, de 30 años, como físico residente, como parte de un plan para ampliar aún más el programa de radioterapia del hospital. Axt fue anteriormente profesor en la Universidad Xavier de Louisiana y tenía experiencia clínica en el Centro Médico de la Universidad de California , aunque su experiencia se limitó a 14 meses y no fue suficiente para calificar para la certificación de la Junta Estadounidense de Radiología . Después de la llegada de Axt, tuvo que "reconstruir el programa de física de radiación de Riverside casi desde cero", ya que los físicos contratados anteriormente le habían quitado todo su equipo. [1]
Incidente
En 1974, Axt calibró una unidad de teleterapia de cobalto-60 con una curva de desintegración incorrecta. La tasa de descomposición calculada fue más rápida que la fuente real, lo que llevó a una tasa de dosis subestimada entre un 10% y un 45% y un tiempo de tratamiento sobreestimado. [2] [3] No se realizaron otras calibraciones y controles entre mayo de 1974 y enero de 1976. Posteriormente, Axt lo atribuyó a sus otras responsabilidades exigentes y proyectos de alta prioridad en el hospital. En enero de 1976, los pacientes se habían estado quejando de lo que serían síntomas de sobreexposición a la radiación. Un radioterapeuta le pidió a Axt que midiera la salida, revelando el error de Axt, y se ajustó la unidad de teleterapia. En marzo, el hospital pidió a un equipo externo del MD Anderson Cancer Center que revisara el accidente. Después de que el accidente se filtrara al público en abril, la Comisión Reguladora Nuclear comenzó su propia investigación. [1]
Durante las investigaciones, Axt atribuyó el alto rendimiento medido a un sistema de medición defectuoso y produjo diez documentos de calibración para respaldar esta teoría, aunque en investigaciones posteriores admitió que había falsificado sus informes. Se descubrió que nueve de cada diez informes de Axt eran falsos. [1] [2]
Durante un período de 22 meses, 426 pacientes recibieron sobredosis importantes. [3] Alrededor de trescientos de los pacientes murieron en un año, principalmente debido a su cáncer preexistente. De los 183 pacientes que sobrevivieron el primer año, [4] 88 mostraron "complicaciones graves inmediatas relacionadas con los sitios irradiados". [2] Se conocieron 10 muertes. [5]
Como resultado de este accidente, la Comisión Reguladora Nuclear emitió extensas regulaciones sobre los requisitos de capacitación y los procedimientos de garantía de calidad requeridos cuando se utilizan máquinas de cobalto-60. [3] Los sobrevivientes y familiares de los fallecidos han presentado 102 demandas. Axt fue despedido y desapareció, pero luego fue encontrado en Miami y tomó declaración en 1977 [1].
Ver también
Referencias
- ^ a b c d "La tragedia de la radiación junto al río" . Columbus Monthly . 2014-02-06. Archivado desde el original el 24 de septiembre de 2019 . Consultado el 8 de mayo de 2021 .
- ^ a b c Valentin, J (2000). "Historias de casos de exposiciones accidentales importantes en radioterapia". Anales de la ICRP . Publicaciones SAGE. 30 (3): 23-29. doi : 10.1016 / s0146-6453 (01) 00039-2 . ISSN 0146-6453 .
- ^ a b c Almendra, Peter (2013). Cobalt Blues: La historia de Leonard Grimmett, el hombre detrás de la primera unidad Cobalt-60 en los Estados Unidos . Nueva York, NY: Springer. pag. 113. ISBN 978-1-4614-4923-2. OCLC 820724368 .
- ^ Nénot, JC (2002). Segunda conferencia en memoria de Henri Jammet. Accidentes de radiación: una descripción general y comentarios, 1950-2000 . Octava Reunión de Coordinación de los Centros Colaboradores de la Organización Mundial de la Salud en la Red de Asistencia y Preparación Médica para Emergencias Radiológicas, REMPAN.
- ^ Ricks, Robert C .; Berger, Mary Ellen; Holloway, Elizabeth C .; Goans, Ronald E. (2000). Registro de accidentes por radiación REAC / TS: Actualización de accidentes en los Estados Unidos (PDF) . Congreso Internacional de la Asociación Internacional de Protección Radiológica 10. Hiroshima, Japón: Sociedad Japonesa de Física de la Salud. Archivado desde el original (PDF) el 24 de febrero de 2021.