El accidente de radioterapia de la Clínica de Zaragoza de 1990 fue un accidente radiológico ocurrido del 10 al 20 de diciembre de 1990, en la Clínica de Zaragoza , en Aragón , España .
En el accidente, al menos 27 pacientes resultaron heridos , y 11 de ellos murieron debido a la sobreexposición, según la Agencia Internacional de Energía Atómica (OIEA). [1] Todos los heridos eran pacientes con cáncer que recibían radioterapia de haz externo . [2]
El 7 de diciembre de 1990, un técnico realizó el mantenimiento de un acelerador de electrones en la Clínica de Zaragoza. El 10 de diciembre, volvió a funcionar después de las reparaciones.
Los pacientes afectados sufrieron de inmediato quemaduras en la piel de la zona irradiada, así como inflamación de los órganos internos y la médula ósea . El primer paciente sobreexpuesto murió el 16 de febrero de 1991, dos meses después de la irradiación. Las muertes aumentaron hasta que, el 25 de diciembre de 1991, falleció el último de un total de 25 pacientes. El OIEA estableció que 11 de las muertes se debieron al mal mantenimiento.
El 19 de diciembre, [3] el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) fue programado para hacer su revisión anual del dispositivo, pero, debido a razones burocráticas, esta revisión se retrasó. El CSN encontró que la potencia del acelerador de electrones era demasiado alta. La unidad se desactivó el 20 de diciembre de 1990 y se reinició el 8 de marzo de 1991.
La unidad de radioterapia fue reparada sin seguir las instrucciones correctas. La unidad, en servicio 14 años en el momento del fallo, tenía una avería en el sistema de control del acelerador de haz de electrones (" desviador "). Las reparaciones aumentaron incorrectamente la potencia de salida, por lo que los pacientes que deberían haber recibido terapia a 7 MeV fueron tratados en su lugar a 40 MeV. [4]