Una orden de no resucitar ( DNR ), también conocida como sin código [ cita requerida ] o permitir la muerte natural , es una orden legal, escrita u oral según el país, que indica que una persona no desea recibir resucitación cardiopulmonar (CPR ) si el corazón de esa persona deja de latir . [1] A veces también previene otras intervenciones médicas. [2] El estatus legal y los procesos que rodean las órdenes DNR varían de un país a otro. Por lo general, el pedido lo realiza un médico basándose en una combinación de juicio médico y deseos y valores del paciente. [3]
No resucitar | |
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![]() Formulario DNR utilizado en Virginia | |
Otros nombres | No intente reanimación, permita la muerte natural, sin código [ cita requerida ] |
Base para la elección
Las entrevistas con 26 pacientes DNR y 16 pacientes con código completo en Toronto en 2006-9 sugieren que la decisión de elegir el estado de no reanimar se basó en factores personales, incluida la salud y el estilo de vida; factores relacionales (con la familia o con la sociedad en su conjunto); y factores filosóficos. [4] Las grabaciones de audio de 19 discusiones sobre el estado DNR entre médicos y pacientes en 2 hospitales de EE. UU. (San Francisco y Durham) en 2008-9 encontraron que los pacientes "mencionaron los riesgos, beneficios y resultados de la RCP" y los médicos "exploraron las preferencias de uso a corto frente a largo plazo de la terapia de soporte vital ". [5]
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Resultados de la RCP
Cuando las instituciones médicas explican la DNR, describen la supervivencia de la RCP, con el fin de abordar las preocupaciones de los pacientes sobre los resultados. Después de la RCP en los hospitales en 2017, 7.000 pacientes sobrevivieron para salir vivos del hospital, de 26.000 intentos de RCP, o el 26%. [6] Después de la RCP fuera de los hospitales en 2018, 8.000 pacientes sobrevivieron para salir del hospital con vida, de 80.000 intentos de RCP, o el 10%. El éxito fue del 21% en un entorno público, donde era más probable que alguien viera a la persona colapsar y brindar ayuda que en un hogar. [7] El éxito fue del 35% cuando los transeúntes utilizaron un desfibrilador externo automático (DEA), fuera de los centros de salud y los hogares de ancianos. [7]
En la información sobre DNR, las instituciones médicas comparan la supervivencia de pacientes con múltiples enfermedades crónicas; [8] [9] pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar o renal; [8] [9] enfermedad hepática; [8] cáncer generalizado [8] [9] [10] o infección; [10] y residentes de hogares de ancianos. [8] La investigación muestra que la supervivencia de la RCP es la misma que la tasa de supervivencia promedio de la RCP, o casi, para pacientes con múltiples enfermedades crónicas, [11] [12] o diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares. [13] La supervivencia es aproximadamente la mitad de buena que la tasa promedio, para pacientes con enfermedad renal o hepática, [13] o cáncer diseminado [13] [14] o infección. [13]
Para las personas que viven en hogares de ancianos, la supervivencia después de la RCP es aproximadamente de la mitad a las tres cuartas partes de la tasa promedio. [7] [11] [13] [15] [16] En los centros de salud y los hogares de ancianos donde los DEA están disponibles y se utilizan, las tasas de supervivencia son dos veces más altas que la supervivencia promedio encontrada en los hogares de ancianos en general. [7] Pocos hogares de ancianos tienen DEA. [17]
La investigación en 26,000 pacientes encontró similitudes en las situaciones de salud de los pacientes con y sin DNR. Para cada uno de los 10 niveles de enfermedad, desde el más saludable al más enfermo, del 7% al 36% de los pacientes tenían órdenes de DNR; el resto tenía código completo. [18]
Riesgos
Como se señaló anteriormente, los pacientes que están considerando DNR mencionan los riesgos de la RCP. Las lesiones físicas, como huesos rotos, afectan al 13% de los pacientes con RCP, [19] y un número adicional desconocido tiene cartílago roto que puede sonar como huesos rotos. [20] [21]
Los problemas mentales afectan a algunos pacientes, tanto antes como después de la RCP. Después de la RCP, hasta 1 persona más, de cada 100 supervivientes, está en coma que antes de la RCP (y la mayoría de las personas salen del coma [22] [23] ). De 5 a 10 personas más, de cada 100 sobrevivientes, necesitan más ayuda con la vida diaria que antes de la RCP. De 5 a 21 personas más, de cada 100 sobrevivientes, declinan mentalmente, pero se mantienen independientes. [24]
Donación de Organos
La donación de órganos es posible después de la RCP, pero generalmente no después de una muerte con DNR. Si la RCP no revive al paciente y continúa hasta que haya un quirófano disponible, se puede considerar la donación de riñones e hígado. Las pautas de EE. UU. Respaldan la donación de órganos, "Los pacientes que no tienen ROSC [retorno de la circulación espontánea] después de los esfuerzos de reanimación y que de otra manera tendrían fin de los esfuerzos pueden ser considerados candidatos para la donación de riñón o hígado en entornos donde existen programas". [25] Las directrices europeas fomentan la donación, "Después de detener la RCP, se debe considerar la posibilidad de un apoyo continuo de la circulación y el transporte a un centro dedicado en perspectiva de la donación de órganos". [26] La RCP revive al 64% de los pacientes en los hospitales [27] y al 43% fuera [7] (ROSC), lo que brinda a las familias la oportunidad de despedirse, [28] y todos los órganos pueden considerarse para la donación ". Recomendamos que todos los pacientes que son reanimados de un paro cardíaco pero que posteriormente progresan a la muerte o muerte cerebral serán evaluados para la donación de órganos ". [25]
En los EE. UU., Se trasplantan 1,000 órganos por año de pacientes que recibieron RCP. [29] Se pueden tomar donaciones del 40% de los pacientes que tienen ROSC y luego sufren muerte cerebral, [30] y se extrae un promedio de 3 órganos de cada paciente que dona órganos. [29] DNR generalmente no permite la donación de órganos.
Menos atención para los pacientes DNR
No se supone que las reducciones en otros cuidados sean el resultado de DNR, [1] pero lo hacen. Algunos pacientes eligen DNR porque prefieren menos atención: la mitad de los pacientes de Oregon con órdenes de DNR que completaron un POLST {conocido como POST (Órdenes del médico y alcance del tratamiento) en Tennessee} solo querían atención de confort y el 7% quería atención completa. El resto quería varios límites en la atención, por lo que las suposiciones generales no son confiables. [31] Hay muchos médicos que "malinterpretan las preferencias de DNR y, por lo tanto, no brindan otras intervenciones terapéuticas adecuadas". [18]
Los pacientes con DNR tienen menos probabilidades de recibir atención médica adecuada para una amplia gama de problemas, como transfusiones de sangre, cateterismos cardíacos, derivación cardíaca, operaciones para complicaciones quirúrgicas, [32] hemocultivos, colocación de vías centrales, [33] antibióticos y pruebas de diagnóstico. . [34] "[P] roveedores aplican intencionalmente las órdenes DNR de manera amplia porque asumen que los pacientes con órdenes DNR también preferirían abstenerse de otros tratamientos de soporte vital o creen que otros tratamientos no serían médicamente beneficiosos". [34] El 60% de los cirujanos no ofrecen operaciones con una mortalidad superior al 1% a los pacientes con DNR. [35] El hecho de no ofrecer una atención adecuada a los pacientes con DNR llevó al desarrollo de planes de tratamiento y atención de emergencia (ECTP), como el Plan resumido recomendado para la atención y el tratamiento de emergencia (ReSPECT), que tienen como objetivo registrar las recomendaciones sobre DNR junto con recomendaciones para otros tratamientos en una situación de emergencia. [36] Las ECTP han llevado a los médicos a contextualizar la RCP dentro de una consideración más amplia de las opciones de tratamiento, sin embargo, las ECTP se completan con mayor frecuencia para pacientes con riesgo de deterioro repentino y el enfoque tiende a estar en DNR. [37]
Por lo tanto, los pacientes con DNR mueren antes, incluso por causas no relacionadas con la RCP. Un estudio agrupó a 26.300 pacientes hospitalarios muy enfermos en 2006-10, desde los más enfermos hasta los más sanos, utilizando una escala detallada de 0 a 44. Compararon la supervivencia de pacientes del mismo nivel, con y sin órdenes de DNR. En el grupo más saludable, el 69% de aquellos sin DNR sobrevivieron para salir del hospital, mientras que solo el 7% de los pacientes igualmente sanos con DNR sobrevivieron. En el siguiente grupo más saludable, el 53% de los que no tenían DNR sobrevivieron y el 6% de los que tenían DNR. Entre los pacientes más enfermos, sobrevivió el 6% de aquellos sin DNR y ninguno con DNR. [18]
Dos médicos de Dartmouth señalan que "En la década de 1990 ... la 'reanimación' comenzó a aparecer cada vez más en la literatura médica para describir estrategias para tratar a personas con afecciones reversibles, como líquidos intravenosos para el shock por sangrado o infección ... el significado de DNR se volvió cada vez más confuso para los proveedores de atención médica ". [38] Otros investigadores confirman este patrón, utilizando "esfuerzos de reanimación" para cubrir una variedad de cuidados, desde el tratamiento de una reacción alérgica hasta la cirugía por una fractura de cadera. [39] Los médicos del hospital no se ponen de acuerdo sobre qué tratamientos negar a los pacientes DNR y documentan las decisiones en la tabla solo la mitad del tiempo. [33] Una encuesta con varios escenarios encontró que los médicos "estaban de acuerdo o muy de acuerdo en iniciar menos intervenciones cuando había una orden DNR. [33]
Después de una reanimación cardiopulmonar exitosa, los hospitales a menudo discuten sobre poner al paciente en DNR para evitar otra reanimación. Las pautas generalmente requieren una espera de 72 horas para ver cuál es el pronóstico, [40] pero dentro de las 12 horas, los hospitales de EE. UU. Pusieron hasta el 58% de los sobrevivientes en DNR, y en el hospital medio, el 23% recibió órdenes de DNR en esta etapa temprana. mucho antes que la directriz. Los hospitales que pusieron a la menor cantidad de pacientes en DNR tuvieron tasas de supervivencia más exitosas, lo que los investigadores sugieren muestra una mejor atención en general. [18] Cuando la RCP se realizó fuera del hospital, los hospitales pusieron hasta el 80% de los supervivientes en DNR dentro de las 24 horas, con un promedio de 32,5%. Los pacientes que recibieron órdenes de DNR recibieron menos tratamiento y casi todos murieron en el hospital. Los investigadores dicen que las familias deben esperar la muerte si aceptan DNR en el hospital. [2]
Los valores de los pacientes
Los factores filosóficos y las preferencias mencionadas por pacientes y médicos se tratan en la literatura médica como pautas sólidas para la atención, incluidas DNR o CPR. "Los aspectos médicos complejos de un paciente con una enfermedad crítica deben integrarse con consideraciones de los valores y preferencias del paciente" [41] y "el lugar preeminente de los valores del paciente en la determinación del beneficio o la carga impuesta por las intervenciones médicas". [42] Los objetivos más comunes de los pacientes incluyen hablar, tocar, orar, ayudar a los demás, abordar los miedos y reír. [43] [44] Tener conciencia mental era tan importante para los pacientes como evitar el dolor, y los médicos subestimaron su importancia y sobreestimaron la importancia del dolor. [43] Morir en casa era menos importante para la mayoría de los pacientes. [43] Tres cuartas partes de los pacientes prefieren una supervivencia más prolongada a una mejor salud. [45]
Directiva anticipada, testamento vital, POLST, joyería médica, tatuajes
Las directivas anticipadas y los testamentos en vida son documentos redactados por los propios individuos para expresar sus deseos de atención, si ya no pueden hablar por sí mismos. En contraste, es un médico o un miembro del personal del hospital quien escribe una "orden médica" de DNR, basada en los deseos expresados previamente por la persona en su directiva anticipada o testamento vital. De manera similar, en un momento en que la persona no puede expresar sus deseos, pero ha utilizado previamente una directiva anticipada para designar a un agente, entonces un médico puede escribir una "orden médica" del DNR a solicitud del agente de esa persona. Estas diversas situaciones están claramente enumeradas en la orden de DNR de "muestra" que se presenta en esta página.
Cabe destacar que, en los Estados Unidos, una directiva anticipada o un testamento en vida no es suficiente para garantizar que un paciente sea tratado bajo el protocolo DNR, incluso si es su deseo, ya que ni una directiva anticipada ni un testamento en vida obligan legalmente a los médicos. . [46] Pueden ser legalmente vinculantes en la designación de un representante médico, pero no en las decisiones de tratamiento.
Los documentos de Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST) son el lugar habitual donde se registra un DNR fuera de los hospitales. Un grupo de derechos de los discapacitados critica el proceso, diciendo que los médicos están capacitados para ofrecer escenarios muy limitados sin tratamientos alternativos y orientar a los pacientes hacia DNR. También critican que las órdenes DNR son absolutas, sin variaciones de contexto. [47] La Clínica Mayo encontró en 2013 que "la mayoría de los pacientes con órdenes DNR / DNI [no intubar] quieren RCP y / o intubación en escenarios clínicos hipotéticos", por lo que los pacientes no habían tenido suficiente explicación de DNR / DNI o no No entiendo la explicación. [48]
En el Reino Unido, los planes de atención y tratamiento de emergencia (por ejemplo, ReSPECT) son recomendaciones clínicas escritas por profesionales de la salud después de discutir con los pacientes o sus familiares sobre sus prioridades de atención. [49] La investigación ha encontrado que la participación de los pacientes o sus familiares en la formulación de recomendaciones de ECTP es variable. [50] En algunas situaciones (donde hay opciones limitadas de tratamiento disponibles, o donde es probable que el paciente se deteriore rápidamente) los profesionales de la salud no explorarán las preferencias del paciente, sino que se asegurarán de que los pacientes o sus familiares entiendan qué tratamiento funcionará o no. ser ofrecido. [50]
Joyería médica
Los brazaletes médicos, los medallones y las tarjetas de billetera de proveedores aprobados permiten la identificación de pacientes DNR fuera del hogar o en entornos no hospitalarios. Cada estado tiene sus propias políticas de DNR, procedimientos y documentación adjunta para que el personal de servicios médicos de emergencia cumpla con dichos formularios de DNR. [51]
Tatuajes DNR
Existe una tendencia creciente de usar tatuajes DNR, comúnmente colocados en el pecho, para reemplazar otras formas de DNR, pero estos a menudo causan confusión y dilemas éticos entre los proveedores de atención médica. [52] Las leyes varían de un estado a otro con respecto a lo que constituye un DNR válido y actualmente no incluyen tatuajes. [51] Las preferencias de atención al final de la vida (EOL) son dinámicas y dependen de factores como el estado de salud, la edad, el pronóstico, el acceso a la atención médica y los avances médicos. Las órdenes DNR pueden rescindirse, mientras que los tatuajes son mucho más difíciles de eliminar. Al menos una persona decidió hacerse un tatuaje DNR basándose en un desafío mientras estaba bajo la influencia del alcohol. [53]
Ética
Las órdenes DNR en determinadas situaciones han sido objeto de un debate ético. En muchas instituciones, es habitual que a un paciente que va a cirugía se le anule automáticamente su DNR. Aunque la justificación de esto puede ser válida, dado que los resultados de la RCP en el quirófano son sustancialmente mejores que los resultados de supervivencia general después de la RCP, se ha debatido el impacto en la autonomía del paciente. Se sugiere que las instalaciones involucren a los pacientes o sus tomadores de decisiones en una 'reconsideración de las órdenes DNR' en lugar de tomar automáticamente una decisión forzada. [54]
Cuando un paciente o su familia y los médicos no se ponen de acuerdo sobre el estatus DNR, es común pedir ayuda al comité de ética del hospital, pero los autores han señalado que muchos miembros tienen poca o ninguna formación en ética, algunos tienen poca formación médica y tienen conflictos de intereses al tener el mismo empleador y presupuesto que los médicos. [55] [56] [41]
Hay evidencia acumulada de diferencias raciales en las tasas de adopción de DNR. Un estudio de 2014 de pacientes con cáncer en etapa terminal encontró que los pacientes blancos no latinos tenían una probabilidad significativamente mayor de tener una orden DNR (45%) que los pacientes negros (25%) y latinos (20%). La correlación entre las preferencias en contra de la atención para prolongar la vida y la mayor probabilidad de una planificación anticipada de la atención es constante en todos los grupos étnicos. [57]
Los dilemas éticos ocurren cuando un paciente con DNR intenta suicidarse y el tratamiento necesario incluye ventilación o RCP. En estos casos se ha argumentado que el principio de beneficencia prevalece sobre la autonomía del paciente y el médico puede revocar la DNR. [58] Otro dilema ocurre cuando le ocurre un error médico a un paciente con DNR. Si el error es reversible solo con RCP o ventilación, no hay consenso sobre si la reanimación debe realizarse o no. [59]
También existen preocupaciones éticas sobre cómo los pacientes toman la decisión de aceptar una orden de DNR. Un estudio encontró que los pacientes querían intubación en varios escenarios, incluso cuando tenían una orden de No intubar (DNI), lo que plantea la duda de si los pacientes con órdenes de DNR también pueden querer RCP en algunos escenarios. [60] [48] [61] Es posible que los proveedores estén teniendo una "conversación principal" con los pacientes o que omitan por error información crucial cuando se habla de DNR. [60] [47]
Un estudio informó que, si bien el 88% de los médicos jóvenes en formación en dos hospitales de California en 2013 creían que ellos mismos pedirían una orden DNR si tuvieran una enfermedad terminal, son lo suficientemente flexibles como para brindar atención de alta intensidad a los pacientes que no han elegido DNR. [62] [63]
También existe la cuestión ética de la interrupción de un desfibrilador cardioversor implantable (ICD) en pacientes DNR en casos de futilidad médica. Una gran encuesta de los profesionales de electrofisiología , los especialistas del corazón que implantan marcapasos y ICD, señaló que los médicos sentían que desactivar un ICD no era éticamente distinto de suspender la RCP, por lo tanto, era compatible con la DNR. La mayoría consideró que la desactivación de un marcapasos era un tema aparte y no podía contar con un respaldo ético amplio. Se consideró que los marcapasos eran dispositivos únicos, o que asumían éticamente el papel de "mantener vivo al paciente", como la diálisis . [64]
Terminología
DNR y Do Not Resuscitate son términos comunes en los Estados Unidos, Canadá, Nueva Zelanda y el Reino Unido. Esto puede ampliarse en algunas regiones con la adición de DNI (No intubar). En algunos hospitales, la DNR por sí sola no implicará intubación , [65] aunque el 98% de las intubaciones no están relacionadas con un paro cardíaco; la mayoría de las intubaciones son para neumonía o cirugía. [66] Clínicamente, la gran mayoría de las personas que requieren reanimación requerirán intubación, lo que hace que un DNI solo sea problemático. Los hospitales a veces usan la expresión sin código , [ cita requerida ] que se refiere al término de la jerga code , abreviatura de Code Blue , una alerta para el equipo de reanimación de un hospital.
Algunas áreas de los Estados Unidos y el Reino Unido incluyen la letra A, como en DNAR , para aclarar "No intentar reanimación". Esta alteración es para que el paciente o la familia no presuman que un intento de reanimación será exitoso.
Como se señaló anteriormente en Menos atención para pacientes DNR , la palabra "reanimación" ha crecido para incluir muchos tratamientos además de CPR, por lo que DNR se ha vuelto ambiguo y los autores recomiendan "No CPR" en su lugar. [38]
Dado que el término DNR implica la omisión de acción y, por lo tanto, "darse por vencido", algunos autores han abogado por que estas órdenes se vuelvan a denominar Permitir la muerte natural . [67] [68] Otros dicen que Y es ambiguo si permitiría morfina, antibióticos, hidratación u otros tratamientos como parte de una muerte natural. [69] [70] Nueva Zelanda y Australia, y algunos hospitales del Reino Unido, utilizan el término NFR o No para reanimación . Por lo general, estas abreviaturas no están puntuadas, por ejemplo, DNR en lugar de DNR
Las órdenes de reanimación, o la falta de ellas, también se pueden mencionar en los Estados Unidos como parte de Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST), Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (MOLST), Órdenes médicas sobre el alcance del tratamiento (POST) ) o Órdenes de médicos transportables para las preferencias del paciente (TPOPP), [71] normalmente creadas con la participación de los familiares más cercanos cuando el paciente o cliente no puede comunicar sus deseos.
Otro término sinónimo es " no ser resucitado " ( NTBR ). [72]
Hasta hace poco, en el Reino Unido era común escribir "No para 222" o, en forma conversacional, "No para dos". Esta fue implícitamente una orden de DNR del hospital, donde 222 (o similar) es el número de teléfono del hospital para el equipo de emergencia o de reanimación. [ cita requerida ] La práctica actual del Reino Unido es que las recomendaciones de reanimación sean órdenes independientes (como DNACPR) o integradas en planes más amplios de atención y tratamiento de emergencia (ECTP), como el Plan resumido recomendado para atención y tratamiento de emergencia (ReSPECT). [49]
Uso por país
Los documentos DNR están muy extendidos en algunos países y no están disponibles en otros. En los países donde no se dispone de un DNR, la decisión de finalizar la reanimación la toman únicamente los médicos.
Un artículo de 2016 informa sobre una encuesta de un pequeño número de médicos en numerosos países, preguntando "¿con qué frecuencia discute las decisiones sobre reanimación con los pacientes y / o su familia?" y "¿Cómo comunica estas decisiones a otros médicos de su institución?" [73] Algunos países tenían varios encuestados, que no siempre actuaban de la misma manera, como se muestra a continuación. También hubo una pregunta "¿Existe una guía nacional para tomar decisiones de reanimación en su país?" pero el concepto de "orientación" no tenía una definición coherente. Por ejemplo, en los Estados Unidos, cuatro encuestados dijeron que sí y dos que no.
País | Discutir con el paciente o la familia | Informar a otros médicos la decisión. |
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Argentina | Casi nunca | Oral |
Australia | La mayoría, la mitad | Oral + notas + preimpresas, (2) notas |
Austria | Mitad | Notas |
Barbados | Mitad | Oral + notas |
Bélgica | La mitad, raramente | Notas + electrónico |
Brasil | La mayoría | Oral + notas |
Brunei | Casi nunca | Oral + notas |
Canadá | Siempre, la mayoría | Orales + notas, orales + notas + electrónicas, notas + preimpresas |
Colombia | Mitad | Oral |
Cuba | Siempre | Oral |
Dinamarca | La mayoría | Electrónico |
Francia | La mayoría | Preimpreso, |
Alemania | Siempre | Oral + notas + electronicas |
Hong Kong | Siempre, la mitad | Notas + preimpresas, orales + notas + preimpresas |
Hungría | Casi nunca | Oral |
Islandia | Casi nunca | Notas + electrónico |
India | Siempre | Notas, oral, oral + notas |
Irlanda | La mayoría, raramente | Notas (2) |
Israel | La mayoría, la mitad | Oral + notas, (2) notas |
Japón | La mayoría, la mitad | Oral, notas |
Líbano | La mayoría | Oral + notas + electronicas |
Malasia | Casi nunca | Notas |
Malta | La mayoría | Notas |
Nueva Zelanda | Siempre | Preimpreso |
Países Bajos | Mitad | Electrónico (3) |
Noruega | Siempre, raramente | Oral, notas + electrónico |
Pakistán | Siempre | Notas + electrónico |
Polonia | Siempre, la mayoría | Oral + notas, notas + preimpresas |
Puerto Rico | Siempre | Preimpreso |
Arabia Saudita | Siempre, la mayoría | Preimpreso, notas + electrónico, oral |
Singapur | Siempre, la mayoría, la mitad | Preimpreso (2), oral + notas + preimpreso, oral + notas + electrónico, oral + preimpreso |
Sudáfrica | Casi nunca | Oral + notas |
Corea del Sur | Siempre | Preimpreso |
España | Siempre, la mayoría | Preimpreso, oral + notas + electrónico, oral + notas + preimpreso |
Sri Lanka | La mayoría | Notas |
Suecia | La mayoría | Oral + notas + preimpresas + electrónicas |
Suiza | La mayoría, la mitad | Orales + notas + preimpresas, orales + notas + otros |
Taiwán | La mitad, raramente | Notas + preimpresas + otras, orales |
Emiratos Árabes Unidos | Mitad | Oral + notas |
Uganda | Siempre | Notas |
EE.UU | Siempre, la mayoría | Notas, electrónicas, orales + electrónicas, orales + notas + electrónicas, orales + notas + preimpresas + electrónicas |
Oriente Medio
DNR no son reconocidos por Jordan . Los médicos intentan resucitar a todos los pacientes independientemente de los deseos individuales o familiares. [74] Los EAU tienen leyes que obligan al personal de salud a resucitar a un paciente incluso si el paciente tiene un DNR o no desea vivir. Existen sanciones por infringir las leyes. [75] En Arabia Saudita, los pacientes no pueden firmar legalmente un DNR, pero un DNR puede ser aceptado por orden del médico de cabecera en caso de pacientes terminales. En Israel , es posible firmar un formulario DNR siempre que el paciente esté muriendo y sea consciente de sus acciones. [ cita requerida ]
Reino Unido
![](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/6/61/Scotland_DNACPR_-_obverse.png/220px-Scotland_DNACPR_-_obverse.png)
Inglaterra y Gales
En Inglaterra y Gales , se presume la reanimación cardiopulmonar en caso de un paro cardíaco, a menos que exista una orden de no resucitar . Si tiene la capacidad definida en la Ley de Capacidad Mental de 2005, el paciente puede rechazar la reanimación. Los pacientes también pueden especificar sus deseos y / o delegar su toma de decisiones a un apoderado mediante una directiva anticipada , que comúnmente se conoce como ' Testamentos en vida ', o un plan de atención y tratamiento de emergencia (ECTP), como ReSPECT. La discusión entre el paciente y el médico es parte integral de las decisiones tomadas en las directivas anticipadas y las ECTP, donde las recomendaciones de reanimación deben hacerse dentro de una consideración más holística de todas las opciones de tratamiento. [49] Los pacientes y familiares no pueden exigir un tratamiento (incluida la RCP) que el médico crea que es inútil y, en esta situación, es el deber de su médico actuar en su "mejor interés", ya sea que eso signifique continuar o interrumpir el tratamiento, utilizando su criterio clínico. . Si el paciente carece de capacidad, a menudo se les pedirá su opinión a los familiares por respeto . La evaluación de ReSPECT (un ECTP) encontró que el estado de reanimación seguía siendo un componente central de las conversaciones y que había variabilidad en la discusión de otros tratamientos de emergencia. [37]
En 2020, la Comisión de Calidad de la Atención descubrió que los residentes de los hogares de ancianos habían recibido órdenes inapropiadas de No intentar reanimación cardiopulmonar (DNACPR) sin previo aviso a los residentes o sus familias, lo que provocó muertes evitables. [76] En 2021, la organización benéfica Mencap descubrió que las personas con discapacidades de aprendizaje también tenían órdenes inapropiadas de la DNACPR. [77] Los proveedores médicos han dicho que cualquier conversación con los pacientes y sus familiares no se refiere al consentimiento para la reanimación y, en cambio, debería ser una explicación. [78]
Escocia
En Escocia , la terminología utilizada es "No intentar reanimación cardiopulmonar" o "DNACPR". Existe una política única que se utiliza en todo el NHS de Escocia . La situación legal es similar a la de Inglaterra y Gales, en el sentido de que la RCP se considera un tratamiento y, aunque existe una presunción general de que la RCP se realizará en el caso de un paro cardíaco, este no es el caso si es visto por el clínico tratante sería inútil. Los pacientes y las familias no pueden exigir que se realice la RCP si se considera inútil (como con cualquier tratamiento médico) y se puede emitir una DNACPR a pesar del desacuerdo, aunque es una buena práctica involucrar a todas las partes en la discusión. [79]
Estados Unidos
En los Estados Unidos, la documentación es especialmente complicada, ya que cada estado acepta formularios diferentes y es posible que EMS no acepte las directivas anticipadas y los testamentos en vida como formularios legalmente válidos. Si un paciente tiene un testamento vital que especifica que el paciente solicita DNR pero no tiene un formulario patrocinado por el estado debidamente llenado y firmado conjuntamente por un médico, el EMS puede intentar la reanimación.
La decisión de DNR por parte de los pacientes se litigó por primera vez en 1976 en In re Quinlan . La Corte Suprema de Nueva Jersey confirmó el derecho de los padres de Karen Ann Quinlan a ordenar su retiro de la ventilación artificial . En 1991, el Congreso aprobó la Ley de Autodeterminación del Paciente que obligaba a los hospitales a respetar la decisión de una persona en su atención médica. [80] Cuarenta y nueve estados actualmente permiten que los familiares más cercanos tomen decisiones médicas sobre familiares incapacitados, con la excepción de Missouri . Missouri tiene un estatuto de testamento vital que requiere dos testigos para cualquier directiva anticipada firmada que resulte en un estado de código DNR / DNI en el hospital.
En los Estados Unidos, la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) no se realizarán si está presente una orden de DNR válida por escrito. Muchos estados no reconocen testamentos en vida o apoderados de atención médica en el entorno prehospitalario y es posible que se requiera que el personal prehospitalario en esas áreas inicie medidas de reanimación a menos que un médico complete y firme debidamente un formulario específico patrocinado por el estado. [81] [82]
Canadá
Las órdenes de no resucitar son similares a las que se usan en los Estados Unidos. En 1995, la Asociación Médica Canadiense , la Asociación de Hospitales de Canadá , Asociación de Enfermeras de Canadá , y la Asociación Católica de Salud de Canadá trabajaron con la Asociación Canadiense de Abogados de aclarar y crear una declaración conjunta sobre la reanimación Intervenciones guía para su uso para determinar cuándo y cómo se asignan las órdenes de NR . [83] Las órdenes de DNR deben ser discutidas por los médicos con el paciente o los agentes del paciente u otras personas importantes del paciente. La DNR unilateral realizada por profesionales médicos solo se puede utilizar si el paciente se encuentra en un estado vegetativo. [83]
Australia
En Australia, las órdenes de No resucitar están cubiertas por la legislación estado por estado.
En Victoria, un certificado de Rechazo de tratamiento médico es un medio legal para rechazar tratamientos médicos de condiciones médicas actuales. No se aplica a los cuidados paliativos (alivio razonable del dolor; alimentos y bebidas). Una directiva de atención avanzada define legalmente los tratamientos médicos que una persona puede optar por recibir (o no recibir) en diversas circunstancias definidas. Se puede utilizar para rechazar la reanimación, a fin de evitar un sufrimiento innecesario. [84]
En NSW, un plan de reanimación es una orden médicamente autorizada para usar o retener medidas de reanimación y que documenta otros aspectos del tratamiento relevantes al final de la vida. Dichos planes solo son válidos para pacientes de un médico que sea miembro del personal de NSW Health. El plan permite el rechazo de todos y cada uno de los tratamientos de soporte vital, el rechazo anticipado por un tiempo de incapacidad futura y la decisión de pasar a cuidados puramente paliativos. [85]
Italia
En Italia DNR está incluido en la ley italiana no. 219 del 22 de diciembre de 2017 "Disposizioni Anticipate di Trattamento" o DAT, también llamado "biotestamento". La ley 219 "Normas sobre el consentimiento informado y las disposiciones sobre tratamiento anticipado", reafirma la libertad de elección de la persona y concreta el derecho a la protección de la salud, respetando la dignidad de la persona y la calidad de vida. Los DAT son las disposiciones que toda persona mayor de edad y capaz de comprender y querer puede manifestar respecto a la aceptación o rechazo de determinadas pruebas diagnósticas u opciones terapéuticas y tratamientos de salud individuales, en previsión de una posible imposibilidad futura de autodeterminación. Para ser válidos, los DAT deben haberse elaborado solo después de que la persona haya adquirido la información médica adecuada sobre las consecuencias de las elecciones que pretende tomar a través del DAT. Con la entrada en vigor de la ley 219/2017, toda persona mayor de edad y capaz de comprender y querer puede elaborar su DAT. Además, los DAT deben estar redactados con: acto público autenticado escritura privada escritura privada simple entregada personalmente en el registro del municipio de residencia o en las estructuras sanitarias de las regiones que han regulado el DAT por condiciones físicas particulares de discapacidad, el DAT se puede expresar mediante grabación de video o con dispositivos que permitan comunicarse a la persona con discapacidad. Los DAT no caducan. Pueden ser renovados, modificados o revocados en cualquier momento, con las mismas formas en que pueden redactarse. Con el DAT también es posible designar un fiduciario, siempre que sea mayor de edad y capaz de comprender y querer, que está llamado a representar al firmante del DAT que se haya vuelto incapaz de relacionarse con el médico y los establecimientos de salud. Con el Decreto de 22 de marzo de 2018, el Ministerio de Salud estableció una base de datos nacional para el registro de disposiciones de tratamiento anticipado. Sin la expresión de ninguna preferencia por parte del paciente, los médicos deben intentar resucitar a todos los pacientes independientemente de los deseos familiares. [86]
Taiwán
En Taiwán , los pacientes firman sus propias órdenes de DNR y deben hacerlo para recibir cuidados paliativos. [87] Sin embargo, un estudio que analizó las perspectivas chinas sobre DNR mostró que la mayoría de las órdenes DNR en Taiwán fueron firmadas por sustitutos. [88] Por lo general, los médicos discuten el tema de DNR con la familia del paciente en lugar de con el propio paciente. [89] En Taiwán, hay dos tipos separados de formularios DNR: DNR-P que el propio paciente firma y DNR-S en el que un sustituto designado puede firmar. Por lo general, el período de tiempo entre la firma del DNR y la muerte es muy corto, lo que demuestra que la firma de un DNR en Taiwán suele demorarse. También deben estar presentes dos testigos para que se firme un DNR. [89]
Las órdenes DNR han sido legales en Taiwán desde mayo de 2000 y fueron promulgadas por el Reglamento de Hospicios y Paliativos. También se incluye en el Reglamento de cuidados paliativos y de cuidados paliativos el requisito de informar a un paciente de su enfermedad terminal, sin embargo, el requisito no se define explícitamente y conduce a la interpretación de la verdad exacta. [89]
Japón
En Japón, las órdenes DNR se conocen como No intentar reanimación (DNAR). Actualmente, no existen leyes o pautas vigentes con respecto a las órdenes DNAR, pero todavía se usan de manera rutinaria. [90] El paciente o un sustituto puede completar una solicitud para retirarse del soporte vital. [91] Además, es común que los médicos y enfermeras japoneses participen en el proceso de toma de decisiones para el formulario DNAR. [92]
Francia
En 2005, Francia implementó su ley "Derechos de los pacientes y atención al final de la vida". Esta ley permite la retención / retiro del tratamiento de soporte vital y así como el uso intensificado de ciertos medicamentos que pueden acelerar la acción de la muerte. Esta ley también especifica los requisitos de la ley. [93]
La Ley de "Derechos de los pacientes y atención al final de la vida" incluye tres medidas principales. Primero, prohíbe la continuación de tratamientos médicos inútiles. En segundo lugar, potencia el derecho a los cuidados paliativos que también pueden incluir la intensificación de las dosis de ciertos medicamentos que pueden resultar en el acortamiento de la vida del paciente. Por último, refuerza el principio de autonomía del paciente. Si el paciente no puede tomar una decisión, la discusión, por lo tanto, se dirige a un tercero de confianza. [94]
Ver también
Portal de medicina
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En los hospitales de Jordania y Palestina, no se permite que las familias ni los trabajadores sociales estén en el quirófano para observar la reanimación, dice Mohamad Yousef, estudiante de sexto año de medicina de Jordania. Tampoco hay DNR. “Si estuviera dentro de la ley, siempre trabajaría para salvar a un paciente, incluso si no quisieran que lo hiciera”, dice.
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El derecho a rechazar o terminar un tratamiento médico comenzó a evolucionar en 1976 con el caso de Karen Ann Quinlan contra Nueva Jersey (70NJ10, 355 A2d, 647 [NJ 1976]). Esto generó casos posteriores que llevaron al uso de la orden DNR. (4) En 1991, la Ley de Autodeterminación del Paciente obligaba a los hospitales a garantizar que se respetara el derecho del paciente a tomar decisiones personales sobre su atención médica. Según la ley, un paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento, así como el derecho a rechazar las medidas de reanimación. (5) Este derecho generalmente se logra mediante el uso de la orden DNR.
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# ¿Qué pasa si el EMT no puede encontrar el formulario DNR o evidencia de un medallón MedicAlert? ¿Retendrán las medidas de reanimación si mi familia se lo pide? No. Al personal de EMS se le enseña a proceder con la RCP cuando sea necesario, a menos que estén absolutamente seguros de que existe una directiva anticipada de DNR calificada para ese paciente. Si, después de pasar un tiempo razonable (muy corto) buscando el formulario o el medallón, no lo ven, procederán con medidas para salvar vidas.
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¿Pueden los proveedores de servicios médicos de emergencia aceptar testamentos en vida o apoderados para el cuidado de la salud? Un testamento vital o un poder de atención médica NO es válido en el entorno prehospitalario
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enlaces externos
- "Órdenes de no resucitar" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
- "Decisiones relativas a la reanimación cardiopulmonar" . Consejo de reanimación (Reino Unido).
- Proceso ReSPECT del Consejo de Resucitación del Reino Unido