El veredicto del pájaro Dodo (o conjetura del pájaro Dodo) es un tema controvertido en psicoterapia, [1] en referencia a la afirmación de que todas las psicoterapias validadas empíricamente , independientemente de sus componentes específicos, producen resultados equivalentes. Lleva el nombre del personaje de Dodo en Alicia en el país de las maravillas . La conjetura fue introducida por Saul Rosenzweig en 1936, basándose en imágenes de la novela Alicia en el país de las maravillas , de Lewis Carroll , pero solo se destacó con la aparición de nuevas pruebas de investigación en la década de 1970. [2]
La importancia del debate continuo en torno al veredicto del pájaro Dodo se deriva de sus implicaciones para los profesionales involucrados en el campo de la psicoterapia y las psicoterapias que se ponen a disposición de los clientes.
Historia
La terminología del veredicto del pájaro Dodo fue acuñada por Saul Rosenzweig en 1936 para ilustrar la noción de que todas las terapias son igualmente efectivas. [3] [4] [5] [6] Rosenzweig tomó prestada la frase del libro de Lewis Carroll de 1865, Alicia en el país de las maravillas , donde varios personajes se mojan y, para secarse, el Dodo Bird decidió emitir un competencia: todos debían correr alrededor del lago hasta que se secaran. A nadie le importaba medir qué tan lejos había corrido cada persona, ni cuánto tiempo. Cuando le preguntaron al Dodo quién había ganado, pensó mucho y luego dijo: "Todos han ganado y todos deben tener premios". En el caso de las psicoterapias, Rosenzweig argumentó que los factores comunes eran más importantes que las diferencias técnicas específicas, de modo que (según la conjetura del pájaro Dodo) todas las terapias son ganadoras; todos producen resultados igualmente efectivos. [2]
El debate sobre el pájaro Dodo solo despegó en 1975 cuando Lester Luborsky , Barton Singer y Lise Luborsky informaron los resultados de uno de los primeros estudios comparativos que demostraron pocas diferencias significativas en los resultados entre diferentes psicoterapias. [5] Este estudio estimuló una plétora de nuevos estudios tanto en oposición como en apoyo del veredicto del pájaro Dodo. [7]
El debate sobre el pájaro Dodo, en resumen, se centra en si los componentes específicos de los diferentes tratamientos hacen que algunos tratamientos superen a otros tratamientos para trastornos específicos. Los partidarios del veredicto del pájaro Dodo sostienen que todas las psicoterapias son equivalentes debido a "factores comunes" que se comparten en todos los tratamientos (es decir, tener una relación con un terapeuta que es cálido, respetuoso y tiene altas expectativas para el éxito del cliente). [8] [9] En contraste, los críticos del veredicto del pájaro Dodo argumentarían que las técnicas específicas utilizadas en diferentes terapias son importantes y que todas las terapias no producen resultados equivalentes para trastornos específicos.
Apoyo
La teoría de los factores comunes establece que si ciertas terapias en psicología son igualmente efectivas, es por los factores comunes que comparten. Los agentes causales más importantes en el tratamiento son los factores comunes; las técnicas específicas que son exclusivas de las estrategias de tratamiento tienen una importancia menor. [10] [11] [12] [13] [14]
Hay investigaciones que respaldan la teoría de los factores comunes. Un factor común es la interacción cliente-terapeuta, también conocida como alianza terapéutica. Un artículo de Lambert de 1992 mostró que casi el 40 por ciento de la mejora en la psicoterapia proviene de estas variables cliente-terapeuta. [15] Otros investigadores han analizado más a fondo la importancia de las variables cliente-terapeuta en el tratamiento. Descubrieron que la mejora en el paciente se debía a factores extraterapéuticos, por ejemplo, los procesos de pensamiento de los pacientes. Los datos muestran que los pacientes con actitudes más positivas tendrán más posibilidades de experimentar una mejoría clínica, independientemente de las acciones del terapeuta. [4] [5] [16] Además, en un metanálisis de muchos estudios de psicoterapia, Wampold et al. 2002, encontró que el 7% de la variabilidad en el resultado del tratamiento se debió a la alianza terapéutica, mientras que el 1% de la variabilidad se debió a un tratamiento específico. [17] [18] [19] [20] La actitud del terapeuta también es un agente causal muy importante en el cambio positivo del paciente. Najavits y Strupp (1994) demostraron que un terapeuta positivo, cálido, cariñoso y genuino genera diferencias estadísticamente significativas en el resultado del paciente. [21] Wampold y col. 2002, también encontró que casi el 70% de la variabilidad en el resultado del tratamiento se debió a la actitud del terapeuta hacia la eficacia del tratamiento. [17] Se concluye que los componentes específicos de la terapia son relativamente frívolos en comparación con los factores comunes más profundos y que afectan directamente al paciente.
Los investigadores han estudiado los factores comunes en detalle. Grencavage y Norcross (1990) identificaron 35 factores comunes en fuentes publicadas. [22] Los factores comunes identificados se clasificaron en cinco grupos principales: características del cliente, cualidades del terapeuta, procesos de cambio, estructuras de tratamiento y elementos de relación. Ejemplos de algunos de los factores comunes incluidos dentro de estas amplias categorías son la persuasión, un entorno de curación, compromiso, el uso de rituales y técnicas, sugestión y aprendizaje emocional. Tracey y col. 2003, examinó relaciones más profundas entre las categorías y factores comunes. Concluyeron que hay dos dimensiones de la terapia: sentir y pensar. Dentro de cada una de las dos dimensiones hay tres grupos: vínculo, información y rol. [23]
Los datos proporcionan evidencia del veredicto del pájaro Dodo. [24] En términos generales, los factores comunes son responsables de la mejora del paciente en lugar de cualquier componente de un tratamiento específico. [9] [24] Investigadores como Wampold y Luborsky continúan apoyando esta afirmación en artículos recientes publicados en Behavioural Therapist . Wampold y col. 2010 refuta las afirmaciones hechas por Siev et al. 2009 que Wampold 2009 cometió errores en la investigación. Wampold y col. 2009, sugiere que las personas deben "aceptar la importancia de la alianza y los terapeutas y seguir comprometidos con el desarrollo y la mejora de los tratamientos". [24] Wampold continúa diciendo que las técnicas podrían ser beneficiosas en psicoterapia porque son las variables más fáciles de manipular. Estas variables pueden actuar para cambiar la alianza y otros factores comunes. Los factores comunes se pueden monitorear de cerca y distribuir cuidadosamente a los pacientes a través del terapeuta. [24]
Algunos investigadores han señalado que hay muchas razones para estudiar factores comunes entre diferentes psicoterapias, y algunas de esas razones pueden no tener nada que ver con el veredicto del pájaro Dodo. [25] Independientemente de si ciertas psicoterapias son aproximadamente igualmente efectivas o no, estudiar los puntos en común entre los tratamientos puede conducir a una mejor comprensión de por qué los tratamientos son efectivos. [25]
Oposición
En oposición al veredicto del pájaro Dodo, hay un número creciente de estudios que demuestran que algunos tratamientos producen mejores resultados para trastornos particulares en comparación con otros tratamientos. [26] [27] Aquí, en contraste con la teoría del factor común, los componentes específicos de la terapia han mostrado poder predictivo. [28] [29] [30] La evidencia más convincente contra el veredicto del pájaro Dodo está ilustrada por la investigación realizada sobre los trastornos de ansiedad. Muchos estudios han encontrado que las modalidades de tratamiento específicas son beneficiosas cuando se tratan los trastornos de ansiedad, específicamente la terapia cognitivo-conductual (TCC). Sin embargo, otros estudios no muestran evidencia de cognitivo-conductual y se enfocan en diferentes temas. [31] [32] TCC utiliza técnicas tanto de la terapia cognitiva y terapia conductual para modificar pensamientos y conductas inadaptadas. [33] [34] [35] Sin embargo, un desafío para la oposición es que algunos estudios se realizaron con listas de espera o en contra de la medicación y pueden surgir críticas ya que se sabe que la relación terapéutica es un factor que influye en los resultados. Esto significa que el grupo de control puede no experimentar la condición humana, por lo que el grupo experimental tiene una ventaja al analizar las diferencias. Además, se sabe que los ensayos comparativos con otras modalidades tienen estándares de capacitación injustos entre las terapias, y algunos asesores reciben talleres breves durante varios días para evaluar la eficacia de un enfoque durante los ensayos. Las terapias humanísticas también son notablemente difíciles de examinar debido a que tienen factores menos medibles que no funcionan bien en los ensayos controlados aleatorios. Muchos de los estudios más extensos que utilizan diferentes metodologías de investigación con tamaños de muestra más grandes se pasan por alto como el estándar de oro percibido en la investigación. La terapia cognitivo-conductual ha sido de hecho el método de asesoramiento más examinado; sin embargo, para visualizar esto, es posible que desee verlos como el pez grande en un estanque pequeño. Numerosos metaanálisis han demostrado que la TCC produce resultados significativamente superiores en el tratamiento de trastornos psicológicos, en particular, los trastornos de ansiedad. Sin embargo, la TCC también juega un papel positivo en el tratamiento de la depresión, los trastornos alimentarios, los trastornos por abuso de sustancias y el trastorno obsesivo compulsivo. [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] En las revisiones metaanalíticas, generalmente hay un tamaño de efecto mayor cuando se usa la TCC para tratar los trastornos de ansiedad. Estudios recientes muestran que al tratar el trastorno de ansiedad generalizada , la TCC generó un tamaño de efecto de 0,51, lo que indica un efecto medio. Ese es un efecto mucho mayor en comparación con la terapia de apoyo y otros tratamientos. [37] [38] De manera similar, al tratar el trastorno de ansiedad social , la TCC produjo un tamaño del efecto de 0,62, lo que nuevamente respalda la evidencia de que la TCC de hecho produce resultados significativamente mejores que otras terapias. [37] [43] Aquellos que apoyan el veredicto del pájaro Dodo a menudo usan metanálisis para comparar múltiples tratamientos con el fin de ilustrar que estos tratamientos no tienen diferencias realmente significativas. Algunos críticos afirman que si se hacen comparaciones entre tratamientos que ya cuentan con apoyo empírico (tratamientos con apoyo empírico o tecnologías ecológicamente racionales), esto tenderá a reducir las estimaciones de variabilidad. No obstante, los criterios de Wampold para incluir tratamientos en los metanálisis de la variabilidad del tratamiento no requieren apoyo empírico previo; más bien, deben estar "destinados a ser terapéuticos".
La investigación que respalda las diferencias entre los diferentes tratamientos para trastornos específicos ahora se refleja en las últimas guías de EST. [30] Las tecnologías ecológicamente racionales se desarrollan a partir de múltiples pruebas de control para evaluar qué terapias producen los mejores resultados para trastornos específicos. Estos trastornos incluyen, pero no se limitan a, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad, trastorno de pánico y TOC. [30] [44] Según el Código de Ética de la Asociación Estadounidense de Psicología (APA), los psicólogos y terapeutas tienen la obligación de evitar dañar a sus clientes de cualquier manera. [44] [45] Las tecnologías ecológicamente racionales son un componente importante de este movimiento. Mediante el uso de terapias específicas clínicamente probadas para mejorar ciertos trastornos, los terapeutas están evitando daños mayores a sus pacientes. Sin embargo, apoyar la idea de tecnologías ecológicamente racionales implica inevitablemente que algunas terapias son de hecho más eficaces que otras para trastornos particulares. [46]
También hay investigaciones que sugieren que algunos tratamientos pueden ser perjudiciales. De hecho, "si la psicoterapia es lo suficientemente poderosa para hacer el bien, puede ser lo suficientemente poderosa para hacer daño". [47] Algunas psicoterapias pueden ser etiquetadas como inútiles, lo que significa que no brindan asistencia, mientras que otras entran en la categoría de dañinas, lo que significa que en realidad son dañinas o peligrosas para el paciente. [47] Al identificar un tratamiento "nocivo", es importante tener en cuenta la distinción entre "daño que puede ser causado por un trastorno y daño que puede ser causado por la aplicación de un tratamiento". [47] Los resultados negativos de algunas psicoterapias se están convirtiendo en una realidad alarmante en el campo de la psicología clínica. [48] [49] Los estudios han demostrado que los individuos mostraron respuestas negativas al tratamiento en algunos trabajos de abuso de sustancias, [44] algunos tipos de terapia de duelo, [47] [50] y ciertas técnicas terapéuticas con pacientes con trauma y TEPT. [47] [51] [52] Si bien los estudios que respaldan el veredicto del pájaro Dodo se centran en la importancia de construir una relación entre el cliente y el terapeuta, algunos estudios han "identificado una serie de otros factores de relación que pueden interferir o afectar negativamente el cambio terapéutico. ". [48] [53] [54] [55] La evidencia emergente en el sentido de que posiblemente hay psicoterapias dañinas no solo es contradictoria con la postura de "todas las terapias son iguales" del veredicto del pájaro Dodo, sino que también puede señalar problemas que implican el Código de Ética de la APA. Muchos metanálisis muestran que existen tratamientos que producen resultados más positivos para trastornos específicos. Sin embargo, la prueba de que algunos tratamientos en realidad dañan a los pacientes en lugar de ayudarlos erosiona aún más el apoyo al veredicto del pájaro Dodo.
Problemas en las pruebas
Gran parte de la controversia sobre el veredicto del pájaro Dodo se relaciona con los métodos metaanalíticos utilizados en la investigación. [56] Estos generan una falta de evidencia psicoterapéutica clara para el apoyo de cualquiera de las partes en el debate. [56] Los estudios metaanalíticos han comparado los tamaños del efecto de diferentes tratamientos, pero no han sido confiables para encontrar un tamaño del efecto consistente. [7] Esto podría deberse a varias variables de confusión. Por ejemplo, se dice que muchos investigadores "tienen una agenda" cuando realizan metanálisis, seleccionando experimentos que quieren usar en su estudio para producir los resultados que desean. Este sesgo predeterminado da como resultado representaciones injustas de la investigación. [57] Los metanálisis basados en la "agenda" se confunden con las opiniones políticas, sociales y económicas del investigador. Dado que los psicólogos tienen el poder de elegir qué estudios se utilizan en un metanálisis, hay sesgos personales involucrados y el metanálisis producirá resultados sesgados si el investigador no tiene cuidado al controlar sus propias opiniones. [58]
Los investigadores que se oponen al veredicto del pájaro Dodo han descubierto que los metanálisis de los partidarios del pájaro Dodo están basados en la "agenda" y son muy subjetivos. [57] Los argumentos han propuesto que los metanálisis podrían producir resultados engañosos debido al tipo de estudios combinados en la comparación. [59] [60] [61] En la revisión de Paul Crits-Christoph del estudio comparativo de Wampold et al. (1997), un trabajo que respaldaba el veredicto del pájaro Dodo, concluyó que de los 114 artículos utilizados en el estudio, 79 de ellos involucran pruebas comparativas similares. [62] Algunos metanálisis construidos no son sensibles a las sutiles distinciones entre los efectos del tratamiento, especialmente entre los estudios comparativos de tratamientos muy similares. [59] [63] [64]
Los investigadores que apoyan al pájaro Dodo han descubierto que la investigación de los partidarios del pájaro Dodo también se basa en la "agenda". Por ejemplo, Wampold (2009) encontró el estudio de Siev et al. (2007) cuya investigación sobre la importancia de la TCC (terapia cognitivo-conductual) versus la RT (terapia racional) se basaba en un experimento con un tamaño de efecto inusualmente grande (1.02) por Clark y col. (1994). [24] Wampold encontró que este tamaño del efecto no era válido debido a los sesgos internos del estudio. Cuando este experimento defectuoso se eliminó del análisis, el tamaño del efecto no fue estadísticamente significativo para el uso de CBT sobre RT en la terapia del trastorno de pánico. En contra de esta investigación, en apoyo del veredicto del pájaro anti-Dodo, Chambless (2002) afirmó que "errores en el análisis de datos, exclusión de la investigación sobre muchos tipos de clientes, generalización defectuosa de comparaciones entre terapias que nunca se han realizado y tipos erróneos de tratamientos para todo tipo de problemas se puede suponer que representan la diferencia entre dos tipos de tratamiento para un problema dado ". [sesenta y cinco]
Claramente, para que los metanálisis se tomen en serio, deben realizarse con cuidado y objetividad. En apoyo del lado de las aves anti-Dodo, Hunsley (2007) dice que cuando "se controla la calidad de la medición y cuando los tratamientos se categorizan adecuadamente, existe evidencia consistente tanto en el resultado del tratamiento como en la investigación del tratamiento comparativo de que los tratamientos cognitivos y conductuales son superiores a otros tratamientos para una amplia gama de afecciones, tanto en muestras de adultos como de niños ". [56] Esto sugiere que si se controlan las variables y cuando se controlan, existe evidencia apreciable de la superioridad de los tratamientos cognitivos y conductuales.
Importancia
El resultado del debate sobre el pájaro Dodo tiene implicaciones extremadamente importantes para el futuro de la psicología clínica. Por un lado, los formuladores de políticas deben saber qué tan efectiva es cada psicoterapia existente para poder decidir qué terapias deben ser apoyadas. Esta controversia también puede llevar a los funcionarios gubernamentales a recortar los fondos para tratamientos psicológicos y otras medidas de salud pública. [66] [67] [68]
Quizás la mejor ilustración del estado actual del veredicto del pájaro Dodo se ve en los metanálisis de Wampold y Barlow y las respuestas al mismo. En estos metanálisis, los investigadores de ambos lados señalan las debilidades e inconsistencias en las posiciones de sus oponentes. Aunque ambas partes están tratando de mejorar la psicología en sus respectivas formas, el desacuerdo y la falta de evidencia consistente para el veredicto del pájaro Dodo pueden de hecho ser la causa de una mayor duda pública sobre el campo. La conclusión del debate podría dictar a nivel nacional qué terapeutas y qué procedimientos seguirán recibiendo apoyo financiero. Por ejemplo, si se cree que el veredicto del pájaro Dodo es cierto con respecto a diferentes psicoterapias, muchos médicos se sentirían libres de usar cualquier terapia que consideren conveniente emplear. Sin embargo, si se demuestra que el veredicto del pájaro Dodo es falso, es probable que los médicos tengan que utilizar terapias respaldadas empíricamente al tratar a sus clientes.
Alimentando el debate han estado visiones alternativas o paradigmas de la enfermedad mental. Aquellos que creen en un modelo médico de enfermedad mental y cura ven el veredicto del pájaro Dodo como necesariamente falso, incluso absurdo, independientemente de la evidencia que lo respalde. [10] Aquellos que ven la terapia como basada en el contexto, como si se basara en un marco de referencia o contexto compartido entre el cliente y el terapeuta para obtener resultados óptimos [2] , recibirán casi igualmente automáticamente el veredicto del pájaro Dodo. [10]
Ver también
- Antipsiquiatría
- Carl Rogers
- Evidencia basada en medicina
- HJ Eysenck
- Revisión por pares
- Placebo
- Grupos de autoayuda para la salud mental
- Alianza de trabajo
Referencias
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Aunque muchos autores ven la equivalencia de resultados como la principal razón para estudiar los factores comunes en psicoterapia, no estamos de acuerdo. Independientemente del resultado, no es controvertido decir que las psicoterapias de muchos orígenes comparten varias características de proceso y contenido, y se deduce que comprender mejor los patrones de estos puntos en común puede ser una parte importante para comprender mejor los efectos de las psicoterapias. Es decir, independientemente de si algunas psicoterapias son equivalentes a otras en el resultado sintomático, comprender qué parte de la mejora de los clientes se debe a factores que comparten varios enfoques nos parece una cuestión conceptual y clínicamente importante.
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