La terapia electroconvulsiva ( TEC ) es un tratamiento psiquiátrico en el que se induce eléctricamente una convulsión generalizada (sin convulsiones musculares ) para controlar los trastornos mentales refractarios . [1] Por lo general, se aplican de 70 a 120 voltios externamente a la cabeza del paciente, lo que da como resultado que aproximadamente 800 miliamperios de corriente continua pasen a través del cerebro, durante 100 milisegundos a 6 segundos de duración, ya sea de sien a sien (ECT bilateral) o de frente a parte posterior de un lado de la cabeza (TEC unilateral).
Terapia electroconvulsiva | |
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Otros nombres | Terapia de electrochoque |
ICD-10-PCS | GZB |
ICD-9-CM | 94,27 |
Malla | D004565 |
Código OPS-301 | 8-630 |
MedlinePlus | 007474 |
El procedimiento de TEC fue realizado por primera vez en 1938 por el psiquiatra italiano Ugo Cerletti [2] y reemplazó rápidamente las formas menos seguras y efectivas de tratamientos biológicos que se usaban en ese momento. La TEC se utiliza a menudo con consentimiento informado [3] como una intervención segura y eficaz para el trastorno depresivo mayor , la manía y la catatonia . [4] Las máquinas de TEC fueron colocadas originalmente en la categoría de Clase III por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 1976. [5] Fueron reclasificadas como dispositivos de Clase II, para el tratamiento de catatonia, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar , en 2018. [6]
Aparte de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve . [7] : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida transitoria de la memoria. [4] [8] Entre los tratamientos para mujeres embarazadas con depresión grave, la TEC es uno de los menos dañinos para el feto . [9]
Un curso habitual de TEC implica múltiples administraciones, generalmente administradas dos o tres veces por semana hasta que el paciente ya no sufre síntomas. La TEC se administra bajo anestesia con un relajante muscular . [10] La TEC puede diferir en su aplicación de tres maneras: colocación de electrodos, frecuencia de tratamiento y forma de onda eléctrica del estímulo. Estos parámetros de tratamiento pueden plantear diferencias significativas tanto en los efectos secundarios adversos como en la remisión de los síntomas en el paciente tratado.
La colocación puede ser bilateral, donde la corriente eléctrica pasa de un lado del cerebro al otro, o unilateral, en la que la corriente pasa únicamente a través de un hemisferio del cerebro. La TEC unilateral de dosis alta tiene algunas ventajas cognitivas en comparación con la TEC bitlateral de dosis moderada, aunque no muestra diferencias en la eficacia antidepresiva. [11]
La TEC parece funcionar a corto plazo a través de un efecto anticonvulsivo principalmente en los lóbulos frontales y a más largo plazo a través de efectos neurotróficos principalmente en el lóbulo temporal medial . [12]
Uso medico
La TEC se utiliza con consentimiento informado [3] en el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, la catatonia resistente al tratamiento , la manía prolongada o grave y en condiciones en las que "existe la necesidad de una respuesta rápida y definitiva debido a la gravedad de un trastorno psiquiátrico o médico". condición (por ejemplo, cuando la enfermedad se caracteriza por estupor , retraso psicomotor marcado , delirios o alucinaciones depresivas o agotamiento físico potencialmente mortal asociado con la manía) ". [4] [13] También se ha utilizado para tratar el autismo en adultos con una discapacidad intelectual, sin embargo, los resultados de una revisión sistemática encontraron que esta es una intervención no establecida. [14]
Trastorno depresivo mayor
Para el trastorno depresivo mayor, la TEC se usa generalmente solo cuando otros tratamientos han fallado o en emergencias, como un suicidio inminente. [4] [15] [16] [17] La TEC también se ha utilizado en casos seleccionados de depresión que ocurren en el contexto de esclerosis múltiple , enfermedad de Parkinson , corea de Huntington , retraso en el desarrollo , malformaciones arteriovenosas cerebrales e hidrocefalia . [18]
Eficacia
En 2012 se realizó un metanálisis sobre la efectividad de la TEC en la depresión unipolar y bipolar . Los resultados indicaron que, aunque los pacientes con depresión unipolar y depresión bipolar respondieron a otros tratamientos médicos de manera muy diferente, ambos grupos respondieron igualmente bien a la TEC. La tasa de remisión general para los pacientes que recibieron una ronda de tratamiento con TEC fue del 50,9% para aquellos con depresión unipolar y del 53,2% para aquellos con depresión bipolar. La gravedad de la depresión de cada paciente se evaluó en la misma línea de base en cada grupo. [19]
Hay poco acuerdo sobre el seguimiento más apropiado de la TEC para las personas con trastorno depresivo mayor. [20] Cuando la TEC va seguida de un tratamiento con antidepresivos , aproximadamente el 50% de las personas recayeron a los 12 meses después del tratamiento inicial exitoso con TEC, y aproximadamente el 37% recayó dentro de los primeros 6 meses. Aproximadamente el doble de personas recayeron sin antidepresivos. La mayor parte de la evidencia a favor de la terapia de continuación es con antidepresivos tricíclicos ; Se carece de evidencia para la prevención de recaídas con antidepresivos más nuevos. [20]
En 2004, un artículo de revisión metaanalítica encontró en términos de eficacia, "una superioridad significativa de la TEC en todas las comparaciones: TEC versus TEC simulada, TEC versus placebo , TEC versus antidepresivos en general, TEC versus tricíclicos y TEC versus inhibidores de la monoaminooxidasa" . " [21]
En 2003, el UK ECT Review Group publicó una revisión sistemática y un metanálisis que comparaba la TEC con placebo y fármacos antidepresivos. Este metanálisis demostró un gran tamaño del efecto (alta eficacia en relación con la media en términos de la desviación estándar ) para la TEC frente a placebo y frente a fármacos antidepresivos. [22]
En comparación con la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para las personas con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, la TEC alivia la depresión, como se muestra al reducir la puntuación en la Escala de calificación de Hamilton para la depresión en aproximadamente 15 puntos, mientras que la EMTr la redujo en 9 puntos. [23]
Catatonia
La TEC es generalmente un tratamiento de segunda línea para las personas con catatonia que no responden a otros tratamientos, pero es un tratamiento de primera línea para la catatonia grave o potencialmente mortal. [4] [24] [25] Existe una gran cantidad de pruebas de su eficacia, a pesar de la falta de ensayos controlados aleatorios, de modo que "la excelente eficacia de la TEC en la catatonia es generalmente reconocida". [24] Para las personas con trastornos del espectro autista que tienen catatonia, hay poca evidencia publicada sobre la eficacia de la TEC; a 2014 había doce informes de casos. [26]
Manía
La TEC se usa para tratar a personas que tienen manía severa o prolongada ; [4] NICE lo recomienda sólo en situaciones que ponen en peligro la vida o cuando otros tratamientos han fallado [27] y como tratamiento de segunda línea para la manía bipolar . [28] [29]
Esquizofrenia
La TEC se usa ampliamente en todo el mundo en el tratamiento de la esquizofrenia , pero en América del Norte y Europa Occidental se usa invariablemente solo en la esquizofrenia resistente al tratamiento cuando los síntomas muestran poca respuesta a los antipsicóticos ; Existe evidencia de investigación exhaustiva para tal práctica. [30] Es útil en el caso de exacerbaciones graves de la esquizofrenia catatónica , ya sea por excitación o estupor. [4] [27] También hay informes de casos de TEC que mejoran los síntomas psicóticos persistentes asociados con la psicosis inducida por estimulantes . [31] [32]
Efectos
Aparte de los efectos en el cerebro, los riesgos físicos generales de la TEC son similares a los de la anestesia general breve ; la de EE.UU. Cirujano General informe 's dice que 'no hay salud absolutos contraindicaciones ' a su uso. [7] : 259 Inmediatamente después del tratamiento, los efectos adversos más comunes son confusión y pérdida de memoria. Algunos pacientes experimentan dolor muscular después de la TEC. La tasa de muerte durante la TEC es de alrededor de 4 por cada 100.000 procedimientos. [33] Existe evidencia y fundamento para apoyar la administración de dosis bajas de benzodiazepinas o dosis bajas de anestésicos generales , que inducen sedación pero no anestesia , a los pacientes para reducir los efectos adversos de la TEC. [34]
Si bien no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, existe un mayor riesgo para los pacientes que tienen aneurismas o afecciones cardiovasculares graves o inestables; que ha tenido un derrame cerebral recientemente; que tienen presión intracraneal elevada (por ejemplo, debido a un tumor cerebral sólido), o que tienen afecciones pulmonares graves, o que generalmente tienen un alto riesgo de recibir anestesia. [8] : 30
En los adolescentes, la TEC es muy eficaz para varios trastornos psiquiátricos, con pocos efectos adversos y relativamente benignos. [35] [36] [37]
Deterioro cognitivo
A veces se nota un deterioro cognitivo después de la TEC. [38] [39] [40] [41] Algunos autores no médicos han afirmado que la amnesia retrógrada ocurre hasta cierto punto en casi todos los pacientes que reciben TEC. [42] Sin embargo, la mayoría de los expertos consideran que este efecto adverso es relativamente poco común. [43] El informe de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) de 2001 reconoce: “En algunos pacientes, la recuperación de la amnesia retrógrada será incompleta y la evidencia ha demostrado que la TEC puede resultar en una pérdida de memoria persistente o permanente”. [8] Después del tratamiento, generalmente se continúa la terapia con medicamentos y algunos pacientes continuarán recibiendo tratamientos de TEC de mantenimiento. [4] Son los supuestos efectos de la TEC en la memoria a largo plazo los que dan lugar a gran parte de la preocupación en torno a su uso. [44] Sin embargo, los métodos utilizados para medir la pérdida de memoria son generalmente deficientes, y su aplicación a personas con depresión, que tienen déficits cognitivos, incluidos problemas de memoria, ha sido problemática. [43]
Los efectos agudos de la TEC pueden incluir amnesia , tanto retrógrada (para eventos que ocurren antes del tratamiento) como anterógrada (para eventos que ocurren después del tratamiento). [45] La pérdida de memoria y la confusión son más pronunciadas con la colocación de electrodos bilaterales en lugar de unilaterales, y con ondas sinusoidales obsoletas en lugar de corrientes de pulsos breves. El uso de impulsos eléctricos constantes o pulsantes también varió los resultados de pérdida de memoria en los pacientes. Los pacientes que recibieron impulsos eléctricos pulsantes, a diferencia de un flujo constante, parecieron sufrir menos pérdida de memoria. La gran mayoría del tratamiento moderno utiliza corrientes de pulso breves. [45]
La amnesia retrógrada es más marcada para los eventos que ocurren en las semanas o meses antes del tratamiento, con un estudio que muestra que aunque algunas personas pierden recuerdos de años antes del tratamiento, la recuperación de tales recuerdos fue "prácticamente completa" siete meses después del tratamiento, con el sólo la pérdida duradera son los recuerdos de las semanas y meses previos al tratamiento. [46] [47] La pérdida de memoria anterógrada generalmente se limita al tiempo del tratamiento en sí o poco después. En las semanas y meses posteriores a la TEC, estos problemas de memoria mejoran gradualmente, pero algunas personas tienen pérdidas persistentes, especialmente con la TEC bilateral. [1] [45] Una revisión publicada que resume los resultados de los cuestionarios sobre la pérdida de memoria subjetiva encontró que entre el 29% y el 55% de los encuestados creían haber experimentado cambios de memoria permanentes o duraderos. [48] En 2000, la psiquiatra estadounidense Sarah Lisanby y sus colegas encontraron que la TEC bilateral dejaba a los pacientes con una memoria más persistentemente deteriorada de los eventos públicos en comparación con la TEC unilateral derecha. [44]
Efectos sobre la estructura del cerebro
Existe una controversia considerable sobre los efectos de la TEC en el tejido cerebral, aunque varias asociaciones de salud mental, incluida la APA, han concluido que no hay evidencia de que la TEC cause daño cerebral estructural. [8] [16] Un informe de 1999 del Cirujano General de EE. UU. Afirma: "Los temores de que la TEC cause una patología cerebral estructural grave no han sido respaldados por décadas de investigación metodológicamente sólida tanto en humanos como en animales". [49]
Muchos defensores expertos de la TEC sostienen que el procedimiento es seguro y no causa daño cerebral. El Dr. Charles Kellner, un destacado investigador de ECT y ex editor en jefe del Journal of ECT , declaró en una entrevista de 2007 que "Hay una serie de estudios bien diseñados que muestran que la ECT no causa daño cerebral y numerosos informes de pacientes que han recibido una gran cantidad de tratamientos a lo largo de su vida y no han sufrido problemas importantes debido a la TEC ". [50] El Dr. Kellner cita un estudio que pretende mostrar una ausencia de deterioro cognitivo en ocho sujetos después de más de 100 tratamientos de TEC de por vida. [51] El Dr. Kellner declaró "En lugar de causar daño cerebral, hay evidencia de que la TEC puede revertir algunos de los efectos dañinos de una enfermedad psiquiátrica grave".
Efectos en el embarazo
Si se toman medidas para disminuir los riesgos potenciales, se acepta generalmente que la TEC es relativamente segura durante todos los trimestres del embarazo, particularmente en comparación con los tratamientos farmacológicos. [9] [52] La preparación sugerida para la TEC durante el embarazo incluye un examen pélvico , la interrupción de la medicación anticolinérgica no esencial , la tocodinamometría uterina, la hidratación intravenosa y la administración de un antiácido no particulado . Durante la TEC, se recomienda la elevación de la cadera derecha de la mujer embarazada, la monitorización cardíaca fetal externa, la intubación y evitar la hiperventilación excesiva . [9] En muchos casos de trastorno del estado de ánimo activo durante el embarazo, los riesgos de síntomas no tratados pueden superar los riesgos de la TEC. Las posibles complicaciones de la TEC durante el embarazo pueden minimizarse mediante modificaciones en la técnica. El uso de la TEC durante el embarazo requiere una evaluación exhaustiva de la capacidad de la paciente para obtener un consentimiento informado. [53]
Efectos sobre el corazón
La TEC puede causar falta de flujo sanguíneo y oxígeno al corazón, arritmia cardíaca y " asistolia persistente ". Sin embargo, las muertes son muy raras después de la TEC: 6 por 100.000 tratamientos. Si ocurren, las complicaciones cardiovasculares se consideran causales en aproximadamente el 30%. [54]
Técnica
En los EE. UU., La TEC requiere el consentimiento informado del paciente. [1] : 1880 [3] [4]
Si los medicamentos psiquiátricos se suspenden antes del tratamiento o se mantienen, varía. [1] : 1885 [55] Sin embargo, los medicamentos que se sabe que causan toxicidad en combinación con la TEC, como el litio , se suspenden y las benzodiazepinas , que aumentan el umbral de convulsiones , [56] se suspenden o se administra un antagonista de las benzodiazepinas. en cada sesión de ECT, o el tratamiento de ECT se ajusta en consecuencia. [1] : 1879 : 1875
En los EE. UU., El equipo médico que realiza el procedimiento generalmente consta de un psiquiatra, un anestesista, una enfermera de tratamiento de ECT o un asistente calificado y una o más enfermeras de recuperación. [8] : 109 Los médicos en formación pueden ayudar, pero solo bajo la supervisión directa de médicos y personal de atención acreditados. [8] : 110 La colocación de los electrodos, así como la dosis y la duración de la estimulación se determinan por paciente. [1] : 1881
En la TEC unilateral, ambos electrodos se colocan en el mismo lado de la cabeza del paciente. La TEC unilateral se puede usar primero para minimizar los efectos secundarios, como la pérdida de memoria.
En la TEC bilateral, los dos electrodos se colocan en lados opuestos de la cabeza. Por lo general, se usa la colocación bitemporal, mediante la cual los electrodos se colocan en las sienes. Se utiliza una colocación bifrontal poco común; esto implica colocar los electrodos en la frente del paciente, aproximadamente por encima de cada ojo.
Se cree que la TEC unilateral produce menos efectos cognitivos que el tratamiento bilateral, pero es menos eficaz a menos que se administre en dosis más altas. [1] : 1881 La mayoría de los pacientes en los EE . UU. [57] y casi todos en el Reino Unido [58] [59] [60] reciben TEC bilateral.
Los electrodos emiten un estímulo eléctrico. Los niveles de estímulo recomendados para la TEC superan el umbral de convulsiones de un individuo: aproximadamente una vez y media el umbral de convulsiones para la TEC bilateral y hasta 12 veces para la TEC unilateral. [1] : 1881 Por debajo de estos niveles, el tratamiento puede no ser eficaz a pesar de una convulsión, mientras que las dosis enormemente por encima del nivel umbral, especialmente con TEC bilateral, exponen a los pacientes al riesgo de deterioro cognitivo más grave sin beneficios terapéuticos adicionales. [61] El umbral de convulsiones se determina mediante ensayo y error ("titulación de la dosis"). Algunos psiquiatras usan titulación de dosis, algunos todavía usan "dosis fija" (es decir, todos los pacientes reciben la misma dosis) y otros se comprometen al estimar aproximadamente el umbral de un paciente según la edad y el sexo. [57] Los hombres mayores tienden a tener umbrales más altos que las mujeres más jóvenes, pero no es una regla estricta y rápida, y otros factores, por ejemplo, las drogas, afectan el umbral de convulsiones.
Inmediatamente antes del tratamiento, al paciente se le administra un anestésico de acción corta como metohexital , etomidato o tiopental , [1] un relajante muscular como suxametonio (succinilcolina) y ocasionalmente atropina para inhibir la salivación. [1] : 1882 En una minoría de países como Japón, [62] India, [63] y Nigeria, [64] la TEC se puede utilizar sin anestesia. El Ministerio de Salud de la Unión de la India recomendó la prohibición de la TEC sin anestesia en la Ley de atención de salud mental de la India de 2010 y la Ley de atención de salud mental de 2013. [65] [66] La práctica fue abolida en el hospital psiquiátrico más grande de Turquía en 2008. [67 ]
Los niveles de EEG, ECG y oxígeno en sangre del paciente se controlan durante el tratamiento. [1] : 1882
La TEC generalmente se administra tres veces por semana, en días alternos, durante un curso de dos a cuatro semanas. [1] : 1882–1883
Dispositivos
La mayoría de los dispositivos de ECT modernos suministran una corriente de pulso breve, que se cree que causa menos efectos cognitivos que las corrientes de onda sinusoidal que se usaron originalmente en la ECT. [1] Una pequeña minoría de psiquiatras en los Estados Unidos todavía usa estímulos de onda sinusoidal. [57] La onda sinusoidal ya no se utiliza en el Reino Unido o Irlanda. [60] Normalmente, el estímulo eléctrico utilizado en la TEC es de aproximadamente 800 miliamperios y tiene hasta varios cientos de vatios , y la corriente fluye entre uno y seis segundos. [61]
En Estados Unidos, los dispositivos ECT son fabricados por dos empresas, Somatics, propiedad de los psiquiatras Richard Abrams y Conrad Swartz, y Mecta . [68] En el Reino Unido, el mercado de dispositivos ECT estuvo monopolizado durante mucho tiempo por Ectron Ltd, que fue creada por el psiquiatra Robert Russell. [69]
Mecanismo de acción
A pesar de décadas de investigación, el mecanismo de acción exacto de la TEC sigue siendo difícil de alcanzar. Los estudios de neuroimagen en personas que han recibido TEC, que investigan las diferencias entre respondedores y no respondedores, y personas que recaen, encuentran que los respondedores tienen efectos anticonvulsivos principalmente en los lóbulos frontales , que corresponden a respuestas inmediatas, y efectos neurotróficos principalmente en el lóbulo temporal medial . Los efectos anticonvulsivos son disminución del flujo sanguíneo y disminución del metabolismo, mientras que los efectos neurotróficos son opuestos: aumento de la perfusión y del metabolismo, así como aumento del volumen del hipocampo . [12]
Un mecanismo de acción propuesto recientemente es que las convulsiones inducidas por la TEC provocan un cambio profundo en la arquitectura del sueño; es este cambio en el estado del organismo lo que impulsa los efectos terapéuticos de la TEC y no un simple cambio en la liberación de neurotransmisores, factores neurotróficos y / u hormonas. [70]
Usar
En 2001, se estimó que alrededor de un millón de personas recibían TEC anualmente. [71]
Existe una amplia variación en el uso de la TEC entre diferentes países, diferentes hospitales y diferentes psiquiatras. [1] [71] La práctica internacional varía considerablemente desde el uso generalizado de la terapia en muchos países occidentales hasta una pequeña minoría de países que no usan TEC en absoluto, como Eslovenia. [72]
Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con TEC son mujeres. [1] Esto puede deberse al hecho de que las mujeres tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con depresión. [1] [73] Los pacientes mayores y más ricos también tienen más probabilidades de recibir TEC. El uso de ECT no es tan común en las minorías étnicas. [73] [74]
Sarah Hall informa: "La TEC se ha visto afectada por el conflicto entre los psiquiatras que confían en ella y algunos pacientes y familiares de pacientes que dicen que sus vidas se han visto arruinadas por ella. Es controvertida en algunos países europeos como los Países Bajos e Italia, donde su uso está severamente restringido ". [75]
Estados Unidos
ECT se hizo popular en los EE. UU. En la década de 1940. En ese momento, los hospitales psiquiátricos estaban llenos de pacientes a los que los médicos estaban desesperados por tratar y curar. Mientras que las lobotomías reducirían a un paciente a un estado de sumisión más manejable, la TEC ayudó a mejorar el estado de ánimo en aquellos con depresión severa. Una encuesta de la práctica psiquiátrica a finales de la década de 1980 encontró que aproximadamente 100.000 personas recibían TEC anualmente, con una amplia variación entre las áreas estadísticas metropolitanas. [76] Es difícil obtener estadísticas precisas sobre la frecuencia, el contexto y las circunstancias de la TEC en los EE. UU. Porque solo unos pocos estados tienen leyes de notificación que exigen que la instalación de tratamiento proporcione esta información a las autoridades estatales. [77] En 13 de los 50 estados, la práctica de la TEC está regulada por ley. [78] A mediados de la década de 1990 en Texas, la TEC se usaba en aproximadamente un tercio de las instalaciones psiquiátricas y se administraba a unas 1.650 personas al año. [73] Desde entonces, el uso de ECT ha disminuido ligeramente; en 2000-01 se administró ECT a aproximadamente 1500 personas de entre 16 y 97 años (en Texas es ilegal administrar ECT a cualquier persona menor de dieciséis años). [79] La TEC se utiliza con más frecuencia en los hospitales psiquiátricos privados que en los hospitales públicos, y los pacientes de minorías están subrepresentados en las estadísticas de la TEC. [1] En los Estados Unidos, la TEC generalmente se administra tres veces por semana; en el Reino Unido, se suele administrar dos veces por semana. [1] Ocasionalmente se administra a diario. [1] Un curso generalmente consta de 6 a 12 tratamientos, pero pueden ser más o menos. Después de un ciclo de TEC, algunos pacientes pueden recibir TEC de continuación o mantenimiento con tratamientos adicionales a intervalos semanales, quincenales o mensuales. [1] Algunos psiquiatras en los EE. UU. Usan la TEC de monitorización múltiple (MMECT), donde los pacientes reciben más de un tratamiento por anestésico. [1] La terapia electroconvulsiva no es una asignatura obligatoria en las facultades de medicina de EE. UU. Y no es una habilidad necesaria en la formación de residencia psiquiátrica. El privilegio de la práctica de ECT en las instituciones es una opción local: no se establecen estándares nacionales de certificación y no se requieren experiencias de capacitación continua específicas de ECT para los profesionales de ECT. [80]
Reino Unido
En el Reino Unido en 1980, se estima que 50 000 personas recibieron TEC anualmente, y su uso disminuyó de manera constante desde entonces [81] a alrededor de 12 000 por año en 2002. [82] Todavía se usa en casi todos los hospitales psiquiátricos, con una encuesta sobre el uso de TEC. a partir de 2002 se encontró que el 71 por ciento de los pacientes eran mujeres y el 46 por ciento tenían más de 65 años. El 81% tenía un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo; la esquizofrenia fue el siguiente diagnóstico más común. El dieciséis por ciento fueron tratados sin su consentimiento. [82] En 2003, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención , un organismo gubernamental que se estableció para estandarizar el tratamiento en todo el Servicio Nacional de Salud en Inglaterra y Gales, emitió una guía sobre el uso de la TEC. Se recomendó su uso "sólo para lograr una mejora rápida y a corto plazo de los síntomas graves después de que una prueba adecuada de las opciones de tratamiento haya demostrado ser ineficaz y / o cuando la afección se considere potencialmente mortal en personas con enfermedad depresiva grave, catatonia o un episodio maníaco prolongado ". [83]
La orientación recibió una recepción mixta. Fue acogido por un editorial del British Medical Journal [84], pero el Royal College of Psychiatrists lanzó un llamamiento sin éxito. [85] La guía NICE, como señala el editorial del British Medical Journal , es solo una declaración de política y los psiquiatras pueden desviarse de ella si lo consideran oportuno. La adherencia a las normas no ha sido universal en el pasado. Una encuesta sobre el uso de ECT en 1980 encontró que más de la mitad de las clínicas de ECT no cumplían con los estándares mínimos establecidos por el Royal College of Psychiatrists, y una encuesta posterior en 1998 encontró que los estándares mínimos se cumplían en gran medida, pero que dos tercios de las clínicas todavía no cumplía con las directrices actuales, en particular en la formación y supervisión de los médicos principiantes que participan en el procedimiento. [86] El Royal College estableció en 2004 un sistema de acreditación voluntaria, ECTAS, y en 2017 se han inscrito la gran mayoría de las clínicas de ECT en Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte y la República de Irlanda. [87]
La Ley de salud mental de 2007 permite que las personas sean tratadas contra su voluntad. Esta ley tiene protecciones adicionales con respecto a ECT. Un paciente capaz de tomar la decisión puede rechazar el tratamiento y, en ese caso, el tratamiento no se puede administrar a menos que salve la vida de ese paciente o sea inmediatamente necesario para evitar el deterioro de la condición del paciente. Un paciente puede no ser capaz de tomar la decisión ("carece de capacidad"), y en esa situación se puede administrar ECT si es apropiado y también si no hay instrucciones anticipadas que impidan el uso de ECT. [88]
porcelana
La TEC se introdujo en China a principios de la década de 1950 y, aunque originalmente se practicaba sin anestesia, a partir de 2012 casi todos los procedimientos se realizaban con ella. A partir de 2012, hay aproximadamente 400 máquinas de ECT en China y cada año se realizan 150.000 tratamientos de ECT. [89] Las guías de práctica nacionales chinas recomiendan la TEC para el tratamiento de la esquizofrenia, los trastornos depresivos y el trastorno bipolar y, en la literatura china, la TEC es un tratamiento eficaz para la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. [89] Aunque el gobierno chino dejó de clasificar la homosexualidad como una enfermedad en 2001, algunos establecimientos todavía utilizan la terapia electroconvulsiva como una forma de " terapia de conversión ". [90] [91]
Historia
Ya en el siglo XVI, se usaban agentes para inducir convulsiones para tratar afecciones psiquiátricas. En 1785, el uso terapéutico de la inducción de convulsiones se documentó en el London Medical and Surgical Journal . [1] [92] [93] En cuanto a sus antecedentes más tempranos, un médico afirma que 1744 fue el comienzo del uso terapéutico de la electricidad, como se documenta en el primer número de Electricity and Medicine . El tratamiento y la curación de la ceguera histérica se documentó once años después. Benjamin Franklin escribió que una máquina electrostática curó a "una mujer de ataques histéricos". En 1801, James Lind [94] y Giovanni Aldini habían utilizado el galvanismo para tratar a pacientes que padecían diversos trastornos mentales. [95] GBC Duchenne, el "padre de la electroterapia" de mediados del siglo XIX, dijo que su uso era parte integral de una práctica neurológica. [96]
En la segunda mitad del siglo XIX, tales esfuerzos fueron lo suficientemente frecuentes en los asilos británicos como para hacerlo notable. [97]
La terapia convulsiva fue introducida en 1934 por el neuropsiquiatra húngaro Ladislas J. Meduna quien, creyendo erróneamente que la esquizofrenia y la epilepsia eran trastornos antagónicos, indujo convulsiones primero con alcanfor y luego con metrazol (cardiazol). [98] [99] Se cree que Meduna es el padre de la terapia convulsiva. [100] En 1937, el psiquiatra suizo Max Müller celebró en Suiza el primer encuentro internacional sobre esquizofrenia y terapia convulsiva. [101] Las actas se publicaron en el American Journal of Psychiatry y, en el plazo de tres años, la terapia convulsiva con cardiazol se estaba utilizando en todo el mundo. [99] El profesor italiano de neuropsiquiatría Ugo Cerletti , que había estado usando descargas eléctricas para producir convulsiones en experimentos con animales, y su asistente Lucio Bini en la Universidad Sapienza de Roma desarrollaron la idea de usar la electricidad como sustituto del metrazol en la terapia convulsiva y, en 1938, experimentó por primera vez en una persona afectada por delirios. Desde el principio se creía que inducir convulsiones ayudaba a ayudar a las personas con esquizofrenia grave, pero luego se descubrió que era más útil con trastornos afectivos como la depresión. Cerletti había notado que un golpe en la cabeza producía convulsiones en los perros. La idea de usar electroshock en humanos se le ocurrió a Cerletti cuando vio cómo los cerdos recibían una descarga eléctrica antes de ser masacrados para ponerlos en un estado anestesiado. [102] Cerletti y Bini practicaron hasta que sintieron que tenían los parámetros correctos necesarios para tener una prueba humana exitosa. Una vez que comenzaron los ensayos con pacientes, encontraron que después de 10 a 20 tratamientos los resultados eran significativos. Los pacientes habían mejorado mucho. Un efecto secundario positivo del tratamiento fue la amnesia retrógrada . Debido a este efecto secundario, los pacientes no podían recordar los tratamientos y no tenían malos sentimientos hacia ellos. [102] La TEC pronto reemplazó a la terapia con metrazol en todo el mundo porque era más barata, menos aterradora y más conveniente. [103] Cerletti y Bini fueron nominados para un premio Nobel, pero no lo recibieron. En 1940, el procedimiento se introdujo tanto en Inglaterra como en Estados Unidos. En Alemania y Austria, fue promovido por Friedrich Meggendorfer . Durante las décadas de 1940 y 1950, el uso de la TEC se generalizó. En el momento en que se patentó y comercializó el dispositivo ECT en el extranjero, los dos inventores italianos tenían tensiones competitivas que dañaron su relación. [104] En la década de 1960, a pesar de un clima de condena, el prototipo del aparato ECT de Cerletti-Bini original fue acalorado por los museos científicos entre Italia y los EE . UU. [105] El prototipo del aparato ECT ahora es propiedad y está exhibido por el Museo Sapienza de la Historia de la Medicina en Roma. [106]
A principios de la década de 1940, en un intento por reducir la alteración de la memoria y la confusión asociadas con el tratamiento, se introdujeron dos modificaciones: el uso de la colocación de electrodos unilaterales y el reemplazo de la corriente sinusoidal por pulso breve. Se necesitaron muchos años para que los equipos de pulsos breves se adoptaran ampliamente. [107] En la década de 1940 y principios de la de 1950, la TEC generalmente se administraba en forma "no modificada", sin relajantes musculares, y la convulsión resultó en una convulsión a gran escala. Una complicación rara pero grave de la TEC no modificada fue la fractura o dislocación de los huesos largos. En la década de 1940, los psiquiatras comenzaron a experimentar con el curare , el veneno sudamericano que paraliza los músculos, para modificar las convulsiones. La introducción del suxametonio (succinilcolina), una alternativa sintética más segura al curare, en 1951 condujo al uso más generalizado de la TEC "modificada". Por lo general, se administraba un anestésico de acción corta además del relajante muscular para evitar a los pacientes la aterradora sensación de asfixia que se puede experimentar con los relajantes musculares. [107]
El crecimiento constante del uso de antidepresivos junto con las descripciones negativas de la TEC en los medios de comunicación condujo a una marcada disminución en el uso de TEC durante los años cincuenta y setenta. El Cirujano General afirmó que hubo problemas con la terapia de electroshock en los primeros años antes de que se administrara la anestesia de manera rutinaria, y que "estas prácticas ahora anticuadas contribuyeron a la descripción negativa de la TEC en los medios populares". [108] El New York Times describió la percepción negativa del público de la TEC como causada principalmente por una película: "Para la gran enfermera en Alguien voló sobre el nido del cuco , fue una herramienta de terror y, en la mente del público, una terapia de choque ha conservado la imagen empañada que le da la novela de Ken Kesey: peligrosa, inhumana y abusada ”. [109]
En 1976, el Dr. Blatchley demostró la eficacia de su dispositivo de pulso breve ECT de corriente constante. Este dispositivo finalmente reemplazó en gran medida a los dispositivos anteriores debido a la reducción de los efectos secundarios cognitivos, aunque en 2012 algunas clínicas de TEC todavía usaban dispositivos de onda sinusoidal. [71] La década de 1970 vio la publicación del primer informe del grupo de trabajo de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense (APA) sobre terapia electroconvulsiva (al que seguirán otros informes en 1990 y 2001). El informe respaldó el uso de la TEC en el tratamiento de la depresión. La década también vio críticas a la ECT. [110] Específicamente, los críticos señalaron deficiencias como los efectos secundarios notados, el procedimiento que se usa como una forma de abuso y la aplicación desigual de la TEC. El uso de la TEC disminuyó hasta la década de 1980, "cuando comenzó a aumentar en medio de una mayor conciencia de sus beneficios y rentabilidad para el tratamiento de la depresión grave". [108] En 1985, el Instituto Nacional de Salud Mental y los Institutos Nacionales de Salud convocaron una conferencia de desarrollo de consenso sobre la TEC y concluyeron que, si bien la TEC era el tratamiento más controvertido en psiquiatría y tenía efectos secundarios importantes, se había demostrado que era eficaz para una gama limitada de trastornos psiquiátricos graves. [111]
Debido a la reacción violenta señalada anteriormente, las instituciones nacionales revisaron las prácticas pasadas y establecieron nuevos estándares. En 1978, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su primer informe de grupo de trabajo en el que se introdujeron nuevos estándares para el consentimiento y se recomendó el uso de la colocación de electrodos unilaterales. La Conferencia de Consenso del NIMH de 1985 confirmó el papel terapéutico de la TEC en determinadas circunstancias. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su segundo informe de grupo de trabajo en 1990, donde se documentaron detalles específicos sobre la administración, educación y capacitación de la TEC. Finalmente, en 2001, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó su último informe de grupo de trabajo. [8] Este informe enfatiza la importancia del consentimiento informado y el papel ampliado que tiene el procedimiento en la medicina moderna. En 2017, las compañías de seguros cubrían la ECT de forma rutinaria por brindar "el mayor beneficio por el dinero" en casos de enfermedades mentales graves que de otro modo serían intratables, estaba recibiendo una cobertura mediática favorable y se estaba brindando en los centros médicos regionales. [112]
Aunque el uso de la TEC disminuyó con la llegada de los antidepresivos modernos, ha habido un resurgimiento de la TEC con nuevas tecnologías y técnicas modernas. [113] El voltaje de choque moderno se da para una duración más corta de 0.5 milisegundos donde el pulso breve convencional es de 1.5 milisegundos. [114]
sociedad y Cultura
Controversia
Las encuestas de opinión pública, el testimonio de antiguos pacientes, las restricciones legales sobre el uso de la TEC y las disputas sobre la eficacia, la ética y los efectos adversos de la TEC dentro de la comunidad médica psiquiátrica y en general indican que el uso de la TEC sigue siendo controvertido. [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] Esto se refleja en la votación de enero de 2011 del Panel Asesor de Dispositivos Neurológicos de la FDA para recomendar que la FDA mantenga los dispositivos ECT en la categoría de dispositivos de Clase III para dispositivos de alto riesgo, excepto para pacientes que padecen catatonia, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar. [6] Esto puede dar lugar a que los fabricantes de dichos dispositivos tengan que realizar ensayos controlados sobre su seguridad y eficacia por primera vez. [4] [122] [123] Para justificar su posición, los panelistas se refirieron a la pérdida de memoria asociada con la TEC y la falta de datos a largo plazo. [124]
Estatus legal
Consentimiento informado
La Organización Mundial de la Salud (2005) advierte que la TEC debe usarse solo con el consentimiento informado del paciente (o de su tutor si se ha establecido su incapacidad para dar su consentimiento). [13]
En los EE. UU., Esta doctrina impone a un médico la obligación legal de informar al paciente sobre el motivo del tratamiento, los riesgos y beneficios de un tratamiento propuesto, los riesgos y beneficios de un tratamiento alternativo y los riesgos y beneficios de no recibir tratamiento. . A continuación, se le da al paciente la oportunidad de aceptar o rechazar el tratamiento. El formulario indica cuántos tratamientos se recomiendan y también informa al paciente de que se puede revocar el consentimiento y suspender el tratamiento en cualquier momento durante el curso de la TEC. [7] El Informe del Cirujano General de EE. UU. Sobre Salud Mental establece que se debe advertir a los pacientes que los beneficios de la TEC son de corta duración sin un tratamiento de continuación activo en forma de fármacos o TEC adicional, y que puede haber algún riesgo de pérdida de memoria después de ECT. [7] El informe aconseja a los psiquiatras que involucren a los pacientes en la discusión, posiblemente con la ayuda de folletos o videos, tanto antes como durante un curso de TEC.
Para demostrar lo que él cree que debería ser requerido para satisfacer plenamente la obligación legal de consentimiento informado, un psiquiatra, que trabaja para una organización anti-psiquiatría , ha formulado su propio formulario de consentimiento [125] utilizando el formulario de consentimiento desarrollado y promulgado por la Legislatura de Texas [ 126] como modelo.
Según el Cirujano General de EE. UU., El tratamiento involuntario es poco común en los EE. UU. Y generalmente se usa solo en casos de extremidades grandes y solo cuando se han agotado todas las demás opciones de tratamiento. Se cree que el uso de TEC es un tratamiento que potencialmente puede salvar vidas. [49]
En una de las pocas jurisdicciones donde se dispone de estadísticas recientes sobre el uso de ECT, una auditoría nacional de ECT realizada por la Red de Acreditación de ECT de Escocia indicó que el 77% de los pacientes que recibieron el tratamiento en 2008 fueron capaces de dar su consentimiento informado. [127]
En el Reino Unido, para que el consentimiento sea válido, se requiere una explicación en "términos amplios" de la naturaleza del procedimiento y sus probables efectos. [128] Una revisión de 2005 encontró que sólo alrededor de la mitad de los pacientes sentían que se les había proporcionado suficiente información sobre la TEC y sus efectos adversos [129] y otra encuesta encontró que alrededor del cincuenta por ciento de los psiquiatras y enfermeras estaban de acuerdo con ellos. [130]
Un estudio de 2005 publicado en el British Journal of Psychiatry describió las perspectivas de los pacientes sobre la idoneidad del consentimiento informado antes de la TEC. [129] El estudio encontró que "Aproximadamente la mitad (45-55%) de los pacientes informaron que se les dio una explicación adecuada de la TEC, lo que implica que un porcentaje similar sintió que no". Los autores también declararon:
Aproximadamente un tercio no sintió que había dado su consentimiento libre a la TEC incluso cuando habían firmado un formulario de consentimiento. La proporción que siente que no eligió libremente el tratamiento ha aumentado con el tiempo. Los mismos temas surgen independientemente de que el paciente haya recibido tratamiento hace un año o hace 30 años. Ni las salvaguardas actuales ni las propuestas para los pacientes son suficientes para garantizar el consentimiento informado con respecto a la TEC, al menos en Inglaterra y Gales. [129]
TEC involuntaria
Los procedimientos para la TEC involuntaria varían de un país a otro según las leyes locales de salud mental .
Estados Unidos
En la mayoría de los estados de EE. UU., Se necesita una orden judicial después de una audiencia formal antes de que se pueda obligar a un paciente a someterse a una TEC involuntaria. [7] Sin embargo, la TEC también se puede administrar involuntariamente en situaciones con un peligro menos inmediato. La intención suicida es una justificación común para su uso involuntario, especialmente cuando otros tratamientos son ineficaces. [7]
Reino Unido
Hasta 2007 en Inglaterra y Gales, la Ley de Salud Mental de 1983 permitía el uso de TEC en pacientes detenidos, tuvieran o no capacidad para dar su consentimiento. Sin embargo, tras las enmiendas que entraron en vigor en 2007, la TEC generalmente no se puede administrar a un paciente que tiene capacidad y la rechaza, independientemente de su detención en virtud de la ley. [131] De hecho, incluso si se considera que un paciente carece de capacidad, si tomó una decisión anticipada válida rechazando la TEC, entonces no se le debe dar; e incluso si no tiene una decisión anticipada, el psiquiatra debe obtener una segunda opinión independiente (que también es el caso si el paciente es menor de edad). [132] Sin embargo, existe una excepción independientemente del consentimiento y la capacidad; bajo la Sección 62 de la Ley, si el psiquiatra tratante dice que la necesidad de tratamiento es urgente, puede comenzar un ciclo de TEC sin autorización. [133] De 2003 a 2005, alrededor de 2.000 personas al año en Inglaterra y Gales fueron tratadas sin su consentimiento en virtud de la Ley de Salud Mental. [134] El regulador oficial ha planteado preocupaciones de que los psiquiatras están asumiendo demasiado fácilmente que los pacientes tienen la capacidad de dar su consentimiento a sus tratamientos, y que existe una preocupante falta de defensa independiente . [135] En Escocia, la Ley de salud mental (atención y tratamiento) (Escocia) de 2003 también otorga a los pacientes con capacidad el derecho a rechazar la TEC. [136]
Regulación
En los EE. UU., Los dispositivos ECT comenzaron a existir antes de que los dispositivos médicos fueran regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos . En 1976, la Ley de Regulación de Dispositivos Médicos requirió que la FDA revisara retrospectivamente los dispositivos ya existentes, los clasificara y determinara si se necesitaban ensayos clínicos para demostrar su eficacia y seguridad. La FDA clasificó inicialmente los dispositivos utilizados para administrar ECT como dispositivos médicos de Clase III . En 2014, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría solicitó a la FDA que reclasificara los dispositivos de TEC de Clase III (alto riesgo) a Clase II (riesgo medio), lo que mejoraría significativamente el acceso a un tratamiento eficaz y que podría salvar vidas. Una propuesta de reclasificación similar en 2010 encontró una resistencia significativa de los grupos anti-psiquiatría y no fue aprobada. [137] En 2018, la FDA reclasificó los dispositivos de TEC como dispositivos de Clase II cuando se usaban para tratar la catatonia o un episodio depresivo mayor severo asociado con el trastorno depresivo mayor o el trastorno bipolar. [6]
Percepción pública
Una encuesta de cuestionario de 379 miembros del público en general en Australia indicó que más del 60% de los encuestados tenían algún conocimiento sobre los principales aspectos de la TEC. En general, los participantes se opusieron al uso de la TEC en personas deprimidas con problemas psicosociales, en niños y en pacientes involuntarios. Se encontró que las percepciones públicas de la TEC eran principalmente negativas. [121] Una muestra del público en general, estudiantes de medicina y aprendices de psiquiatría en el Reino Unido encontró que los aprendices de psiquiatría estaban más informados y tenían opiniones más favorables sobre la TEC que los otros grupos. [138] Más miembros del público en general creían que la TEC se usaba con fines de control o castigo que los estudiantes de medicina o los aprendices de psiquiatría. [138]
Casos famosos
Ernest Hemingway , un autor estadounidense, se suicidó poco después de la TEC en la Clínica Mayo en 1961. [139] Se dice que le dijo a su biógrafo: "Bueno, ¿cuál es la sensación de arruinar mi cabeza y borrar mi memoria, que es mi capital, y me está poniendo fuera del negocio? Fue una cura brillante pero perdimos al paciente ". [140] Robert Pirsig sufrió una crisis nerviosa y pasó tiempo entrando y saliendo de hospitales psiquiátricos entre 1961 y 1963. [141] Fue diagnosticado con esquizofrenia paranoide y depresión clínica como resultado de una evaluación realizada por psicoanalistas, y fue tratado con electroconvulsivos. terapia en numerosas ocasiones, [142] un tratamiento que analiza en su novela, Zen y el arte del mantenimiento de motocicletas . [143]
Thomas Eagleton , senador de los Estados Unidos por Missouri , fue eliminado de la lista demócrata en las elecciones presidenciales de los Estados Unidos de 1972 como candidato a vicepresidente del partido después de que se reveló que había recibido tratamiento con electroshock en el pasado por depresión. El candidato presidencial George McGovern lo reemplazó con Sargent Shriver , y luego perdió por abrumadora mayoría ante Richard Nixon .
El cirujano estadounidense y autor galardonado Sherwin B. Nuland es otra persona notable que se ha sometido a TEC. [144] A los 40 años, la depresión de este exitoso cirujano se volvió tan grave que tuvo que ser institucionalizado. Después de agotar todas las opciones de tratamiento, un joven residente asignado a su caso sugirió la TEC, que terminó teniendo éxito. [145] El autor David Foster Wallace también recibió TEC durante muchos años, comenzando cuando era adolescente, antes de su suicidio a los 46 años. [146]
La autora de Nueva Zelanda, Janet Frame, experimentó tanto la terapia de coma con insulina como la TEC (pero sin el uso de anestesia o relajantes musculares). [147] Escribió sobre esto en su autobiografía, Un ángel en mi mesa (1984), [147] que luego se adaptó a una película (1990). [148]
La actriz estadounidense Carrie Fisher escribió sobre su experiencia con la pérdida de memoria después de los tratamientos de ECT en sus memorias Wishful Drinking . [149]
Ejemplos ficticios
La terapia electroconvulsiva se ha representado en la ficción, incluidas obras de ficción basadas en parte en experiencias reales. Estos incluyen la novela autobiográfica de Sylvia Plath , The Bell Jar , la película Family Life de Ken Loach y la novela de Ken Kesey One Flew Over the Cuckoo's Nest ; La novela de Kesey es un producto directo de su tiempo trabajando en el turno de noche como ordenanza en un centro de salud mental en Menlo Park, California. [150] [151]
En la película de 2000 Requiem for a Dream , Sarah Goldfarb recibe una terapia electroconvulsiva "no modificada" después de experimentar una psicosis anfetamínica severa después de un abuso prolongado de estimulantes. A diferencia del tratamiento TEC típico, antes no se le administra anestesia ni medicación.
En la serie de televisión Constantine de 2014 , el protagonista John Constantine está institucionalizado y solicita específicamente la terapia electroconvulsiva como un intento de aliviar o resolver sus problemas mentales.
En el episodio final de la temporada 1 de la serie de televisión estadounidense Homeland , Carrie Mathison recibe terapia electroconvulsiva en un intento por aliviar su trastorno bipolar .
El musical Next to Normal gira en torno a la familia de una mujer que se somete al procedimiento.
En la serie de HBO Six Feet Under temporada 5, George se somete a un tratamiento de ECT para lidiar con su creciente paranoia. La representación se muestra de manera realista, con una máquina ECT real.
En la serie de televisión Smallville de WB / CW , Lionel Luthor condena a su hijo Lex Luthor a la terapia de electroshock para eliminar la memoria a corto plazo de Lex de un asesinato que descubrió que Lionel cometió.
En la serie de Netflix Stranger Things , la madre de Eleven recibe terapia de electroshock para silenciarla.
La terapia de electrochoque se utiliza en varios personajes a lo largo de la temporada 2 de American Horror Story .
Poblaciones especiales
Diferencia de sexo
A lo largo de la historia de la TEC, las mujeres la han recibido dos o tres veces más a menudo que los hombres. [152] Actualmente, alrededor del 70 por ciento de los pacientes con TEC son mujeres. [1] Esto puede deberse al hecho de que las mujeres tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con depresión. [1] [73] Un estudio de 1974 de la TEC en Massachusetts informó que las mujeres constituían el 69 por ciento de las que recibieron TEC. [153] El Ministerio de Salud de Canadá informó que desde 1999 hasta 2000 en la provincia de Ontario, las mujeres fueron el 71 por ciento de las que recibieron TEC en instituciones psiquiátricas provinciales, y el 75 por ciento del total de TEC administrado se dio a mujeres. [154]
Ver también
- Neuroestimulación
- Psicocirugía
- Estimulación magnética transcraneal
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enlaces externos
- Declaración de posición sobre la terapia electroconvulsiva (ECT) 2015 - de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría .
- ECT : información de la organización benéfica de salud mental The Royal College of Psychiatrists