Un filtro de vena cava inferior es un tipo de filtro vascular, un dispositivo médico que es implantado por cirujanos vasculares o radiólogos intervencionistas en la vena cava inferior para prevenir émbolos pulmonares (EP) potencialmente mortales . [2] Su perfil de eficacia y seguridad está bien establecido. En los casos en que los pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar una EP clínicamente significativa y no pueden recibir suficiente anticoagulación, se puede recomendar la colocación de un filtro de VCI. [3]
Filtro de vena cava inferior | |
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Otros nombres | Filtro IVC |
Especialidad | Cardiovascular |
Hasta la fecha, solo se ha completado un ensayo controlado aleatorio sobre filtros IVC. Este estudio encontró que los filtros IVC redujeron la incidencia de EP pero aumentaron la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP). Todos los pacientes recibieron fármacos anticoagulantes durante el estudio. [4] Los resultados del estudio PREPIC y otros estudios que han mostrado muchas complicaciones a largo plazo de los filtros IVC llevaron a la introducción de filtros IVC recuperables. Los primeros filtros IVC recuperables fueron aprobados por la FDA en 2003 y 2004. [5]
En 2012, el American College of Chest Physicians recomendó filtros IVC para aquellos con contraindicaciones para la anticoagulación que tienen EP aguda o trombosis venosa profunda (TVP) aguda proximal (por encima de la rodilla ). [6] [7] [ necesita actualización ]
Historia
El primer filtro IVC fue creado por Kazi Mobin-Uddin, MD, quien publicó sus hallazgos en 1969 en el New England Journal of Medicine . [8] [9] [10] [11] El filtro Mobin-Uddin fue reemplazado más tarde por el filtro Greenfield desarrollado por Lazar Greenfield, que tenía una tasa más baja de complicaciones relacionadas con el filtro. [10]
Usos médicos
Si bien la capacidad de recuperar un filtro existe para muchos modelos, no se puede garantizar que todos los casos de colocación de filtros permitan o estén indicados para su recuperación. Por lo tanto, los requisitos e indicaciones para la colocación permanente de filtros se utilizan para decidir cuándo usar filtros IVC permanentes y temporales. [12]
También se deben considerar los factores de riesgo a largo plazo, que incluyen la esperanza de vida de más de seis meses después de la inserción y la capacidad del paciente para cumplir con la terapia de anticoagulación. [3] La decisión de usar un filtro que sea temporal o permanente básicamente está ligada a la duración esperada de tiempo que se necesita protección para evitar que la embolia pulmonar pase al corazón y los pulmones. A continuación se describe una de esas directrices: [12]
- Contraindicaciones para la anticoagulación; por ejemplo, un paciente con TVP o EP que tiene otra afección que lo pone en riesgo de hemorragia, como una hemorragia reciente en el cerebro, o un paciente a punto de someterse a una cirugía mayor
- Riesgo a corto plazo de EP / Contraindicación a corto plazo de la anticoagulación: generalmente amerita un filtro recuperable
- Riesgo incierto de EP y / o falta de control de la anticoagulación: generalmente resulta en filtros permanentes para el manejo a largo plazo
- Riesgo a largo plazo de EP / EP recurrente / TVP recurrente: filtro permanente
Categorías de indicación
Si bien se han realizado muchos estudios sobre la eficacia de los filtros de Vena Cava, todavía no se han realizado estudios importantes sobre la colocación y extracción real de los filtros con respecto a las pautas estándar. Es por eso que la Sociedad de Radiología Intervencionista creó un panel multidisciplinario que desarrolló las siguientes pautas para ver si alguien califica para la implantación:
Indicaciones absolutas
Estos son pacientes que deben considerar seriamente la colocación de un filtro de VCI, ya que tienen mayor riesgo de embolia pulmonar.
- TEV comprobado: tromboembolismo venoso y contraindicación o complicación debido a la terapia anticoagulante
- TEV recurrente: a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado
Indicaciones relativas
Esta es una categoría tal vez; normalmente representa a pacientes que podrían beneficiarse de un filtro IVC, pero que también pueden estar bien sin uno.
- TEV comprobado: alto riesgo de que surjan contraindicaciones o complicaciones durante la terapia de anticoagulación
- TVP proximales grandes y flotantes
- Cumplimiento deficiente: los niveles de INR no son estables, no se toman los medicamentos como se indica
- Trombólisis: TVP iliocava, que son émbolos en la región Illiac.
Indicaciones profilácticas
Por lo general, estas son razones muy controvertidas para hacer un filtro IVC, y la mayoría de los radiólogos y médicos generalmente no recomendarán un filtro IVC si hay otras opciones disponibles.
- Sin TEV: no es posible la terapia anticoagulante (alto riesgo de hemorragia)
- Riesgo transitorio de TEV: traumatismos, procedimientos quirúrgicos o afecciones médicas
Otras indicaciones
- Pacientes bariátricos: Sometidos a cirugía de control de peso, solo si IMC superior a 55, antecedentes de TVP / EP, estado de hipercoagulabilidad, insuficiencia venosa crónica, obesidad del tronco o contraindicación para la terapia anticoagulante. [13]
Indicaciones para quitar el filtro IVC
No hay datos publicados actuales que confirmen el beneficio de eliminar una VCI. Debido a esto, la Sociedad de Radiología Intervencionista creó un panel multidisciplinario que desarrolló las siguientes pautas para ver si alguien califica para la remoción: [3]
- No es necesario un filtro permanente: elimine los temporales
- Riesgo bajo de EP significativa: la anticoagulación continua está funcionando, elimínela temporalmente
- No se espera una EP de alto riesgo a corto plazo: continuación de la terapia de anticoagulación, retirar temporal
- Esperanza de vida de más de seis meses: eliminar temporal
- Capacidad para recuperar el filtro: sin complicaciones, sin probabilidad de desgarro, sin probabilidad de trauma; si es así, elimine temporal
Anticoagulacion
En aquellos con TVP proximal aguda inicial o EP aguda a quienes se les colocaron filtros IVC en lugar de anticoagulación , y cuyo riesgo de hemorragia se resuelve, el American College of Chest Physicians sugirió, en 2012, que recibieran un ciclo estándar de anticoagulación . [14] [15] Si bien los filtros de VCI se asocian con un riesgo a largo plazo de TVP, [2] no son, por sí solos, razón suficiente para mantener la anticoagulación prolongada. [dieciséis]
Efectos secundarios
La función principal de un filtro de vena cava es prevenir la muerte por embolia pulmonar masiva. Los estudios de seguimiento clínico a largo plazo han demostrado que esto se logra en el 96% de los casos que tienen un filtro Greenfield estándar de acero inoxidable. [17]
Comunicación de la FDA
En agosto de 2010, la FDA publicó una Comunicación inicial sobre los riesgos y eventos adversos asociados con el uso a largo plazo de un filtro de vena cava inferior. [18] Durante un período de aproximadamente 5 años, identificaron 921 eventos. Si bien no es la mayoría de los casos, ese número todavía representa una significación estadística del uso de VCI a largo plazo.
De estos efectos secundarios del filtro de la VCI, 328 involucraron la migración del dispositivo, 146 involucraron embolizaciones después del desprendimiento de los componentes del dispositivo, 70 involucraron la perforación de la VCI y 56 involucraron la fractura del filtro. Gran parte de la comunidad médica cree que esta gran cantidad de eventos adversos está relacionada con que el filtro cardíaco permanece en su lugar durante más tiempo del necesario.
Los problemas comunes relacionados con el fracaso, para incluir la muerte (el otro 4% de los casos) incluyen:
- Morbilidad asociada al dispositivo
- Migración de dispositivos
- Embolización con filtro
- Fractura de filtro
- Trombosis en el lugar de inserción
- Perforación de la vena cava.
- TVP recurrente
- EP recurrente
- Complicaciones trombóticas
- Trombosis de la vena cava
Reacciones adversas menos frecuentes
Si bien estos efectos secundarios no son comunes (menos del 10-20% de los pacientes), muchos informan problemas derivados de la colocación y complicación de la VCI dentro del cuerpo. [19]
- El 9% (12 de 132 pacientes) retrasó la penetración del filtro de la VCI mayor de 3 mm
- Partes del filtro se rompieron en el 2% (5 de 230 pacientes)
- El filtro de la cava migró al corazón o la arteria pulmonar (4 pacientes)
Numerosos artículos pequeños publicados e informes de estudios de casos describen problemas similares a los anteriores. Más destacado:
- Fractura del filtro: los puntales rotos migran al retroperitoneo y requieren exploración. [20] También los struts pueden migrar al corazón y causar derrame pericárdico y taponamiento. [21]
- Perforación en el duodeno: resulta en diarrea severa y pérdida de peso. [22]
- Hemorragia arterial: Requiere cirugía para evitar la muerte. [23]
- Filtro mal colocado: causa taponamiento pericárdico que requiere cirugía con bypass cardiopulmonar. [24]
- Migración del filtro a la aurícula derecha: resulta en un infarto agudo de miocardio. [25]
- Filtro alojado en el corazón: causa una arritmia potencialmente mortal y, a menudo, requiere marcapasos para resolver la afección. [26]
- Migración del corazón: requiere cirugía para extraer la VCI del corazón. [27]
- Muerte súbita: causada por la migración del filtro a una región activa del corazón. [28]
- Migración del filtro al pecho: requiere cirugía. [29]
- Perforación del puntal del filtro en el intestino delgado: requiere cirugía para reparar la perforación. [30]
Aunque los casos anteriores son la excepción y no la regla, la mayoría de los radiólogos se oponen a realizar inserciones de filtros profilácticos en pacientes que no tienen enfermedades tromboembólicas. [31] En su mayor parte, siempre que sea posible, los radiólogos intervencionistas prefieren iniciar al paciente con anticoagulantes que utilizar una VCI, incluso si lo solicita o lo deriva un médico. [32]
Resonancia magnética
Si bien la mayoría de los filtros IVC están hechos de materiales no ferromagnéticos, hay algunos tipos que son débilmente ferromagnéticos. En consecuencia, los filtros IVC se incluyen en las categorías MRI Safe y MRI Conditional dependiendo principalmente del tipo de material utilizado durante la construcción. Rara vez se encontrará un filtro IVC no seguro para resonancia magnética, ya que la mayoría de los dispositivos de acero y otros materiales ferromagnéticos han sido descontinuados a través de la FDA. [ cita requerida ]
Los filtros IVC se fijan a la vena cava mediante ganchos en sus extremos. Algunos son resortes de compresión, que se comprimen hacia afuera sobre la pared lateral de la vena cava; sin embargo, todavía tienen pequeños ganchos que conservan su ubicación. Estos ganchos ayudan en el proceso de anclaje y cicatrización, ya que permiten que los tejidos "crezcan" a su alrededor, asegurando la VCI en su lugar. Es poco probable, entonces, después de 4 a 6 semanas de curación, que una resonancia magnética de 1,5 tesla, hasta 3 tesla, provoque algún nivel de desalojo del filtro IVC. [ cita requerida ]
Los estudios de examen por resonancia magnética de animales y humanos, con filtros IVC implantados, no han reportado complicaciones o desplazamiento sintomático del filtro. [33] [34] [35] [36] [37] [38]
Varios estudios en animales incluso han utilizado la resonancia magnética en "tiempo real" para la colocación de filtros IVC para verificar la rotación, el corte y otros artefactos. [39] [40]
Como parte de la encuesta de "enrutamiento" para los estudios de resonancia magnética, los pacientes que tienen filtros de VCI a menudo necesitarán la verificación del médico o los registros médicos para indicar que la VCI es segura para la resonancia magnética. A la mayoría de los pacientes con implantes ferromagnéticos débiles o no seguros se les entregará una tarjeta, que tendrán en su persona en todo momento, que puede ayudar a aislar si es seguro realizar una resonancia magnética.
Para los pacientes a los que se les ha negado la resonancia magnética por razones de seguridad, los médicos generalmente recomiendan la tomografía computarizada con contraste como alternativa.
Etiquetado y recomendaciones
La mayoría de los filtros IVC que han sido probados han sido etiquetados como “seguros para MRi”; el resto de los filtros IVC que se han probado son "condicional de RM". Los pacientes que han sido tratados con filtros de VCI no ferromagnéticos pueden someterse a un examen de RM en cualquier momento después de la implantación del filtro. En pacientes que han sido tratados con un filtro IVC débilmente ferromagnético (filtro IVC nido de pájaro Gianturco [Cook], filtro de vena cava Greenfield de acero inoxidable [Boston Scientific]), se recomienda que el paciente espere al menos seis semanas antes de someterse a un examen de resonancia magnética. (porque estos dispositivos más antiguos pueden no estar anclados inicialmente en su lugar con tanta firmeza como otros dispositivos discutidos en el presente contexto), a menos que exista una fuerte indicación clínica para realizar el examen de RM antes de la implantación, y siempre que no haya motivos para sospechar que el dispositivo no está colocado correctamente o que no está firmemente en su lugar. La mayoría de los estudios de filtros IVC se han realizado generalmente a 1,5 tesla o menos, aunque muchos filtros IVC ahora se han evaluado a 3 tesla y se consideran aceptables para el examen de resonancia magnética. [41] [42]
Colocación
Los filtros IVC se colocan por vía endovascular, lo que significa que se insertan a través de los vasos sanguíneos. Históricamente, los filtros IVC se colocaban quirúrgicamente, pero con los filtros modernos que se pueden comprimir en catéteres mucho más delgados , el acceso al sistema venoso se puede obtener a través de la vena femoral (la vena grande en la ingle), la vena yugular interna (la vena grande). en el cuello) o las venas del brazo con un diseño. La elección de la ruta depende principalmente del número y la ubicación de cualquier coágulo de sangre dentro del sistema venoso. Para colocar el filtro, se introduce un catéter en la VCI con guía fluoroscópica, luego se empuja el filtro a través del catéter y se despliega en la ubicación deseada, generalmente justo debajo de la unión de la VCI y la vena renal más baja . [43]
Se realiza una revisión de las imágenes transversales previas o un venograma de la VCI antes de desplegar el filtro para evaluar posibles variaciones anatómicas, trombos dentro de la VCI o áreas de estenosis, así como para estimar el diámetro de la VCI. En raras ocasiones, se prefiere la colocación guiada por ultrasonido en el contexto de alergia al contraste, enfermedad renal crónica y cuando se desea la inmovilidad del paciente. El tamaño del IVC puede afectar el filtro que se implemente, ya que algunos (como el Birds Nest) están aprobados para adaptarse a cavas más grandes. Hay situaciones en las que el filtro se coloca por encima de las venas renales (por ejemplo, pacientes embarazadas o mujeres en edad fértil, trombosis de las venas gonadales o renales, etc.). Además, si hay duplicación de la VCI, el filtro se coloca por encima de la confluencia de las dos VCI [44] o se puede colocar un filtro dentro de cada VCI. [45]
Recuperación
El concepto de un filtro IVC extraíble se concibió por primera vez en 1967. [46] En 2003 y 2004, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos aprobó por primera vez los filtros recuperables. [47] En 2005, la Sociedad de Radiología Intervencionista (SIR) convocó una conferencia multidisciplinaria para abordar la aplicación clínica de los filtros de vena cava no permanentes.
Los filtros recuperables están equipados con un dispositivo (que varía de un modelo a otro) que permite sujetarlos fácilmente, introducirlos en un catéter y extraerlos del cuerpo, a menudo a través de la vena yugular . Antes de 2004, los filtros que habían estado en la VCI durante menos de tres semanas se consideraban adecuados para intentar recuperarlos, ya que los filtros que han estado colocados durante más tiempo podrían haber sido cubiertos por células de la pared de la VCI y había un mayor riesgo de lesión de la VCI. si el filtro se desprende. Los diseños más nuevos y los avances en las técnicas significan que algunos filtros ahora se pueden dejar puestos durante períodos prolongados y ahora se informa de las recuperaciones después de un año. [48] Esto incluiría los filtros ALN, Bard G2 y G2x, Option, Tulip y Celect.
Es importante tener en cuenta que el examen clínico previo a la extracción del filtro es vital para comprender tanto el riesgo como los efectos fisiopatológicos que la extracción del filtro tendrá en el paciente. Los médicos y los profesionales médicos deben considerar varios factores clave (consulte Indicaciones para quitar los filtros de VCI ).
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Literatura citada
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- Athanasoulis, Christopher A, MD (1993). "Complicaciones de los filtros de vena cava". Radiología . 3. 188 (3): 614–615. doi : 10.1148 / radiology.188.3.8351319 . PMID 8351319 .
enlaces externos
- Filtros IVC - emedicine.com