Suscripción médica

La suscripción médica es un término de seguro de salud que se refiere al uso de información médica o de salud en la evaluación de un solicitante de cobertura, generalmente para un seguro de vida o de salud . Como parte del proceso de suscripción , la información médica de una persona puede usarse para tomar dos decisiones: si ofrecer o negar cobertura y qué tasa de prima establecer para la póliza. Los dos métodos más comunes de suscripción médica se conocen como suscripción de moratoria, un proceso relativamente simple y suscripción médica completa, un análisis más profundo de la información de salud de un cliente. ^[1]El uso de la suscripción médica puede estar restringido por ley en ciertos mercados de seguros. Si se permite, los criterios utilizados deben ser objetivos, claramente relacionados con el costo probable de brindar cobertura, prácticos de administrar, consistentes con la ley aplicable y diseñados para proteger la viabilidad a largo plazo del sistema de seguros. ^[2]

Es el proceso en el que un asegurador considera las condiciones de salud de la persona que solicita el seguro, teniendo en cuenta ciertos factores como el estado de salud, la edad, la naturaleza del trabajo y la zona geográfica. Después de analizar todos los factores, un asegurador sugiere si se debe otorgar una póliza a la persona y a qué precio o prima. ^[3]

Seguro médico

La suscripción es el proceso que utiliza una aseguradora de salud para sopesar los riesgos de salud potenciales en su grupo de personas aseguradas con los costos potenciales de brindar cobertura.

Para buscar la suscripción médica, una aseguradora pregunta a las personas que solicitan cobertura (generalmente personas que solicitan cobertura individual o familiar) sobre afecciones médicas preexistentes. En la mayoría de los estados de EE. UU., Las compañías de seguros pueden hacer preguntas sobre el historial médico de una persona para decidir a quién ofrecer cobertura, a quién denegar y si deben aplicarse cargos adicionales a la cobertura comprada individualmente.

Si bien la mayoría de las discusiones sobre la suscripción médica en el seguro médico se refieren al seguro de gastos médicos, se aplican consideraciones similares para otras formas de seguro médico adquirido individualmente, como los ingresos por discapacidad y el seguro de atención a largo plazo. ^[4]

Propósito

Desde el punto de vista de las aseguradoras, la suscripción médica es necesaria para evitar que las personas adquieran cobertura de seguro médico solo cuando están enfermas, embarazadas o necesitan atención médica. Selección adversaes un sistema que atrae a usuarios altos y desalienta la participación de usuarios bajos. Los defensores de la suscripción creen que si se les diera la capacidad de comprar cobertura sin tener en cuenta las condiciones médicas preexistentes (sin suscripción), las personas esperarían para comprar un seguro médico hasta que se enfermaran o necesitaran atención médica. Esperar para obtener cobertura de seguro médico hasta que uno necesita cobertura crea un grupo de asegurados con "alto uso", que luego aumenta las primas que las compañías de seguros deben cobrar para pagar los reclamos incurridos. A su vez, las primas elevadas desalientan aún más a las personas sanas de obtener cobertura, especialmente cuando se dan cuenta de que podrán obtener cobertura cuando necesiten atención médica.

Efectos

Los defensores de la suscripción médica argumentan, por lo tanto, que garantiza que las primas de los seguros de salud individuales se mantengan lo más bajas posible. ^[5] Los críticos de la suscripción médica creen que impide injustamente que las personas con afecciones preexistentes relativamente menores y tratables obtengan un seguro médico. ^{[6] Las} enfermedades que pueden hacer que un individuo no tenga seguro incluyen afecciones graves, como artritis , cáncer y enfermedades cardíacas, pero también dolencias tan comunes como el acné , tener 20 libras por encima o por debajo del peso ideal y lesiones deportivas antiguas. ^[7] Se estima que 5 millones de personas sin seguro médico se consideran "no asegurables" debido a condiciones preexistentes.^[8]

Una gran encuesta de la industria, de 2004, encontró que aproximadamente al 13% de los que solicitaron un seguro de salud individual se les negó la cobertura después de someterse a una suscripción médica. Las tasas de rechazo aumentaron significativamente con la edad, pasando del 5% para las personas de 18 años o menos a poco menos de un tercio para las personas de 64 años. ^[9] El mismo estudio encontró que entre los que recibieron ofertas de cobertura, el 76% recibió ofertas a tarifas estándar 22 % se cotizaron tasas más altas. La frecuencia del aumento de las primas también aumentó con la edad, por lo que para los solicitantes mayores de 40 años, aproximadamente la mitad se vio afectada por la suscripción médica, ya sea en forma de denegación o aumento de las primas. El estudio no abordó cuántos solicitantes que ofrecían cobertura con primas más altas decidieron rechazar la póliza. Un estudio realizado por el Commonwealth Funden 2001 encontró que, entre los 19 a 64 que buscaron un seguro médico individual durante los tres años anteriores, la mayoría lo encontró caro y menos de un tercio terminó comprando un seguro. Sin embargo, el estudio no distinguió entre los consumidores a los que se les cotizaron tarifas incrementadas por suscripción médica y aquellos que calificaron para primas estándar o preferenciales. ^[10]

Medir el porcentaje de solicitantes a los que se les negó la cobertura no captura ningún efecto que ocurra antes de que se presente una solicitud. Si las personas con problemas de salud graves nunca presentan la solicitud porque esperan que se les niegue la cobertura, no aparecerán en la tasa de rechazo. ^[11] Por el contrario, si presentan una solicitud con varias aseguradoras con la esperanza de encontrar una que les emita una póliza, estarán sobrerrepresentadas en la tasa de declinación. ^[12]El estudio del Commonwealth Fund de 2001 encontró que la mayoría de los adultos informaron que era al menos algo difícil encontrar una póliza de seguro de salud asequible. Entre los adultos mayores de 30 años, el porcentaje de dificultad para informar no varió significativamente según la edad. Aquellos con problemas de salud eran algo más propensos a informar que tenían dificultades para obtener un seguro médico asequible (77% frente al 64% de los que gozaban de buena salud). ^[13]

Algunos estados estadounidenses han ilegalizado la suscripción médica como requisito previo para la cobertura médica, lo que significa que cualquier persona que solicite un seguro médico y lo pague lo obtendrá. Los estados que han prohibido la suscripción médica incluyen Nueva York , Nueva Jersey , Maine , Massachusetts y Vermont , que también tienen las primas más altas para el seguro de salud individual. ^{[14] [15]}

Renovaciones

Antes de la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, el seguro médico estaba regulado principalmente por los estados. Algunos estados exigían pólizas de seguro de salud individuales como "renovables garantizadas": una vez que se había emitido una póliza, el titular de la póliza podía conservarla para siempre, independientemente de las condiciones médicas, siempre y cuando se pagaran las primas requeridas. Ha habido casos en los que las aseguradoras aumentaron las primas en las renovaciones anuales en función del historial de reclamaciones de un individuo o cambios en su estado de salud. ^[16] Eso fue posible cuando la cobertura se comercializó a individuos por fideicomisos grupales discrecionales, escapando de las reglas de algunos estados que rigen el mercado de seguros de salud individual. ^{[17] [18]} La aseguradora que fue identificada por primera vez porEl Wall Street Journal, como asegurados que reúnen a suscriptores, ha declarado públicamente que suspenderá la práctica. ^{[19] [20]}

Sin embargo, en la mayoría de los casos, la capacidad de una aseguradora para "volver a suscribir" una póliza renovable garantizada existente está limitada por las disposiciones del contrato y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (anteriormente por la ley estatal). Aun así, las primas fluctuaron significativamente para las pólizas existentes si la salud promedio de los asegurados con un producto en particular se deterioró, como sucedía a menudo cuando las primas en aumento expulsaron a las personas más saludables (que pudieron comprar otras pólizas en condiciones más favorables) del producto, dejando aquellos que estaban relativamente menos sanos. ^[5] Un factor que lo impulsó es el aumento de los costos, ya que las personas que inicialmente aprueban la suscripción desarrollan problemas de salud. En general, los costos de las reclamaciones aumentaron significativamente durante los primeros cinco años de vigencia de una póliza de seguro de salud individual. ^[21]

Se propusieron varias soluciones para el problema del "bloque cerrado", incluida la obligación de las aseguradoras de "prefinanciar" los aumentos de costos durante la vida útil de un producto, otorgar subsidios cruzados entre bloques de productos mediante la agrupación de productos en distintas duraciones, otorgar subsidios cruzados por poner límites a la variación permitida en las primas entre productos o crear grupos de riesgo patrocinados por el estado para personas atrapadas en un bloque cerrado. La Academia Estadounidense de Actuarios realizó un estudio de las soluciones propuestas para la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros y modeló el impacto probable de cada una. Todas las soluciones aumentarían el costo inicial de una nueva política y reducirían los aumentos de costos con el tiempo. ^[22]

Rescisiones

Las aseguradoras tienen derecho a cancelar un seguro comprado individualmente si la aseguradora encuentra que el solicitante proporcionó información incompleta o inexacta en la solicitud, lo que afecta el proceso de suscripción médica. La práctica, denominada rescisión , protege a las aseguradoras del fraude intencional ^[23] y afecta solo al 1% de los asegurados individuales, pero parece estar en aumento. ^{[24] Las} prácticas de rescisión de varias grandes aseguradoras han atraído la atención de los medios, demandas colectivas y atención regulatoria en varios estados. En 2007, California aprobó una legislación para endurecer las reglas que rigen las rescisiones. ^[25] En diciembre de 2007, un tribunal de apelaciones de California dictaminó que una aseguradora de salud no podía rescindir la cobertura sin demostrar que el asegurado tergiversó intencionalmente la salud o que la aseguradora había investigado la solicitud antes de emitir la cobertura. ^[26]

Suscripción de seguros de vida

Más información: seguro de vida

Una distinción entre la suscripción de seguros de vida adquiridos individualmente y la suscripción de seguros de salud generalmente se reconoce en la regulación de seguros específica de los estados de EE. UU. La postura legal general es que los estados vean el seguro de vida como una necesidad menos que la cobertura de salud.

Suscripción de moratoria

La suscripción de moratoria es un método alternativo de seguro médico que principalmente permite que los solicitantes reciban cobertura sin revelar su historial médico completo. En cambio, las personas normalmente tendrán excluidas las condiciones médicas preexistentes si se han desarrollado en los últimos cinco años. Si los síntomas relacionados ocurren dentro de un período de tiempo establecido, esto afectará la política final. ^[27]

La suscripción de moratoria es, por lo tanto, más adecuada para personas sanas que no prevén el desarrollo de dificultades médicas.

Suscripción médica completa (FMU)

La suscripción médica completa requerirá que revele su historial médico completo a la aseguradora. Esto luego permite que la aseguradora le proporcione una lista de exclusiones específicas basadas en sus condiciones médicas preexistentes reveladas. ^[28]

Ver también

• Índice de masa corporal (IMC)
• Índice de Rohrer

Referencias

1. "Suscripción médica - Suscripción de seguros de salud" . Salud 401k. 23 de diciembre de 2011 . Consultado el 19 de enero de 2012 .
2. "Clasificación de riesgo (para todas las áreas de práctica)", Norma actuarial de práctica n. ° 12, Junta de normas actuariales, diciembre de 2005
3. Xu, Jiahua (2 de enero de 2020). "Salir con la muerte: una comparación empírica de suscriptores médicos en el mercado de acuerdos de vida de Estados Unidos" . Revista actuarial norteamericana . 24 (1): 36–56. doi : 10.1080 / 10920277.2019.1585881 . ISSN 1092-0277 . 
4. "Clasificación de riesgo en ingresos voluntarios por discapacidad individual y seguro de atención a largo plazo" , Academia Americana de Actuarios , invierno de 2001
5. "Clasificación de riesgo en el seguro de gastos médicos voluntarios adquiridos individualmente" , Academia Americana de Actuarios , febrero de 1999
6. "Los" No asegurables " " . CBS News . 2007-05-23 . Consultado el 27 de junio de 2007 .
7. Michelle, Andrews (7 de agosto de 2007). "Los intocables" . Salud . US News and World Report. Archivado desde el original el 12 de octubre de 2007 . Consultado el 27 de octubre de 2007 .
8. Marcus, Aliza (7 de mayo de 2008). "Bill $ 300.000 de Baby Kendra duele a las aseguradoras, inspira a los candidatos" . Noticias de Bloomberg . Consultado el 10 de mayo de 2008 .
9. Teresa Chovan, Hannah Yoo y Tom Wildsmith, "Seguro de salud individual: una encuesta completa de asequibilidad, acceso y beneficios" Archivado el 27 de noviembre de 2007 en Wayback Machine , Planes de seguro médico de Estados Unidos , agosto de 2005. Una encuesta de la industria anterior, realizado en 2002, tuvo resultados similares: Thomas D. Musco y Thomas F. Wildsmith, "Individual Health Insurance: Access and Affordability" , Health Insurance Association of America, octubre de 2002.
10. Lisa Duchon; Cathy Schoen (1 de diciembre de 2001). "Experiencias de los adultos en edad de trabajar en el mercado de seguros individuales" . Informe del problema . Fondo de la Commonwealth . Consultado el 27 de octubre de 2007 .
11. Mark V. Pauly y Len M. Nichols, "El mercado de seguros de salud no grupal: corto en hechos, largo en opiniones y disputas sobre políticas", Asuntos de salud - Exclusivo web, 23 de octubre de 2002, nota 27
12. Thomas D. Musco y Thomas F. Wildsmith, "Seguro de salud individual: acceso y asequibilidad" , Asociación de seguros de salud de América, octubre de 2002
13. Lisa Duchon; Cathy Schoen (1 de diciembre de 2001). "Experiencias de los adultos en edad de trabajar en el mercado de seguros individuales" . Informe del problema . Fondo de la Commonwealth . Consultado el 27 de octubre de 2007 . , Figura 1
14. Teresa Chovan, Hannah Yoo y Tom Wildsmith, "Seguro de salud individual: una encuesta completa de asequibilidad, acceso y beneficios" Archivado 2007-11-27 en Wayback Machine , consulte las tablas 2 y 3. Planes de seguro médico de Estados Unidos , agosto de 2005
15. Leigh Wachenheim y Hans Leida, "El impacto de la emisión garantizada y las reformas de calificación de la comunidad en los mercados de seguros individuales", informe preparado por Milliman, Inc. en nombre de los planes de seguro médico de Estados Unidos , agosto de 2007
16. Terhune, Chad "Las prácticas premium de las aseguradoras de salud se suman a la oleada de beneficios, agitan a los clientes" , The Wall Street Journal, 9 de abril de 2002
17. "La ilusión del seguro médico grupal: asociaciones discrecionales" , FamiliesUSA, marzo de 2004
18. Terhune, Chad "Las aseguradoras evitan las regulaciones estatales vendiendo a través de grupos en otros lugares" , The Wall Street Journal, 9 de abril de 2002
19. Mercado de atención médica | American Medical Security Group dice que cesará las prácticas de 'reestructuración' - Kaisernetwork.org
20. Reescritura de WSJ
21. Leigh Wachenheim, "Variación por duración en reclamaciones de seguros médicos individuales", archivado el 29 de noviembre de2007 en la Wayback Machine Society of Actuaries , el 3 de octubre de 2006. Se había observado una ocurrencia similar en el mercado de seguros de salud para grupos pequeños. Stephen Brink, James Modaff y Steven Sherman, "Variación por duración en reclamos médicos de grupos pequeños , transacciones de la [Sociedad de Actuarios], informes de 1991-92.
22. "Seguro de salud individual: soluciones de bloque cerrado" , Academia Americana de Actuarios , mayo de 2004
23. Braun, Alexander; Xu, Jiahua (31 de marzo de 2020). "Medición del valor razonable en el mercado de liquidación de vida" . La Revista de Renta Fija . 29 (4): 100-123. doi : 10.3905 / jfi.2020.1.084 . ISSN 1059-8596 . 
24. Updegrave, Walter y Ashford, Kate "La bomba de neutrones del seguro médico" Money Magazine, 13 de febrero de 2007
25. Base de datos legislativa de California: AB1324, capítulo 14 de octubre de 2007
26. Lisa Girion, "la capacidad de la Corte bordillos de las aseguradoras a dejar sin efecto las políticas médicas," El diario Los Angeles Times , 25 de diciembre de 2007
27. General y médico
28. https://healthcareclarity.co.uk/private-medical-insurance-underwriting-choices/