Agentes bloqueantes neuromusculares
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Los agentes bloqueadores neuromusculares , o en abreviatura, NMBA , son agentes químicos que paralizan los músculos esqueléticos al bloquear el movimiento del neurotransmisor en la unión neuromuscular . A menudo se utilizan durante la anestesia general para optimizar las condiciones quirúrgicas y de intubación, específicamente para facilitar la intubación endotraqueal . [1] Esta clase de medicamentos ayuda a reducir el movimiento del paciente, la respiración o la desincronía del ventilador y permite reducir las presiones de insuflación durante la laparoscopia [2] [3], incluida la generación de impulsos nerviosos. Tiene varias indicaciones de uso en la unidad de cuidados intensivos. Puede ayudar a reducir la ronquera en la voz, así como las lesiones en las cuerdas vocales durante la intubación. Además, juega un papel importante en la facilitación de la ventilación mecánica en pacientes con mala función pulmonar. En la siguiente sección, la historia, usos, mecanismos, efectos secundarios, interacciones y farmacología de los agentes bloqueadores neuromusculares se desarrollarán y discutirán con más detalle.
Historia
Descubrimientos tempranos, hitos y desarrollo
En América del Sur en el siglo XVI, los nativos extrajeron curare, un extracto crudo, de plantas principalmente especies de condrodendros de la familia Menispermaceae y especies de Strychnos de la familia Loganiaceae .
Edward Bancroft , químico y médico del siglo XVI, trajo muestras de curare crudo de América del Sur al Viejo Mundo. Sir Benjamin Brodie experimentó con el efecto del curare cuando inyectó curare a animales pequeños y descubrió que los animales dejaban de respirar, pero podían mantenerse con vida inflando sus pulmones con fuelles . Esta observación llevó a la conclusión de que el curare puede paralizar los músculos respiratorios. También lo experimentó Charles Waterton en 1814 cuando inyectó curare a tres burros. Al primer burro le inyectaron en el hombro y murió después. El segundo burro tenía un torniquetese aplicó a la pata delantera y se inyectó distal al torniquete. El burro vivió mientras el torniquete estuvo en su lugar, pero murió después de que fue removido. El tercer burro después de inyectarle curare parecía estar muerto, pero fue resucitado con fuelles. El experimento de Charles Waterton confirmó el efecto paralítico del curare.
Otro hito en el desarrollo de NMBA fue realizado por el fisiólogo francés Claude Bernard cuando inyectó curare en ancas de rana; el músculo de la pierna no se contraía cuando el nervio se estimulaba directamente, pero se contraía cuando el músculo se estimulaba directamente. Esto demuestra que el curare actúa sobre la unión neuromuscular .
El neurólogo Walter Freeman se enteró del curare y le sugirió a Richard Gill, un paciente que sufría de esclerosis múltiple , que intentara usarlo. Gill trajo 25 libras de curare crudo de Ecuador. Luego se les dio el curare crudo a Squibb and Sons para que derivaran un antídoto efectivo contra el curare. En 1942, Wintersteiner y Dutcher (dos científicos que trabajaban para Squibb and Sons) aislaron el alcaloide d-tubocurarina . Poco después, desarrollaron una preparación de curare llamada Intocostrin .
Al mismo tiempo, en Montreal, Harold Randall Griffith y su residente Enid Johnson en el Hospital Homeopático administraron curare a un paciente joven que se sometía a una apendicectomía . Este fue el primer uso de NMBA como relajante muscular en anestesia.
Las décadas de 1940, 1950 y 1960 vieron el rápido desarrollo de varios NMBA sintéticos. La gallamina fue el primer NMBA sintético utilizado clínicamente. Posteriormente, los científicos desarrollaron atracurio , vecurnoio , rocuronio , suxametonio y pancuronio .
Tratamiento anticuado
El trietioduro de gallamina se desarrolló originalmente para prevenir las contracciones musculares durante los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, ya no se comercializa en los Estados Unidos según el libro naranja de la FDA .
Uso médico
Intubación endotraqueal
La administración de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) durante la anestesia puede facilitar la intubación endotraqueal . [4] Esto puede disminuir la incidencia de ronquera postintubación y lesión de las vías respiratorias. [4]
Los agentes bloqueadores neuromusculares de acción corta se eligen para la intubación endotraqueal para procedimientos cortos (<30 minutos), y se requiere neuromonitorización poco después de la intubación. [4] Las opciones incluyen succinilcolina , rocuronio o vecuronio si se dispone de sugammadex para un bloqueo de reversión rápido. [4]
Se puede aplicar cualquier agente bloqueador neuromuscular despolarizante de acción corta o intermedia para la intubación endotraqueal para procedimientos largos (≥ 30 minutos). [4] Las opciones incluyen succinilcolina, rocuronio, vecuronio, mivacurio , atracurio y cisatracurio . [4] La elección entre estos NMBA depende de la disponibilidad, el costo y los parámetros del paciente que afectan el metabolismo del fármaco .
La relajación intraoperatoria se puede mantener según sea necesario con una dosis adicional de NMBA no despolarizante. [4]
Entre todos los NMBA, la succinilcolina establece las condiciones de intubación más estables y más rápidas, por lo que se considera el NMBA preferido para la inducción e intubación de secuencia rápida (RSII). [4] Las alternativas a la succinilcolina para RSII incluyen rocuronio en dosis altas (1.2 mg / kg, que es una dosis 4 X ED95) o evitar los NMBA con una intubación con dosis altas de remifentanilo . [4]
Facilitación de la cirugía
Los NMBA no despolarizantes se pueden utilizar para inducir la relajación muscular que mejora las condiciones quirúrgicas, incluidos los procedimientos laparoscópicos , robóticos , abdominales y torácicos . [4] Puede reducir el movimiento del paciente, el tono muscular, la respiración o la tos contra el ventilador y permitir una presión de insuflación más baja durante la laparoscopia. [4] La administración de NMBA debe individualizarse de acuerdo con los parámetros del paciente. Sin embargo, muchas operaciones pueden realizarse sin la necesidad de aplicar NMBA, ya que la anestesia adecuada durante la cirugía puede lograr muchos de los beneficios teóricos del bloqueo neuromuscular. [4]
Mecanismo
Agente bloqueador neuromuscular despolarizante (succinilcolina)
Bloque de fase I (despolarizante)
La succinilcolina interactúa con el receptor nicotínico para abrir el canal y causar la despolarización de la placa terminal , que luego se disemina y da como resultado la despolarización de las membranas adyacentes. Como resultado, hay una desorganización de la contracción de la unidad motora muscular. [5] Más tarde, dado que la succinilcolina no puede metabolizarse y eliminarse eficazmente en la sinapsis , las membranas despolarizadas permanecen en estado de despolarización y no pueden responder a impulsos adicionales. [5] Los inhibidores de la colinesterasa pueden aumentar el efecto del bloque de fase I , que retrasan aún más la acción del metabolismo y la eliminación por la colinesterasa. [5]
Bloque de fase II (desensibilizante)
Bajo exposición continua a succinilcolina, se reduce la despolarización inicial de la placa terminal y se inicia el proceso de repolarización. [5] Como resultado de la despolarización sostenida generalizada, las sinapsis finalmente comienzan a repolarizarse . Una vez repolarizada, la membrana es menos susceptible a una despolarización adicional. [5]
Agente bloqueante neuromuscular no despolarizante
En pequeñas dosis clínicas, el agente bloqueante neuromuscular no despolarizante actúa predominantemente en el sitio del receptor nicotínico para competir con la acetilcolina . [5] En dosis clínicas mayores, parte del agente bloqueante puede acceder al poro del canal iónico y causar bloqueo. Esto debilita la transmisión neuromuscular y disminuye el efecto de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, neostigmina ). [5] Los NBA no despolarizantes también pueden bloquear los canales de sodio prefuncionales que interfieren con la movilización de acetilcolina en la terminación nerviosa. [5]
| Tubocurarina | Succinilcolina | ||
|---|---|---|---|
| Fase I | Fase II | ||
| Administración de tubocurarina | Aditivo | Antagonista | Aumentado |
| Administración de succinilcolina | Antagonista | Aditivo | Aumentado |
| Efecto de la neostigmina | Antagonista | Aumentado | Antagonista |
| Efecto excitador inicial sobre el músculo esquelético | Ninguno | Fasciculaciones | Ninguno |
| Respuesta a un estímulo tetánico | No sostenido (desvanecerse) | sostenido (no desvanecerse) | No sostenido (desvanecerse) |
| Facilitación post-tetánica | sí | No | sí |
| Tasa de recuperación | 30-60 min | 4-8 min | > 20 min |
Efectos secundarios
El uso de succinilcolina, el agente neuromuscular despolarizante, puede provocar hiperpotasemia , hipertermia maligna , mialgia , aumento de la presión intragástrica, aumento de la presión intraocular, aumento de la presión intracraneal, arritmias cardíacas (la bradicardia es el tipo más común) y reacciones alérgicas . [4] Como resultado, está contraindicado para pacientes con susceptibilidad a la hipertermia maligna, condiciones denervantes , quemaduras graves después de 48 horas e hiperpotasemia grave.
Para los NMBA no despolarizantes, excepto el vecuronio, pipecuronio, doxacurio, cisatracurio, rocuronio y rapacuronio, producen cierto grado de efecto cardiovascular. [5] Además, la tubocurarina puede producir un efecto de hipotensión mientras que el pancuronio puede provocar un aumento moderado de la frecuencia cardíaca y un pequeño aumento del gasto cardíaco con poco o ningún aumento de la resistencia vascular sistémica , que es único en los NMBA que no se despliegan. [5]
Interacciones
Algunos fármacos mejoran o inhiben la respuesta a los NMBA que requieren el ajuste de la dosis guiado por la monitorización.
Combinación de NMBA
En algunas circunstancias clínicas, se puede administrar succinilcolina antes y después de administrar un NMBA no despolarizante o dos NMBA no despolarizantes diferentes en secuencia. [4] La combinación de diferentes NMBA puede resultar en diferentes grados de bloqueo neuromuscular y el manejo debe guiarse con el uso de un monitor de función neuromuscular .
La administración de un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante tiene un efecto antagonista sobre el bloqueo despolarizante posterior inducido por la succinilcolina. [4] Si se administra un NMBA no despolarizante antes de la succinicolina, se debe aumentar la dosis de succinilcolina.
La administración de succinilcolina en la administración posterior de un bloqueo neuromuscular no despolarizante depende del fármaco utilizado. Los estudios han demostrado que la administración de succinilcolien antes de un NMBA no despolarizante no afecta la potencia del mivacurio o del rocuronio . [4] Pero para el vecuronio y el cisatracurio , acelera el inicio, aumenta la potencia y prolonga la duración de la acción. [4]
La combinación de dos NMBA no despolarizantes de la misma clase química (por ejemplo, rocuronio y vecuronio) produce un efecto aditivo, mientras que la combinación de dos NMBA no despolarizantes de diferente clase química (por ejemplo, rocuronio y cisatracurio) produce una respuesta sinérgica. [4]
Anestésicos inhalados
Los anestésicos inhalados inhiben los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChR) y potencian el bloqueo neuromuscular con NMBA no despolarizantes. [4] Depende del tipo de anestésico volátil ( desflurano > sevoflurano > isoflurano > óxido nitroso ), la concentración y la duración de la exposición. [4]
Antibióticos
La tetraciclina , los aminoglucósidos , las polimixinas y la clindamicina potencian el bloqueo neuromuscular al inhibir la liberación de ACh o la desensibilización de los nAChR post-sinpáticos a ACh. [4] Esta interacción ocurre principalmente durante el mantenimiento de la anestesia. Como los antibióticos generalmente se administran después de una dosis de NMBA, esta interacción debe tenerse en cuenta al volver a dosificar NMBA. [4]
Medicamentos anticonvulsivos
Los pacientes que reciben tratamiento crónico son relativamente resistentes a los NMBA no despolarizantes debido al aclaramiento acelerado . [4]
Litio
El litio es estructuralmente similar a otros cationes como el sodio, potasio, magnesio y calcio, esto hace que el litio active los canales de potasio que inhiben la transmisión neuromuscular. [4] Los pacientes que toman litio pueden tener una respuesta prolongada tanto a los NMBA despolarizantes como a los no despolarizantes.
Antidepresivos
La sertralina y la amitriptilina inhiben la butirilcolinesterasa y provocan una parálisis prolongada . [4] El mivacurio causa parálisis prolongada en pacientes que toman sertralina de forma crónica. [4]
Anestésicos locales (LA)
Los AL pueden potenciar los efectos de la despolarización y los NMBA no despolarizantes a través de interacciones presinápticas y postsinápticas en el NMJ. [4] Puede resultar en niveles sanguíneos lo suficientemente altos como para potenciar el bloqueo neuromuscular inducido por NMBA. [4] La levobupivacaína y la mepivacaína administradas por vía epidural potencian los NMBA aminoesteroides y retrasan la recuperación del bloqueo neuromuscular. [4]
Farmacología
Fisiología en la unión neuromuscular
Los agentes bloqueadores neuromusculares ejercen su efecto modulando la transmisión de señales en los músculos esqueléticos. Un potencial de acción es, en otras palabras, una despolarización en la membrana de la neurona debido a un cambio en el potencial de membrana mayor que el potencial umbral que conduce a la generación de un impulso eléctrico. El impulso eléctrico viaja a lo largo del axón de la neurona presináptica para hacer sinapsis con el músculo en la unión neuromuscular (NMJ) para causar la contracción muscular. [6]
Cuando el potencial de acción alcanza la terminal del axón, desencadena la apertura de los canales activados por iones de calcio , lo que provoca la entrada de Ca 2+ . Ca 2+ estimulará la liberación de neurotransmisores en las vesículas que contienen neurotransmisores por exocitosis (la vesícula se fusiona con la membrana presinpática). [6]
El neurotransmisor acetilcolina (ACh) se une a los receptores nicotínicos en la placa motora terminal, que es un área especializada de la membrana postsináptica de la fibra muscular. Esta unión hace que los canales del receptor nicotínico se abran y permitan la entrada de Na + en la fibra muscular. [6]
El cincuenta por ciento de la ACh liberada es hidrolizada por la acetilcolinesterasa (AChE) y el resto se une a los receptores nicotínicos en la placa motora terminal. Cuando la ACh es degradada por la AChE, los receptores ya no se estimulan y el músculo puede repolarizarse. [6]
Si entra suficiente Na + en la fibra muscular, aumenta el potencial de membrana desde su potencial de reposo de -95mV a -50mV (por encima del potencial umbral -55V), lo que provoca que el potencial de acción se extienda por toda la fibra. Este potencial viaja a lo largo de la superficie del sarcolema . El sarcolema es una membrana excitable que rodea las estructuras contráctiles conocidas como miofibrillas que se encuentran en la profundidad de la fibra muscular. Para que el potencial de acción alcance las miofibrillas, el potencial de acción viaja a lo largo de los túbulos transversales ( túbulos T) que conectan el sarcolema y el centro de la fibra. [6]
Más tarde, el potencial de acción alcanza el retículo sarcoplásmico que almacena el Ca 2+ necesario para la contracción muscular y hace que el Ca 2+ se libere del retículo sarcoplásmico. [6]
Farmacológico de NMBA despolarizante
Farmacología de la succinicolina
(solo NMBA despolarizante disponible para uso clínico)
La succinicolina (también conocida como diacetilcolina o cloruro de suxametonio) tiene el inicio más rápido y la duración más corta de todos los NMBA. Está indicado para intubación de secuencia rápida. Se administra por vía intravenosa. En 30 segundos, el paciente experimentará fasciculación debido a la despolarización de las fibras de las neuronas musculares y segundos después, se producirá una parálisis flácida . [4]
Dosificación / inicio de acción
Dosis IV 1-1,5 mg / kg o 3 a 5 x ED 95
La parálisis ocurre en uno o dos minutos.
La duración clínica de la acción (tiempo desde la administración del fármaco hasta la recuperación de dos veces al 25% del valor inicial) es de 7 a 12 minutos.
Si el acceso intravenoso no está disponible, administración intramuscular 3-4 mg / kg. La parálisis ocurre a los 4 minutos.
El uso de infusión de succinilcolina o la administración repetida de bolo aumentan el riesgo de bloqueo de fase II y parálisis prolongada. El bloqueo de fase II se produce después de grandes dosis (> 4 mg / kg). Esto ocurre cuando el potencial de acción de la membrana postsináptica regresa al valor inicial a pesar de la presencia de succinilcolina y provoca la activación continua de los receptores nicotínicos de acetilcolina. [4]
Farmacocinética
La succinilcolina es metabolizada por la butirilcolinesterasa (también conocida como psuedocolinesterasa o colinesterasa plasmática). [4]
Efectos adversos de la succinilcolina
Contraindicaciones: hipertermia maligna, condiciones denervantes, quemaduras mayores a las 48 horas e hiperpotasemia severa
Hiperpotasemia, hipertermia maligna, mialgias, aumento de la presión intragástrica, aumento de la presión intraocular, aumento de la presión intracraneal, arritmias cardíacas y reacciones alérgicas [4]
| Droga | Sitio de eliminación | Aclaramiento (mL / kg / min) | Duración aproximada de la acción (min) |
|---|---|---|---|
| Succinilcolina | Plasma ChE 2 (100%) | Datos no encontrados | <8 |
Farmacología de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
La velocidad de inicio depende de la potencia del fármaco; una mayor potencia se asocia con un inicio más lento del bloqueo. El rocuronio, con una DE 95 de 0,3 mg / kg IV, tiene un inicio más rápido que el vecuronio con una DE 95 de 0,05 mg / kg. [4]
Compuestos esteroides
Compuestos esteroides: el rocuronio y el vecuronio son fármacos de acción intermedia, mientras que el pancuronio y el pipecuronio son fármacos de acción prolongada. [4]
| Agentes bloqueadores neuromusculares | Dosificación | Tiempo de inicio | Duración | Farmacocinética, precauciones y efectos secundarios |
|---|---|---|---|---|
| Rocuronio | 0,6 mg / kg (2 x DE 95 ) dosis de mantenimiento: 0,1 mg / kg o infusión a una dosis de 5-12 mcg / kg / minuto | 1,5-3 minutos | 30-70 minutos | Tiempo de inicio más rápido, alternativa a la succinilcolina para intubación de secuencia rápida Volumen de distribución de 0.3-0.7L / kg, excretado principalmente por vía biliar |
| Vecuronio | 0,1 mg / kg o 2 x ED 95 durante 3-4 minutos dosis de mantenimiento: 0,01 mg / kg o una infusión a 1-2 mcg / kg / min | 3-4 minutos | 25-50 minutos | Volumen de distribución de 0,4 l / kg, se requiere monitorización neuromuscular para pacientes con enfermedad renal o hepática que pueden tener una respuesta prolongada a vecuroniu. |
| Pancuronio | 0,1 mg / kg (1,5 x ED 95 ) durante 3-5 minutos dosis de mantenimiento: 0,02 mg / kg | 3-5 minutos | 60-120 minutos | Rara vez se utiliza debido a la alta incidencia de debilidad neuromuscular residual posoperatoria y causa taquicardia debido a la estimulación simpaticomimética directa y al bloqueo de los receptores muscarínicos cardíacos. Volumen de distribución de 0,2 a 0,3 L / kg, eliminado mayoritariamente por vía renal, con un 20 por ciento de excreción biliar, evitado en pacientes con insuficiencia renal y hepática. |
| Atracurio | 0,5 mg / kg, o 2 x ED95 durante 3-5 minutos dosis de mantenimiento: 0,1 mg / kg o una velocidad de infusión de 10-20 mcg / kg / min | 3-5 minutos | 30-45 minutos | efectos secundarios: enrojecimiento de la piel, hipotensión y taquicardia debido al aumento del nivel de histamina plasmática El volumen de distribución es de 0,15 l / kg, el metabolismo de atracurio es independiente de la función hepática y renal. Metabolizado por hidrólisis inespecífica mediada por esterasa plasmática y una degradación no enzimática dependiente del pH y la temperatura denominada eliminación de Hofmann. |
| Cisastracurio | 0,15-0,2 mg / kg o 3 x ED95 durante 4-7 minutos dosis de mantenimiento: 0,01 mg / kg o una infusión a 1-3 mcg / kg / min guiada por monitorización neuromuscular | 4-7 minutos | 35-50 minutos | El volumen de distribución es de 0,16 L / kg, metabolizado por eliminación de Hofmann. |
| Mivacurio | 0,2 mg / kg, o 3 x ED 95 durante 3-4 minutos dosis de mantenimiento: 0,1 mg / kg o una infusión de 5 a 8 mcg / kg / min guiada por monitorización neuromuscular | 3-4 minutos | 15-20 minutos | Volumen de distribución de 0,2 L / kg, metabolizado por butirilcolinesterasa y no debe utilizarse en pacientes con deficiencia de butirilcolinesterasa. Puede revertirse con neostigmina o edrofonio . |
| Droga | Sitio de eliminación | Aclaramiento (mL / kg / min) | Potencia aproximada relativa a la tubocurarina |
|---|---|---|---|
| Derivados de isoquinolina | |||
| Tubocurarina | Riñón (40%) | 2.3-2.4 | 1 |
| Atracurio | Espontáneo | 5-6 | 1,5 |
| Cisatracurio | Mayormente espontáneo | 2,7 | 1,5 |
| Doxacurio | Riñón | 2,7 | 6 |
| Metocurina | Riñón (40%) | 1.2 | 4 |
| Mivacurio | Plasma ChE 2 | 70-95 | 4 |
| Derivados de esteroides | |||
| Pancuronio | Riñón (80%) | 1,7-1,8 | 6 |
| Pipecuronio | Riñón (60%) e hígado | 2.5-3.0 | 6 |
| Rapacuronio | Hígado | 6-11 | 0.4 |
| Rocuronio | Hígado (75-90%) y riñón | 2.9 | 0,8 |
| Vecuronio | Hígado (75-90%) y riñón | 3-5,3 | 6 |
Referencias
- ^ Jahromi, Behdad, Knezevic, Nebojsa y Nick MD, PhD. (2020). Monitorización del bloqueo neuromuscular en pacientes con rejuvenecimiento facial: reporte de un caso. Práctica de A&A , 14 , e01334. https://doi.org/10.1213/XAA.0000000000001334
- ^ Jahromi, Behdad, Knezevic, Nebojsa, Nick MD, PhD. Monitorización del bloqueo neuromuscular en pacientes con rejuvenecimiento facial: reporte de un caso. AA Pract. 2020; 14 (13): e01334. doi: 10.1213 / XAA.0000000000001334.
- ^ Blobner M, Frick CG, Stäuble RB, et al. El bloqueo neuromuscular mejora las condiciones quirúrgicas (NISCO). Surg Endosc.2015; 29: 627–636.
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj Brull, Sorin; Naguib, Mohamed. "Uso clínico de agentes bloqueadores neuromusculares en anestesia" . UpToDate . Consultado el 20 de abril de 2020 .
- ↑ a b c d e f g h i j k l m Katzung, Bertram G. (2011). Farmacología básica y clínica (8 ed.). Libros médicos de Lange / McGraw-Hill. págs. 446–461. ISBN 9780071179683.
- ^ a b c d e f "Unión neuromuscular | Estructura, función, resumen y clínica" . La memoria humana . 2019-11-26 . Consultado el 22 de abril de 2020 .
- Sistema muscular
- Neuroquímica
