El experimento de seguro de salud de Oregon (a veces abreviado OHIE ) [1] fue un estudio de investigación que observa los efectos de los 2008 Medicaid expansión en el estado norteamericano de Oregon , que se produjo basa en la lotería dibujos de una lista de espera y por lo tanto ofrece una oportunidad de conducta un experimento aleatorio comparando un grupo de control de perdedores de lotería con un grupo de tratamiento de ganadores, que eran elegibles para solicitar la inscripción en el programa de expansión de Medicaid después de no estar asegurados previamente. [2]
Los resultados del estudio se han publicado en las revistas académicas The Quarterly Journal of Economics , Science , The New England Journal of Medicine y The American Economic Review . En el primer año después de la lotería, la cobertura de Medicaid se asoció con tasas más altas de uso de atención médica, una menor probabilidad de que se envíen deudas médicas a una agencia de cobranza y una mayor salud física y mental autoinformada. [2] En los 18 meses posteriores a la lotería, los investigadores encontraron que Medicaid aumentó las visitas al departamento de emergencias. [3]
Aproximadamente dos años después de la lotería, los investigadores encontraron que Medicaid no tenía un impacto estadísticamente significativo en las medidas de salud física, pero "aumentó el uso de los servicios de atención médica, elevó las tasas de detección y control de la diabetes, redujo las tasas de depresión y redujo la tensión financiera. " [4] [5]
Los comentaristas de publicaciones como Forbes y RealClearPolitics citaron el estudio como evidencia de que el programa Medicaid falla en su causa central de ayudar a los pobres estadounidenses, [4] [5] pero otros comentaristas en publicaciones como The New Republic y Daily Kos declararon que el la evidencia de una mejor seguridad financiera y salud mental proporcionó un beneficio social significativo. [6] [7]
Fondo
En 2008, Oregon inició una expansión de su programa Medicaid para adultos de bajos ingresos. Debido a que los funcionarios no podían pagar la cobertura para todos aquellos que querían inscribirse, decidieron el enfoque novedoso de asignar el número limitado de espacios disponibles por sorteo. [8] Por lo tanto, ocurrió una situación que permitió un experimento aleatorio , con un grupo de control de individuos no seleccionados por la lotería y un grupo de tratamiento de individuos seleccionados por la lotería y, por lo tanto, elegibles para solicitar Medicaid. [2]
Un total de 29,835 residentes de Oregon tuvieron la oportunidad de solicitar el programa estatal de Medicaid de entre casi 90,000 personas en la lista de espera. [8] Aproximadamente el 30% de los que fueron seleccionados de la lista de espera eligieron solicitar Medicaid y cumplieron con los criterios de elegibilidad. Los investigadores recopilaron datos tanto de las fuentes de datos administrativos existentes como de las nuevas fuentes primarias. Los datos administrativos incluyeron el alta hospitalaria, el departamento de emergencias, el informe crediticio y los registros de mortalidad y los registros de recepción de beneficios estatales y federales. [2] [9] Los investigadores también realizaron una encuesta por correo aproximadamente un año después de la lotería y realizaron entrevistas en persona y exámenes de salud física. [8] Por razones logísticas, los datos sobre las visitas al departamento de emergencias se limitaron a doce hospitales del área de Portland y la recopilación de datos en persona se limitó a los participantes del estudio en el área metropolitana de Portland. [3] [8]
Los grupos de control y de estudio fueron estadísticamente similares en muchas dimensiones, como la edad y la etnia. Debido al diseño controlado aleatorio, el estudio pudo aislar los efectos del seguro de factores de confusión como el estado de salud inicial de los participantes. Las investigadoras principales Katherine Baicker y Amy Finkelstein son reconocidas como economistas en la Universidad de Harvard y el Instituto de Tecnología de Massachusetts , respectivamente. El resto de los autores son considerados algunos de los mejores investigadores en este campo. [5] [6]
Recomendaciones
Los investigadores compararon a los ganadores de la lotería que tuvieron la oportunidad de inscribirse en Medicaid con las personas que no fueron seleccionadas en la lotería, utilizando una regresión estándar de variables instrumentales de mínimos cuadrados de dos etapas a partir de sus datos para evaluar el efecto de la cobertura de Medicaid en muchos resultados, incluida la salud. el uso del cuidado, la tensión financiera y la salud física y mental.
En el primer año de cobertura, los investigadores encontraron que la cobertura de Medicaid aumentó el uso de la atención médica, incluidas las admisiones hospitalarias, el uso de medicamentos recetados y las visitas ambulatorias. La cobertura de Medicaid se asoció con un aumento de 2,1 puntos porcentuales (30%) en la probabilidad de tener una admisión hospitalaria, un aumento de 8,8 puntos porcentuales (15%) en la probabilidad de tomar algún medicamento recetado y un 21 puntos porcentuales (35%) aumento en la probabilidad de tener una visita ambulatoria. La cobertura de Medicaid también aumentó la probabilidad de recibir la atención preventiva recomendada, incluido un aumento de 18,7 puntos porcentuales (60%) en hacerse una mamografía durante el último año para mujeres mayores de 40 años. La cobertura de Medicaid redujo en 6,4 puntos porcentuales (25%) la probabilidad de tener una factura médica impaga enviada a una agencia de cobranza y, en 20 puntos porcentuales, (35%) la probabilidad de tener algún gasto médico de bolsillo. [2]
Durante un período de 18 meses después de la lotería, la cobertura de Medicaid aumentó el uso del departamento de emergencias en 0.41 visitas por persona, un aumento del 40%. Los investigadores encontraron aumentos en una variedad de diferentes tipos de visitas, incluidas las visitas clasificadas como prevenibles o tratables de atención primaria, y en diferentes subgrupos. [3]
A partir de entrevistas en persona y exámenes de salud física después de aproximadamente dos años de cobertura, los investigadores examinaron los problemas de salud del paciente, incluida la depresión, la presión arterial alta , el colesterol elevado , los niveles altos de hemoglobina glucosilada y los riesgos cardiovasculares a largo plazo (este último utilizando la puntuación de riesgo de Framingham ). [4] El estudio no encontró un impacto estadísticamente significativo de la cobertura de Medicaid en ninguna de las cuatro medidas físicas. Sin embargo, hubo mejoras estadísticamente insignificantes asociadas con la cobertura de Medicaid en cada categoría, con una disminución de 1.33 puntos porcentuales (8%) en la incidencia de presión arterial alta, una disminución de 2.43 puntos porcentuales (17%) en la incidencia de colesterol alto, un .93 por ciento disminución de puntos (18%) en la incidencia de hemoglobina glucosilada alta y una disminución de 0,21 puntos porcentuales (2,5%) en la puntuación de riesgo de Framingham. [8] Con base en los hallazgos, los investigadores pudieron rechazar, con un 95% de confianza, la disminución de la presión arterial que se esperaría en base a estudios previos sobre el efecto de la cobertura de Medicaid. [10] El estudio encontró que Medicaid aumentó las tasas de diagnóstico de diabetes y el uso de medicamentos para la diabetes. [8] Los investigadores no pudieron rechazar la disminución del azúcar en sangre que se esperaría que resultara del mayor uso de medicamentos para la diabetes, según la literatura clínica. [10] El estudio informó que la cobertura de Medicaid se asoció con tasas significativamente más bajas de pruebas de detección positivas para la depresión (una disminución de 9 puntos porcentuales) a pesar de que "no hubo un aumento significativo en el uso de medicamentos para la depresión". [11]
En promedio, la cobertura de Medicaid aumentó el gasto médico anual en aproximadamente $ 1,172 en relación con el gasto en el grupo de control. [8] Los investigadores observaron las tasas de mortalidad, pero no pudieron llegar a ninguna conclusión debido a la tasa de mortalidad extremadamente baja de la población general de adultos sanos de Oregón de 19 a 64 años de edad. [5]
Limitaciones
El estudio tuvo limitaciones significativas. La población examinada era de un solo estado, y la recopilación de datos que incluía entrevistas en persona y exámenes físicos se limitó al área metropolitana de Portland. [8] El estudio analizó los resultados durante un período de dos años y el tamaño limitado de la muestra generó limitaciones en el poder estadístico.
Los resultados del estudio se consideraron en el contexto de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y cómo la ACA puede afectar la expansión de Medicaid de los estados. [12] Aunque los autores abordaron y describieron la expansión de la población de Oregon (100% de pobreza, autoselección para solicitar la lotería del programa, etc.), no examinaron las posibles diferencias en la expansión de la población entre 100% y 138% de pobreza. [13] Además, será importante considerar cómo el sistema de prestación de servicios de salud de Oregon es pertinente en el contexto de la ACA.
Respuesta y comentario
Avik Roy escribió para Forbes que el resultado informado "pone en duda los $ 450 mil millones al año que gastamos en Medicaid, y el hecho de que Obamacare arroja a 11 millones más de estadounidenses a este programa roto". También comentó que "si todo lo que estamos tratando de hacer es aliviar la tensión financiera, sería mejor que le diera el dinero a la gente pobre y dejáramos que lo gasten como quieran". [4] Michael F. Cannon , director de estudios de políticas de salud en el Instituto Cato , escribió para RealClearPolitics que "el estudio muestra que no hay absolutamente ninguna garantía para expandir Medicaid en absoluto". [5]
Megan McArdle declaró en The Daily Beast que "es difícil para mí mirar este estudio y ver los tipos de números que salvan decenas de miles de vidas cada año", aunque los defensores de la expansión de Medicaid como parte de la reforma de la atención médica lo habían afirmado . Además, calificó el estudio de "bomba nueva". La junta editorial de The Wall Street Journal argumentó que "las reglas de Medicaid federal requieren que los estados ofrezcan beneficios de todo lo que pueda comer a todos en lugar de dirigir la asistencia pública a los más necesitados". [7] National Review Online publicó un comentario de Jeremy Rozansky, quien argumentó que "Medicaid es claramente un mal uso de cientos de miles de millones de dólares". Kevin Drum escribió para Mother Jones que, aunque los resultados positivos para la salud del paciente al estar en Medicaid no pasaron la significancia estadística al nivel del 95%, los resultados importaron en otros niveles que él consideró más apropiados. [14]
The New Republic publicó un artículo de Jonathan Cohn argumentando: "El estudio de Oregon no puede refutar que Medicaid produjo beneficios para la salud física, porque no puede señalar los resultados con suficiente precisión". También afirmó que el resultado de "grandes mejoras en la salud mental fue tan sorprendente para los investigadores como la falta de grandes mejoras en la salud física ... No solo una mejor salud mental podría ahorrar algo de dinero, dados los costos para la sociedad de perder productividad y actividad. También debería salvar vidas ". [6] Joan McCarter del Daily Kos afirmó que expandir "Medicaid a más personas no perjudica en absoluto la salud pública", ya que extender "la seguridad de tener acceso a una atención médica asequible ha mejorado absolutamente la salud mental y la seguridad financiera de las personas". quien lo recibió "ya que ella ve que" el punto del seguro médico ". [7]
John McDonough de la Escuela de Salud Pública de Harvard, escribiendo para The Boston Globe , comentó: "Estos resultados no han hecho cambiar de opinión a nadie sobre Medicaid ... porque, al final, este no es un debate sobre números o datos o estudios". Según McDonough, "Este es un debate sobre valores". [7] Ben Domenech , editor en jefe de Health Care News y miembro del Heartland Institute , comentó que los cambios moderados en la depresión encontrados en el estudio de Medicaid podrían haberse superado al hacer que todos los pacientes adoptaran una mascota , lo que reduce significativamente la depresión. y reduce el riesgo de enfermedad cardíaca, y también habría sido mucho más barato. Concluyó: "Entonces ... a usted realmente le importa que la gente esté más saludable y no solo que se sienta menos deprimida, es poner fin a Medicaid y simplemente darle a la gente el valor monetario del programa para comprar un plan de salud privado". [11]
En The Atlantic , Brian Fung escribió: "Obviamente, simplemente 'sentirse' más saludable no es un argumento para expandir Medicaid. Pero la caída en los diagnósticos de depresión es un resultado prometedor dado los vínculos de la afección con todo tipo de consecuencias desagradables para la salud. Tomar mayores medidas identificar problemas de salud antes de que ocurran también se ha promocionado como un requisito clave para mantener bajos los costos de atención médica a largo plazo. Y mejoras en la seguridad financiera, incluida una disminución del 40 por ciento en la probabilidad de tener que obtener un préstamo o dejar otras facturas no remunerado debido al gasto en atención médica: son una señal prometedora si el objetivo es hacer que la atención médica sea más asequible ". [15]
Josh Barro escribió en Bloomberg View : "El efecto financiero es un gran problema. Tener Medicaid reduce la probabilidad de enfrentar gastos médicos que exceden el 30 por ciento de sus ingresos en un 80 por ciento. Esto refleja que Medicaid es, en gran parte, un ingreso redistributivo. programa de apoyo, que es deseable dado el alto desempleo persistente y la creciente brecha salarial ". [16] En una entrevista con Talking Points Memo , Jonathan Gruber , coautor del estudio y profesor de economía en el Instituto de Tecnología de Massachusetts , dijo: "Considero que este estudio debilita un poco el argumento a favor de la cobertura universal basada en sobre la mejora de la salud y fortaleciendo enormemente el argumento basado en la seguridad financiera y el bienestar mental ". [17]
Ezra Klein escribió para Bloomberg que "la conclusión es que Medicaid funcionó" y cuestionó algunos de los detalles técnicos del estudio. Citó al erudito Aaron Carroll de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana que "si miras la tabla en su estudio y miras la presión arterial de referencia, era como 119 sobre 76" y eso "era normal. bajar a las nueve. Sería malo que la presión arterial normal bajara tanto. Lo único que debería preocuparnos es la presión arterial en el pequeño subconjunto que tenía presión arterial alta. Pero ellos no presentan eso ". [18] Escribiendo para The Incidental Economist , Aaron Carroll y Austin Frakt , un economista e investigador de la salud, argumentaron que el estudio "muestra que algunas cosas mejoraron para las personas que obtuvieron Medicaid. Para otras, los cambios no fueron estadísticamente significativos, lo cual no es Es lo mismo que la certeza de que no hay efecto. Para otros, el jurado aún está deliberando. Pero no demostró que Medicaid dañe a las personas, que la ACA sea un fracaso o que cualquier cosa que los partidarios de Medicaid hayan dicho es una mentira Además, ciertamente no demostró que los seguros privados o Medicare tengan éxito en las formas en que Medicaid fracasa ". [19] En The New York Times , Ross Douthat escribió que "el seguro de salud es útil principalmente porque evita la catástrofe financiera" y sugirió que si la seguridad financiera y la movilidad económica son objetivos, el acceso a planes de salud catastróficos o a varios créditos fiscales debería expandirse. en lugar de tener acceso a Medicaid. [20]
Richard Kronick del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y Andrew B. Bindman de la Universidad de California, San Francisco escribieron en The New England Journal of Medicine , "El seguro tiene tres propósitos principales: proteger los activos financieros en caso de enfermedad , para mejorar el acceso a la atención y para proteger la salud ... estos resultados confirman la capacidad de Medicaid para lograr rápida y positivamente al menos dos de las tres metas del seguro ". [21]
Roy Grant escribió en el American Journal of Public Health que los expertos en políticas de salud conservadoras como Douthat "minimizaron o ignoraron" los principales resultados positivos de la OHIE, incluido "un mayor uso de atención primaria de salud, una mayor recepción de servicios de salud preventiva, incluidas las pruebas de Papanicolaou y mamografías para mujeres, mayor diagnóstico y tratamiento de la diabetes y mayor diagnóstico de depresión ". Grant también enfatizó el hallazgo de que Medicaid se asoció significativamente con una reducción de la deuda médica y los gastos de bolsillo. [1]
Ver también
- Cuidado de la salud en los Estados Unidos
- Reforma del sistema de salud en los Estados Unidos
- Plan de salud de Oregon
- Providence Portland Medical Center
- Experimento de atención médica RAND
Referencias
- ↑ a b Grant, Roy (febrero de 2014). "El triunfo de la política sobre la salud pública: los estados optan por no participar en la expansión de Medicaid" . Revista estadounidense de salud pública . 104 (2): 203-205. doi : 10.2105 / AJPH.2013.301717 . PMC 3935692 . PMID 24328625 .
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enlaces externos
- El experimento de Oregon: efectos de Medicaid en los resultados clínicos
- La Oficina Nacional de Investigaciones Económicas
- Laboratorio de acción contra la pobreza Abdul Latif Jameel (J-PAL)