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PANDAS
Streptococcus pyogenes 01.jpg
Streptococcus pyogenes (teñido de rojo), una bacteria estreptocócica del grupo A común. Se plantea la hipótesis de que PANDAS es una afección autoinmune en la que los propios anticuerpos del cuerpo contra los estreptococos atacan las células ganglionares basales del cerebro, mediante un concepto conocido como mimetismo molecular.
EspecialidadNeurología , Psiquiatría

Los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas ( PANDAS ) es una hipótesis de que existe un subconjunto de niños con un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) de inicio rápido o trastornos de tics y estos síntomas son causados ​​por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS) Infecciones . [1] El vínculo propuesto entre la infección y estos trastornos es que una reacción autoinmune inicial a una infección por GABHS produce anticuerpos que interfieren con la función de los ganglios basales , provocando exacerbaciones de los síntomas. Se ha propuesto que esta respuesta autoinmune puede resultar en una amplia gama de síntomas neuropsiquiátricos.[2] [3] La hipótesis PANDAS se basó en observaciones en estudios de casos clínicos en los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU . Y en ensayos clínicos posteriores en los que los niños parecían tener exacerbaciones repentinas y dramáticas del TOC y trastornos de tics después de infecciones. [4]

Se plantea la hipótesis de que el TOC y los tics surgen en un subconjunto de niños como resultado de un proceso autoinmune posestreptocócico . [5] [6] [7] La hipótesis PANDAS no está confirmada ni respaldada por datos, y se han propuesto dos nuevas categorías: PANS (síndrome neuropsiquiátrico de aparición aguda pediátrica) y CANS (síndrome neuropsiquiátrico agudo infantil). [6] [7] Las hipótesis CANS / PANS incluyen diferentes mecanismos posibles subyacentes a las afecciones neuropsiquiátricas de inicio agudo, pero no excluyen las infecciones por GABHS como causa en un subconjunto de individuos. [6] [7] PANDAS, PANS y CANS son el foco de la investigación clínica y de laboratorio, pero aún no han sido probados. [5][6] [7] Se debate si PANDAS es una entidad distinta que difiere de otros casos de tic o de TOC. [8] [9] [10] [11] PANDAS es un subconjunto de la hipótesis del síndrome neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico (PANS). [12]

Características [ editar ]

Además del diagnóstico de TOC o trastorno de tic, los niños pueden tener otros síntomas asociados con exacerbaciones, como labilidad emocional, enuresis , ansiedad y deterioro de la escritura. [1] En el modelo PANDAS, se cree que este inicio abrupto está precedido por una faringitis estreptocócica. Como el espectro clínico de PANDAS parece parecerse al del síndrome de Tourette, algunos investigadores plantearon la hipótesis de que PANDAS y Tourette pueden estar asociados; esta idea es controvertida y un foco de investigación actual. [3] [13] [14] [10] [11]

Mecanismo [ editar ]

El diagnóstico PANDAS y la hipótesis de que los síntomas en este subgrupo de pacientes son causados ​​por una infección son controvertidos. [1] [3] [14] [15] [16] [17]

No está claro si el grupo de pacientes diagnosticados con PANDAS ha desarrollado tics y TOC a través de un mecanismo (fisiopatología) diferente al observado en otras personas diagnosticadas con síndrome de Tourette. [10] [11] [15] [18] Los investigadores están siguiendo la hipótesis de que el mecanismo es similar al de la fiebre reumática , un trastorno autoinmune desencadenado por infecciones estreptocócicas, donde los anticuerpos atacan el cerebro y causan afecciones neuropsiquiátricas. [1]

La hipótesis del mimetismo molecular es un mecanismo propuesto para PANDAS: [19] esta hipótesis es que los antígenos en la pared celular de las bacterias estreptocócicas son similares de alguna manera a las proteínas de la válvula cardíaca, las articulaciones o el cerebro. Debido a que los anticuerpos desencadenan una reacción inmune que daña esos tejidos , el niño con fiebre reumática puede contraer enfermedades cardíacas (especialmente insuficiencia de la válvula mitral ), artritis y / o movimientos anormales conocidos como corea de Sydenham o "Danza de San Vito". [20] En una infección bacteriana típica , el cuerpo produce anticuerpos.contra las bacterias invasoras y los anticuerpos ayudan a eliminar las bacterias del cuerpo. En algunos pacientes con fiebre reumática, los autoanticuerpos pueden atacar el tejido cardíaco, provocando carditis, o una reacción cruzada con las articulaciones, provocando artritis. [19] En PANDAS, se cree que los tics y el TOC se producen de manera similar. Una parte del cerebro que puede verse afectada en PANDAS son los ganglios basales , que se cree que son responsables del movimiento y el comportamiento. Se cree que, de forma similar a la corea de Sydenham, los anticuerpos reaccionan de forma cruzada con el tejido cerebral neuronal en los ganglios basales para causar los tics y el TOC que caracterizan a las PANDAS. [1] [21]Los estudios no refutan ni apoyan esta hipótesis: la evidencia de apoyo más fuerte proviene de un estudio controlado de 144 niños (Mell et al., 2005), pero los estudios longitudinales prospectivos no han producido resultados concluyentes. [15]

Diagnóstico [ editar ]

Según Lombroso y Scahill, 2008, "se propusieron cinco criterios de diagnóstico para PANDAS: (1) la presencia de un trastorno de tic y / o TOC compatible con DSM-IV; (2) inicio prepúber de síntomas neuropsiquiátricos; (3) ) un historial de un inicio repentino de síntomas y / o un curso episódico con exacerbación abrupta de los síntomas intercalados con períodos de remisión parcial o completa; (4) evidencia de una asociación temporal entre el inicio o exacerbación de los síntomas y una infección estreptocócica previa; y ( 5) movimientos adventicios (p. Ej., Hiperactividad motora y movimientos coreiformes) durante la exacerbación de los síntomas ". [19] Los niños, descritos originalmente por Swedo et al. en 1998, por lo general tienen síntomas dramáticos, "de la noche a la mañana", incluidos tics motores o vocales ,obsesiones y / o compulsiones. [22] Algunos estudios han apoyado exacerbaciones agudas asociadas con infecciones estreptocócicas entre sujetos PANDAS clínicamente definidos (Murphy y Pichichero , 2002; Giulino et al., 2002); otros no (Luo et al., 2004; Perrin et al., 2004). [1]

Se ha planteado la preocupación de que PANDAS pueda estar sobrediagnosticado, ya que un número significativo de pacientes diagnosticados con PANDAS por médicos de la comunidad no cumplieron con los criterios cuando fueron examinados por especialistas, lo que sugiere que los médicos de la comunidad confieren el diagnóstico de PANDAS sin evidencia concluyente. [15] [23]

Clasificación [ editar ]

Una posible relación entre PANDAS y otras condiciones de aparición temprana. [21] Otras fuentes señalan períodos de remisión [19] y extienden PANDAS a otros diagnósticos como el TDAH . [4]

Se presume que PANDAS es un trastorno autoinmune que resulta en una combinación variable de tics, obsesiones, compulsiones y otros síntomas que pueden ser lo suficientemente graves como para calificar para diagnósticos como el trastorno de tic crónico, el TOC y el síndrome de Tourette (ST o TD). Se cree que la causa es similar a la de la corea de Sydenham , que se sabe que es el resultado de una infección por estreptococos del grupo A (GAS) en la infancia que conduce al trastorno autoinmune, fiebre reumática aguda, del cual Sydenham es una manifestación. Al igual que el de Sydenham, se cree que PANDAS implica autoinmunidad a los ganglios basales del cerebro.. A diferencia de Sydenham, PANDAS no se asocia con otras manifestaciones de fiebre reumática aguda, como la inflamación del corazón . [4] Pichechero señala que PANDAS no ha sido validado como una clasificación de enfermedad, por varias razones. La edad de inicio propuesta y las características clínicas reflejan un grupo particular de pacientes elegidos para estudios de investigación, sin estudios sistemáticos de la posible relación de GAS con otros síntomas neurológicos. Existe controversia sobre si su síntoma de movimientos coreiformes es distinto de los movimientos similares de Sydenham. No se sabe si el patrón de inicio abrupto es específico de PANDAS. Finalmente, existe controversia sobre si existe una relación temporal entre las infecciones por GAS y los síntomas de PANDAS. [4]

Para establecer que un trastorno es un trastorno autoinmune, los criterios de Witebsky requieren

  1. que haya un anticuerpo autorreactivo,
  2. que se identifica una diana particular para el anticuerpo (autoantígeno)
  3. que el trastorno puede ser causado en animales y
  4. que la transferencia de anticuerpos de un animal a otro desencadena el trastorno (transferencia pasiva). [24]

Además, para demostrar que un microorganismo causa el trastorno, los postulados de Koch requerirían que se demuestre que el organismo está presente en todos los casos del trastorno, que el organismo puede extraerse de aquellos con el trastorno y cultivarse, que transfiriendo el organismo en sujetos sanos causa el trastorno, y el organismo puede volver a aislarse de la parte infectada. [24] Giovanonni señala que los postulados de Koch no se pueden utilizar en el caso de trastornos posteriores a la infección (como PANDAS y SC) porque es posible que el organismo ya no esté presente cuando surgen los síntomas, múltiples organismos pueden causar los síntomas y los síntomas pueden ser una reacción rara a un patógeno común. [24]

Tratamiento [ editar ]

El tratamiento para los niños con sospecha de PANDAS es generalmente el mismo que los tratamientos estándar para el ST y el TOC. [2] [25] [18] Estos incluyen terapia cognitivo-conductual y medicamentos para tratar el TOC, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); [25] [18] y "terapia convencional para los tics". [2]

Un estudio controlado (Garvey, Perlmutter et al. 1999) del tratamiento profiláctico con antibióticos de 37 niños encontró que la penicilina V no previno las infecciones por GABHS o la exacerbación de otros síntomas; sin embargo, el cumplimiento fue un problema en este estudio. Un estudio posterior (Snider, Lougee, et al., 2005) encontró que la penicilina y la azitromicina disminuían las infecciones y la exacerbación de los síntomas. Se criticaron el tamaño de la muestra, los controles y la metodología de ese estudio. [1] Murphy, Kurlan y Leckman(2010) dicen: "El uso de antibióticos profilácticos para tratar PANDAS se ha generalizado en la comunidad, aunque la evidencia que respalda su uso es ambigua. La seguridad y eficacia de la terapia con antibióticos para los pacientes que cumplen los criterios PANDAS deben determinarse en juicios "; [25] de Oliveira y Pelajo (2009) dicen que debido a que la mayoría de los estudios hasta la fecha tienen "problemas metodológicos, incluido un tamaño de muestra pequeño, informes retrospectivos del año de referencia y la falta de un grupo de placebo adecuado ... se recomienda tratar estos pacientes sólo con terapia convencional ". [2]

La evidencia es insuficiente para determinar si la amigdalectomía es efectiva. [2]

Tratamientos experimentales [ editar ]

Los tratamientos profilácticos con antibióticos para los tics y el TOC son experimentales [8] y controvertidos; [15] El sobrediagnóstico de PANDAS puede haber llevado al uso excesivo de antibióticos para tratar los tics o el TOC en ausencia de una infección activa. [15]

Un único estudio de pacientes con PANDAS mostró la eficacia de la terapia inmunomoduladora ( inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o intercambio de plasma ) para los síntomas, [1] pero estos resultados no se han replicado en estudios independientes hasta 2010. [19] [15] Kalra y Swedo escribieron en 2009, "Debido a que la IVIG y el recambio plasmático conllevan un riesgo sustancial de efectos adversos, el uso de estas modalidades debe reservarse para los niños con síntomas particularmente graves y una presentación PANDAS bien definida. [18]Las directrices de 2011 de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. Y la Academia Estadounidense de Neurología dicen que hay "datos inadecuados para determinar la eficacia de la plasmaféresis en el tratamiento del TOC agudo y los síntomas de tics en el contexto de PANDAS" y "evidencia insuficiente para respaldar o refutar el uso de plasmaféresis en el tratamiento del TOC agudo y síntomas de tic en el contexto de PANDAS ", y agregó que los investigadores en el único estudio de plasmaféresis no estaban ciegos a los resultados. [13] La Junta Asesora Médica de la Asociación del Síndrome de Tourette dijo en 2006 que los tratamientos experimentales basados ​​en la teoría autoinmune, como la IgIV o el intercambio de plasma, no deben realizarse fuera de los ensayos clínicos formales. [26] La Asociación Americana del CorazónLas pautas de 2009 establecen que, dado que PANDAS es una hipótesis no probada y que aún no se dispone de estudios bien controlados, "no recomiendan las pruebas de laboratorio de rutina para el diagnóstico de GAS, la profilaxis antiestreptocócica a largo plazo para prevenir o la terapia inmunorreguladora (p. ej., inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis) para tratar las exacerbaciones de este trastorno ". [27]

Sociedad y cultura [ editar ]

El debate en torno a la hipótesis PANDAS tiene implicaciones sociales; los medios de comunicación e Internet han jugado un papel en la controversia de PANDAS. [25] [28] Swerdlow (2005) resumió las implicaciones sociales de la hipótesis y el papel de Internet en la controversia que rodea a la hipótesis PANDAS:

... quizás el posible desencadenante del ST más controvertido es la exposición a infecciones estreptocócicas. La ubicuidad de la faringitis estreptocócica, las tremendas implicaciones sociales del tratamiento excesivo (p. Ej., Resistencia a los antibióticos o efectos secundarios inmunosupresores) frente a las implicaciones médicas del tratamiento insuficiente (p. Ej., Lesión neurológica autoinmunitaria potencialmente irreversible) son cuestiones graves. Con el nivel de desesperación entre los padres armados por Internet, esta controversia ha provocado desacuerdos contenciosos, que con demasiada frecuencia carecen de objetividad y cortesía. [28]

Murphy, Kurlan y Leckman (2010) también discutieron la influencia de los medios de comunicación e Internet en un documento que proponía un "camino a seguir":

El vínculo potencial entre las infecciones infantiles comunes y los trastornos neuropsiquiátricos de por vida se encuentra entre los conceptos más tentadores y clínicamente relevantes de la neurociencia moderna ... El vínculo puede ser más relevante en este grupo de trastornos descritos colectivamente como PANDAS. Es preocupante que la conciencia pública haya superado nuestra base de conocimientos científicos, con varios artículos de revistas y periódicos y salas de chat en Internet que llaman la atención del público sobre este tema. En comparación con aproximadamente 200 informes enumerados en Medline, muchos de los cuales involucran a un solo paciente y otros informan sobre los mismos pacientes en diferentes artículos, y la mayoría de estos informes sobre sujetos que no cumplen con los criterios actuales de PANDAS, hay más de 100,000 sitios en Internet donde el posible estreptococo–Se discute la relación OCD-TD. Esta brecha entre el interés público en PANDAS y la evidencia concluyente que respalda este vínculo requiere una mayor atención científica a la relación entre GAS y TOC / tics, en particular examinando los mecanismos celulares e inmunológicos subyacentes básicos. [25]

Historia [ editar ]

Susan Swedo describió por primera vez la entidad en 1998. [22] En 2008 Lombroso y Scahill describieron cinco criterios de diagnóstico para PANDAS. [19] Los criterios y directrices revisados ​​para PANDAS fueron establecidos por el Instituto Nacional de Salud Mental en 2012 y actualizados en 2017. [29] [12]

Direcciones de investigación [ editar ]

En un documento de 2010 que pedía "un camino a seguir", Murphy, Kurlan y Leckman dijeron: "Es hora de que los Institutos Nacionales de Salud, en combinación con organizaciones profesionales y de defensa, convoquen un panel de expertos para no debatir los datos actuales , pero para trazar un camino a seguir. Por ahora solo tenemos que ofrecer nuestras terapias estándar para tratar el TOC y los tics, pero algún día podemos tener evidencia que también nos permita agregar antibióticos u otros tratamientos inmunoespecíficos a nuestro arsenal ". [25] Un artículo de 2011 de Singer propuso un nuevo "concepto más amplio de síntomas neuropsiquiátricos agudos en la infancia(CANS) ", eliminando algunos de los criterios PANDAS a favor o requiriendo solo un inicio agudo. Singer dijo que había" numerosas causas para CANS ", que se propuso debido al" apoyo científico inconcluso y conflictivo "para PANDAS, incluido" fuerte pruebas que sugieren la ausencia de un papel importante para el GABHS, la falta de aplicación de los criterios publicados [PANDAS] y la falta de apoyo científico para las terapias propuestas ". [30]

Ver también [ editar ]

  • Trastorno neurobiológico del cerebro

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

  • De Paresis a PANDAS, ex director del NIMH Thomas Insel, MD
Clasificación
D
  • CIE - 10 : D89.9
  • CIE - 9-CM : 279,49
  • DeCS : C537163
Recursos externos
  • Paciente Reino Unido : PANDAS
  • Orphanet : 66624