El síndrome de dolor femororrotuliano ( PFPS ; no confundir con la rodilla de saltador ) es un dolor de rodilla como resultado de problemas entre la rótula y el fémur . [4] El dolor generalmente se encuentra en la parte delantera de la rodilla y aparece gradualmente. [2] [4] El dolor puede empeorar al sentarse, el uso excesivo o al subir y bajar escaleras. [1]
Síndrome de dolor femororrotuliano | |
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Otros nombres | Síndrome de sobrecarga rotuliana, rodilla de corredor, [1] síndrome de dolor retropatelar [1] |
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Diagrama de los huesos de la extremidad inferior. Distribución aproximada de las áreas afectadas por PFPS resaltadas en rojo: rótula y fémur distal. | |
Especialidad | Ortopedia , medicina deportiva |
Síntomas | Dolor en la parte delantera de la rodilla [1] |
Inicio habitual | Gradual [2] |
Causas | Poco claro [1] |
Factores de riesgo | Traumatismo, aumento del entrenamiento, debilidad del cuádriceps [1] |
Método de diagnóstico | Basado en síntomas y examen [3] |
Diagnóstico diferencial | Tendinopatía rotuliana , bursitis infrarrotuliana , síndrome de almohadilla de grasa infrarrotuliana , condromalacia rotuliana [2] |
Tratamiento | Descanso, fisioterapia [3] |
Pronóstico | Puede durar años [3] |
Frecuencia | Relativamente común [2] |
Si bien la causa exacta no está clara, se cree que se debe al uso excesivo. [1] [2] Los factores de riesgo incluyen trauma, mayor entrenamiento y un músculo cuádriceps débil . [1] Es particularmente común entre los corredores . [3] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y el examen . [3] Si empujar la rótula hacia el fémur aumenta el dolor, el diagnóstico es más probable. [1] [3]
El tratamiento generalmente implica descanso y rehabilitación con un fisiólogo del ejercicio. [3] Es posible que los corredores deban cambiar a actividades como el ciclismo o la natación. [3] Las plantillas pueden ayudar a algunas personas. [3] Los síntomas pueden durar años a pesar del tratamiento. [3] El síndrome de dolor femororrotuliano es la causa más común de dolor de rodilla y afecta a más del 20% de los adultos jóvenes. [1] [2] Ocurre 2,5 veces más a menudo en mujeres que en hombres. [2]
Signos y síntomas
El inicio de la afección suele ser gradual, [4] aunque algunos casos pueden aparecer repentinamente después de un traumatismo. [3] El síntoma más común es un dolor difuso vago alrededor de la rótula (peripatelar) y un dolor localizado que se concentra detrás de la rótula (retropatelar). Las personas afectadas suelen tener dificultades para describir la ubicación del dolor. Pueden colocar sus manos sobre la rótula anterior o describir un círculo alrededor de la rótula. A esto se le llama a menudo el "signo del círculo". [3] El dolor generalmente se inicia cuando se coloca peso sobre el mecanismo extensor de la rodilla, como al subir o bajar escaleras o pendientes, al ponerse en cuclillas, arrodillarse, andar en bicicleta o correr. [5] [6] [7] El dolor durante una sesión prolongada a veces se denomina "señal de película" o "señal de teatro" porque las personas pueden experimentar dolor al sentarse a ver una película o una actividad similar. [5] El dolor suele ser doloroso y ocasionalmente agudo. El dolor puede agravarse con las actividades. [3] [8] La articulación de la rodilla puede presentar ruidos como un clic. [5] Sin embargo, esto no tiene relación con el dolor y la función. [9] [10] Se puede informar que la rodilla cede. [5] Se puede experimentar una reducción de la flexión de la rodilla durante las actividades. [11]
Causas
En la mayoría de los pacientes con PFPS, un examen de su historial resaltará un evento precipitante que causó la lesión. Los cambios en los patrones de actividad, como aumentos excesivos en el kilometraje de carrera, repeticiones como subir escalones y la adición de ejercicios de fuerza que afectan la articulación femororrotuliana, se asocian comúnmente con la aparición de síntomas. El calzado excesivamente gastado o mal ajustado puede ser un factor contribuyente. Para prevenir la recurrencia, el comportamiento causal debe identificarse y manejarse correctamente. [3]
Se cree que la causa médica del SPFP es el aumento de la presión sobre la articulación femororrotuliana. [5] Hay varios mecanismos teorizados relacionados con cómo se produce este aumento de presión:
- Aumento de los niveles de actividad física [5]
- Desalineación de la rótula a medida que se mueve a través del surco femoral [5]
- Desequilibrio del músculo cuádriceps [5] [12] [13]
- Estructuras anatómicas estrechas, por ejemplo, retináculo o banda iliotibial. [5]
Las causas también pueden ser el resultado de un genu valgo excesivo y los movimientos repetitivos mencionados anteriormente que conducen a un recorrido rotuliano lateral anormal. Los individuos con genu valgo tienen ángulos Q más grandes de lo normal, lo que hace que la línea de soporte de peso caiga lateral al centro de la rodilla, lo que provoca un estiramiento excesivo del MCL y tensiona el menisco lateral y los cartílagos. [ cita requerida ]
La causa del dolor y la disfunción a menudo se debe a fuerzas anormales (p. Ej., Aumento de la tracción del retináculo del cuádriceps lateral con subluxación / dislocación lateral aguda o crónica del LP) o fuerzas de compresión o cizallamiento repetidas y prolongadas (correr o saltar) sobre la articulación del LP. El resultado es irritación e inflamación sinovial y cambios óseos subcondrales en el fémur distal o rótula conocidos como "contusiones óseas". Las causas secundarias del síndrome de PF son fracturas, trastornos internos de la rodilla, osteoartritis de la rodilla y tumores óseos en la rodilla o alrededor de ella. [14]
Diagnóstico
Examen
Se puede observar a las personas de pie y caminando para determinar la alineación rotuliana. [15] El ángulo Q , la hipermovilidad lateral y el signo J se utilizan comúnmente para determinar el mal recorrido de la rótula. [16] Las pruebas de deslizamiento, inclinación y molido femororrotuliano ( signo de Clarke ), cuando se realizan, pueden proporcionar pruebas sólidas del SPFP. [3] [17] Por último, la inestabilidad lateral se puede evaluar mediante la prueba de aprensión rotuliana, que se considera positiva cuando hay dolor o malestar asociado con la traslación lateral de la rótula. [3] [15] Se han investigado varias pruebas clínicas para determinar la precisión del diagnóstico. La prueba de inestabilidad activa, el dolor de rodilla al subir escaleras, la prueba de Clarke, el dolor al estar sentado durante mucho tiempo, la inclinación del polo inferior rotuliano y el dolor al ponerse en cuclillas han demostrado la mejor precisión. [18] Sin embargo, aún se necesita una consideración cuidadosa cuando se utilizan estas pruebas para hacer un diagnóstico diferencial del SPFP. [18] Las personas con PFP pueden presentar un nivel de dolor más alto y una función más baja. [19]
La resonancia magnética rara vez puede brindar información útil para el manejo del síndrome de dolor femororrotuliano y el tratamiento debe centrarse en un programa de rehabilitación apropiado que incluya la corrección de problemas de fuerza y flexibilidad. [20] En los casos poco comunes en los que un paciente tiene síntomas mecánicos como una rodilla bloqueada, derrame de la rodilla o falta de mejora después de la fisioterapia , entonces una resonancia magnética puede brindar más información sobre el diagnóstico y el tratamiento. [20]
Clasificación
PFPS es una de las pocas condiciones a las que a veces se hace referencia como rodilla de corredor ; [3] las otras afecciones son la condromalacia rotuliana , el síndrome de la banda iliotibial y el síndrome de la plica .
Condromalacia rotuliana es un término que a veces se usa como sinónimo de PFPS. [5] Sin embargo, existe un consenso general de que el PFPS se aplica solo a individuos sin daño del cartílago, [5] distinguiéndolo de la condromalacia rotuliana, una condición con reblandecimiento del cartílago articular rotuliano. [3] A pesar de esta distinción, el diagnóstico de PFPS generalmente se hace basándose solo en la historia y el examen físico en lugar de en los resultados de cualquier imagen médica. Por lo tanto, se desconoce si la mayoría de las personas con un diagnóstico de PFPS tienen daño en el cartílago o no, lo que hace que la diferencia entre PFPS y condromalacia sea más teórica que práctica. [5] Se cree que solo algunas personas con dolor en la parte anterior de la rodilla tendrán verdadera condromalacia rotuliana. [3]
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de síndrome de dolor femororrotuliano se realiza descartando tendinitis rotuliana , bursitis prepatelar , síndrome de plica , síndrome de Sinding-Larsen y Johansson y enfermedad de Osgood-Schlatter . [21] Actualmente, no existe una evaluación estándar de oro para diagnosticar el PFPS. [18]
Tratamiento
Se encuentran disponibles una variedad de tratamientos para el síndrome de dolor femororrotuliano. [22] La mayoría de las personas responden bien a la terapia conservadora. [22] [23] [12]
Ejercicios
![Vastus medialis muscle.png](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/a/a3/Vastus_medialis_muscle.png/220px-Vastus_medialis_muscle.png)
El síndrome de dolor femororrotuliano también puede deberse al uso excesivo o la sobrecarga de la articulación PF. Por esta razón, la actividad de la rodilla debe reducirse hasta que se resuelva el dolor. [24] [25]
Existe evidencia consistente pero de baja calidad de que el tratamiento con ejercicios para el SPFP reduce el dolor, mejora la función y ayuda a la recuperación a largo plazo. [26] Sin embargo, no hay evidencia suficiente para comparar la efectividad de diferentes tipos de ejercicios entre sí y los ejercicios con otras formas de tratamiento. [26]
La terapia con ejercicios es el tratamiento de primera línea recomendado para el PFPS. [3] Se han estudiado y recomendado varios ejercicios. [27] Los ejercicios se describen de acuerdo con 3 parámetros: [6]
- Tipo de actividad muscular ( concéntrica , excéntrica o isométrica )
- Tipo de movimiento articular (dinámico, isométrico o estático)
- Fuerzas de reacción ( cadena cinética cerrada o abierta )
La mayoría de los programas de ejercicio destinados a tratar el PFPS están diseñados para fortalecer los músculos cuádriceps. [6] El fortalecimiento de los cuádriceps se considera el tratamiento estándar "de oro" para el SPFP. [22] El fortalecimiento del cuádriceps se sugiere comúnmente porque los músculos del cuádriceps ayudan a estabilizar la rótula. La debilidad del cuádriceps y el desequilibrio muscular pueden contribuir a una trayectoria rotuliana anormal. [22]
Si la fuerza del músculo vasto medial es inadecuada, el músculo vasto lateral , que suele ser más grande y más fuerte , tirará hacia los lados (lateralmente) de la rótula. Fortalecer el vasto interno para prevenir o contrarrestar la fuerza lateral del vasto lateral es una forma de aliviar el SPFP. Sin embargo, existe una creciente evidencia de que los factores proximales juegan un papel mucho más importante que los déficits de fuerza del vasto medial (VMO) o el desequilibrio del cuádriceps. [28] El fortalecimiento de los abductores, extensores y rotadores externos de la cadera puede ayudar. [29]
Durante el ejercicio, se puede hacer hincapié en la contracción coordinada de las partes medial y lateral del cuádriceps, así como de los músculos aductores, abductores y glúteos de la cadera. [6] Muchos programas de ejercicio incluyen estiramientos diseñados para mejorar la flexibilidad de las extremidades inferiores. [6] La biorretroalimentación electromiográfica permite la visualización de contracciones musculares específicas y puede ayudar a las personas que realizan los ejercicios a apuntar a los músculos previstos durante el ejercicio. [6] A veces se sugiere la estimulación eléctrica neuromuscular para fortalecer los músculos quadraceps, sin embargo, la efectividad de este tratamiento no es segura. [30]
La inflexibilidad se ha citado a menudo como una fuente del síndrome de dolor femororrotuliano. Se ha sugerido que puede ayudar el estiramiento de la rodilla lateral. [31]
La movilización de la articulación de la rodilla y lumbar no se recomienda como intervenciones primarias para el SPFP. Puede usarse como intervención combinada, pero a medida que continuamos promoviendo el uso de intervenciones activas y físicas para el SPPF, no se recomiendan las intervenciones pasivas como las movilizaciones conjuntas. [32]
Medicamento
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan ampliamente para tratar el SPFP; sin embargo, hay pruebas muy limitadas de que sean eficaces. [5] Los AINE pueden reducir el dolor a corto plazo; en general, sin embargo, después de tres meses el dolor no mejora. [33] No hay evidencia de que un tipo de AINE sea superior a otro en PFPS y, por lo tanto, algunos autores han recomendado que se utilice el AINE con menos efectos secundarios y el más barato. [5]
El polisulfato de glucosaminoglicano (GAGPS) inhibe las enzimas proteolíticas y aumenta la síntesis y el grado de polimerización del ácido hialurónico en el líquido sinovial. [5] Existe evidencia contradictoria de que es eficaz en PFPS. [5]
Tirantes y encintado
No hay diferencia en los síntomas de dolor entre el vendaje y el no vendaje en personas con PFPS. [33] Aunque no se ha demostrado que el vendaje por sí solo reduzca el dolor, los estudios muestran que el vendaje junto con el ejercicio terapéutico puede tener un efecto significativo en la reducción del dolor. [34]
Las rodilleras son ineficaces en el tratamiento de PFPS. [33] La técnica del vendaje de McConnell implica tirar de la rótula medialmente con una cinta (deslizamiento medial). Los resultados de algunos estudios sugieren que hay un beneficio limitado con el vendaje o el refuerzo de la rótula en comparación con los ejercicios de cuádriceps solos. [22] No hay pruebas que demuestren que las rodilleras, las mangas o las correas sean eficaces. [35]
Plantillas
Los arcos bajos pueden provocar una sobrepronación o que los pies se muevan demasiado hacia adentro, lo que aumenta la carga sobre la articulación femororrotuliana. La biomecánica deficiente de las extremidades inferiores puede causar tensión en las rodillas y puede estar relacionada con el desarrollo del síndrome de dolor femororrotuliano, aunque no está claro el mecanismo exacto que vincula la carga articular con el desarrollo de la afección. Las ortesis de pie pueden ayudar a mejorar la biomecánica de las extremidades inferiores y pueden usarse como un componente del tratamiento general. [36] [37] Las ortesis de pie pueden ser útiles para reducir el dolor de rodilla a corto plazo, [38] y pueden combinarse con programas de ejercicio o fisioterapia. Sin embargo, no hay evidencia que apoye el uso de ejercicio combinado con ortesis de pie como intervención más allá de los 12 meses para adultos. La evidencia del uso a largo plazo de ortesis de pie para adolescentes es incierta. No hay evidencia que apoye el uso de ortesis de pie hechas a medida. [32]
Cirugía
El consenso científico es que la cirugía debe evitarse excepto en casos muy graves en los que fracasan los tratamientos conservadores. [5] La mayoría de las personas con PFPS reciben tratamiento no quirúrgico. [6]
Medicina alternativa
No se recomienda el uso de agentes electrofísicos y modalidades terapéuticas, ya que los tratamientos pasivos no deben ser el foco del plan de atención. [39] No existen pruebas que respalden el uso de la acupuntura o la terapia con láser de bajo nivel . [40] La mayoría de los estudios que afirman los beneficios de las terapias alternativas para el PFPS se realizaron con un diseño experimental defectuoso y, por lo tanto, no produjeron resultados confiables. [41]
Pronóstico
El síndrome de dolor patelarfemoral puede convertirse en una lesión crónica, y se estima que el 50% de las personas informan dolor patelar-femoral persistente después de un año. [30] Los factores de riesgo para una recuperación prolongada (o condición persistente) incluyen edad (atletas mayores), mujeres, aumento de peso corporal, reducción de la fuerza muscular, tiempo para buscar atención y en aquellos que experimentan síntomas durante más de dos meses. [30]
Epidemiología
El síndrome de dolor femororrotuliano es la causa más común de dolor anterior de rodilla en el paciente ambulatorio. [3] [42] Las poblaciones específicas con alto riesgo de SPFP primario incluyen corredores, ciclistas, jugadores de baloncesto, atletas jóvenes y mujeres. [43]
El IMC no aumentó significativamente el riesgo de desarrollar PFPS en adolescentes. Sin embargo, los adultos con PFPS tienen un IMC más alto que los que no lo tienen. Se sugiere que un IMC más alto se asocia con una actividad física limitada en personas con PFPS, ya que los niveles de actividad física disminuyen como resultado del dolor asociado con la afección. Sin embargo, ningún estudio longitudinal puede demostrar que el IMC pueda predecir el desarrollo o la progresión de la enfermedad. [44]
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