Este artículo cubre las complicaciones del parto (parto, trabajo de parto, parto), no las del embarazo o el posparto. Incluso con la obstetricia moderna y el control del dolor, el parto sigue siendo un calvario para muchas mujeres. Durante el parto, o inmediatamente después, ocasionalmente se observan complicaciones dramáticas: delirio, estupor, rabia, actos de desesperación o neonaticidio. Estas complicaciones se revisarán brevemente a su vez. [1]Con la gran mejora en la atención obstétrica, la mayoría de ellos se han vuelto raros. Sin embargo, existe un gran contraste entre Europa, América del Norte, Australia, Japón y algunos otros países con atención médica avanzada y el resto del mundo. Las naciones más ricas producen solo 10 millones de niños cada año, de un total de 135 millones. Tienen una tasa de mortalidad materna (RMM) de 6 a 20 / 100.000. Algunas naciones más pobres con altas tasas de natalidad tienen una tasa de mortalidad materna más de 100 veces más alta, [2] y, presumiblemente, la correspondiente prevalencia de morbilidad grave. En África, India, el sudeste de Asia y América Latina, estas complicaciones del parto pueden seguir siendo tan importantes como lo han sido a lo largo de la historia de la humanidad.
Tres escenarios para el parto
Parto moderno
En países con servicios obstétricos de vanguardia, el parto siempre es supervisado por una partera o un obstetra. El dolor puede aliviarse con óxido nitroso, petidina o un anestésico epidural, y las complicaciones pueden tratarse rápidamente, si es necesario mediante cesárea de emergencia. Estos servicios son ahora un procedimiento estándar en muchos países. Aun así, el parto todavía puede ser una prueba severa, y al menos un tercio lo encuentra como una experiencia traumática. [3] Aunque las mujeres pasan sólo unos pocos días, a veces sólo unas pocas horas, en el trabajo de parto, a menudo es una experiencia extrema, como lo demuestra la frecuencia del trastorno de estrés postraumático. Las complicaciones que se enumeran a continuación, aunque raras, aún pueden ocurrir.
Parto histórico
Este es un término que se utiliza aquí para describir el nacimiento de niños antes de la introducción (en 1847) del alivio efectivo del dolor. [4] Durante ese tiempo, las complicaciones psiquiátricas se describieron claramente, fueron bien reconocidas y comunes en los países con los mejores servicios de salud. Esas condiciones todavía existen en países con altas tasas de natalidad y escasez de personal capacitado. A principios de este siglo, sólo alrededor de un tercio de los partos en África tropical y el sudeste asiático fueron atendidos por médicos o parteras. [5] Aunque ha habido algunas mejoras desde entonces, [6] [7] sigue siendo cierto que aproximadamente la mitad de los partos en muchas naciones no son supervisados por asistentes calificados. Las parteras tradicionales están muy extendidas.
Trabajo clandestino
El tercer escenario es el trabajo de parto encubierto, soportado por una mujer que ha disimulado su embarazo. No solo no hay analgesia o asistencia calificada, sino que no hay apoyo emocional; por el contrario, el estado mental de la madre se ve perturbado por la ira, el miedo, la vergüenza o la desesperación. La mayoría de los neonaticidas ocurren en este entorno. Los perpetradores rara vez han dado un relato personal, pero los obstetras experimentados han intentado una descripción gráfica de su estado de ánimo. [8] [9] Existe evidencia objetiva de que las complicaciones son mucho más comunes. [10]
Tocofobia
La palabra proviene del griego tokos , que significa parto. Los primeros autores como Ideler [11] escribieron sobre este miedo y, en 1937, Binder [12] llamó la atención sobre un grupo de mujeres que buscaban la esterilización debido a la tocofobia. En los últimos 40 años ha habido una serie de artículos publicados principalmente en Escandinavia . La tocofobia puede ser primaria (antes de que nazca el primer hijo) o secundaria (generalmente después de partos extremadamente traumáticos). La cesárea electiva es una solución, pero la psicoterapia también puede ayudar a estas mujeres a dar a luz por vía vaginal . [13]
Trastorno facticio obstétrico
El trastorno facticio (enfermedad autoinducida) puede tomar muchas formas y, durante el embarazo, incluyen complicaciones obstétricas como hemorragia preparto e hiperemesis. [14] [15] También incluyen la simulación del trabajo de parto mediante contracciones de los músculos abdominales [16] o la manipulación de la tocodinamometría. [17] [18] [19] Otras mujeres han inducido el parto prematuro por rotura de las membranas o por supositorios de prostaglandinas o ambos. [20] Estos casos extremos ilustran el fuerte deseo que tienen algunas mujeres de poner fin al embarazo; de vez en cuando exigen de forma importuna un parto prematuro, cualquiera que sea el riesgo para el bebé.
Delirio durante el trabajo de parto
Bajo el nombre de "delirio de parturienta", esto se define [21] como un enturbiamiento agudo (generalmente repentino) de la conciencia, que dura minutos u horas, con recuperación completa. El inicio suele ser hacia el final del trabajo de parto y la recuperación después del parto. Se puede observar cualquiera de los siguientes: habla incoherente, identificación errónea de personas, alucinaciones visuales, comportamiento inapropiado como cantar o pérdida de memoria por el episodio. En unos pocos casos se ha descrito un curso fásico, con delirio y claridad alternos, continuación en el puerperio y recurrencia después de otro embarazo.
Fue uno de los primeros trastornos psiquiátricos, relacionados con la maternidad, en ser descritos, [22] y su importancia a principios del siglo XIX está indicada por una clasificación temprana, indicando que fue una de las dos formas reconocidas de locura puerperal. [23] Se han descrito más de 50 casos, la mayoría de ellos en la época en que el parto se soportó sin un alivio efectivo del dolor. El trastorno casi ha desaparecido en países con obstetricia avanzada, con solo dos informes de principios del siglo XX. [24] [25] Pero, en los últimos diez años, hubo 28 países en los que menos de la mitad de los partos fueron atendidos por parteras capacitadas; incluyeron Nigeria, Pakistán, Etiopía y Bangladesh, cada uno con más de 3 millones de nacimientos / año. [26] En 2012, se estimó que 130-180 millones de bebés nacerían en el quinquenio 2011-2015 sin asistencia de parto capacitada. [27] Todavía hay muchos países donde el parto en el siglo XXI es como el de Europa a principios del siglo XIX, y las mujeres corren el riesgo de sufrir delirio durante el trabajo de parto.
Entrega inconsciente
El parto puede ocurrir durante naturales de sueño , [28] y bajo sedación excesivamente pesado, que incluye intoxicación por alcohol . [29] Una lista diversa de trastornos médicos ha llevado al parto durante el coma , que incluyen lesiones en la cabeza , hemorragia antes del parto , hipotensión grave e hipotermia . [30] De estos, el más común es la eclampsia . [31] Hay diez casos en la literatura de estupor o coma inexplicable , incluidos casos con características de catatonia . [32]
Actos de desesperación
En las mujeres que enfrentan la muerte durante el parto obstruido , el pánico o la desesperación pueden llevarlas a tomar soluciones desesperadas. Hay una veintena de casos de intentos de suicidio o suicidio consumado . [33] El motivo suicida no es la depresión o la vergüenza , sino el dolor y la desesperación insoportables. Los métodos, arrojarse por la ventana, ahorcarse o ahogarse, muestran lo extremo del sufrimiento de la madre.
Hay más de 20 descripciones de cesárea automática. [34] En unos pocos casos, el motivo aparente ha sido la destrucción de un niño no deseado o una enfermedad psiquiátrica, pero la mayoría han sido remedios desesperados cuando el bebé no puede nacer y la unidad obstétrica más cercana estaba fuera de su alcance. La mayoría de estos casos se han notificado en países pobres, donde las contribuciones a la literatura son escasas y pueden ser más comunes allí. La madre por lo general sobrevive, pero pocos bebés sobreviven.
Psicosis durante el trabajo de parto
Varias psicosis pueden comenzar durante el trabajo de parto. [35] De las psicosis orgánicas, las psicosis eclámpticas, de Donkin, epilépticas e infecciosas han comenzado durante el trabajo de parto, aunque el inicio posparto es habitual. Estos difieren del delirio de la parturienta en su duración, que dura al menos algunos días, no pocas horas. Además, hay 19 casos de episodios bipolares que se inician durante el trabajo de parto; se diferencian del delirio de parturientas en su sintomatología (manía más que delirio) y una duración medida en semanas. Estos casos son evidencia de que, en el balance de la probabilidad, el desencadenante de los episodios bipolares / cicloides ya está activo durante el parto.
Rabia de parturienta
Durante las últimas contracciones dolorosas que conducen a la expulsión del bebé, algunas mujeres se han enojado mucho. Antes de la introducción del analgésico efectivo (1847), los obstetras estaban familiarizados con esto y se referían a él con nombres como rabia de parturienta, furor uterinus , Wut der Gebärenden y colère d'accouchées. Algunas madres perdieron el control y atacaron a su esposo, obstetras, parteras u otros asistentes. Hubo un tiempo en que era común y estaba claramente descrito. [36] [37] Todavía ocurre ocasionalmente en las condiciones obstétricas modernas.
El bebé está en riesgo, porque las madres enojadas se han agachado para sacar al bebé o han atacado al recién nacido de forma peligrosa; por ejemplo, una madre de 40 años, al final de su primer embarazo, pateó a la partera, arrancó al bebé y lo mató golpeando su cabeza contra el poste de la cama. [38] En la mayoría de los neonaticidas, el bebé muere por asfixia, ahogamiento o exposición. Pero en una minoría hay una brutalidad extraordinaria: la cabeza aplastada con múltiples fracturas o astillas de hueso, la cabeza cortada o arrancada, el bebé apuñalado muchas veces o una combinación de estos. La patología da testimonio del estado mental de la madre. Hoy en día, este fenómeno no se consideraría una enfermedad mental, y el único diagnóstico podría ser un "trastorno no especificado de la personalidad y el comportamiento del adulto". [39] Pero esto no siempre ha sido así. En Francia, Esquirol mencionó a una madre que apuñaló a su bebé 26 veces con unas tijeras; fue absuelta porque los jueces consideraron que padecía un trastorno mental. [40] Existe un problema judicial insoluble, porque la violencia es a veces una característica del delirio; en un nacimiento clandestino, es imposible saber si la conciencia se nubló o no.
Estados mentales patológicos inmediatamente después del nacimiento.
Inmediatamente después del parto, una madre exhausta, desmayándose o en estado de shock, puede no ser capaz de cuidar al recién nacido, que a menudo necesita reanimación y puede asfixiarse con moco o sangre. El agotamiento por sí solo, sin síncope ni delirio, puede impedir que una madre ayude a un bebé moribundo; en labores clandestinas, puede ser fatal para el recién nacido, sin mens rea .
Se han descrito estados breves de delirio de inicio después del nacimiento, menos frecuentes pero similares a los que ocurren durante el parto. Hay alrededor de 20 en la literatura. [41] Varios de ellos han estado acompañados de violencia y, tras la recuperación unas horas más tarde, seguidos de amnesia. Ocasionalmente, las madres han tenido episodios recurrentes.
Se ha descrito el estupor posparto , [42] [43] que comienza inmediatamente o muy poco después del nacimiento. La madre permanece sin habla, inmóvil y sin responder a ningún estímulo durante horas o incluso un día o más. [44] Estos estupores difieren en duración y características clínicas del trastorno bipolar posparto. Han sido fásicas, con recuperación y recaída. Se desconoce su causa.
El TEPT posparto se describió por primera vez en 1978. [45] Desde entonces se han publicado más de 100 artículos. Después de trabajos de parto excesivamente dolorosos, o con una inquietante pérdida de control, miedo a la muerte o pérdida del bebé, o complicaciones que requieran un parto con fórceps o una cesárea de emergencia, algunas madres sufren síntomas similares a los que ocurren después de otras experiencias angustiosas; estos incluyen recuerdos intrusivos ( flashbacks ), pesadillas y un estado de alta tensión, evitando desencadenantes como hospitales o palabras asociadas con el parto. [46] La frecuencia depende de los criterios y la gravedad, pero las cifras del 2 al 4% son representativas; [47] estos síntomas pueden durar muchos meses. [48] Algunas evitan más embarazos (tocofobia secundaria), y aquellas que quedan embarazadas nuevamente pueden experimentar una reaparición de los síntomas, especialmente en el último trimestre. Estas madres pueden recibir ayuda psicológica poco después del nacimiento [49] o mediante una variedad de terapias psicológicas centradas en el trauma. [50]
Reacciones de queja
Otra reacción a una experiencia grave de parto son las quejas patológicas ( paranoia querulans en la Clasificación Internacional de Enfermedades). [51] Estas madres se quejan amargamente de la mala gestión percibida. Las quejas, dirigidas a las parteras u otros miembros del personal, varían desde falta de alivio del dolor, anestesia epidural innecesaria, mal estado del bebé, humillación o 'deshumanización', uso excesivo de tecnología, exámenes de los estudiantes o falta de explicación y simpatía. [52] Ocasionalmente, el contenido es verdaderamente absurdo: el intenso resentimiento de una madre era que su esposo sugiriera el nombre equivocado para el bebé. En respuesta a estos 'ultrajes', las madres pueden arengar a las parteras repetidamente o escribir cartas críticas, y están preocupadas por fantasías de venganza: 'golpear a las parteras hasta convertirlas en pulpa', 'aplastar la cabeza del médico', 'incendiar el hospital'. La rumia enojada puede continuar durante semanas, meses o más de un año. La frecuencia es similar a la del trastorno de estrés postraumático, [53] y existe una asociación entre las dos complicaciones. El efecto sobre el cuidado infantil es como el de la depresión severa, pero el estado emocional (ira furiosa, no tristeza y desesperación) y la estrategia de tratamiento son diferentes. La psicoterapia tiene como objetivo distraer a la madre de sus quejas y reforzar la actividad productiva centrada en el niño; un diario es un enfoque útil: el terapeuta escucha con simpatía sus quejas, luego se dirige al registro escrito, expresando placer e interés en los logros de la madre a pesar de ellos.
Ver también
- Decepción de género
- Depresión post-parto
- Psicosis posparto
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