Prolapso rectal

Condición médica

Condición médica

Prolapso rectal
Otros nombres	Prolapso rectal completo, prolapso rectal externo
Una . de espesor total prolapso rectal externo, y B . prolapso de la mucosa . Nótese la disposición circunferencial de los pliegues en el prolapso de espesor total en comparación con los pliegues radiales en el prolapso de la mucosa. [1]
Especialidad	Cirugía General

El prolapso rectal se produce cuando las paredes rectales se han prolapsado hasta un punto en el que sobresalen del ano y son visibles fuera del cuerpo. ^[2] Sin embargo, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que hay de 3 a 5 tipos diferentes de prolapso rectal, dependiendo de si la sección prolapsada es visible externamente y si está involucrado el espesor total o parcial de la pared rectal. ^{[3] [4]}

El prolapso rectal puede ocurrir sin ningún síntoma, pero dependiendo de la naturaleza del prolapso, puede haber secreción mucosa (mucosidad proveniente del ano), sangrado rectal , grados de incontinencia fecal y síntomas de defecación obstruida . ^[5]

El prolapso rectal es generalmente más común en mujeres ancianas, aunque puede ocurrir a cualquier edad y en cualquier sexo. Rara vez pone en peligro la vida, pero los síntomas pueden ser debilitantes si no se tratan. ^[5] La mayoría de los casos de prolapso externo se pueden tratar con éxito, a menudo con un procedimiento quirúrgico. Los prolapsos internos son tradicionalmente más difíciles de tratar y la cirugía puede no ser adecuada para muchos pacientes.

Clasificación

Una . Intususcepción rectal interna. B . Prolapso rectal externo (completo)

Los diferentes tipos de prolapso rectal pueden ser difíciles de comprender, ya que se utilizan diferentes definiciones y algunas reconocen algunos subtipos y otras no. Esencialmente, los prolapsos rectales pueden ser

• espesor total (completo), donde todas las capas de la pared rectal se prolapsan, o involucran solo la capa mucosa (parcial)
• externos si sobresalen del ano y son visibles externamente, o internos si no lo hacen
• circunferencial , donde toda la circunferencia del prolapso de la pared rectal, o segmentaria si solo partes de la circunferencia del prolapso de la pared rectal
• presente en reposo o durante el esfuerzo.

El prolapso rectal externo (completo) (procidentia rectal, prolapso rectal de espesor total, prolapso rectal externo) es una invaginación verdadera, circunferencial y de espesor total de la pared rectal que sobresale del ano y es visible externamente. ^{[6] [7]}

La invaginación rectal interna (prolapso rectal oculto, procidentia interna) se puede definir como un pliegue en forma de embudo de la pared rectal superior (o sigmoidea inferior ) que puede ocurrir durante la defecación . ^[8] Este pliegue quizás se visualice mejor como doblar un calcetín de adentro hacia afuera, ^[9] creando "un tubo dentro de un tubo". ^[10] Otra definición es "donde el recto colapsa pero no sale del ano". ^[11] Muchas fuentes diferencian entre la invaginación rectal interna y el prolapso de la mucosa, lo que implica que la primera es un prolapso de espesor total de la pared rectal. Sin embargo, una publicación de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Rectodeclaró que la invaginación rectal interna involucraba las capas mucosa y submucosa que se separaban de las uniones subyacentes de la capa de la mucosa muscularis , lo que provocaba que la porción separada del revestimiento rectal se "deslizara" hacia abajo. ^[5] Esto puede significar que los autores utilizan los términos prolapso rectal interno y prolapso de la mucosa interna para describir los mismos fenómenos.

El prolapso de la mucosa ( prolapso parcial de la mucosa rectal) ^{[12] se} refiere al prolapso del aflojamiento de las uniones submucosas a la muscular propia de la capa distal de la mucosa rectal de la pared rectal. La mayoría de las fuentes definen el prolapso de la mucosa como un prolapso segmentario externo que se confunde fácilmente con hemorroides (pilas) prolapsadas (de tercer o cuarto grado ). ^[9] Sin embargo, algunos describen tanto el prolapso de la mucosa interna (ver más abajo) como el prolapso de la mucosa circunferencial. ^[12] Otros no consideran el prolapso de la mucosa como una verdadera forma de prolapso rectal. ^[13]

El prolapso de la mucosa interna ( prolapso de la mucosa interna rectal, RIMP) se refiere al prolapso de la capa mucosa de la pared rectal que no sobresale externamente. Existe cierta controversia en torno a esta condición en cuanto a su relación con la enfermedad hemorroidal, o si es una entidad separada. ^[14] También se utiliza el término "prolapso hemorroidal de la mucosa". ^[15]

El síndrome de úlcera rectal solitaria (SRUS, úlcera rectal solitaria, SRU) ocurre con la invaginación rectal interna y es parte del espectro de condiciones de prolapso rectal. ^[5] Describe la ulceración del revestimiento rectal causada por el daño repetido por fricción cuando la invaginación interna es forzada hacia el canal anal durante el esfuerzo. El SRUS puede considerarse una consecuencia de la invaginación intestinal, que puede demostrarse en el 94% de los casos.

Algunos reconocen el síndrome de prolapso de la mucosa (MPS). Incluye síndrome de úlcera rectal solitaria, prolapso rectal, proctitis quística profunda y pólipos inflamatorios. ^{[16] [17]} Se clasifica como un trastorno inflamatorio benigno crónico.

El prolapso rectal y la invaginación rectal interna se han clasificado de acuerdo con el tamaño de la sección prolapsada del recto, una función de la movilidad rectal desde el sacro y el pliegue del recto. Esta clasificación también tiene en cuenta la relajación del esfínter: ^[18]

• Grado I: no relajación del mecanismo del esfínter ( anismo )
• Grado II: intususcepción leve
• Grado III: invaginación intestinal moderada
• Grado IV: intususcepción severa
• Grado V: prolapso rectal

El prolapso de la mucosa rectal interna se clasificó de acuerdo con el nivel de descenso del intususceptum, que fue predictivo de la gravedad de los síntomas: ^[19]

• El prolapso de primer grado es detectable debajo del anillo anorrectal al hacer esfuerzo.
• segundo grado cuando alcanzó la línea dentada
• tercer grado cuando llegó al borde anal

A. Anatomía normal: (r) recto, (a) canal anal
B. Intususcepción recto-rectal
C. Intususcepción recto -anal

La clasificación más utilizada de prolapso rectal interno es según la altura en la pared rectal / sigmoidea de la que se originan y si el intususceptum permanece dentro del recto o se extiende hacia el canal anal . La altura de la invaginación intestinal desde el canal anal generalmente se estima mediante defecografía . ^[10]

La intususcepción recto-rectal (alta) ( intususcepción intrarrectal) es donde la intususcepción comienza en el recto, no sobresale hacia el canal anal, pero permanece dentro del recto. (es decir, el intususceptum se origina en el recto y no se extiende hacia el canal anal. El intususcipiens incluye la luz rectal distal al intususceptum solamente). Suelen ser intususcepciones que se originan en la parte superior del recto o en el sigmoide inferior . ^[10]

La intususcepción recto -anal (baja) ( intususcepción intraanal) es donde la intususcepción comienza en el recto y sobresale hacia el canal anal (es decir, el intususceptum se origina en el recto y el intususcipiens incluye parte del canal anal)

Se ha descrito una clasificación anatómico-funcional de la invaginación rectal interna, ^[10] con el argumento de que otros factores además de la altura de la invaginación intestinal por encima del canal anal parecen ser importantes para predecir la sintomatología. Los parámetros de esta clasificación son el descenso anatómico, el diámetro del intestino intususceptado, la hiposensibilidad rectal asociada y el tránsito colónico retardado asociado:

• Tipo 1: invaginación intestinal recto-rectal interna
  • Tipo 1W ancho de lumen
  • Tipo 1N lumen estrecho
• Tipo 2: intususcepción recto-anal interna
  • Tipo Lumen ancho de 2 W
  • Tipo 2N lumen estrecho
  • Tipo 2M Luz interna estrecha con hiposensibilidad rectal asociada o megarecto temprano
• Tipo 3: intususcepción recto-anal interna-externa

Diagnóstico

Historia

Los pacientes pueden tener afecciones ginecológicas asociadas que pueden requerir un tratamiento multidisciplinario. ^{[5] Los} antecedentes de estreñimiento son importantes porque algunas de las operaciones pueden empeorar el estreñimiento. La incontinencia fecal también puede influir en la elección del tratamiento.

Examen físico

El prolapso rectal puede confundirse fácilmente con las hemorroides prolapsadas. ^[5] El prolapso de la mucosa también difiere de las hemorroides con prolapso (tercer o cuarto grado), donde hay un prolapso segmentario de los tejidos hemorroidales en las posiciones del reloj 3,7 y 11 en punto. ^[12] El prolapso de la mucosa se puede diferenciar de un prolapso rectal externo de espesor total (un prolapso rectal completo) por la orientación de los pliegues (surcos) en la sección prolapsada. En el prolapso rectal de espesor total, estos pliegues corren circunferenciales. En el prolapso de la mucosa, estos pliegues son radiales. ^[9]Los pliegues en el prolapso de la mucosa generalmente se asocian con hemorroides internas. Además, en el prolapso rectal, hay un surco presente entre el intestino prolapsado y el borde anal, mientras que en la enfermedad hemorroidal no hay surco. ^{[3] Las} hemorroides encarceladas y prolapsadas son extremadamente dolorosas, mientras que mientras un prolapso rectal no se estrangule, produce poco dolor y es fácil de reducir. ^[5]

El prolapso puede ser obvio o puede requerir esfuerzo y agacharse para producirlo. ^[5] El ano suele ser patuloso (suelto, abierto) y tiene presiones de reposo y de contracción reducidas. ^[5] A veces es necesario observar al paciente mientras se esfuerza en un inodoro para ver cómo ocurre el prolapso ^[20] (el perineo se puede ver con un espejo o colocando un endoscopio en la taza del inodoro). ^[9] Es posible que sea necesario usar un enema de fosfato para inducir el esfuerzo. ^[3]

La piel perianal puede estar macerada (ablandamiento y blanqueamiento de la piel que se mantiene constantemente húmeda) y mostrar excoriación . ^[9]

Proctoscopia / sigmoidoscopia / colonoscopia

Estos pueden revelar congestión y edema (hinchazón) de la mucosa rectal distal, ^[20] y en el 10-15% de los casos puede haber una úlcera rectal solitaria en la pared rectal anterior. ^{[5] Se} puede realizar una biopsia de inflamación o ulceración localizadas, lo que puede llevar a un diagnóstico de SRUS o colitis quística profunda. ^[5] En raras ocasiones, se puede formar una neoplasia (tumor) en el borde anterior del intususceptum. Además, los pacientes suelen ser ancianos y, por lo tanto, tienen una mayor incidencia de cáncer colorrectal . La colonoscopia completa se suele realizar en adultos antes de cualquier intervención quirúrgica. ^[5] Estas investigaciones pueden usarse con medios de contraste ( enema de bario) que puede mostrar las anomalías mucosas asociadas. ^[9]

Videodefecografía

Esta investigación se utiliza para diagnosticar la invaginación intestinal o demostrar una sospecha de prolapso externo que no se pudo producir durante el examen. ^[3] Por lo general, no es necesario con un prolapso rectal externo obvio. ^{[9] La} defecografía puede demostrar afecciones asociadas como cistocele , prolapso de la bóveda vaginal o enterocele . ^[5]

Estudios de tránsito colónico

Los estudios de tránsito colónico pueden usarse para descartar inercia colónica si hay antecedentes de estreñimiento severo. ^{[3] [5]} Los pacientes con prolapso continental con estreñimiento de tránsito lento y que son aptos para la cirugía pueden beneficiarse de la colectomía subtotal con rectopexia. ^[5]

Manometría anorrectal

Esta investigación documenta objetivamente el estado funcional de los esfínteres. Sin embargo, algunos cuestionan la importancia clínica de los hallazgos. ^[9] Puede usarse para evaluar la dissenergía del piso pélvico, ^[5] (el anismo es una contraindicación para ciertas cirugías, por ejemplo, STARR), y estos pacientes pueden beneficiarse de la terapia de biorretroalimentación posoperatoria . Los hallazgos suelen ser una disminución de las presiones de compresión y de reposo, y esto puede ser anterior al desarrollo del prolapso. ^[5] El tono en reposo generalmente se conserva en pacientes con prolapso de la mucosa. ^[20] En pacientes con presión de reposo reducida, la plastia elevadora se puede combinar con la reparación del prolapso para mejorar aún más la continencia. ^[9]

Electromiografía anal / Prueba del nervio pudendo

Puede usarse para evaluar la incontinencia, pero hay desacuerdo sobre la relevancia que pueden mostrar los resultados, ya que rara vez exigen un cambio de plan quirúrgico. ^[5] Puede haber denervación de la musculatura estriada en el electromiograma. ^[20] Aumento de los períodos de conducción nerviosa (daño nervioso), esto puede ser significativo para predecir la incontinencia posoperatoria. ^[5]

Prolapso rectal completo

Un ejemplo severo de prolapso rectal completo (externo). Nótese la disposición circunferencial de los pliegues mucosos.

El prolapso rectal es una "caída" del recto para que sea visible externamente. La apariencia es de un objeto enrojecido, parecido a una probóscide, a través de los esfínteres anales. Los pacientes encuentran la condición vergonzosa. ^[9] Los síntomas pueden debilitar socialmente sin tratamiento, ^[5] pero rara vez ponen en peligro la vida. ^[9]

Se desconoce la verdadera incidencia del prolapso rectal, pero se cree que es poco común. Como la mayoría de los pacientes son ancianos, la afección generalmente no se informa. ^[21] Puede ocurrir a cualquier edad, incluso en niños, ^[22] pero hay un inicio máximo en la cuarta y séptima décadas. ^{[3] Las} mujeres mayores de 50 años tienen seis veces más probabilidades de desarrollar prolapso rectal que los hombres. Es poco frecuente en hombres de más de 45 y en mujeres menores de 20. ^[20] Cuando se ven afectados los varones, tienden a ser joven y reportar síntomas función intestinal significativo, especialmente la defecación obstruida , ^[5] o tiene un trastorno de predisposición (por ejemplo, congénito anal atresia ). ^[9] Cuando los niños se ven afectados, generalmente son menores de 3 años.

El 35% de las mujeres con prolapso rectal nunca han tenido hijos, ^[5] lo que sugiere que el embarazo y el trabajo de parto no son factores importantes. Las diferencias anatómicas, como la salida pélvica más ancha en las mujeres, pueden explicar la distribución sesgada de género. ^[9]

Las afecciones asociadas, especialmente en pacientes más jóvenes, incluyen autismo, síndromes de retraso del desarrollo y afecciones psiquiátricas que requieren varios medicamentos. ^[5]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas incluyen:

• Historia de una masa que sobresale. ^[3]
• grados de incontinencia fecal , (50-80% de los pacientes) ^{[3] [5]} que puede presentarse simplemente como una secreción mucosa . ^[3]
• estreñimiento ^[5] (20-50% de los pacientes) ^[5] también descrito como tenesmo (una sensación de evacuación incompleta de las heces) y defecación obstruida . ^[3]
• una sensación de empuje. ^[20]
• sangrado rectal ^[3]
• diarrea ^[20] y hábitos intestinales erráticos.

Inicialmente, la masa puede sobresalir a través del canal anal solo durante la defecación y el esfuerzo, y luego regresar espontáneamente. Más tarde, es posible que la masa deba retroceder después de la defecación. Esto puede progresar a un prolapso crónico y una condición grave, definida como un prolapso espontáneo que es difícil de mantener adentro, y ocurre al caminar, estar de pie durante mucho tiempo, ^[5] toser o estornudar ( maniobras de Valsalva ). ^[3] Un tejido rectal con prolapso crónico puede sufrir cambios patológicos como engrosamiento, ulceración y sangrado. ^[5]

Si el prolapso queda atrapado externamente fuera de los esfínteres anales, puede estrangularse y existe riesgo de perforación. ^[20] Esto puede requerir una operación quirúrgica urgente si el prolapso no se puede reducir manualmente. ^{[5] La} aplicación de azúcar granulada en el tejido rectal expuesto puede reducir el edema (hinchazón) y facilitarlo. ^[20]

Porque

Micrografía que muestra una pared rectal con cambios observados en el prolapso rectal. Hay un marcado aumento de tejido fibroso en la submucosa y tejido fibroso +/- hiperplasia del músculo liso en la lámina propia . Mancha H&E

Se desconoce la causa precisa, ^{[3] [9] [8]} y se ha debatido mucho. ^[5] En 1912 Moschcowitz propuso que el prolapso rectal era una hernia deslizante a través de un defecto de la fascia pélvica . ^[9]

Esta teoría se basó en la observación de que los pacientes con prolapso rectal tienen un piso pélvico móvil y sin apoyo, y se puede ver un saco herniario del peritoneo del saco de Douglas y la pared rectal. ^{[5] A} veces se pueden ver otras estructuras adyacentes además del prolapso rectal. ^[5] Aunque una bolsa de hernia de Douglas , que se origina en el fondo de saco de Douglas, puede sobresalir del ano (a través de la pared rectal anterior), ^[20] esta es una situación diferente del prolapso rectal.

Poco después de la invención de la defecografía , en 1968 Broden y Snellman utilizaron la cinedefecografía para mostrar que el prolapso rectal comienza como una invaginación intestinal circunferencial del recto, ^{[3] [9]} que aumenta lentamente con el tiempo. ^[20] El borde anterior del intususceptum puede estar ubicado a 6 a 8 cm oa 15 a 18 cm del borde anal . ^[20] Esto demostró una teoría más antigua del siglo XVIII de John Hunter y Albrecht von Haller de que esta condición es esencialmente una invaginación rectal de espesor total, que comienza aproximadamente a 3 pulgadas por encima de la línea dentada y sobresale externamente. ^[5]

Dado que la mayoría de los pacientes con prolapso rectal tienen una larga historia de estreñimiento, ^[9] se cree que el esfuerzo prolongado, excesivo y repetitivo durante la defecación puede predisponer al prolapso rectal. ^{[3] [8] [20] [23] [24] [25]} Dado que el prolapso rectal en sí mismo causa obstrucción funcional, un prolapso pequeño puede provocar más esfuerzo, con un daño cada vez mayor a la anatomía. ^[8] Este esfuerzo excesivo puede deberse a una disfunción predisponente del suelo pélvico (p. Ej. , Defecación obstruida ) y factores anatómicos: ^{[9] [20]}

• Descenso anormalmente bajo del peritoneo que cubre la pared rectal anterior
• mala fijación posterior del recto, que da como resultado la pérdida de la fijación posterior del recto a la curva sacra ^[5]
• pérdida de la posición horizontal normal del recto ^[3] con alargamiento (rectosigmoide redundante) ^{[3] [5]} y desplazamiento hacia abajo del recto y sigmoides
• mesenterio rectal largo ^[3]
• un profundo callejón sin salida ^{[3] [5]}
• diástasis del elevador ^{[3] [5]}
• un esfínter anal débil y patuloso ^{[3] [5]}

Algunos autores se preguntan si estas anomalías son la causa o son secundarias al prolapso. ^[3] Otros factores predisponentes / condiciones asociadas incluyen:

• embarazo ^[3] (aunque el 35% de las mujeres que desarrollan prolapso rectal son nulíparas ) ^[3] (nunca han dado a luz)
• cirugía previa ^[3] (30-50% de las mujeres con la afección se sometieron a cirugía ginecológica previa) ^[3]
• neuropatías pélvicas y enfermedades neurológicas ^[20]
• cargas elevadas de helmintos gastrointestinales (por ejemplo, tricocéfalos ) ^[26]
• EPOC ^{[ cita requerida ]}
• fibrosis quística ^{[ cita requerida ]}

La asociación con prolapso uterino (10-25%) y cistocele (35%) puede sugerir que existe alguna anomalía subyacente del suelo pélvico que afecta a múltiples órganos pélvicos. ^[3] Se ha demostrado neuropatía pudendo bilateral proximal en pacientes con prolapso rectal que tienen incontinencia fecal. ^[5] Se demostró que este hallazgo está ausente en sujetos sanos y puede ser la causa de la atrofia del esfínter anal externo relacionada con la denervación. Algunos autores sugieren que el daño del nervio pudendo es la causa del debilitamiento del suelo pélvico y del esfínter anal, y puede ser la causa subyacente de un espectro de trastornos del suelo pélvico. ^[5]

La función del esfínter en el prolapso rectal casi siempre se reduce. ^[3] Esto puede ser el resultado de una lesión directa del esfínter por el estiramiento crónico del recto prolapso. Alternativamente, el recto intususceptor puede conducir a una estimulación crónica del reflejo inhibidor rectoanal (RAIR - contracción del esfínter anal externo en respuesta a las heces en el recto). Se demostró que el RAIR estaba ausente o embotado. Las presiones de contracción (máxima contracción voluntaria) pueden verse afectadas, así como el tono de reposo. Lo más probable es que se trate de una lesión por denervación del esfínter anal externo. ^[3]

El supuesto mecanismo de incontinencia fecal en el prolapso rectal es el estiramiento crónico y el traumatismo de los esfínteres anales y la presencia de un conducto directo (el intususceptum) que conecta el recto con el entorno externo que no está protegido por los esfínteres. ^[5]

El supuesto mecanismo de la defecación obstruida es la alteración de la capacidad del recto y del canal anal para contraerse y evacuar por completo el contenido rectal. El propio intususceptum puede obstruir mecánicamente la luz rectoanal , creando un bloqueo que exacerba el esfuerzo, el anismo y la dismotilidad colónica. ^[5]

Algunos creen que la invaginación rectal interna representa la forma inicial de un espectro progresivo de trastornos cuyo extremo es el prolapso rectal externo. Las etapas intermedias serían los tamaños gradualmente crecientes de la invaginación intestinal. Sin embargo, la invaginación intestinal rara vez progresa a prolapso rectal externo. ^[27] Aún se desconocen los factores que hacen que un paciente progrese desde una invaginación intestinal hasta un prolapso rectal de espesor total. ^[5] Los estudios de defecografía demostraron que los grados de invaginación interna están presentes en el 40% de los sujetos asintomáticos, lo que aumenta la posibilidad de que represente una variante normal en algunos y pueda predisponer a los pacientes a desarrollar síntomas o exacerbar otros problemas. ^[28]

Tratamiento

Conservador

Se cree que la cirugía es la única opción para curar potencialmente un prolapso rectal completo. ^[6] Para las personas con problemas médicos que las hacen no aptas para la cirugía y aquellas que tienen síntomas mínimos, las medidas conservadoras pueden ser beneficiosas. Los ajustes dietéticos, incluido el aumento de la fibra dietética, pueden ser beneficiosos para reducir el estreñimiento y, por lo tanto, reducir el esfuerzo. ^[6] Un agente formador de masa (por ejemplo, psyllium ) o un ablandador de heces también puede reducir el estreñimiento. ^[6]

Quirúrgico

A menudo se requiere cirugía para prevenir un daño mayor a los esfínteres anales. Los objetivos de la cirugía son restaurar la anatomía normal y minimizar los síntomas. No existe un consenso globalmente acordado sobre qué procedimientos son más efectivos ^[6] y se han descrito más de 50 operaciones diferentes. ^[5]

Los abordajes quirúrgicos en el prolapso rectal pueden ser perineales o abdominales. Un abordaje perineal (o transperineal) se refiere al acceso quirúrgico al recto y al colon sigmoide a través de una incisión alrededor del ano y el perineo (el área entre los genitales y el ano). ^{[29] El} abordaje abdominal (abordaje transabdominal) implica que el cirujano corte el abdomen y obtenga acceso quirúrgico a la cavidad pélvica . Los procedimientos para el prolapso rectal pueden implicar la fijación del intestino (rectopexia) o la resección (extirpación de una porción) o ambas. ^[6] También se describen procedimientos transanales (endoanales) en los que se accede al recto interno a través del ano.

Procedimientos abdominales

El abordaje abdominal conlleva un pequeño riesgo de impotencia en los hombres (p. Ej., 1-2% en rectopexia abdominal). ^[9] Las operaciones abdominales pueden ser abiertas o laparoscópicas (cirugía de ojo de cerradura). ^[3]

Procedimientos laparoscópicos El tiempo de recuperación después de la cirugía laparoscópica es más corto y menos doloroso que después de la cirugía abdominal tradicional. ^[29] En lugar de abrir la cavidad pélvica con una incisión amplia (laparotomía), se insertan un laparoscopio (un tubo delgado con luz) e instrumentos quirúrgicos en la cavidad pélvica a través de pequeñas incisiones. ^{[29] La} rectopexia y la resección anterior se realizaron por vía laparoscópica con buenos resultados.

Procedimientos perineales

El abordaje perineal generalmente da como resultado menos dolor y complicaciones posoperatorias, y una menor duración de la estadía hospitalaria. Estos procedimientos generalmente conllevan una mayor tasa de recurrencia y un peor resultado funcional. ^[5] Los procedimientos perineales incluyen rectosigmoidectomía perineal y reparación de Delorme. ^[3] Los pacientes de edad avanzada u otros pacientes de alto riesgo médico suelen ser tratados mediante procedimientos perineales, ^[3] ya que pueden realizarse con anestesia regional o incluso con anestesia local con sedación intravenosa , evitando así los riesgos de una anestesia general . ^[9]Alternativamente, se pueden seleccionar procedimientos perineales para reducir el riesgo de daño nervioso, por ejemplo, en pacientes varones jóvenes para quienes la disfunción sexual puede ser una preocupación importante. ^[5]

Rectosigmoidectomía perineal

El objetivo de la rectosigmoidectomía perineal es resecar o extirpar el intestino sobrante. Esto se hace a través del perineo. La parte inferior del recto se ancla al sacro mediante fibrosis para prevenir futuros prolapsos. ^[6] Se realiza una incisión en todo el espesor de la pared rectal a un nivel justo por encima de la línea dentada. Se extrae la pared sigmoidea y rectal redundante y se vuelve a conectar (anastomosar) el nuevo borde del colon con el canal anal con suturas o grapas. ^[9] Este procedimiento se puede combinar con una plastia elevadora para tensar los músculos pélvicos. ^[6] Una proctosigmoidectomía perineal combinada con un elevadorplastia anterior también se llama procedimiento de Altemeier. ^[3]La plastia elevadora se realiza para corregir la diástasis del elevador, que comúnmente se asocia con el prolapso rectal. ^{[3] La} rectosigmoidectomía perineal fue introducida por primera vez por Mikulicz en 1899, y siguió siendo el tratamiento preferido en Europa durante muchos años. ^[3] Fue popularizado por Altemeier. ^[9] El procedimiento es sencillo, seguro y eficaz. ^{[3] La} levatorplastia de continencia puede mejorar la restauración de la continencia (2/3 de los pacientes). ^[3] Las complicaciones ocurren en menos del 10% de los casos e incluyen sangrado pélvico, absceso pélvico y dehiscencia anastomótica (división de los puntos en el interior), sangrado o fuga en una dehiscencia ^{[3] La} mortalidad es baja. ^[9]Las tasas de recurrencia son más altas que para la reparación abdominal, ^[3] 16-30%, pero estudios más recientes dan tasas de recurrencia más bajas. ^[3] La levatorplastia adicional puede reducir las tasas de recurrencia al 7%. ^[3]

Procedimiento de Delorme

Ésta es una modificación de la rectosigmoidectomía perineal, que se diferencia en que solo se extirpan la mucosa y la submucosa del segmento prolapsado, en lugar de la resección de espesor total. ^[9] El prolapso se expone si aún no está presente, y las capas mucosa y submucosa se quitan de la longitud redundante del intestino. La capa de músculo que queda se pliega (pliega) y se coloca como contrafuerte sobre el piso pélvico. ^[6] Luego, los bordes de la mucosa se vuelven a coser. La "proctectomía mucosa" fue discutida por primera vez por Delorme en 1900, ^[9] ahora se está volviendo más popular nuevamente ya que tiene una baja morbilidad y evita una incisión abdominal, mientras que repara eficazmente el prolapso. ^[3]El procedimiento es ideal para aquellos pacientes con prolapso de espesor total limitado a circunferencia parcial (p. Ej., Pared anterior) o prolapso menos extenso (la rectosigmoidectomía perineal puede ser difícil en esta situación). ^{[3] [9]} La incontinencia fecal mejora después de la cirugía (40 a 75% de los pacientes). ^{[5] [9]} Después de la operación, aumentaron las presiones medias en reposo y de compresión. ^{[5] El} estreñimiento mejora en el 50% de los casos, ^[5] pero a menudo se crea urgencia y tenesmo. Complicaciones, que incluyen infección, retención urinaria, sangrado, anastomosisdehiscencia (apertura de los bordes cosidos en el interior), estenosis (estrechamiento de la luz intestinal), diarrea e impactación fecal ocurren en el 6-32% de los casos. ^{[5] [9] La} mortalidad ocurre en 0 a 2.5% de los casos. ^[9] Hay una tasa de recurrencia más alta que los abordajes abdominales (7-26% de los casos). ^{[5] [9]}

Cerco anal (procedimiento de Thirsch)

Este procedimiento se puede realizar con anestesia local . Después de la reducción del prolapso, se coloca una sutura subcutánea (un punto debajo de la piel) u otro material que rodea el ano, que luego se tensa para evitar un mayor prolapso. ^[6] Colocación de alambre de plata alrededor del ano descrito por primera vez por Thiersch en 1891. ^{[9] Los} materiales utilizados incluyen nailon, seda, varillas de silastic, silicona, malla Marlex, malla Mersilene, fascia, tendón y Dacron. ^[9] Esta operación no corrige el prolapso en sí, simplemente complementa el esfínter anal, estrechando el canal anal con el objetivo de evitar que el prolapso se vuelva externo, lo que significa que permanece en el recto. ^[9]Este objetivo se alcanza en el 54-100% de los casos. Las complicaciones incluyen rotura del material circundante, impactación fecal, sepsis y erosión en la piel o el canal anal. Las tasas de recurrencia son más altas que en otros procedimientos perineales. Este procedimiento se usa con mayor frecuencia para personas que tienen una afección grave o que tienen un alto riesgo de efectos adversos por la anestesia general, ^[6] y que pueden no tolerar otros procedimientos perineales.

Intususcepción rectal interna

La invaginación rectal interna ( invaginación rectal, invaginación interna, prolapso rectal interno, prolapso rectal oculto, procidencia rectal interna e invaginación rectal) es una afección médica definida como un pliegue en forma de embudo de la pared rectal que puede ocurrir durante la defecación . ^[8]

Este fenómeno se describió por primera vez a fines de la década de 1960 cuando se desarrolló y se generalizó la defecografía . ^[5] Se han demostrado grados de invaginación interna en el 40% de los sujetos asintomáticos, lo que plantea la posibilidad de que represente una variante normal en algunos y pueda predisponer a los pacientes a desarrollar síntomas o exacerbar otros problemas. ^[28]

Síntomas

La invaginación intestinal puede ser asintomática , pero los síntomas comunes incluyen: ^[3]

• Fuga fecal ^[30]
• Sensación de defecación obstruida ( tenesmo ). ^[31]
• Dolor pélvico. ^[3]
• Sangrado rectal . ^[3]

Las intususcepciones recto-rectales pueden ser asintomáticas , además de una defecación leve obstruida. Algunos creen que la "defecación interrumpida" por la mañana es característica. ^[10]

Las intususcepciones recto-anales comúnmente dan síntomas más severos de esfuerzo, evacuación incompleta, necesidad de evacuación digital de las heces, necesidad de apoyo del perineo durante la defecación, urgencia, frecuencia o incontinencia fecal intermitente . ^[10]

Se ha observado que las intususcepciones de espesor ≥3 mm y aquellas que parecen causar obstrucción a la evacuación rectal pueden dar síntomas clínicos. ^{[32] [33]}

Porque

Hay dos escuelas de pensamiento con respecto a la naturaleza de la invaginación intestinal, a saber: si es un fenómeno primario o secundario a (una consecuencia de) otra condición.

Algunos creen que representa la forma inicial de un espectro progresivo de trastornos cuyo extremo es el prolapso rectal externo. Las etapas intermedias serían los tamaños gradualmente crecientes de la invaginación intestinal. La sección plegable del recto puede causar traumatismos repetidos en la mucosa y puede causar síndrome de úlcera rectal solitaria . ^[9] Sin embargo, la invaginación intestinal rara vez progresa a prolapso rectal externo. ^[27]

Otros argumentan que la mayoría de los pacientes parecen tener invaginación rectal como consecuencia de la defecación obstruida más que como una causa, ^{[34] [35]} posiblemente relacionada con un esfuerzo excesivo en pacientes con defecación obstruida. ^[32] Los pacientes con otras causas de defecación obstruida ( obstrucción de la salida ) como el anismo también tienden a tener una mayor incidencia de invaginación intestinal. Los enteroceles coexisten en el 11% de los pacientes con invaginación interna. ^[36] Los síntomas de la invaginación intestinal se superponen con los del rectocele ; de hecho, las 2 afecciones pueden presentarse juntas. ^[37]

Se demostró que los pacientes con síndrome de úlcera rectal solitaria combinado con invaginación interna (como el 94% de los pacientes con SRUS) tenían la biomecánica de la pared rectal alterada en comparación con los pacientes con invaginación intestinal sola. ^[38] El presunto mecanismo de la defecación obstruida es la extensión telescópica del intususceptum, que ocluye la luz rectal durante el intento de defecación. ^[32] Un estudio analizó muestras de pared rectal resecadas en pacientes con defecación obstruida asociada con intususcepción rectal sometidos a resección rectal transanal con grapas . Informaron de anomalías del sistema nervioso entérico y de los receptores de estrógenos . ^[39]Un estudio concluyó que la invaginación intestinal de la pared rectal anterior comparte la misma causa que el rectocele , es decir, un soporte deficiente de los ligamentos rectovaginales. ^[40]

Comorbilidades y complicaciones

Las siguientes condiciones ocurren con más frecuencia en pacientes con invaginación rectal interna que en la población general:

• Rectocele ^{[41] [42]}
• Síndrome de úlcera rectal solitaria . ^[43]

Diagnóstico

A diferencia del prolapso rectal externo, la invaginación rectal interna no es visible externamente, pero aún puede diagnosticarse mediante un tacto rectal , mientras el paciente se esfuerza como para defecar. ^[10] Imágenes como un proctograma defecando ^[43] o una defecografía dinámica por resonancia magnética pueden demostrar el plegamiento anormal de la pared rectal. Algunos han abogado por el uso de pruebas de fisiología anorrectal ( manometría anorrectal ). ^[5]

Tratamiento

Las medidas no quirúrgicas para tratar la invaginación intestinal incluyen reentrenamiento del piso pélvico, ^[44] un agente de carga (por ejemplo, psyllium ), supositorios o enemas para aliviar el estreñimiento y el esfuerzo. ^[20] Si hay incontinencia ( fuga fecal o FI más severa), o contracción paradójica del piso pélvico ( anismo ), entonces está indicado el reentrenamiento con biorretroalimentación. ^[45] Algunos investigadores aconsejan que la invaginación intestinal se maneje de manera conservadora, en comparación con el prolapso rectal externo que generalmente requiere cirugía. ^[46]

Al igual que con el prolapso rectal externo, se describen muchas intervenciones quirúrgicas diferentes. Por lo general, se puede resecar (quitar) una sección de la pared rectal o fijar el recto (rectopexia) a su posición original contra las vértebras sacras , o una combinación de ambos métodos. La cirugía para el prolapso rectal interno puede realizarse por vía abdominal o por vía transanal. ^[47]

Está claro que existe un amplio espectro de gravedad de los síntomas, lo que significa que algunos pacientes pueden beneficiarse de la cirugía y otros no. Muchos procedimientos reciben informes de éxito contradictorios, lo que lleva a una falta de consenso sobre la mejor manera de manejar este problema. ^{[45] La} recaída de la invaginación intestinal después del tratamiento es un problema. A continuación se analizan dos de los procedimientos empleados con más frecuencia.

rectopexia ventral (de malla) laparoscópica (LVR)

Este procedimiento tiene como objetivo "[corregir] el descenso de los compartimentos pélvicos posterior y medio combinado con el refuerzo del tabique rectovaginal". ^[47]

Se ha demostrado que la rectopexia mejora la incontinencia anal ( fuga fecal ) en pacientes con intususcepción rectal. ^[48] Se ha demostrado que la operación tiene una tasa de recurrencia baja (alrededor del 5%). ^[49] También mejora los síntomas de defecación obstruida. ^[50]

Las complicaciones incluyen estreñimiento, que se reduce si la técnica no utiliza la movilización rectal posterior (liberando el recto de su superficie posterior adherida). ^[51]

La ventaja del abordaje laparoscópico es un menor tiempo de cicatrización y menos complicaciones. ^[49]

Resección rectal transanal con grapas (STARR)

Esta operación tiene como objetivo "retirar la mucosa anorrectal circunferencial y reforzar la pared de unión anorrectal anterior con el uso de una grapadora circular". ^{[41] [42]} A diferencia de otros métodos, STARR no corrige el descenso del recto, elimina el tejido sobrante. ^[47] La técnica se desarrolló a partir de un procedimiento de grapado similar para las hemorroides prolapsadas . Desde entonces, se han desarrollado engrapadoras circulares especializadas para su uso en prolapso rectal externo e invaginación rectal interna. ^[52]

Se han informado complicaciones, a veces graves, después de STARR, ^{[53] [54] [55] [56] [57]} pero el procedimiento ahora se considera seguro y eficaz. ^[56] STARR está contraindicado en pacientes con esfínteres débiles (la incontinencia fecal y la urgencia son una posible complicación) y con anismo (contracción paradójica del piso pélvico durante el intento de defecación). ^[56] Se ha demostrado que la operación mejora la sensibilidad rectal y disminuye el volumen rectal, razón que se cree que genera urgencia. ^[47]El 90% de los pacientes no informa de urgencia 12 meses después de la operación. El esfínter anal también se puede estirar durante la operación. STARR se comparó con la biorretroalimentación y se encontró que es más eficaz para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida. ^[58]

Prolapso de la mucosa

El prolapso de la mucosa rectal ( prolapso de la mucosa rectal, prolapso de la mucosa anal) es un subtipo de prolapso rectal y se refiere al descenso anormal de la mucosa rectal a través del ano . ^[20] Es diferente a una invaginación intestinal (prolapso oculto) o un prolapso rectal completo (prolapso externo, procidentia) porque estas afecciones involucran todo el espesor de la pared rectal, en lugar de solo la mucosa (revestimiento). ^[12]

Mucosa prolapso es una condición diferente a prolapso (3º o 4º grado) las hemorroides , ^[12] aunque tienen un aspecto similar.

El prolapso de la mucosa rectal puede ser una causa de defecación obstruida (obstrucción de la salida). ^[8] y mal olor rectal .

Síntomas

La gravedad de los síntomas aumenta con el tamaño del prolapso y si se reduce espontáneamente después de la defecación, requiere reducción manual por parte del paciente o se vuelve irreductible. Los síntomas son idénticos a los de la enfermedad hemorroidal avanzada, ^[12] e incluyen:

• Pérdida fecal que mancha la ropa interior
• Sangrado rectal
• Secreción rectal mucosa
• Dolor rectal
• Prurito anal

Porque

Se cree que la afección, junto con el prolapso rectal completo y la invaginación rectal interna , está relacionada con el esfuerzo crónico durante la defecación y el estreñimiento .

El prolapso de la mucosa ocurre cuando el resultado del aflojamiento de las uniones submucosas (entre la capa mucosa y la muscularis propia ) del recto distal . ^[3] La sección de mucosa rectal prolapsada puede ulcerarse y provocar sangrado.

Diagnóstico

El prolapso de la mucosa se puede diferenciar de un prolapso rectal externo de espesor total (un prolapso rectal completo) por la orientación de los pliegues (surcos) en la sección prolapsada. En el prolapso rectal de espesor total, estos pliegues corren circunferenciales. En el prolapso de la mucosa, estos pliegues son radiales. ^[9] Los pliegues en el prolapso de la mucosa generalmente se relacionan con hemorroides internas. ^[20]

Tratamiento

EUA (examen bajo anestesia) del anorecto y bandas de la mucosa con gomas elásticas.

Síndrome de úlcera rectal solitaria y colitis quística profunda

El síndrome de úlcera rectal solitaria (SRUS, SRU), es un trastorno del recto y el canal anal , causado por el esfuerzo y el aumento de la presión durante la defecación . Este aumento de presión hace que la parte anterior del revestimiento rectal sea forzada hacia el canal anal (una intususcepción rectal interna ). El revestimiento del recto se daña repetidamente por esta fricción, lo que resulta en una ulceración . Por tanto, el SRUS puede considerarse una consecuencia de la invaginación intestinal (un subtipo de prolapso rectal), que puede demostrarse en el 94% de los casos. Puede ser asintomática , pero puede causar dolor en el recto , sangrado rectal ,Mal olor rectal , evacuación incompleta y defecación obstruida (obstrucción de la salida rectal).

Síntomas

Los síntomas incluyen: ^{[17] [20] [59]}

• Esfuerzo durante la defecación
• Secreción rectal mucosa
• Sangrado rectal
• Sensación de evacuación incompleta ( tenesmo )
• estreñimiento o, más raramente, diarrea
• incontinencia fecal (rara vez)

Prevalencia

Se cree que la afección es poco común. Por lo general, ocurre en adultos jóvenes, pero los niños también pueden verse afectados. ^[60]

Porque

Se cree que la causa esencial del SRUS está relacionada con el esfuerzo excesivo durante la defecación.

La hiperactividad del esfínter anal durante la defecación hace que el paciente requiera más esfuerzo para expulsar las heces. Esta presión es producida por el valsalva manovoure modificado (intento de exhalación forzada contra una glotis cerrada, lo que resulta en un aumento de la presión abdominal e intrarrectal). Se demostró que Patiest con SRUS tiene presiones intrarrectales más altas cuando se esfuerza que los controles sanos. ^{[61] El} SRUS también se relaciona con una evacuación incompleta y prolongada de las heces. ^[62]

Se requiere más esfuerzo debido al anismo concomitante o la no relajación / contracción paradójica del puborrectalis (que normalmente debería relajarse durante la defecación). ^[63] El aumento de presión fuerza al revestimiento rectal anterior contra el puborrectal contraído y, con frecuencia, el revestimiento se prolapsa hacia el canal anal durante el esfuerzo y luego vuelve a su posición normal.

El atrapamiento repetido del revestimiento puede hacer que el tejido se hinche y se congestione. Se cree que la ulceración es causada por un suministro sanguíneo deficiente resultante ( isquemia ), combinado con un trauma por fricción repetido del revestimiento prolapso, y se cree que la exposición a una presión aumentada causa ulceración. El trauma de las heces duras también puede contribuir.

El sitio de la úlcera suele estar en la pared anterior de la ampolla rectal , a unos 7 a 10 cm del ano. Sin embargo, el área de la ulceración puede estar más cerca del ano, más adentro o en las paredes rectales laterales o posteriores. El nombre "solitario" puede ser engañoso ya que puede haber más de una úlcera presente. Además, hay una "fase preulcerativa" en la que no hay úlcera en absoluto. ^[64]

Las muestras patológicas de secciones de pared rectal tomadas de pacientes con SRUS muestran engrosamiento y reemplazo del músculo con tejido fibroso y exceso de colágeno. ^[65] En raras ocasiones, el SRUS puede presentarse como pólipos en el recto. ^{[66] [67]}

Por lo tanto, el SRUS está asociado y con prolapso rectal interno, y más raramente externo. ^[62] Algunos creen que SRUS representa un espectro de diferentes enfermedades con diferentes causas. ^[68]

Otra condición asociada con la invaginación intestinal es la colitis quística profunda (también conocida como CCP o proctitis quística profunda), que es quística profunda en el recto. La quística profunda se caracteriza por la formación de quistes de mucina en las capas musculares del revestimiento intestinal y puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Cuando ocurre en el recto, algunos creen que es un diagnóstico intercambiable con SRUS ya que las características histológicas de las condiciones se superponen. ^{[69] [70]} De hecho, CCP se gestiona de forma idéntica a SRUS. ^[71]

La electromiografía puede mostrar latencia motora del nervio pudendo . ^[17]

Complicaciones

Las complicaciones son poco frecuentes, pero incluyen sangrado rectal masivo, ulceración en la glándula prostática o formación de una estenosis . ^{[72] [73] [74] En} muy raras ocasiones, el cáncer puede surgir en la sección del revestimiento rectal prolapsado. ^[dieciséis]

Diagnóstico e investigaciones

El SRUS por lo general se diagnostica erróneamente y el diagnóstico no se realiza durante cinco a siete años. ^[60] Los médicos pueden no estar familiarizados con la afección y tratar la enfermedad inflamatoria intestinal o el estreñimiento simple. ^{[75] [76]}

El revestimiento engrosado o la ulceración también se pueden confundir con tipos de cáncer. ^{[77] [78] [79] [80]}

El diagnóstico diferencial de SRUS (y CCP) incluye: ^[9]

• pólipos
• endometriosis
• granulomas inflamatorios
• trastornos infecciosos
• colitis inducida por fármacos
• adenocarcinoma productor de moco

La defecografía , la sigmoidoscopia , la ecografía transrectal , la biopsia de mucosa , la manometría anorrectal y la electromiografía se han utilizado para diagnosticar y estudiar el SRUS. ^{[17] [63]} Algunos recomiendan la biopsia como esencial para el diagnóstico, ya que es posible que las ulceraciones no siempre estén presentes, y otros afirman que la defecografía es la investigación de elección para diagnosticar el SRUS. ^{[59] [70] [75]}

Tratamiento

Aunque el SRUS no es una enfermedad médicamente grave, puede ser la causa de una reducción significativa de la calidad de vida de los pacientes. Es difícil de tratar y el tratamiento tiene como objetivo minimizar los síntomas.

Detener el esfuerzo durante las evacuaciones intestinales mediante el uso de una postura correcta , la ingesta de fibra dietética (posiblemente incluidos laxantes formadores de masa como el psyllium ), ablandadores de heces (p. Ej., Polietilenglicol , ^{[81] [82]} y reentrenamiento de biorretroalimentación para coordinar el suelo pélvico durante la defecación. ^{[ 83] [84]}

Se puede considerar la cirugía, pero solo si el tratamiento no quirúrgico ha fallado y los síntomas son lo suficientemente graves como para justificar la intervención. La mejora con la cirugía es de aproximadamente un 55-60%. ^[85]

La ulceración puede persistir incluso cuando los síntomas se resuelven. ^[86]

Síndrome de prolapso de la mucosa

Ahora se ha reconocido un grupo de afecciones conocidas como síndrome de prolapso de la mucosa (MPS). Incluye SRUS, prolapso rectal, proctitis quística profunda y pólipos inflamatorios. ^{[16] [17]} Se clasifica como un trastorno inflamatorio benigno crónico. La característica unificadora son los diversos grados de prolapso rectal, ya sea intususcepción interna (prolapso oculto) o prolapso externo.

Pornografía

La pornografía de capullos de rosa y la pornografía de prolapso (o pornografía de capullos de rosa o prolapso rectal) es una práctica de sexo anal que ocurre en alguna pornografía anal extrema en la que un actor o actriz pornográfica realiza un prolapso rectal en el que las paredes del recto se deslizan fuera del ano. Un prolapso rectal es una afección médica grave que requiere la atención de un profesional médico. Sin embargo, en la pornografía de capullos de rosa se realiza deliberadamente. Michelle Lhooq, que escribe para VICE, sostiene que rosebudding es un ejemplo de productores que crean contenido 'extremo' debido a la fácil disponibilidad de pornografía gratuita en Internet. También argumenta que el capullo de rosa es una forma en que los actores y actrices pornográficos se distinguen. ^[87]Los prolapsos rectales repetidos pueden provocar problemas intestinales y fugas anales y por tanto poner en riesgo la salud de los actores o actrices pornográficas que participan en ellos. ^[87] Lhooq también sostiene que algunos de los que participan en esta forma de pornografía desconocen las consecuencias. ^[87]

Terminología

El prolapso se refiere a "la caída o el deslizamiento de una parte del cuerpo de su posición o relaciones habituales". Se deriva del latín pro - "adelante" + labi - "deslizar". "Prolapso" . Diccionario Merriam-Webster . El prolapso puede referirse a muchas afecciones médicas diferentes además del prolapso rectal.

procidentia tiene un significado similar a prolapso, refiriéndose a "un hundimiento o prolapso de un órgano o parte". Se deriva del latín procidere - "caer hacia adelante". ^[88] Procidentia generalmente se refiere al prolapso uterino , pero la procidentia rectal también puede ser sinónimo de prolapso rectal.

La invaginación se define como invaginación (plegamiento), refiriéndose especialmente al "deslizamiento de un tramo de intestino en una porción adyacente". Se deriva del latín intus - "dentro" y susceptio - "acción de emprender", de suscipere - "tomar". "Intususcepción" . Diccionario Merriam-Webster .La intususcepción rectal no debe confundirse con otras intususcepciones que involucran el colon o el intestino delgado , que a veces pueden ser una emergencia médica. Por el contrario, la invaginación rectal no pone en peligro la vida.

Intususceptum se refiere a la sección proximal de la pared rectal, que se extiende hacia la luz de la sección distal del recto (denominada intussuscipiens). ^[9] El resultado es la superposición de 3 capas de pared rectal. Desde el lumen hacia afuera, la primera capa es la pared proximal del intususceptum, la mitad es la pared del intususceptum doblada hacia atrás sobre sí misma, y ​​la externa es la pared rectal distal, la intussuscipiens. ^[9]

Ver también

• Incontinencia fecal
• Defecación obstruida
• Secreción rectal
• Anismus

Referencias

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Enlaces externos

Clasificación	D ICD - 10 : K62.3 ICD - 9-CM : 569,1 OMIM : 176780 DeCS : D012005 Enfermedades DB : 11189
Recursos externos	MedlinePlus : 001132 eMedicina : med / 3533 Paciente Reino Unido : prolapso rectal