La escleroterapia (la palabra refleja el griego skleros , que significa duro ) [1] es un procedimiento utilizado para tratar malformaciones de los vasos sanguíneos ( malformaciones vasculares ) y también malformaciones del sistema linfático . Se inyecta un medicamento en los vasos, lo que hace que se encojan. Se utiliza para niños y adultos jóvenes con malformaciones vasculares o linfáticas. En los adultos, la escleroterapia se usa a menudo para tratar las arañas vasculares , las venas varicosas más pequeñas , las hemorroides [2] y los hidroceles . [3]
Escleroterapia | |
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ICD-9-CM | 39,92 |
Malla | D015911 |
La escleroterapia es un método (junto con la cirugía, la radiofrecuencia y la ablación con láser ) para el tratamiento de arañas vasculares, ocasionalmente varices y malformaciones venosas. En la escleroterapia guiada por ultrasonido , el ultrasonido se usa para visualizar la vena subyacente para que el médico pueda administrar y controlar la inyección. La escleroterapia [ cuantificar ] a menudo se lleva a cabo bajo guía ecográfica después de que se hayan diagnosticado anomalías venosas con ecografía dúplex. [¿ Quién ha demostrado la escleroterapia bajo guía ecográfica y utilizando esclerosantes de microespuma ? ] para ser eficaz en el control del reflujo de las uniones safeno-femoral y safeno-poplíteo. [4] [5] Sin embargo, algunos autores [ ¿cuáles? ] creen que la escleroterapia no es adecuada para las venas con reflujo de la unión safena mayor o menor , ni para las venas con reflujo axial. [2] Esto se debe a la aparición de tecnologías más eficaces, incluida la ablación con láser y la radiofrecuencia, que han demostrado una eficacia superior a la escleroterapia para el tratamiento de estas venas. [6]
Aspectos historicos
La escleroterapia se ha utilizado en el tratamiento de las arañas vasculares y, en ocasiones, de las varices durante más de 150 años. Al igual que la cirugía de varices, las técnicas de escleroterapia han evolucionado durante ese tiempo. Las técnicas modernas que incluyen la guía ecográfica y la escleroterapia con espuma son los últimos avances en esta evolución.
El primer intento de escleroterapia informado fue por D Zollikofer en Suiza, 1682, quien inyectó un ácido en una vena para inducir la formación de trombos . [7] Tanto Debout como Cassaignaic reportaron éxito en el tratamiento de las varices inyectando perclorato de hierro en 1853. [8] Desgranges en 1854 curó 16 casos de varices inyectando yodo y tanino en las venas. [7] Esto fue aproximadamente 12 años después del probable advenimiento de la extracción de la gran vena safena en 1844 por Madelung. [8] Sin embargo, debido a las altas tasas de efectos secundarios con los fármacos utilizados en ese momento, la escleroterapia había sido prácticamente abandonada en 1894. [9] Con las mejoras en las técnicas quirúrgicas y anestésicos durante ese tiempo, el stripping se convirtió en el tratamiento de elección. .
Continuó el trabajo sobre esclerosantes alternativos a principios del siglo XX. Durante ese tiempo, se probaron el ácido carbólico y el perclorato de mercurio y, aunque mostraron algún efecto en la eliminación de las venas varicosas, los efectos secundarios también hicieron que se abandonaran. El Prof. Sicard y otros médicos franceses desarrollaron el uso de carbonato de sodio y luego salicilato de sodio durante y después de la Primera Guerra Mundial. [9] La quinina también se utilizó con algún efecto a principios del siglo XX. En el momento del libro de Coppleson en 1929, defendía el uso de salicilato de sodio o quinina como las mejores opciones de esclerosante. [9]
El trabajo adicional para mejorar la técnica y el desarrollo de esclerosantes más seguros y efectivos continuó durante las décadas de 1940 y 1950. De particular importancia fue el desarrollo del tetradecilsulfato de sodio (STS) en 1946, un producto que todavía se usa ampliamente en la actualidad. George Fegan en la década de 1960 informó que trató a más de 13,000 pacientes con escleroterapia, lo que hizo avanzar significativamente la técnica al enfocarse en la fibrosis de la vena en lugar de la trombosis, concentrándose en controlar los puntos significativos de reflujo y enfatizando la importancia de la compresión de la pierna tratada. [8] El procedimiento fue aceptado médicamente en Europa continental durante ese tiempo. Sin embargo, fue poco entendido o aceptado en Inglaterra o los Estados Unidos, una situación que continúa hasta el día de hoy entre algunos sectores de la comunidad médica. [7]
El siguiente gran avance en la evolución de la escleroterapia fue el advenimiento de la ecografía dúplex en la década de 1980 y su incorporación a la práctica de la escleroterapia a finales de esa década. Knight [10] fue uno de los primeros defensores de este nuevo procedimiento y lo presentó en varias conferencias en Europa y Estados Unidos. El artículo de Thibault [11] fue el primero sobre este tema en ser publicado en una revista revisada por pares.
El trabajo de Cabrera [12] y Monfreaux [13] en la utilización de la escleroterapia con espuma junto con el "método de tres vías de producción de espuma" de Tessari [14] revolucionó aún más el tratamiento de las venas varicosas más grandes con escleroterapia. Esto ha sido modificado por Whiteley y Patel [15] para usar 3 jeringas sin silicona para una espuma más duradera.
Métodos
Inyectar las venas no deseadas con una solución esclerosante hace que la vena objetivo se encoja inmediatamente y luego se disuelva durante un período de semanas a medida que el cuerpo absorbe naturalmente la vena tratada. La escleroterapia es un procedimiento no invasivo que tarda solo unos 10 minutos en realizarse. El tiempo de inactividad es mínimo, en comparación con una cirugía invasiva de venas varicosas. [dieciséis]
La escleroterapia es el "estándar de oro" y se prefiere al láser para eliminar las arañas vasculares grandes (telangiectasias) y las venas varicosas de las piernas más pequeñas. [17] A diferencia de un láser, la solución esclerosante además cierra las "venas alimentadoras" debajo de la piel que están causando la formación de arañas vasculares, lo que hace menos probable la recurrencia de las arañas vasculares en el área tratada. Se inyectan múltiples inyecciones de esclerosante diluido en las venas superficiales anormales de la pierna afectada. A continuación, se comprime la pierna del paciente con medias o vendajes que suele usar durante una semana después del tratamiento. [18] También se anima a los pacientes a caminar con regularidad durante ese tiempo. Es una práctica común que el paciente requiera al menos dos sesiones de tratamiento separadas por varias semanas para mejorar significativamente la apariencia de las venas de sus piernas.
La escleroterapia también se puede realizar utilizando esclerosantes de microespuma bajo guía ecográfica para tratar las venas varicosas más grandes, incluidas las venas safenas grandes y pequeñas. [19] Después de crear un mapa de las venas varicosas del paciente mediante ultrasonido, estas venas se inyectan mientras se realiza un seguimiento en tiempo real de las inyecciones, también mediante ultrasonido. Se puede observar que el esclerosante ingresa en la vena y se realizan más inyecciones para tratar todas las venas anormales. Se utilizan ecografías de seguimiento para confirmar el cierre de las venas tratadas y se pueden identificar y tratar las venas varicosas residuales.
Escleroterapia con espuma
La escleroterapia con espuma [20] es una técnica que consiste en inyectar "fármacos esclerosantes espumados" dentro de un vaso sanguíneo utilizando un par de jeringas, una con esclerosante y otra con gas (originalmente aire). El método Tessari original ahora ha sido modificado por la modificación de Whiteley-Patel que usa 3 jeringas, todas sin silicona. [15] Los fármacos esclerosantes ( tetradecilsulfato de sodio o polidocanol ) se mezclan con aire o un gas fisiológico ( dióxido de carbono ) en una jeringa o mediante bombas mecánicas. Esto aumenta la superficie de la droga . El fármaco esclerosante en espuma es más eficaz que el líquido en causar esclerosis [21] (engrosamiento de la pared del vaso y obturación del flujo sanguíneo), ya que no se mezcla con la sangre en el vaso y de hecho la desplaza, evitando así dilución del fármaco y provocando una acción esclerosante máxima. Por tanto, es útil para venas cada vez más grandes. Los expertos en escleroterapia con espuma han creado una “pasta de dientes” como una espuma espesa para sus inyecciones, lo que ha revolucionado el tratamiento no quirúrgico de las varices [22] y las malformaciones venosas, incluido el síndrome de Klippel Trenaunay . [23]
Evaluaciones clínicas
Un estudio de Kanter y Thibault en 1996 informó una tasa de éxito del 76% a los 24 meses en el tratamiento de la unión safenofemoral y la incompetencia de la vena safena mayor con solución STS al 3%. [4] Padbury y Benveniste [5] encontraron que la escleroterapia guiada por ultrasonido era eficaz para controlar el reflujo en la pequeña vena safena. Barrett y col. encontró que la escleroterapia guiada por ultrasonido de microespuma era "eficaz en el tratamiento de venas varicosas de todos los tamaños con una alta satisfacción del paciente y una mejora en la calidad de vida". [24]
Una revisión de la literatura médica realizada por la Colaboración Cochrane concluyó que "la evidencia respalda el lugar actual de la escleroterapia en la práctica clínica moderna, que generalmente se limita al tratamiento de las venas varicosas recurrentes después de la cirugía y las venas filamentosas". [25] Una segunda revisión de la Colaboración Cochrane que comparó la cirugía con la escleroterapia concluyó que la escleroterapia tiene mayores beneficios que la cirugía a corto plazo, pero la cirugía tiene mayores beneficios a largo plazo. La escleroterapia fue mejor que la cirugía en términos de éxito del tratamiento, tasa de complicaciones y costo al año, pero la cirugía fue mejor después de cinco años. Sin embargo, la evidencia no fue de muy buena calidad y se necesita más investigación. [26]
Una Evaluación de Tecnología de la Salud encontró que la escleroterapia proporcionó menos beneficios que la cirugía, pero es probable que proporcione un pequeño beneficio en las venas varicosas sin reflujo de las uniones safeno-femoral o safeno-poplíteo. No estudió los beneficios relativos de la cirugía y la escleroterapia en las venas varicosas con reflujo de la unión. [27]
La reunión de consenso europea sobre la escleroterapia con espuma en 2003 concluyó que "la escleroterapia con espuma permite a un médico capacitado tratar las venas más grandes, incluidos los troncos safenos". [28] Se ha publicado una segunda reunión europea de consenso sobre escleroterapia con espuma en 2006. [29]
Complicaciones
Las complicaciones, aunque raras, incluyen tromboembolismo venoso , alteraciones visuales, reacción alérgica , [30] tromboflebitis , necrosis cutánea e hiperpigmentación o un área de tratamiento roja. [31]
Si el esclerosante se inyecta correctamente en la vena, no se daña la piel circundante, pero si se inyecta fuera de la vena, puede producirse necrosis tisular y cicatrices. [32] La necrosis cutánea, aunque rara, puede ser cosméticamente "potencialmente devastadora" y puede tardar meses en curarse. Es muy raro que se utilicen pequeñas cantidades de tetradecil sulfato de sodio (STS) diluido (<0,25%), pero se ha observado cuando se utilizan concentraciones más altas (3%). El blanqueamiento de la piel a menudo ocurre cuando se inyecta STS en las arteriolas (pequeñas ramas de las arterias). La estera telangiectásica, o el desarrollo de pequeños vasos rojos, es impredecible y generalmente debe tratarse con escleroterapia repetida o láser. [33]
La mayoría de las complicaciones ocurren debido a una intensa reacción inflamatoria al agente de escleroterapia en el área que rodea la vena inyectada. Además, existen complicaciones sistémicas que ahora se comprenden cada vez más. Estos ocurren cuando el esclerosante viaja a través de las venas hasta el corazón, pulmón y cerebro. Un informe reciente atribuyó un accidente cerebrovascular al tratamiento con espuma, [34] aunque esto implicó la inyección de una cantidad inusualmente grande de espuma. Informes más recientes han demostrado que las burbujas de incluso una pequeña cantidad de espuma esclerosante inyectada en las venas aparecen rápidamente en el corazón, los pulmones y el cerebro. [35] La importancia de esto no se comprende completamente en este momento y los estudios grandes muestran que la escleroterapia con espuma es segura. [36] La escleroterapia está totalmente aprobada por la FDA en los EE. UU. [ cita requerida ]
Las contraindicaciones incluyen: reposo en cama, enfermedades sistémicas graves, comprensión deficiente del paciente, fobia a las agujas, esperanza de vida corta, cáncer en etapa tardía, alergia conocida al agente esclerosante y tratamiento con tamoxifeno . [37]
Referencias
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enlaces externos
- Manejo de malformaciones venosas en el síndrome de Klippel-Trenaunay con escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido
- Información sobre malformaciones linfáticas y el uso de escleroterapia para tratarlas del Children's Hospital, Seattle
- Vídeo de ultrasonido de una escleroterapia en curso
- Video del procedimiento escleroterapéutico
- La American Vein and Lymphatic Society es una asociación de proveedores de enfermedades venosas que practican la escleroterapia y otras modalidades venosas.