Relajante muscular
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Este artículo trata sobre los relajantes del músculo esquelético. Para relajantes del músculo liso, consulte Antiespasmódico .

Un relajante muscular es un fármaco que afecta la función del músculo esquelético y disminuye el tono muscular . Puede usarse para aliviar síntomas como espasmos musculares , dolor e hiperreflexia . El término "relajante muscular" se usa para referirse a dos grupos terapéuticos principales: bloqueadores neuromusculares y espasmolíticos . Los bloqueadores neuromusculares actúan interfiriendo con la transmisión en la placa terminal neuromuscular y no tienen actividad en el sistema nervioso central (SNC). A menudo se utilizan durante procedimientos quirúrgicos y en cuidados intensivos y medicina de emergencia para causarparálisis . Los espasmolíticos, también conocidos como relajantes musculares de "acción central", se utilizan para aliviar el dolor y los espasmos musculoesqueléticos y para reducir la espasticidad en una variedad de afecciones neurológicas . Si bien tanto los bloqueadores neuromusculares como los espasmolíticos a menudo se agrupan como relajantes musculares, [1] [2] el término se usa comúnmente para referirse únicamente a los espasmolíticos. [3] [4]

Historia

El primer uso conocido de medicamentos relajantes musculares fue por los nativos de la cuenca del Amazonas en América del Sur que usaron flechas con punta venenosa que produjeron la muerte por parálisis del músculo esquelético. Esto se documentó por primera vez en el siglo XVI, cuando los exploradores europeos lo encontraron. Este veneno, conocido hoy como curare , dio lugar a algunos de los primeros estudios científicos en farmacología . Su ingrediente activo, la tubocurarina , así como muchos derivados sintéticos, jugaron un papel importante en experimentos científicos para determinar la función de la acetilcolina en la transmisión neuromuscular . [5]En 1943, los fármacos bloqueadores neuromusculares se establecieron como relajantes musculares en la práctica de la anestesia y la cirugía . [6]

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de carisoprodol en 1959, metaxalona en agosto de 1962 y ciclobenzaprina en agosto de 1977. [7]

Otros relajantes del músculo esquelético de ese tipo utilizados en todo el mundo provienen de varias categorías de fármacos y otros fármacos utilizados principalmente para esta indicación incluyen orfenadrina (anticolinérgico), clorzoxazona , tizanidina ( pariente de la clonidina ), diazepam , tetrazepam y otras benzodiazepinas , mefenoxalona , metocarbamol. , dantroleno , baclofeno , [7] Los fármacos que se utilizan una vez pero que ya no se utilizan o muy raramente para relajar los músculos esqueléticos incluyen meprobamato , barbitúricos , metacualona, glutetimida y similares; algunas subcategorías de opioides tienen propiedades relajantes musculares, y algunas se comercializan en combinación con fármacos relajantes del músculo esquelético y / o liso, como productos de opio entero , algunas preparaciones de cetobemidona , piritramida y fentanilo y Equagesic .

Bloqueadores neuromusculares

Vista detallada de una unión neuromuscular:
  1. Terminal presináptica
  2. Sarcolema
  3. Vesícula sináptica
  4. Receptor nicotínico de acetilcolina
  5. Mitocondria
Artículo principal: fármaco bloqueador neuromuscular

En teoría, la relajación y la parálisis muscular pueden ocurrir al interrumpir la función en varios sitios, incluido el sistema nervioso central , los nervios somáticos mielinizados , las terminales nerviosas motoras amielínicas, los receptores nicotínicos de acetilcolina , la placa terminal motora y la membrana muscular o el aparato contráctil. La mayoría de los bloqueadores neuromusculares funcionan bloqueando la transmisión en la placa terminal de la unión neuromuscular . Normalmente, un impulso nervioso llega a la terminal del nervio motor, iniciando un influjo de iones de calcio , lo que provoca la exocitosis de vesículas sinápticas que contienen acetilcolina.. La acetilcolina luego se difunde a través de la hendidura sináptica. Puede ser hidrolizado por la acetilcolina esterasa (AchE) o unirse a los receptores nicotínicos ubicados en la placa motora terminal. La unión de dos moléculas de acetilcolina da como resultado un cambio conformacional en el receptor que abre el canal de sodio-potasio del receptor nicotínico. Esto permite que Na+
y Ca2+
iones para entrar en la celda y K+
iones para salir de la célula, provocando una despolarización de la placa terminal, lo que resulta en la contracción muscular. [8] Después de la despolarización, las moléculas de acetilcolina se eliminan de la región de la placa terminal y se hidrolizan enzimáticamente con acetilcolinesterasa. [5]

El funcionamiento normal de la placa terminal puede bloquearse mediante dos mecanismos. Los agentes no despolarizantes, como la tubocurarina , impiden que el agonista acetilcolina se una a los receptores nicotínicos y los active, evitando así la despolarización. Alternativamente, los agentes despolarizantes, tales como succinilcolina , son agonistas del receptor nicotínico que imitan Ach, bloquean la contracción muscular despolarizando hasta tal punto que desensibiliza el receptor y ya no puede iniciar un potencial de acción y causar la contracción muscular. [5]Ambas clases de fármacos bloqueadores neuromusculares son estructuralmente similares a la acetilcolina, el ligando endógeno, que en muchos casos contiene dos moléculas de acetilcolina unidas de extremo a extremo por un sistema de anillo de carbono rígido, como en el pancuronio (un agente no despolarizante). [5]

Diagrama químico del pancuronio , con líneas rojas que indican las dos "moléculas" de acetilcolina en la estructura.

Espasmolíticos

Artículo principal: antiespasmódico
Una vista de la médula espinal y el músculo esquelético que muestra la acción de varios relajantes musculares: las líneas negras que terminan en puntas de flecha representan sustancias químicas o acciones que mejoran el objetivo de las líneas, las líneas azules que terminan en cuadrados representan sustancias químicas o acciones que inhiben el objetivo de las líneas. línea

La generación de señales neuronales en las neuronas motoras que provocan las contracciones musculares depende del equilibrio de la excitación e inhibición sinápticas que recibe la neurona motora. Los agentes espasmolíticos generalmente actúan mejorando el nivel de inhibición o reduciendo el nivel de excitación. La inhibición se mejora imitando o mejorando las acciones de sustancias inhibidoras endógenas, como el GABA .

Terminología

Debido a que pueden actuar a nivel de la corteza, el tronco encefálico o la médula espinal, o en las tres áreas, tradicionalmente se les ha denominado relajantes musculares de "acción central". Sin embargo, ahora se sabe que no todos los agentes de esta clase tienen actividad en el SNC (por ejemplo, dantroleno ), por lo que este nombre es inexacto. [5]

La mayoría de las fuentes todavía utilizan el término "relajante muscular de acción central". Según MeSH , el dantroleno generalmente se clasifica como un relajante muscular de acción central. [9] La Organización Mundial de la Salud , en su ATC , utiliza el término "agentes de acción central", [10] pero agrega una categoría distinta de "agentes de acción directa", para el dantroleno. [11] El uso de esta terminología se remonta al menos a 1973. [12]

El término "espasmolítico" también se considera sinónimo de antiespasmódico . [13]

Uso clínico

Los espasmolíticos como carisoprodol , ciclobenzaprina , metaxalona y metocarbamol se recetan comúnmente para el dolor lumbar o el dolor de cuello , la fibromialgia , los dolores de cabeza tensionales y el síndrome de dolor miofascial . [14] Sin embargo, no se recomiendan como agentes de primera línea; en el dolor lumbar agudo, no son más eficaces que el paracetamol o los fármacos antiinflamatorios no esteroideos ( AINE ), [15] [16] y en la fibromialgia no son más eficaces que los antidepresivos .[14] Sin embargo, alguna evidencia (de baja calidad) sugiere que los relajantes musculares pueden agregar beneficios al tratamiento con AINE. [17] En general, no hay evidencia de alta calidad que respalde su uso. [14] Ningún fármaco ha demostrado ser mejor que otro y todos tienen efectos adversos , en particular mareos y somnolencia . [14] [16] Las preocupaciones sobre el posible abuso y la interacción con otras drogas, especialmente si el aumento de la sedación es un riesgo, limitan aún más su uso. [14] Se elige un relajante muscular en función de su perfil de efectos adversos, tolerabilidad y costo. [18]

Los relajantes musculares (según un estudio) no se recomendaron para afecciones ortopédicas , sino más bien para afecciones neurológicas como la espasticidad en la parálisis cerebral y la esclerosis múltiple . [14] El dantroleno, aunque se piensa principalmente como un agente de acción periférica, está asociado con efectos sobre el SNC, mientras que la actividad del baclofeno está estrictamente asociada con el SNC.

Se cree que los relajantes musculares son útiles en los trastornos dolorosos según la teoría de que el dolor induce espasmos y los espasmos causan dolor. Sin embargo, una considerable evidencia contradice esta teoría. [17]

En general, la FDA no aprueba los relajantes musculares para su uso a largo plazo. Sin embargo, los reumatólogos suelen recetar ciclobenzaprina todas las noches a diario para aumentar el sueño en la etapa 4. Al aumentar esta etapa del sueño, los pacientes se sienten más renovados por la mañana. Mejorar el sueño también es beneficioso para los pacientes con fibromialgia. [19]

Los relajantes musculares como la tizanidina se prescriben para el tratamiento de los dolores de cabeza por tensión . [20]

El diazepam y el carisoprodol no se recomiendan para adultos mayores, mujeres embarazadas o personas que sufren depresión o para aquellos con antecedentes de adicción a las drogas o al alcohol . [21]

Mecanismo

Debido al aumento de la inhibición en el SNC, la mayoría de los agentes espasmolíticos tienen los efectos secundarios de sedación y somnolencia y pueden causar dependencia con el uso prolongado. Varios de estos agentes también tienen potencial de abuso y su prescripción está estrictamente controlada. [22] [23] [24]

Las benzodiazepinas , como el diazepam , interactúan con el receptor GABA A en el sistema nervioso central. Si bien puede usarse en pacientes con espasmos musculares de casi cualquier origen, produce sedación en la mayoría de los individuos a las dosis requeridas para reducir el tono muscular. [5]

Se considera que el baclofeno es al menos tan eficaz como el diazepam para reducir la espasticidad y provoca mucha menos sedación. Actúa como un agonista de GABA en los receptores GABA B en el cerebro y la médula espinal, lo que resulta en la hiperpolarización de las neuronas que expresan este receptor, probablemente debido al aumento de la conductancia del ión potasio. El baclofeno también inhibe la función neural presinápticamente, al reducir la entrada de iones de calcio y, por lo tanto, reducir la liberación de neurotransmisores excitadores tanto en el cerebro como en la médula espinal. También puede reducir el dolor en los pacientes al inhibir la liberación de la sustancia P en la médula espinal. [5] [25]

También se ha demostrado que la clonidina y otros compuestos de imidazolina reducen los espasmos musculares mediante la actividad del sistema nervioso central. La tizanidina es quizás el análogo de clonidina más estudiado y es un agonista de los receptores adrenérgicos α 2 , pero reduce la espasticidad en dosis que dan como resultado una hipotensión significativamente menor que la clonidina. [26] Los estudios neurofisiológicos muestran que deprime la retroalimentación excitadora de los músculos que normalmente aumentarían el tono muscular, minimizando así la espasticidad. [27] [28]Además, varios ensayos clínicos indican que la tizanidina tiene una eficacia similar a otros agentes espasmolíticos, como diazepam y baclofeno, con un espectro diferente de efectos adversos. [29]

El dantroleno, derivado de la hidantoína , es un agente espasmolítico con un mecanismo de acción único fuera del SNC. Reduce la fuerza del músculo esquelético al inhibir el acoplamiento excitación-contracción en la fibra muscular . En la contracción normal del músculo, el calcio se libera del retículo sarcoplásmico a través del canal del receptor de rianodina , lo que provoca la interacción generadora de tensión de la actina y la miosina . El dantroleno interfiere con la liberación de calcio al unirse al receptor de rianodina y bloquear el ligando endógeno rianodina por inhibición competitiva. El músculo que se contrae más rápidamente es más sensible al dantroleno que el músculo que se contrae lentamente, aunque el músculo cardíaco y el músculo liso están deprimidos solo ligeramente, muy probablemente porque la liberación de calcio por su retículo sarcoplásmico implica un proceso ligeramente diferente. Los principales efectos adversos del dantroleno incluyen debilidad muscular general, sedación y ocasionalmente hepatitis . [5]

Otros agentes espasmolíticos comunes incluyen: metocarbamol , carisoprodol , clorzoxazona , ciclobenzaprina , gabapentina , metaxalona y orfenadrina .

El tiocolchicósido ( Muscoril , Myoril , Neoflax ) es un relajante muscular con efectos antiinflamatorios y analgésicos . [30] [31] [32] [33] Actúa como un antagonista competitivo del receptor GABA A y también como un antagonista del receptor de glicina con una potencia similar y receptores nicotínicos de acetilcolina en un grado mucho menor. [34] [35] Tiene una poderosa actividad convulsiva y no debe usarse en convulsiones.-individuos propensos. [36] [37] [38]

Efectos secundarios

Los pacientes informan con mayor frecuencia que la sedación es el principal efecto adverso de los relajantes musculares. Por lo general, las personas se vuelven menos alertas cuando están bajo los efectos de estos medicamentos. Normalmente se aconseja a las personas que no conduzcan vehículos ni operen maquinaria pesada mientras estén bajo los efectos de los relajantes musculares.

La ciclobenzaprina produce confusión y letargo , así como efectos secundarios anticolinérgicos . Cuando se toma en exceso o en combinación con otras sustancias, también puede ser tóxico . Mientras el cuerpo se adapta a este medicamento, es posible que los pacientes experimenten sequedad de boca , fatiga , aturdimiento, estreñimiento o visión borrosa . Se pueden experimentar algunos efectos secundarios graves pero poco probables, incluidos cambios mentales o anímicos, posible confusión y alucinaciones y dificultad para orinar. En muy pocos casos, se pueden experimentar efectos adversos muy graves pero raros: latidos cardíacos irregulares, ojos o piel amarillentos, desmayos., dolor abdominal que incluye dolor de estómago , náuseas o vómitos , falta de apetito , convulsiones, orina oscura o pérdida de coordinación. [39]

Los pacientes que tomaron carisoprodol durante un tiempo prolongado han informado de dependencia , abstinencia y abuso, aunque la mayoría de estos casos fueron informados por pacientes con antecedentes de adicción. Estos efectos también fueron informados por pacientes que lo tomaron en combinación con otras drogas con potencial de abuso y, en menos casos, aparecieron informes de abuso asociado con carisoprodol cuando se usaron sin otras drogas con potencial de abuso. [40]

Los efectos secundarios comunes eventualmente causados ​​por la metaxalona incluyen mareos, dolor de cabeza , somnolencia, náuseas, irritabilidad , nerviosismo , malestar estomacal y vómitos . Se pueden experimentar efectos secundarios graves al consumir metaxalona, ​​como reacciones alérgicas graves ( sarpullido , urticaria , picazón , dificultad para respirar, opresión en el pecho, hinchazón de la boca, cara, labios o lengua), escalofríos , fiebre y dolor de garganta., puede requerir atención médica. Otros efectos secundarios graves incluyen cansancio o debilidad inusuales o intensos, así como coloración amarillenta de la piel o los ojos. [41] Cuando el baclofeno se administra por vía intratecal , puede causar depresión del SNC acompañada de colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria . La tizanidina puede reducir la presión arterial . Este efecto se puede controlar administrando una dosis baja al inicio e incrementándola gradualmente. [42] [43]

Ver también

  • Parálisis
  • Relajantes musculares de amonio cuaternario
  • Caroverine

Referencias

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enlaces externos

  • Relajantes + esqueléticos + musculares en los encabezados de temas médicos (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU .
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