Un S2 dividido es un hallazgo tras la auscultación del ruido cardíaco S2 . [1]
Se produce cuando el cierre de la válvula aórtica (A 2 ) y el cierre de la válvula pulmonar (P 2 ) no están sincronizados durante la inspiración. El segundo ruido cardíaco (S2) es causado por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, lo que provoca la vibración de las valvas de las válvulas y las estructuras adyacentes. La válvula aórtica se cierra ligeramente antes que la pulmonar, y esta diferencia se acentúa durante la inspiración cuando S2 se divide en dos componentes distintos (división fisiológica). Durante la espiración, la válvula pulmonar se cierra casi al mismo tiempo que la aórtica y no se puede escuchar la división de S2.
El ejercicio aumenta la intensidad de los componentes aórtico y pulmonar de S2, mientras que la inspiración profunda solo aumenta la intensidad del componente pulmonar.
División fisiológica
Durante la inspiración , la pared torácica se expande y hace que la presión intratorácica se vuelva más negativa (piense en un vacío). El aumento de la presión negativa permite que los pulmones se llenen de aire y se expandan. Al hacerlo, también induce un aumento en el retorno de sangre venosa desde el cuerpo hacia la aurícula derecha a través de las venas cavas superior e inferior, y hacia el ventrículo derecho al aumentar el gradiente de presión (la sangre es extraída por el vacío del cuerpo y hacia el lado derecho del corazón). Simultáneamente, hay una reducción en el volumen de sangre que regresa de los pulmones a la aurícula izquierda (la sangre quiere permanecer en los pulmones debido al vacío que los rodea y la RVP es menor debido a la expansión pulmonar). Dado que hay un aumento en el volumen de sangre en el ventrículo derecho durante la inspiración, la válvula pulmonar ( componente P 2 de S 2 ) permanece abierta durante más tiempo durante la sístole ventricular debido a un aumento en el tiempo de vaciado ventricular, mientras que la válvula aórtica ( componente A 2 de S 2 ) se cierra un poco antes debido a una reducción del volumen del ventrículo izquierdo y del tiempo de vaciado del ventrículo. Por tanto, el componente P 2 de S 2 se retrasa en relación con el del componente A 2 . Este retraso en P 2 versus A 2 se escucha como un ligero ensanchamiento o incluso "división" del segundo ruido cardíaco; aunque generalmente solo se escucha en el área pulmonar del tórax porque el P 2 es suave y no se escucha en otras áreas. [ cita requerida ]
Durante la espiración , la pared torácica se colapsa y disminuye la presión intratorácica negativa (en comparación con la inspiración). Por lo tanto, ya no hay un aumento en el retorno de sangre al ventrículo derecho frente al ventrículo izquierdo y el volumen del ventrículo derecho ya no aumenta. Esto permite que la válvula pulmonar se cierre antes de modo que se superponga al cierre de la válvula aórtica y ya no se oiga la división. [ cita requerida ]
Es fisiológicamente normal escuchar una "división" del segundo tono cardíaco en personas más jóvenes, durante la inspiración y en el "área pulmonar", es decir, el segundo ICS (espacio intercostal) en el borde izquierdo del esternón.
Pasos
- La pared torácica se expande durante la inspiración.
- La presión intratorácica se vuelve más negativa para formar un vacío
- El retorno venoso del cuerpo al corazón derecho aumenta, el retorno venoso de los pulmones al corazón izquierdo disminuye.
Análisis de presión
Según Harrison's Principles of Internal Medicine, "Normalmente, la presión arterial cae durante la inspiración (igual o menor a 10 mmHg), debido a un aumento del flujo sanguíneo hacia el ventrículo derecho con desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda, disminuyendo el llenado del ventrículo izquierdo y gasto cardíaco ". [2]
La presión en el ventrículo derecho intenta abrir la válvula pulmonar. La presión en la arteria pulmonar intenta cerrar la válvula pulmonar. Recuerde que la presión más alta "ganará". Por tanto, el cierre de la válvula pulmonar (P 2 ) se retrasará ya que la presión en el ventrículo derecho aumenta en la inspiración, oponiéndose a la presión en la arteria pulmonar y manteniéndola abierta más tiempo que en la espiración. El cambio en A 2 no es tan evidente. Por tanto, P 2 aparece después de A 2 en la inspiración. [ cita requerida ]
Escisión patológica
Los diferentes tipos de split S 2 pueden estar asociados con afecciones médicas:
- Split durante la inspiración: normal. [3] (Ver arriba)
- Desdoblamiento amplio: visto en condiciones que retrasan el vaciado del VD (estenosis pulmonar, BRD). El retraso en el vaciado del VD provoca un retraso en el sonido pulmonar (independientemente de la respiración); es una exageración de los sonidos de división normales.
- División durante la espiración: la división inversa indica patología. La estenosis aórtica , la miocardiopatía hipertrófica , el bloqueo de rama izquierda (BRI) y un marcapasos ventricular pueden causar una división inversa del segundo ruido cardíaco. [4]
- Dividir durante la inspiración y la espiración:
- Si la división no varía con la inspiración, se denomina "división fija S 2 " y generalmente se debe a un defecto del tabique, [5] como un defecto del tabique auricular (CIA). El ASD crea una derivación de izquierda a derecha que aumenta el flujo sanguíneo hacia el lado derecho del corazón, lo que hace que la válvula pulmonar se cierre más tarde que la válvula aórtica independientemente de la inspiración / espiración.
- Un bloqueo de rama de haz, ya sea LBBB o RBBB, (aunque se sabe que RBBB está asociado solo con la división S1 ), producirá una división continua, pero el grado de división aún variará con la respiración.
Cuando la válvula pulmonar se cierra antes que la válvula aórtica, esto se conoce como "S 2 paradójicamente dividido ". [6] En el examen físico, la división paradójica se aprecia como un aumento de la división en la espiración en relación con la inspiración, en comparación con la división normal donde la inspiración aumentará la división. Se observa en condiciones que retrasan el vaciamiento del ventrículo izquierdo (p. Ej., Estenosis aórtica, bloqueo de rama izquierda).
Referencias
- ^ "El asistente de auscultación - Split S2" . Consultado el 9 de enero de 2009 .
- ^ Loscalzo, Joseph; Charles M. Wiener; Bloomfield, Gerald T .; Fauci, Anthony S .; Braunwald, Eugene; Dennis L. Kasper; Hauser, Stephen L; Longo, Dan L. (2008). Principios de medicina interna de Harrison: autoevaluación y revisión de la junta . McGraw-Hill Medical. ISBN 0-07-149619-X. Pregunta 29 trastornos del sistema cardiovascular
- ^ Mayra Pérez; Lindsay K. Botsford; Winston Liaw (2007). Deja Review: Medicina familiar . Profesional de McGraw Hill. pag. 28. ISBN 978-0-07-148568-5.
- ^ Dan Longo. Principios de Medicina Interna . McGraw Hill Medical. págs. 1826–1827. ISBN 978-0-07-174890-2.
- ^ Salvatore Mangione (2000). Secretos del diagnóstico físico . Ciencias de la salud de Elsevier. pag. 215. ISBN 978-1-56053-164-7.
- ^ Ellen Chiocca (2010). Evaluación pediátrica avanzada . Lippincott Williams y Wilkins. pag. 379. ISBN 978-0-7817-9165-6.