La lesión de la aorta torácica se refiere a cualquier lesión que afecte la parte de la aorta que se encuentra dentro de la cavidad torácica . Las lesiones de la aorta torácica suelen ser el resultado de un traumatismo físico ; sin embargo, también pueden ser el resultado de un proceso patológico. Las principales causas de esta lesión son la desaceleración (como un accidente automovilístico) y las lesiones por aplastamiento . Existen diferentes grados de lesiones en la aorta según la extensión de la lesión, y el tratamiento, ya sea quirúrgico o médico, depende de ese grado. [1]Es difícil determinar si un paciente tiene una lesión torácica solo por sus síntomas, pero a través de imágenes y un examen físico se puede determinar la extensión de la lesión. [2] Todos los pacientes con una lesión de la aorta torácica deben ser tratados quirúrgicamente con reparación endovascular o reparación quirúrgica abierta o con medicamentos para mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el rango apropiado. [3] Sin embargo, la mayoría de los pacientes que tienen una lesión aórtica torácica no viven 24 horas. [4]
Lesión de la aorta torácica | |
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Anatomía de la aorta torácica. |
Mecanismo
Las lesiones de la aorta suelen ser el resultado de un traumatismo, como lesiones por desaceleración y aplastamiento. Las lesiones por desaceleración casi siempre ocurren durante impactos a alta velocidad, como los de choques de vehículos motorizados y caídas desde una altura considerable. Pueden ocurrir varios procesos mecánicos que se reflejan en la propia lesión. Un mecanismo propuesto más recientemente es que la aorta puede comprimirse entre las estructuras óseas (como el manubrio , la clavícula y la primera costilla ) y la columna . En la aorta ascendente (la porción de la aorta que es casi vertical), un mecanismo de lesión es la torsión (torsión en dos direcciones). [5] Existen predictores clínicos de una lesión aórtica. [6] Los predictores incluyen si un paciente es mayor de 50 años, no estaba sujeto, tiene hipotensión, tiene una lesión torácica que requiere toracotomía, tiene una lesión en la columna o tiene una lesión en la cabeza. [6] Si se cumplen cuatro de estos criterios, la probabilidad de una lesión aórtica es del 30% [6]
La pared aórtica está formada por tres componentes diferentes: la capa interna (íntima), la capa muscular (media) y la capa externa (adventicia). Una lesión traumática de la aorta torácica puede provocar la rotura de cualquiera de estas partes. Por lo tanto, la lesión aórtica está en una escala desde una lesión en una parte de la capa interna hasta un desgarro completo de las tres capas. [7]
Hay 4 grados de lesión aórtica. [1]
- Tipo I: desgarro de la íntima
- Tipo II: hematoma intramural
- Tipo III: pseudoaneurisma
- Tipo IV: Ruptura
Además de los 4 grados de lesión aórtica, también se puede clasificar el riesgo de rotura. Si tanto la capa interna como la capa muscular de la pared aórtica están involucradas en la lesión, la lesión se clasifica como lesión aórtica significativa. [8] Si solo la capa interna y una porción de la capa muscular están involucradas en la lesión, entonces la lesión se caracteriza como una lesión aórtica mínima. [8] Radiográficamente, esto se vería como un colgajo de la íntima de menos de 1 cm de tamaño. [8]
Entre la aorta ascendente móvil y la aorta torácica descendente relativamente fija se encuentra el istmo aórtico. Cuando hay una desaceleración repentina, la aorta ascendente móvil empuja hacia adelante creando un efecto de latigazo en el istmo aórtico. [9] Sin embargo, se involucra un mecanismo diferente cuando se desgarra la aorta ascendente proximal al istmo. Cuando hay una desaceleración rápida, el corazón se empuja hacia el tórax posterior izquierdo. Esto provoca un aumento repentino de la presión intraaórtica y puede provocar una rotura aórtica. Esto se conoce como efecto de golpe de ariete. [9]
Según la ubicación de la lesión en el tórax, pueden producirse lesiones posteriores. Si la lesión está en la aorta torácica descendente, esto podría provocar un hemotórax. [4] Donde una lesión de la aorta ascendente podría provocar hemoperricardio y taponamiento posterior o podría comprimir la VCS. [4]
Síntomas
Es difícil confiar en los síntomas para diagnosticar una lesión aórtica torácica. Sin embargo, algunos síntomas incluyen dolor de pecho intenso, tos, dificultad para respirar, dificultad para tragar debido a la compresión del esófago, dolor de espalda y ronquera debido a la afectación del nervio laríngeo recurrente. [4] Puede haber signos externos como hematomas en la pared anterior del tórax debido a una lesión traumática. [9] Los signos clínicos son poco comunes e inespecíficos, pero pueden incluir hipertensión generalizada debido a la lesión que involucra los nervios aferentes simpáticos en el istmo aórtico. [9] También se puede escuchar un soplo cuando el flujo sanguíneo turbulento pasa por la lágrima. [9]
Diagnóstico
Clasificación
Existen inconsistencias en la terminología de lesión aórtica. Hay varios términos que se usan indistintamente para describir una lesión de la aorta, como desgarro , laceración , sección transversal y ruptura . Laceration se utiliza como un término para la consecuencia de un desgarro, mientras que una transección es una sección a través de un eje o sección transversal . A todos los efectos, este último se utiliza cuando se produce un desgarro en toda o casi toda la circunferencia de la aorta. La rotura se define como una rotura forzada de tejido. Algunos no están de acuerdo con el uso de ruptura porque creen que implica que una lágrima es incompatible con la vida; sin embargo, el término mide con precisión la gravedad de los desgarros en la aorta. Una ruptura puede ser completa o parcial, y se puede clasificar según la posición del desgarro. [5]
Imagen
El estándar de oro para el diagnóstico de la lesión de la aorta torácica es la aortagrafía. Este método implica insertar un catéter en la aorta e inyectar directamente material de contraste. El beneficio principal de la aortagrafía es la capacidad de determinar con precisión la ubicación de la lesión para la planificación quirúrgica. [4] Otra modalidad de diagnóstico por imágenes es la angiografía por TC, que tiene una sensibilidad del 100%. [4] Una angiografía por TC se basa en medir el tiempo de la tomografía computarizada después de que se administra un bolo de contraste intravenoso desde un sitio periférico IV. Dado que una angiografía por TC tiene una sensibilidad del 100% y es menos invasiva debido a la colocación periférica de la vía intravenosa que la aortagrafía, es la elección de imagen primaria. [4] Esto permite la visualización de la aorta y proporciona ubicaciones precisas de la lesión traumática. [9] Una angiografía por TC muestra signos tanto directos como indirectos de lesión aórtica. El signo indirecto que puede ver es el borramiento de la grasa debido a un hematoma. [2] Este signo debe indicarle al radiólogo que hay una lesión subyacente. Algunos signos directos de una tomografía computarizada incluyen tener un colgajo de la íntima, irregularidad en la forma de la aorta, defectos de llenado secundarios a un trombo o un reservorio de la aorta. [2]
Sin embargo, también se pueden utilizar tomografías computarizadas sin contraste, radiografías de tórax y ecos transesofágicos. El hallazgo más sensible de la radiografía de tórax es un mediastino ensanchado de más de 8 cm. [4] También se puede observar un casquete apical y el desplazamiento de la tráquea a ambos lados del tórax desde la línea media. [9] Sin embargo, una radiografía de tórax normal no excluye el diagnóstico de lesión de la aorta torácica. [4] Una radiografía de tórax también puede ser útil para diagnosticar problemas posteriores causados por una rotura aórtica, como neumotórax o hemotórax. [9] Las tomografías computarizadas sin contraste pueden mostrar un colgajo de la íntima, hematoma periaórtico, defecto de llenado luminal, anomalía del contorno aórtico, pseudoaneurisma, rotura contenida, rotura de la pared vascular, extravasación activa de contraste intravenoso de la aorta y, por lo tanto, es útil para evaluar la presencia lesión. [9] Los ecos transesofágicos son útiles en pacientes que son hemodinámicamente inestables, pero la sensibilidad y especificidad de este estudio varían según el usuario clínico. [4] El eco transesofágico se basa en la colocación de una sonda de ultrasonido en el esófago del paciente para obtener una ecografía del corazón. Si se espera una lesión esofágica, el paciente tiene una lesión facial o si el paciente tiene dificultades para mantenerse alejado, el eco transesofágico está contraindicado. [8]
Tratamiento
El tratamiento de primera línea para los pacientes con lesión de la aorta torácica es mantener la vía aérea del paciente con intubación y tratar lesiones secundarias como un hemotórax. [4] Después de asegurarse de que el paciente tiene una vía aérea permeable y de que se tratan otras lesiones potencialmente mortales, se puede iniciar el tratamiento para la lesión aórtica.
Debido al riesgo constante de ruptura repentina o exanguinación, es necesario un tratamiento urgente. Un paciente puede someterse a una reparación endovascular o una reparación quirúrgica. [9] La reparación endovascular es el estándar de oro actual debido a mayores tasas de éxito y menores complicaciones. [9] [1] Los pacientes que pueden someterse a una reparación endovascular sin contraindicaciones deben continuar con ella. [1] La reparación debe retrasarse si hay una hemorragia intraabdominal o intracraneal potencialmente mortal o si el paciente está en riesgo de infección. [9]
Reparación endovascular
La reparación endovascular se realiza primero obteniendo un acceso vascular, generalmente a través de la arteria femoral. [8] Se inserta un catéter hasta el punto de la lesión y se coloca un stent luminal. [1] Entonces se puede bombear sangre a través del stent y evitar que se rompa la pared aórtica. [1]
Reparación quirúrgica abierta
La reparación quirúrgica se realiza mediante una toracotomía o apertura de la pared torácica. [8] A partir de este punto, se pueden usar múltiples métodos, pero los métodos más exitosos permiten la perfusión distal para prevenir la isquemia. [8] Cuando se realiza la cirugía, se debe controlar constantemente el flujo sanguíneo a las partes del cuerpo alejadas de la lesión para saber si se está produciendo oxigenación. [8]
Administración medica
Mientras espera la cirugía, es necesario regular cuidadosamente la presión arterial y la frecuencia cardíaca. [3] La presión arterial sistólica debe mantenerse entre 100 y 120 mmHg permitiendo la perfusión distal a la lesión pero disminuyendo el riesgo de ruptura, mientras que la frecuencia cardíaca debe mantenerse por debajo de 100 latidos por minuto. El esmolol es la primera opción para mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca debido a su corto tiempo de acción, pero si la presión arterial no está dentro del rango, se puede agregar nitroprusiato de sodio como segundo agente. [9] El tratamiento es similar al que se hace para las disecciones aórticas. [7]
Si el paciente tiene una lesión aórtica mínima, entonces el paciente puede tratarse de forma no quirúrgica. [8] Más bien, se puede seguir al paciente con imágenes en serie. Si el paciente desarrolla una lesión más grave, incluida una lesión de espesor total a través de la capa media, el paciente debe ser tratado con cirugía. [8]
Resultados
La lesión de la aorta torácica es la segunda causa principal de muerte que involucra ambos traumatismos cerrados. El 80% de los pacientes que tienen una lesión de la aorta torácica morirán de inmediato. [4] De los pacientes que logran ser evaluados, solo el 50% sobrevivirá 24 horas. [1] De los pacientes que sobreviven las primeras 24 horas, el 14% desarrolla paraplejía. [6]
Epidemiología
La lesión de la aorta torácica suele ser causada por un traumatismo penetrante hasta en el 90% de los casos. [10] De estos casos, alrededor del 28% se limita a la porción torácica de la aorta, incluida la aorta ascendente, el arco de la aorta y la aorta descendente. [10] De las lesiones de la aorta torácica, el ligamento arterioso es la ubicación más común, seguido por la porción de la aorta después del origen de la arteria subclavia izquierda. [10] El mecanismo más común que conduce a una lesión de la aorta torácica es una colisión de un vehículo motorizado. Otros mecanismos incluyen choques de aviones, caídas desde una gran altura y aterrizaje sobre una superficie dura, o cualquier lesión que cause una presión sustancial en el esternón. [10] La incidencia de lesiones de la aorta torácica es de aproximadamente 1 en 100.000. [6]
Referencias
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enlaces externos
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