La diarrea del viajero ( DT ) es una infección estomacal e intestinal. TD se define como el paso de heces no formadas (una o más según algunas definiciones, tres o más según otras) durante un viaje. [2] [3] Puede estar acompañado de calambres abdominales, náuseas, fiebre e hinchazón. [3] Ocasionalmente puede ocurrir diarrea sanguinolenta . [5] La mayoría de los viajeros se recuperan en cuatro días con poco o ningún tratamiento. [3] Aproximadamente el 10% de las personas pueden tener síntomas durante una semana. [3]
Diarrea del viajero | |
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Otros nombres | Diarrea del viajero, diarrea del turista, [1] disentería del viajero [1] |
La bacteria E. coli, la causa más común de diarrea del viajero. | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Síntomas | Heces no formadas durante el viaje, fiebre, calambres abdominales [2] [3] |
Duración | Normalmente <5 días [3] |
Causas | A menudo bacteriano [3] |
Factores de riesgo | Viajar en el mundo en desarrollo |
Método de diagnóstico | Basado en síntomas e historial de viajes |
Prevención | Comer solo alimentos debidamente preparados, beber agua embotellada , lavarse las manos con frecuencia [4] |
Tratamiento | Terapia de rehidratación oral , antibióticos , loperamida [3] [4] |
Frecuencia | ~ 35% de los viajeros al mundo en desarrollo [3] |
Las bacterias son responsables de más de la mitad de los casos. [3] Las bacterias enterotoxigénicas Escherichia coli (ETEC) son típicamente las más comunes excepto en el sudeste asiático , donde Campylobacter es más prominente. [2] [3] Aproximadamente del 10 al 20 por ciento de los casos se deben al norovirus . [3] Los protozoos como Giardia pueden causar enfermedades a largo plazo. [3] El riesgo es mayor en las dos primeras semanas de viaje y entre los adultos jóvenes. [2] Las personas afectadas son más a menudo del mundo desarrollado . [2]
Las recomendaciones para la prevención incluyen comer solo alimentos cocidos y limpios adecuadamente, beber agua embotellada y lavarse las manos con frecuencia . [4] La vacuna oral contra el cólera , si bien es eficaz para el cólera , tiene un uso cuestionable para la diarrea del viajero. [6] Por lo general, se desaconsejan los antibióticos preventivos . [3] El tratamiento primario incluye rehidratación y reemplazo de sales perdidas ( terapia de rehidratación oral ). [3] [4] Se recomiendan antibióticos para síntomas importantes o persistentes y se pueden tomar con loperamida para disminuir la diarrea. [3] Se requiere hospitalización en menos del 3 por ciento de los casos. [2]
Las estimaciones del porcentaje de personas afectadas oscilan entre el 20 y el 50 por ciento entre los viajeros al mundo en desarrollo . [3] La TD es particularmente común entre las personas que viajan a Asia (excepto Japón y Singapur), Oriente Medio, África, México y América Central y del Sur. [4] [7] El riesgo es moderado en el sur de Europa , Rusia y China. [8] La TD se ha relacionado con el síndrome del intestino irritable posterior y el síndrome de Guillain-Barré . [2] [3] Se le ha conocido coloquialmente por varios nombres, entre ellos "La venganza de Montezuma", "Las carreras del Nilo" y "El vientre de Delhi". [9]
Signos y síntomas
El inicio de la TD generalmente ocurre dentro de la primera semana de viaje, pero puede ocurrir en cualquier momento durante el viaje e incluso después de regresar a casa, dependiendo del período de incubación del agente infeccioso. La TD bacteriana generalmente comienza de manera abrupta, pero Cryptosporidium puede incubarse durante siete días y Giardia durante 14 días o más, antes de que se desarrollen los síntomas. Por lo general, un viajero experimenta de cuatro a cinco evacuaciones intestinales sueltas o líquidas cada día. Otros síntomas comúnmente asociados son calambres abdominales, distensión abdominal, fiebre y malestar . El apetito puede disminuir significativamente. [10] Aunque desagradable, la mayoría de los casos de DT son leves y se resuelven en unos pocos días sin intervención médica. [11]
Sangre o moco en la diarrea, dolor abdominal significativo o fiebre alta sugieren una causa más grave, como el cólera , que se caracteriza por un inicio rápido de debilidad y torrentes de diarrea acuosa con manchas de moco (descritas como heces de "agua de arroz"). Se debe buscar atención médica en tales casos; la deshidratación es una consecuencia grave del cólera y puede desencadenar secuelas graves —incluyendo, en raras ocasiones, la muerte— tan pronto como 24 horas después del inicio si no se abordan con prontitud. [11]
Causas
E. coli , enterotoxigénica | 20–75% |
E. coli , enteroagregativa | 0-20% |
E. coli , enteroinvasor | 0–6% |
Shigella spp. | 2–30% |
Salmonella spp. | 0–33% |
Campylobacter jejuni | 3-17% |
Vibrio parahaemolyticus | 0–31% |
Aeromonas hydrophila | 0-30% |
Giardia lamblia | 0-20% |
Entamoeba histolytica | 0-5% |
Cryptosporidium spp. | 0-20% |
Cyclospora cayetanensis | ? |
Rotavirus | 0–36% |
Norovirus | 0-10% |
Los agentes infecciosos son la causa principal de la diarrea del viajero. Los enteropatógenos bacterianos causan alrededor del 80% de los casos. Los virus y protozoos representan la mayor parte del resto. [10]
El agente causal más común aislado en los países encuestados ha sido Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC). [10] La E. coli enteroagregativa se reconoce cada vez más. [11] Shigella spp. y Salmonella spp. son otros patógenos bacterianos comunes. Campylobacter , Yersinia , Aeromonas y Plesiomonas spp. se encuentran con menos frecuencia. Los mecanismos de acción varían: algunas bacterias liberan toxinas que se unen a la pared intestinal y provocan diarrea; otros dañan los propios intestinos por su presencia directa. [ cita requerida ]
El patógeno Brachyspira pilosicoli también parece ser responsable de muchas diarreas acuosas intermitentes crónicas y solo se diagnostica mediante biopsias de colon y el descubrimiento microscópico de un borde en cepillo falso [12] en H&E o tinción de plata de Warthin: su borde en cepillo es más fuerte y más largo que el de Brachyspira aalborgi borde en cepillo. Desafortunadamente, a menudo no se diagnostica ya que el coprocultivo no permite el crecimiento y los cebadores del panel de PCR 16S no coinciden con las secuencias de Brachyspira. [13]
Si bien los virus están asociados con menos del 20% de los casos de diarrea del viajero en adultos, pueden ser responsables de casi el 70% de los casos en bebés y niños. La diarrea debida a agentes virales no se ve afectada por la terapia con antibióticos, pero por lo general es autolimitada. [11] Los protozoos como Giardia lamblia , Cryptosporidium y Cyclospora cayetanensis también pueden causar diarrea. Los patógenos comúnmente implicados en la diarrea del viajero aparecen en la tabla de esta sección. [11] [14]
Un subtipo de diarrea del viajero que afecta a excursionistas y campistas, a veces conocida como diarrea silvestre , puede tener una frecuencia de distribución de patógenos algo diferente. [15]
Factores de riesgo
La principal fuente de infección es la ingestión de agua o alimentos contaminados con heces . Las tasas de ataque son similares para hombres y mujeres. [10]
El factor determinante más importante del riesgo es el destino del viajero. Los destinos de alto riesgo incluyen países en desarrollo de América Latina, África, Oriente Medio y Asia. [10] Entre los mochileros, los factores de riesgo adicionales incluyen beber agua superficial sin tratar y no mantener las prácticas de higiene personal y los utensilios de cocina limpios. [16] Los campamentos suelen tener instalaciones de saneamiento muy primitivas (si las hay), lo que las hace potencialmente tan peligrosas como cualquier país en desarrollo. [ cita requerida ]
Aunque la diarrea del viajero generalmente se resuelve en tres a cinco días (duración media: 3.6 días), en aproximadamente el 20% de los casos, la enfermedad es lo suficientemente grave como para requerir reposo en cama, y en el 10%, la duración de la enfermedad supera una semana. [11] Para las personas propensas a infecciones graves, como la disentería bacilar , la disentería amebiana y el cólera , la TD ocasionalmente puede poner en peligro la vida. [11] Otros que tienen un riesgo superior al promedio son los adultos jóvenes, las personas inmunodeprimidas , las personas con enfermedad inflamatoria intestinal o diabetes y las que toman bloqueadores H2 o antiácidos . [10]
Inmunidad
Los viajeros a menudo contraen diarrea al comer y beber alimentos y bebidas que no tienen efectos adversos en los residentes locales. Esto se debe a la inmunidad que se desarrolla con la exposición constante y repetida a organismos patógenos. No se ha determinado el alcance y la duración de la exposición necesaria para adquirir inmunidad; puede variar con cada organismo individual. Un estudio entre expatriados en Nepal sugiere que la inmunidad puede tardar hasta siete años en desarrollarse, presumiblemente en adultos que evitan la exposición deliberada a patógenos. [17] Por el contrario, la inmunidad adquirida por los estudiantes estadounidenses mientras vivían en México desapareció, en un estudio, tan pronto como ocho semanas después del cese de la exposición. [18]
Prevención
Saneamiento
Las recomendaciones incluyen evitar alimentos y bebidas cuestionables, en el supuesto de que la TD es fundamentalmente una falla de saneamiento , lo que lleva a la contaminación bacteriana del agua potable y los alimentos. [10] Si bien se ha cuestionado la efectividad de esta estrategia, dado que los viajeros tienen poco o ningún control sobre el saneamiento en hoteles y restaurantes, y poca evidencia respalda la afirmación de que la vigilancia alimentaria reduce el riesgo de contraer TD, [19] las pautas continúan siendo recomendar precauciones básicas de sentido común al elegir alimentos y bebidas: [3]
- Mantenga una buena higiene y use solo agua potable para beber y lavarse los dientes. [11]
- Las bebidas seguras incluyen agua embotellada, bebidas carbonatadas embotelladas y agua hervida o tratada adecuadamente por el viajero (como se describe a continuación). [11] Se debe tener precaución con el té, el café y otras bebidas calientes que solo se pueden calentar, no hervir. [10]
- En los restaurantes, insista en que el agua embotellada se abra en su presencia; Han surgido informes de lugareños que llenan botellas vacías con agua del grifo sin tratar y las revenden como agua purificada. [11] En caso de duda, una bebida carbonatada embotellada es la opción más segura, ya que es difícil simular la carbonatación al rellenar una botella usada.
- Evite el hielo, que puede que no se haya fabricado con agua potable. [10]
- Evite las ensaladas verdes, porque es poco probable que la lechuga y otros ingredientes crudos se hayan lavado con agua potable. [10]
- Evite comer frutas y verduras crudas a menos que las haya limpiado y pelado personalmente. [10]
Si se manipulan correctamente, los alimentos frescos y envasados bien cocidos suelen ser seguros. [10] Deben evitarse las carnes y mariscos crudos o poco cocidos. La leche no pasteurizada, los productos lácteos, la mayonesa y el glaseado de pastelería se asocian con un mayor riesgo de TD, al igual que los alimentos y bebidas comprados en vendedores ambulantes y otros establecimientos donde pueden existir condiciones antihigiénicas. [11]
Agua
Aunque el agua embotellada segura ahora está ampliamente disponible en la mayoría de los destinos remotos, los viajeros pueden tratar su propia agua si es necesario, o como precaución adicional. [11] Las técnicas incluyen ebullición, filtrado, tratamiento químico y luz ultravioleta; hervir es, con mucho, el más eficaz de estos métodos. [20] Hervir rápidamente mata todas las bacterias, virus y protozoos activos. La ebullición prolongada suele ser innecesaria; la mayoría de los microorganismos mueren en segundos a una temperatura del agua superior a 55–70 ° C (130–160 ° F). [21] [22] El segundo método más eficaz es combinar la filtración y la desinfección química. [23] Los filtros eliminan la mayoría de las bacterias y protozoos, pero no los virus. El tratamiento químico con halógenos (blanqueador con cloro, tintura de yodo o tabletas comerciales) tiene una efectividad de baja a moderada contra protozoos como Giardia , pero funciona bien contra bacterias y virus. La luz ultravioleta es eficaz contra virus y organismos celulares, pero solo funciona en agua clara y es ineficaz a menos que se sigan cuidadosamente las instrucciones del fabricante para la profundidad / distancia máxima del agua desde la fuente de luz ultravioleta y para la dosis / tiempo de exposición. Otras ventajas reivindicadas incluyen un tiempo de tratamiento corto, la eliminación de la necesidad de hervir, la ausencia de alteración del sabor y la reducción del costo a largo plazo en comparación con el agua embotellada. La eficacia de los dispositivos UV se reduce cuando el agua está turbia o fangosa; Como los rayos UV son un tipo de luz, cualquier partícula en suspensión crea sombras que ocultan a los microorganismos de la exposición a los rayos UV. [24]
Medicamentos
El subsalicilato de bismuto cuatro veces al día reduce las tasas de diarrea del viajero. [2] [25] Aunque muchos viajeros encuentran inconveniente un régimen de cuatro veces al día, no se ha demostrado que las dosis más bajas sean efectivas. [2] [25] Los posibles efectos secundarios incluyen lengua negra, heces negras, náuseas, estreñimiento y zumbidos en los oídos . El subsalicilato de bismuto no debe ser tomado por personas con alergia a la aspirina , enfermedad renal o gota , ni al mismo tiempo con ciertos antibióticos como las quinolonas , y no debe tomarse de forma continua durante más de tres semanas. [ cita médica necesaria ] Algunos países no lo recomiendan debido al riesgo de efectos secundarios poco frecuentes pero graves. [25]
En Australia se comercializa un calostro bovino hiperinmune que se administra por vía oral para la prevención de la TD inducida por ETEC. Hasta el momento, ningún estudio muestra eficacia en las condiciones reales de viaje. [3]
Aunque son efectivos, los antibióticos no se recomiendan para la prevención de la DT en la mayoría de las situaciones debido al riesgo de alergia o reacciones adversas a los antibióticos, y porque la ingesta de antibióticos preventivos puede disminuir la efectividad de dichos medicamentos si se desarrolla una infección grave posteriormente. Los antibióticos también pueden causar infecciones vaginales por hongos o el crecimiento excesivo de la bacteria Clostridium difficile , lo que lleva a colitis pseudomembranosa y la diarrea severa e implacable asociada. [26]
Los antibióticos pueden estar justificados en situaciones especiales en las que los beneficios superan los riesgos mencionados anteriormente, como viajeros inmunodeprimidos, trastornos intestinales crónicos, antecedentes de episodios discapacitantes repetidos de TD o situaciones en las que la aparición de diarrea puede resultar particularmente problemática. Las opciones para el tratamiento profiláctico incluyen los antibióticos quinolónicos (como ciprofloxacina ), azitromicina y trimetoprim / sulfametoxazol , aunque este último ha demostrado ser menos efectivo en los últimos años. [27] La rifaximina también puede ser útil. [25] [28] Los antibióticos quinolónicos pueden unirse a cationes metálicos como el bismuto y no deben tomarse al mismo tiempo que el subsalicilato de bismuto. Trimetoprim / sulfametoxazol no debe ser tomado por ninguna persona con antecedentes de alergia a las sulfas . [ cita médica necesaria ]
Vacunación
La vacuna oral contra el cólera , si bien es eficaz para la prevención del cólera, tiene un uso cuestionable para la prevención de la DT. [6] Una revisión de 2008 encontró evidencia tentativa de beneficio. [29] Una revisión de 2015 indicó que puede ser razonable para aquellos con alto riesgo de complicaciones por TD. [3] Varias vacunas candidatas dirigidas a ETEC o Shigella se encuentran en diversas etapas de desarrollo. [30] [31]
Probióticos
Una revisión de 2007 encontró que los probióticos pueden ser seguros y efectivos para la prevención de la TD, mientras que otra revisión no encontró ningún beneficio. [2] Una revisión de 2009 confirmó que se necesitan más estudios, ya que la evidencia hasta la fecha es mixta. [25]
Tratamiento
La mayoría de los casos de DT son leves y se resuelven en unos pocos días sin tratamiento, pero los casos graves o prolongados pueden provocar una pérdida significativa de líquidos y un desequilibrio electrolítico peligroso . La deshidratación debida a la diarrea también puede alterar la eficacia de los medicamentos y anticonceptivos. La ingesta adecuada de líquidos ( terapia de rehidratación oral ) es, por tanto, una alta prioridad. Las bebidas comerciales de rehidratación [32] están ampliamente disponibles; alternativamente, se recomienda agua purificada u otros líquidos claros, junto con galletas saladas o sales de rehidratación oral (disponibles en tiendas y farmacias en la mayoría de los países) para reponer los electrolitos perdidos. [10] El agua carbonatada o los refrescos, que se dejan abiertos para permitir la disipación de la carbonatación, son útiles cuando no hay nada más disponible. [11] En casos graves o prolongados, se recomienda la supervisión de un profesional médico.
Antibióticos
Si la diarrea se vuelve severa (generalmente definida como tres o más deposiciones blandas en un período de ocho horas), especialmente si está asociada con náuseas, vómitos, calambres abdominales, fiebre o sangre en las heces, se debe buscar tratamiento médico. Estos pacientes pueden beneficiarse de la terapia antimicrobiana. [10] Una revisión de la literatura de 2000 encontró que el tratamiento con antibióticos acorta la duración y la gravedad de la DT; la mayoría de los efectos secundarios informados fueron menores o se resolvieron al suspender el antibiótico. [33]
El antibiótico recomendado varía según el destino del viaje. [34] Ya no se recomiendan el trimetoprim-sulfametoxazol y la doxiciclina debido a los altos niveles de resistencia a estos agentes. [10] Por lo general, los antibióticos se administran durante tres a cinco días, pero se han usado dosis únicas de azitromicina o levofloxacina . [35] La rifaximina y la rifamicina están aprobadas en los EE. UU. Para el tratamiento de la DT causada por ETEC. [36] [37] Si la diarrea persiste a pesar del tratamiento, los viajeros deben ser evaluados para detectar cepas bacterianas resistentes al antibiótico prescrito, posibles infecciones virales o parasitarias, [10] disentería bacteriana o amebiana, Giardia , helmintos o cólera. [11]
Agentes antimotilidad
Los fármacos antimotilidad como la loperamida y el difenoxilato reducen los síntomas de la diarrea al disminuir el tiempo de tránsito en el intestino. Se pueden tomar para disminuir la frecuencia de las deposiciones, pero no lo suficiente como para detener las deposiciones por completo, lo que retrasa la expulsión de los organismos causantes de los intestinos. [10] Deben evitarse en pacientes con fiebre, diarrea sanguinolenta y posible diarrea inflamatoria. [38] Las reacciones adversas pueden incluir náuseas, vómitos, dolor abdominal, urticaria o sarpullido y pérdida del apetito. [39] Por regla general, los niños menores de dos años no deben tomar agentes antimotilidad. [ cita médica necesaria ]
Epidemiología
Se estima que 10 millones de personas — 20 a 50% de los viajeros internacionales — desarrollan TD cada año. [10] Es más común en el mundo en desarrollo, donde las tasas superan el 60%, pero se ha informado de alguna forma en prácticamente todos los destinos turísticos del mundo. [40]
sociedad y Cultura
La venganza de Moctezuma es un término coloquial para la diarrea del viajero contraída en México. El nombre se refiere a Moctezuma II (1466-1520), el Tlatoani (gobernante) de la civilización azteca que fue derrocado por el conquistador español Hernán Cortés a principios del siglo XVI, lo que trajo grandes porciones de lo que ahora es México y Centroamérica bajo el dominio de la corona española . [ cita requerida ]
Diarrea del desierto
La diarrea en áreas silvestres, también llamada diarrea adquirida en áreas silvestres (WAD, por sus siglas en inglés) o diarrea fuera del país, se refiere a la diarrea entre mochileros, excursionistas, campistas y otros recreacionistas al aire libre en situaciones silvestres o fuera del país, ya sea en casa o en el extranjero. [15] Es causada por los mismos microorganismos fecales que otras formas de diarrea del viajero, generalmente bacteriana o viral. Dado que los campamentos silvestres rara vez brindan acceso a instalaciones de saneamiento, el riesgo de infección es similar al de cualquier país en desarrollo. [16] Se ha demostrado que el tratamiento del agua, la buena higiene y el lavado de platos reducen la incidencia de WAD. [41] [42]
Ver también
- Diarrea
Referencias
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enlaces externos
Clasificación | D
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- "Diarrea del viajero" . Centros de Control y Prevención de Enfermedades.