La variación injustificada (o variación geográfica ) en la prestación de servicios de atención médica se refiere a la variación del patrón de la práctica médica que no puede explicarse por enfermedad, necesidad médica o los dictados de la medicina basada en la evidencia. Es una de las causas de la atención de bajo valor a menudo ignorada por los sistemas de salud. [1]
Definición
La variación injustificada (o variación geográfica) en la prestación de servicios de atención médica se refiere a diferencias que no pueden explicarse por preferencias personales, enfermedad, necesidad médica o los dictados de la medicina basada en la evidencia. El término fue acuñado por el Dr. John Wennberg . [2] La variación injustificada revela tres áreas:
- Uso excesivo de tratamientos (o utilización excesiva) de modo que se esté haciendo más daño que bien [3] [4]
- Infrautilización de tratamientos de manera que no se estén proporcionando intervenciones rentables
- Desigualdad en la atención (un subconjunto de infrautilización) tal que partes de la población no acceden al tratamiento, posiblemente debido a su origen social.
Atención sensible a la oferta, que está fuertemente correlacionada con la capacidad de recursos del sistema de salud y generalmente se brinda en ausencia de evidencia médica y teoría clínica. También genera inequidad, ya que las personas de entornos más pobres a menudo son menos rentables o tienen necesidades más complejas. [5]
Historia
En 1938, en el Journal of the Royal Society of Medicine, J Alison Glover publicó un artículo que mostraba variaciones inexplicables en las tasas de amigdalectomía en los distritos escolares británicos. [6] En 1967, John (Jack) Wennberg analizó los datos de Medicare para determinar qué tan bien los hospitales y los médicos estaban sirviendo a sus comunidades. Encontró 4 tipos de variación: la infrautilización de la atención eficaz, las variaciones en los resultados atribuibles a la calidad de la atención, el uso indebido de tratamientos sensibles a las preferencias y el uso excesivo de servicios sensibles a la oferta. [7]
Según Health Dialog, una empresa privada de gestión de enfermedades con fines de lucro que se estableció para abordar variaciones injustificadas:
Si vive en el norte de Idaho y desarrolla dolor de espalda, es muy probable que se someta a una cirugía para tratar su dolor. Sin embargo, muévase al extremo sur de Texas y las posibilidades de que se someta a la misma cirugía se reducirán en un factor de 6. La cirugía no es más efectiva en Idaho que en Texas. Es solo que los médicos del noroeste son más propensos que los del sur de Texas a recomendar la cirugía. Este fenómeno, en el que los médicos practican la medicina de manera diferente según su procedencia, se denomina variación del patrón de práctica. Y no se limita a tratar el dolor de espalda o incluso a decisiones quirúrgicas. También existe una variación en el tratamiento de las afecciones crónicas, como el uso de betabloqueantes para personas con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o pruebas de lípidos para las personas con diabetes. [8] [ se necesita cita completa ]
Wennberg y sus colegas del Centro de Ciencias Clínicas Evaluativas de Dartmouth documentaron estas amplias variaciones en la forma en que se practica la atención médica en los Estados Unidos. Han afirmado que la mayor parte de esta variación no está justificada. Health Dialog se creó para abordar variaciones injustificadas en el cuidado de la salud: el uso excesivo, el uso insuficiente y el uso indebido de la atención médica. Wennberg y sus colegas concluyeron que si se pudiera reducir la variación injustificada en el sistema de salud de EE. UU., La calidad de la atención aumentaría y los costos de la atención de salud bajarían. Los estudios han demostrado que si se pudiera reducir la variación injustificada en la población de Medicare, la calidad de la atención aumentaría drásticamente y los costos podrían reducirse hasta en un 30%. [9]
Grado
La variación injustificada en la práctica médica es costosa y mortal, como señaló Martin Sipkoff en 9 formas de reducir la variación injustificada . El análisis de los datos de Medicare reveló que el gasto per cápita por afiliado en Miami era casi 2,5 veces mayor que en Minneapolis, incluso después de ajustar los datos por edad, sexo y raza. Según un informe de 2003 del Comité Nacional de Garantía de Calidad, se pierden 57.000 vidas al año porque los médicos estadounidenses no han estado utilizando la medicina basada en la evidencia para guiar su atención. [10]
"Estamos literalmente muriendo, esperando que la práctica de la medicina se ponga al día con los conocimientos médicos", dijo Margaret O'Kane, presidenta de NCQA. El informe, "El estado de la calidad de la atención médica 2003", dice que las muertes "no deben confundirse con las atribuibles a errores médicos o falta de acceso a la atención médica. Este informe muestra que mil estadounidenses mueren cada semana debido a la atención que reciben. recibir no es consistente con la atención que la ciencia médica nos dice que deben recibir ". [10]
Estados Unidos
Los estudios muestran que las personas con diabetes deben controlarse los lípidos en sangre con regularidad; sin embargo, los pacientes en Chicago tienen un 50% menos de probabilidades de recibir estas pruebas que los pacientes en Fort Lauderdale . Un paciente con enfermedad cardíaca en Bloomington, Indiana , tiene tres veces más probabilidades de someterse a una cirugía de bypass que un paciente similar en Albuquerque . En Miami , donde abundan los servicios médicos, Medicare paga más del doble por persona por año que en Minneapolis , sin diferencias perceptibles en la salud general o la esperanza de vida. [8] [ página necesaria ]
NHS Inglaterra
En noviembre de 2010, el programa QIPP Right Care del Departamento de Salud publicó el primer Atlas de variación en la atención médica del NHS, inspirado en el trabajo de Wennberg. [11] los médicos seleccionaron 34 temas, por ser importantes para su especialidad, que fueron mapeados por área de confianza de atención primaria y luego por el organismo encargado de la atención de la salud. El Atlas se publicó para desafiar a los comisionados a maximizar los resultados de salud y minimizar las desigualdades abordando variaciones injustificadas:
"La conciencia es el primer paso importante para identificar y abordar la variación injustificada; si se desconoce la existencia de variación, el debate sobre si es injustificada no puede tener lugar". [11] : 15
El atlas de 2010 reveló variaciones generalizadas en los resultados, la calidad, el costo y la actividad:
- Una variación doble entre las autoridades sanitarias estratégicas en la incidencia de amputaciones importantes por cada 1000 pacientes con diabetes tipo 2 registrada y una variación de cinco veces en el porcentaje de personas con diabetes que reciben los nueve procesos de atención clave recomendados por NICE
- Una variación de cuatro veces en la tasa directamente estandarizada de ingresos electivos en personas diagnosticadas con epilepsia por 100,000 habitantes
- Una variación de tres veces en el porcentaje de pacientes ingresados en el hospital que pasan el 90% de su tiempo en una unidad de ictus
- Una variación cuádruple en las admisiones por asma de emergencia para niños y adultos jóvenes
- Una variación seis veces mayor en la provisión de reemplazo de cadera por cada 1000 personas que lo necesitan
- Una variación doble en el gasto de pacientes hospitalizados por cáncer por cada 1000 habitantes
En noviembre de 2011 se publicó un Atlas más extenso, que mapea la variación en 71 indicadores y una serie de Atlas de seguimiento que se centran en temas específicos con mayor profundidad, como niños y jóvenes, diabetes, enfermedades renales y enfermedades respiratorias. [ cita requerida ] Un atlas de próxima aparición tratará sobre la enfermedad hepática, el diagnóstico, la donación y el trasplante de órganos. [ cita requerida ] La publicación de los atlas ha sido bien recibida dentro del NHS y por grupos de pacientes y sociedades clínicas. [ cita requerida ]
En 2012, el Departamento de Salud publicó un mandato para la nueva Junta de Comisionamiento del NHS. Sobre la variación en el cuidado de la salud, el mandato encargó a la junta la responsabilidad de "arrojar luz sobre la variación" y "hacer un progreso significativo ... en la reducción de la variación injustificada ... El éxito se medirá no solo por el nivel promedio de mejora sino también por el progreso en la reducción de las desigualdades en salud y las variaciones injustificadas ". [12] : 7,13,27
Marco del personal de enfermería, partería y cuidados, Inglaterra
En abril de 2016, Jane Cummings, directora de enfermería (CNO) de Inglaterra, lanzó un marco estratégico nacional para enfermeras, parteras y personal de atención en Inglaterra llamado Leading Change, Adding Value. [13] Este marco establece los diez compromisos de las enfermeras, las parteras y el personal sanitario en Inglaterra para identificar y abordar las variaciones injustificadas en la práctica asistencial. El marco se basa en la estrategia anterior de la CNO 'Compasión en la práctica' [14] e identifica el enfoque del personal de enfermería, partería y atención para cumplir con los objetivos triples de 'mejorar los resultados de salud, reducir la brecha de calidad de la atención y el uso eficaz de los recursos' según lo establecido en la Visión a futuro de cinco años del Departamento de Salud. [15] Las acciones para abordar las variaciones injustificadas en la prestación de servicios de enfermería, partería y atención se basan en los valores de las 6cs, [ aclaración necesaria ] y se está desarrollando un marco de habilidades y conocimientos para ayudar al personal a cumplir los 10 compromisos establecidos en el marco de referencia.
Ver también
Referencias
- ↑ Gray, Muir (27 de enero de 2017). "Atención sanitaria basada en valores" . BMJ . 356 : j437. doi : 10.1136 / bmj.j437 . ISSN 0959-8138 . PMID 28130219 .
- ^ Wennberg, John E. (17 de marzo de 2011). "Es hora de abordar las variaciones injustificadas en la práctica" . BMJ . 342 : d1513. doi : 10.1136 / bmj.d1513 . ISSN 0959-8138 . PMID 21415111 .
- ^ Berwick, Donald M. (8 de julio de 2017). "Evitar el uso excesivo: la próxima frontera de calidad" . The Lancet . 390 (10090): 102–104. doi : 10.1016 / S0140-6736 (16) 32570-3 . ISSN 0140-6736 . PMID 28077229 .
- ^ Korenstein, Deborah; Chalmers, Kelsey; Srivastava, Divya; Saini, Vikas; Nagpal, Somil; Heath, Iona; Glasziou, Paul; Elshaug, Adam G .; Doust, Jenny (8 de julio de 2017). "Evidencia de uso excesivo de servicios médicos en todo el mundo" . The Lancet . 390 (10090): 156–168. doi : 10.1016 / S0140-6736 (16) 32585-5 . ISSN 0140-6736 . PMC 5708862 . PMID 28077234 .
- ^ Diálogo de salud de variación injustificada , healthdialog.com Archivado el 11 de diciembre de 2007 en Wayback Machine
- ^ Wennberg, John (1 de febrero de 2008). "Comentario: una deuda de gratitud con J. Alison Glover" . Revista Internacional de Epidemiología . 37 (1): 26-29. doi : 10.1093 / ije / dym262 . ISSN 0300-5771 . PMID 18245049 .
- ^ Michael T. McCue tomar medidas drásticas contra la variación Archivado el 18 dediciembre de 2007en la Wayback Machine - Ejecutivo de atención médica administrada, 01 de febrero de 2003
- ↑ a b The Dartmouth Atlas of Healthcare, 1999.
- ^ Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, et al. Las implicaciones de las variaciones regionales en el gasto de Medicare. Parte 1. Ann Intern Med. 2003; 138: 273-287.
- ^ a b 9 maneras de reducir la variación injustificada de la revista Managed Care, noviembre de 2003
- ^ a b El Atlas de variación del NHS en la atención médica Archivado el 8 de diciembre de 2012 en el NHS de Wayback Machine , 2010
- ^ El mandato: un mandato del gobierno a la Junta de puesta en servicio del NHS de abril de 2013 a marzo de 2015, Departamento de Salud, noviembre de 2012
- ^ https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2016/05/nursing-framework.pdf >
- ^ https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2012/12/compassion-in-practice.pdf >
- ^ https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/10/5yfv-web.pdf >
enlaces externos
- Presentación sobre variación injustificada dhslides.org Dr. John Wennberg
- La serie completa de Right Care Atlas está disponible como descargas de PDF y como versión interactiva InstantAtlas (tm) en Right Care
- Phil DaSilva, líder nacional conjunto para la atención adecuada, en conversación con Jack Wennberg en el Atlas del NHS
- Lista de lectura esencial de Right Care: Variación injustificada en la atención médica - con una introducción de Sir Muir Gray Septiembre de 2011
- liderando el cambio, agregando valor: un marco para el personal de enfermería, partería y atención [1]
- La compasión en la práctica: personal de enfermería, partería y cuidados: nuestra visión y estrategia [2]
- Visión a futuro de cinco años, NHS [3]
Publicaciones de noticias
- The High Cost of Health Care, Editorial del New York Times, 25 de noviembre de 2007
- Estado de la salud de la nación, Maggie Mahar, Dartmouth Medicine, primavera de 2007
- Conjeturas médicas: desde la cirugía cardíaca hasta el cuidado de la próstata, la industria médica sabe poco sobre qué tratamientos realmente funcionan, John Carey, Business Week, 29 de mayo de 2006
- Menos atención podría ayudar a los enfermos crónicos, según un estudio, Mary Jo Feldstein, St. Louis Post Dispatch, 16 de mayo de 2006
- El dolor de espalda está detrás de un debate, Julie Appleby, USA Today, 17 de octubre de 2006
- Adoptando medidas drásticas contra la variación, Michael T. McCue, ejecutivo de atención médica administrada, 1 de febrero de 2003
- La atención varía ampliamente en los principales centros médicos: un estudio encuentra que NYU y UCLA utilizaron más servicios vs. Mayo, UC-San Francisco para pacientes similares, RON WINSLOW, Wall Street Journal, 16 de mayo de 2006 (se requiere suscripción)
Publicaciones académicas
- Fisher, ES et al., Variations in the longitudinal Efficiency of AcademicMedical Centers, Health Affairs, 7 de octubre de 2004
- Modificación de variaciones injustificadas en la atención médica: toma de decisiones compartida utilizando ayudas para la toma de decisiones del paciente: una revisión de la base de evidencia para la toma de decisiones compartida , O'Connor, AM et al., Health Affairs, 7 de octubre de 2004
- Wennberg, JE et al., Uso de datos de reclamaciones de Medicare para monitorear el desempeño específico del proveedor entre pacientes con enfermedades crónicas graves: los análisis de setenta y siete de los "mejores hospitales" de Estados Unidos documentan una amplia variación en la cantidad de atención brindada a los pacientes con tres condiciones crónicas , Health Affairs, 7 de octubre de 2004.
- Fisher, ES et al., The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Parte 1: Contenido, calidad y accesibilidad de la atención , Annals of Internal Medicine, 2003; 138: 273-287.
- Fisher, ES et al., The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Parte 2: Resultados de salud y satisfacción con la atención , Annals of Internal Medicine, 2003; 138: 288-298.
- Wennberg, JE et al., Variaciones injustificadas en la prestación de atención médica: implicaciones para los centros médicos académicos , BMJ. 2002 26 de octubre; 325 (7370): 961–964.
- Wennberg, JE, Geography and the Debate overMedicare Reform, JEWennberg, ES Fisher y JS Skinner, HealthAffairs, 13 de febrero de 2002.
- Wennberg, JE et al., Uso hospitalario y mortalidad entre los beneficiarios de Medicare en Boston y New Haven . N Engl J Med 1989; 321: 116873.
- Wennberg, JE et al., ¿Están racionados los servicios hospitalarios en New Haven o sobreutilizados en Boston? , Lancet 1987; i: 11858.