El análisis de accidentes se lleva a cabo con el fin de determinar la causa o las causas de un accidente (que puede resultar en un resultado único o múltiple) con el fin de prevenir más accidentes de tipo similar. Es parte de la investigación de accidentes o de incidentes . Estos análisis pueden ser realizados por una variedad de expertos, incluidos científicos forenses , ingenieros forenses o asesores de salud y seguridad . Los investigadores de accidentes, en particular los de la industria aeronáutica, son conocidos coloquialmente como " pateadores de estaño ". [1] Salud y seguridad y seguridad del pacientelos profesionales prefieren utilizar el término "incidente" en lugar del término "accidente". Su naturaleza retrospectiva significa que el análisis de accidentes es principalmente un ejercicio de explicación dirigida; realizado utilizando las teorías o métodos que tiene a mano el analista, que orienta la forma en que se destacan y explican los hechos, aspectos o características de los fenómenos accidentales.
Secuencia
El análisis de accidentes se realiza en cuatro pasos:
- Recopilación de datos : después de un accidente, se inicia un proceso forense para recopilar todos los hechos posiblemente relevantes que puedan contribuir a comprender el accidente.
- Análisis de hechos : después de que el proceso forense se ha completado o al menos entregado algunos resultados, los hechos se juntan para dar un "panorama general". Se reconstruye el historial del accidente y se verifica su coherencia y plausibilidad.
- Extracción de conclusiones : si el historial de accidentes es suficientemente informativo, se pueden extraer conclusiones sobre la causalidad y los factores contribuyentes.
- Contramedidas : En algunos casos, se elaboran contramedidas o recomendaciones para prevenir más accidentes del mismo tipo.
Métodos
Existen numerosas formas de métodos de análisis de accidentes. Estos se pueden dividir en tres categorías:
- El análisis causal ( análisis de la causa raíz ) utiliza el principio de causalidad para determinar el curso de los eventos. Aunque la gente habla casualmente de una "cadena de eventos", los resultados del Análisis Causal generalmente tienen la forma de gráficos acíclicos dirigidos : los nodos son eventos y los bordes las relaciones de causa-efecto. Los métodos de análisis causal difieren en su respectiva noción de causalidad.
- Expert Analysis se basa en el conocimiento y la experiencia de los expertos de campo. Esta forma de análisis generalmente carece de un enfoque metodológico riguroso (formal / semiformal). Esto suele afectar a la falsabilidad y objetividad de los análisis. Esto es de importancia cuando las conclusiones son muy controvertidas entre los expertos.
- El análisis organizacional se basa en teorías sistémicas de organización. La mayoría de las teorías implican que si el comportamiento de un sistema se mantuvo dentro de los límites de la organización ideal, entonces no pueden ocurrir accidentes. El análisis organizacional se puede falsificar y los resultados de los análisis se pueden verificar para verificar su objetividad. La elección de una teoría organizacional para el análisis de accidentes proviene del supuesto de que el sistema a analizar se ajusta a esa teoría.
Modelos
Se han descrito muchos modelos para caracterizar y analizar accidentes. El libro Mejora de la seguridad y la salud en el trabajo es una fuente de más detalles sobre los diferentes tipos de modelos utilizados en el análisis de accidentes. [2]
Usar fotografías para extraer evidencia
Una vez que los investigadores de la escena del accidente y los agentes del orden público hayan recopilado todos los datos disponibles, se puede utilizar la comparación de cámaras, la fotogrametría o la rectificación para determinar la ubicación exacta de la evidencia física que se muestra en las fotos de la escena del accidente.
- Emparejamiento de cámara : el emparejamiento de cámara utiliza fotos de escenas de accidentes que muestran varios puntos de evidencia. La técnica utiliza software CAD para crear un modelo tridimensional del lugar del accidente y la superficie de la carretera. Todos los datos y fotos de la encuesta se importan luego a un paquete de software tridimensional como 3D Studio Max. A continuación, se puede colocar una cámara virtual en relación con la superficie de la calzada en 3D. Luego, la evidencia física se mapea a partir de las fotos en la carretera en 3D para crear un dibujo tridimensional de la escena del accidente.
- Fotogrametría : la fotogrametría se utiliza para determinar la geometría tridimensional de un objeto en la escena del accidente a partir de las fotos bidimensionales originales. Las fotografías se pueden utilizar para extraer pruebas que puedan perderse después de que se resuelva el accidente. Las fotografías de varios puntos de vista se importan a un software como PhotoModeler. El ingeniero forense puede elegir puntos comunes a cada foto. El software calculará la ubicación de cada punto en un sistema de coordenadas tridimensional.
- Rectificación : La rectificación fotográfica también se utiliza para analizar pruebas que pueden no haber sido medidas en el lugar del accidente. La rectificación bidimensional transforma una sola fotografía en una vista de arriba hacia abajo. Se puede utilizar un software como PC-Rect para rectificar una fotografía digital. [3]
Ver también
Métodos de análisis de accidentes
- Accidente : evento imprevisto, a menudo con un resultado negativo
- Cadena de eventos (análisis de accidentes) : serie de factores contribuyentes que conducen a un resultado no deseado
- Depuración : proceso de búsqueda y resolución de defectos o problemas dentro de un programa informático.
- Análisis de modos y efectos de falla : técnica sistemática para la identificación de modos de falla potenciales en un sistema y sus causas y efectos.
- Ingeniería forense : investigación de fallas asociadas con la intervención legal
- Ciencias forenses : aplicación de la ciencia a las leyes penales y civiles
- Análisis de por qué - porque - Método de análisis de accidentes para determinar relaciones causales
- Análisis AcciMap : técnica basada en sistemas para el análisis de accidentes
- Modelo de queso suizo : modelo utilizado en el análisis de riesgos
Disciplinas relacionadas
- Ingeniería de seguridad : disciplina de la ingeniería que asegura que los sistemas diseñados brinden niveles aceptables de seguridad.
- Accidente del sistema : interacción no anticipada de múltiples fallas en un sistema complejo
- Evidencia de rastreo : tipo de evidencia de contacto físico
- Factores humanos y ergonomía : aplicación de principios psicológicos y fisiológicos a la ingeniería y el diseño
- Fiabilidad humana : factor de seguridad, ergonomía y resistencia del sistema
- Error del piloto : decisión, acción o inacción del piloto de una aeronave.
Notas al pie
- ^ Faith, Nicholas (1997). Black Box: Por qué la seguridad aérea no es un accidente . Impresión Zenith. pag. 6. ISBN 0-7603-0400-9.
- ^ Taylor, GA; Pascua, KM; Hegney, RP (2004). Mejora de la seguridad y la salud en el trabajo . Elsevier. págs. 241–245, véanse también las páginas 140–141 y las páginas 147–153. ISBN 0750661976.
- ^ Extracción de evidencia física de fotografías digitales para su uso en la reconstrucción forense de accidentes , David Danaher, PE, Jeff Ball, Ph.D., PE y Mark Kittel, PE 2012-06-15.
Referencias
"Investigación de accidentes" . Departamento de Trabajo de EE. UU., Administración de Salud y Seguridad Ocupacional. Archivado desde el original el 17 de mayo de 2007 . Consultado el 12 de mayo de 2007 .