Esfínter urinario artificial

Un esfínter urinario artificial ( AUS ) es un dispositivo implantado para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo de moderada a grave , con mayor frecuencia en hombres. El AUS está diseñado para complementar la función del esfínter urinario natural que restringe el flujo de orina fuera de la vejiga .

Esfínter urinario artificial
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Modelo 3D de AMS 800
Esfínter urinario artificial ZSI 375.png
Modelo 3D de ZSI 375
Otros nombresEsfínter artificial inflable
EspecialidadUrología
ICD-10-PCS0THC0LZ
CPT53445
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Hay dos tipos de esfínteres urinarios artificiales:

  • El esfínter urinario artificial con un reservorio de balón (3 componentes): manguito, bomba y balón. El manguito se coloca alrededor de la uretra; la bomba se inserta en el escroto y el reservorio del globo se implanta en el espacio retropúbico, entre la vejiga y la vena ilíaca. La presión en el circuito hidráulico es generada por el depósito del globo elástico y por la presión retropúbica. [1] [2]
  • El esfínter urinario artificial con resorte (2 componentes): manguito y unidad de bombeo. [3] [4] El manguito se coloca alrededor de la uretra y la unidad de bomba se inserta en el escroto . La presión en el circuito hidráulico es generada por el resorte de la unidad de bomba. La presión en el espacio retropúbico no influye en este tipo de esfínteres.

El tema común entre los diseños disponibles actualmente es un mecanismo de constricción mecánico: un manguito inflable lleno de solución salina estéril y colocado alrededor de la uretra que mantiene cerrada la luz uretral; esto se debe a la presión producida dentro del dispositivo y un mecanismo de bomba de control accesible desde el exterior colocado entre dos capas de piel del escroto (bolsa subdartos) que permite al usuario aliviar manualmente la constricción para permitir la micción.

Esfínteres urinarios artificiales (de izquierda a derecha: AMS 800 y ZSI 375)

Frederic Foley fue el primero en describir un esfínter urinario artificial usado externamente para tratar la incontinencia urinaria, publicado en 1947. [5] En 1972, F. Brantley Scott y sus colegas del Baylor College of Medicine diseñaron el primer precursor del esfínter urinario artificial contemporáneo. [6] [7] El primer modelo AUS en el mercado fue el AMS 800 ( Boston Scientific , Marlborough , MA ), desarrollado hace 50 años. [8] [9] Es un dispositivo de 3 componentes con un manguito colocado alrededor de la uretra, una bomba insertada en el escroto y un depósito generador de presión colocado en la pelvis, que viene como un kit para preparar y llenar antes de la implantación. . [10]

Otro modelo AUS es el ZSI 375 ( Zephyr Surgical Implants , Ginebra , Suiza ), presentado en 2008. [11] Es un dispositivo de dos piezas de una pieza con un manguito y una unidad de bomba con un resorte integrado; Viene en una pieza, preconectada y precargada. [1] [12] No hay ningún componente abdominal en el ZSI 375, lo que junto con su configuración lista para implantar reduce el tiempo de operación. [13] Además, debido a que no hay componente abdominal, no se requieren intervenciones quirúrgicas en el espacio retroperitoneal . Las cirugías previas, como la prostatectomía radical, pueden provocar cicatrices y fibrosis posoperatorias en el espacio retroperitoneal. Por tanto, evitar la disección de los tejidos retroperitoneales evita los riesgos de complicaciones quirúrgicas. [14] [15] Otra ventaja del modelo ZSI 375 es la posibilidad de aumentar o disminuir la presión dentro del dispositivo después de la implantación para alcanzar la tasa de continencia deseada y la satisfacción del paciente. Estos ajustes ayudan particularmente a controlar la continencia en casos de atrofia uretral posimplantación o retención urinaria (flujo de orina escaso). [16] [17] [13] El ajuste de la presión se puede hacer en un entorno ambulatorio agregando o quitando solución salina estéril con una jeringa a través del escroto . [12] Para 2019, se han implantado más de 4500 esfínteres urinarios artificiales ZSI 375 en todo el mundo. [11]

En ambos modelos, la solución salina estéril dentro del sistema se utiliza para generar presión y comprimir la uretra (para evitar que la orina gotee). El manguito uretral se desinfla manualmente presionando la bomba de control que se coloca en el escroto, lo que permite al paciente vaciar la vejiga. Luego, el manguito uretral se vuelve a inflar automáticamente para rellenar el manguito uretral y, una vez más, evitar que la orina gotee. [1] [18]

La lista incluye modelos AUS disponibles en 2020:

Producto Empresa País de origen Introducido en Diseño Preconectado y precargado Entrega de presión Presión ajustable
AMS 800 Boston Scientific ( anteriormente American Medical Systems )Estados Unidos de América 1988 3 componentes: brazalete, bomba, depósito de balón No Depósito flexible insertado en suelo pélvico No
ZSI 375 Implantes quirúrgicos Zephyr Suiza 2008 2 componentes: brazalete, unidad de bomba sí Resorte de acero inoxidable dentro de la unidad de bomba insertado en el escroto sí

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Diagramas y videos de esfínteres urinarios artificiales implantados en funcionamiento (de arriba a abajo: AMS 800 y ZSI 375)
Corrección de la incontinencia posimplantación con ajuste de presión en pacientes implantados con ZSI 375

La deficiencia intrínseca del esfínter que conduce a la incontinencia de esfuerzo es la indicación más común para la implantación de AUS. [9] La Asociación Europea de Urología recomienda la implantación de AUS para la incontinencia de esfuerzo de moderada a grave en los hombres. [19] Además, a pesar de las nuevas opciones de tratamiento ( cabestrillos , inyecciones uretrales de volumen , terapia con células madre ), la AUS se considera el tratamiento quirúrgico estándar de oro tanto para la incontinencia de esfuerzo en los hombres como para la incontinencia urinaria desarrollada como una complicación de la cirugía. como prostatectomía , cistectomía y RTUP . [8] [4] [3]

Hay varios informes de casos publicados en la literatura sobre el implante de AUS en niños para la incontinencia secundaria resultante de una lesión uretral traumática . [20] [21]

Hay datos limitados sobre el uso de AUS en mujeres y no todos los productos disponibles en el mercado están diseñados para su uso en mujeres. [22] [23] La Asociación Europea de Urología ofrece recomendaciones limitadas sobre el uso de AUS en mujeres, indicando que aunque la cura es posible, el riesgo de complicaciones es alto. [19] No obstante, el AUS se ha utilizado como último recurso para el tratamiento de la incontinencia urinaria en mujeres debido a causas congénitas y secundarias a enfermedades neurológicas. [22]

Tasa de éxito

Se han publicado numerosos estudios sobre los resultados de los pacientes que se han sometido a un implante de esfínter urinario artificial. La tasa de éxito, generalmente definida como lograr la continencia total (sin uso de compresas ) o social (uso de ≤ 1 compresa / día) con el dispositivo implantado, varía del 61% al 100% en la literatura. [4] La mejora en la calidad de vida también se ha considerado un éxito incluso si se necesitaba más de 1 toalla sanitaria al día. La tasa de éxito se informó en un 78% con un seguimiento de 3 años, [24] y más del 72% con un seguimiento de 5 a 7 años. [25] En una revisión sistemática reciente, se informó que la tasa de éxito era del 79% con un período de seguimiento que variaba de 5 meses a 16 años. [26] Un estudio comparativo entre pacientes implantados con diferentes modelos de esfínter urinario artificial y continencia social lograda no mostró diferencias entre dos grupos con respecto a las pruebas urodinámicas , como la tasa de flujo , la presión uretral , etc. [2]

Satisfacción

En diferentes estudios con un seguimiento medio de más de 6 años, [27] [28] al menos el 73% de los hombres con un esfínter urinario artificial implantado estaban satisfechos o muy satisfechos con el dispositivo, y el 10-23% informaron de insatisfacción. En períodos de seguimiento más cortos (2-4 años), las tasas de satisfacción alcanzaron más del 90%. [26] [27] [4] En otro estudio con un seguimiento medio de más de 7 años, la tasa de satisfacción general midió 3.9 en una escala de 0 a 5. [27] La tasa de satisfacción en los pacientes después de la radioterapia no parece verse afectado desfavorablemente. [29] Se informa que la satisfacción inicial con la tasa de continencia mejora al ajustar la presión dentro del implante con el modelo ZSI 375. [23]

Las encuestas de pacientes que se sometieron al procedimiento han encontrado que más del 90% recomendaría el procedimiento a un amigo o familiar con el mismo problema, y ​​más del 90% volvería a someterse a la implantación. [30] [31] Junto con esto, el 14% de los pacientes informó una mejoría en la actividad sexual. [31]

Se ha demostrado que la calidad de vida después de la implantación de AUS mejora significativamente en numerosos estudios que utilizan varias herramientas de escala. [26] [7] Y la calidad de vida no parece verse afectada negativamente por las reintervenciones, siempre que el dispositivo continúe funcionando después de la revisión.

Reoperación

En la serie más grande disponible que evaluó a 1082 pacientes que se sometieron a la colocación primaria de AUS, la tasa de supervivencia del dispositivo a 5 años fue del 74%, lo cual es consistente con los resultados reportados en la literatura, que van del 59% al 79%. [32] En particular, en todas las series, con el tiempo algunos pacientes tuvieron que someterse a una nueva cirugía por incontinencia urinaria recurrente o infección del dispositivo. En un análisis agrupado de los estudios disponibles, la tasa de reintervención (por cualquier causa) fue aproximadamente del 26%. [26] Significativamente, algunos estudios han demostrado que los cirujanos que realizan este procedimiento con más frecuencia (cirujanos de alto volumen) tienen mejores resultados en comparación con aquellos que lo hacen con menos frecuencia. [23] De hecho, en esta serie, las tasas de reoperación disminuyeron en aproximadamente un 50% a medida que los cirujanos alcanzaron su caso número 200, lo que enfatiza la necesidad de que los pacientes potenciales busquen cirujanos de alto volumen para mejorar sus posibilidades de éxito. [23]

Los posibles riesgos derivados de la implantación del AUS incluyen: [1]

  • lesión de la uretra o la vejiga durante la colocación del AUS;
  • dificultades para vaciar la vejiga que requiere auto temporal cateterismo ;
  • incontinencia urinaria de esfuerzo persistente;
  • infección del dispositivo que lleva a la extracción;
  • incontinencia recurrente por falla del dispositivo o atrofia de los tejidos uretrales (en cuyo caso una cirugía adicional puede remover el dispositivo viejo y reemplazarlo por uno nuevo).

La tasa global de complicaciones informadas en los hombres es del 37%. [33] Las complicaciones posoperatorias más comunes son:

  • falla mecánica (8-21%)
  • erosión uretral (4-15%)
  • infección (1-14%)
  • atrofia uretral (4-10%)

Otras complicaciones menos frecuentes son hematoma , estenosis uretral , fístula urinaria . [34] Las fallas mecánicas y las complicaciones no mecánicas pueden llevar a una revisión quirúrgica en 8-45% y 7-17% de los casos, respectivamente. Se informa que las tasas generales de explantación del dispositivo en hombres son del 16 al 20%. [35]

Una de las causas del fallo mecánico son las complicaciones relacionadas con el reservorio del balón. Se ha informado que el 26% de los hombres con AUS implantado requirieron reintervención a los 10 años de seguimiento para regular la presión dentro del dispositivo.

Después del alta

Se deben evitar las relaciones sexuales durante las primeras 6 semanas después del procedimiento para permitir que la herida sane correctamente. [36] Las actividades físicas que ejercen presión directa sobre la herida, como montar a caballo y andar en bicicleta, también deben evitarse durante al menos 6 semanas. A los pacientes se les puede recetar un soporte escrotal para que lo usen durante 1 semana después del procedimiento. [37]

Cuidado continuo

Para minimizar el riesgo de daño a su AUS o uretra , es vital que el paciente informe a su proveedor de atención médica que se ha colocado un AUS antes de la colocación de un catéter urinario , cistoscopia o cualquier otra intervención médica en el tracto urinario. [38] Se puede recomendar la desactivación del dispositivo por la noche a los pacientes, especialmente a aquellos que informan estar secos por la noche, para minimizar los riesgos de atrofia uretral. [39] [36]

  • Tomografía computarizada (reconstrucción coronal) que muestra un AMS 800 en una mujer

  • Una imagen de rayos X del ZSI 375 implantado. El dispositivo está desactivado: el resorte está comprimido debajo de la parte superior del cilindro. El paciente tiene incontinencia.

  • Una imagen de rayos X del ZSI 375 implantado. El dispositivo se activa: el resorte se descomprime en la parte superior del cilindro. El paciente es continente.

  • Un GIF animado que muestra cómo el manguito periuretral del AUS contrae la uretra

  • Incontinencia urinaria
  • Incontinencia de esfuerzo
  • Prostatectomía
  • Resección transuretral de la próstata
  • Esfínter uretral interno
  • Uretra

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  • Medscape: colocación de esfínteres urinarios artificiales