Una fractura por reventón orbitario es una deformidad traumática del piso orbitario o la pared medial, que generalmente resulta del impacto de un objeto contundente más grande que la abertura orbitaria., o cuenca del ojo. Lo más común es que la pared orbitaria inferior, es decir, el piso, se derrumbe, porque los huesos del techo y las paredes laterales son robustos. Aunque el hueso que forma la pared medial es más delgado, está reforzado por el hueso que separa las celdillas de aire etmoidales. El hueso comparativamente delgado del piso de la órbita y el techo del seno maxilar no tiene soporte y, por lo tanto, es la pared inferior la que se colapsa principalmente. Por lo tanto, las fracturas por explosión de la pared medial son las segundas más comunes, mientras que las fracturas por explosión de la pared superior, es decir, el techo y la pared lateral, son infrecuentes y raras, respectivamente. Hay dos categorías amplias de fracturas por reventón: puerta abierta , que son grandes, desplazadas y conminutas, y trampilla, que son lineales, con bisagras y mínimamente desplazadas. Se caracterizan por visión doble , globos oculares hundidos y pérdida de la sensibilidad de las mejillas y las encías superiores debido a una lesión del nervio infraorbitario . [1]
Fractura por estallido | |
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Una fractura orbital por estallido del piso de la órbita izquierda. | |
Especialidad | Medicina de emergencia |
En las fracturas por reventón orbitario puro , el borde orbitario (el margen óseo más anterior de la órbita) se conserva, mientras que en las fracturas impuras , el borde orbitario también se lesiona. Con la variante de trampilla, hay una alta frecuencia de atrapamiento de músculos extraoculares, a pesar de signos mínimos de trauma externo, un fenómeno conocido como fractura por reventón orbitario de "ojos blancos". [2] Pueden ocurrir con otras lesiones como las fracturas transfaciales de Le Fort o las fracturas del complejo cigomaticomaxilar . Las causas más comunes son agresiones y accidentes automovilísticos. En los niños, el subtipo de trampilla es más común. [3]
Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para prevenir la diplopía y el enoftalmos . Los pacientes que no experimentan enoftalmos ni diplopía, y que tienen buena movilidad extraocular, pueden ser seguidos de cerca por oftalmología sin cirugía. [4]
Signos y síntomas
Algunos signos y síntomas observados clínicamente incluyen: [5] [6]
- Dolor orbitario
- Ojos desplazados posteriormente hacia las cuencas ( enoftalmos )
- Limitación del movimiento de los ojos.
- Pérdida de sensibilidad ( hipoestesia ) a lo largo de la distribución del nervio trigémino (V2)
- Ver doble al mirar hacia arriba o hacia abajo ( diplopía vertical )
- Enfisema subcutáneo orbitario y palpebral , especialmente al sonarse la nariz o estornudar
- Náuseas y bradicardia debido a la incapacidad del reflejo oculocardíaco para elevar el globo ocular y moverlo hacia abajo debido al atrapamiento del recto inferior
Causas
Las causas médicas comunes de una fractura por reventón pueden incluir: [ cita requerida ]
- Lesión contundente orbitaria directa
- Lesión deportiva (pelota de squash, [7] pelota de tenis, etc.)
- Accidentes de vehículos de motor
Mecanismo
La fuerza de un golpe en la órbita se disipa mediante una fractura del hueso circundante, generalmente el piso orbitario y / o la pared orbitaria medial. En las fracturas por estallido, la pared medial se fractura indirectamente. Cuando se aplica una fuerza externa a la cavidad orbital desde un objeto cuyo diámetro es mayor que el de la órbita, el contenido orbital se retropulsa y se comprime. [8] El consiguiente aumento repentino de la presión intraorbitaria se transmite a las paredes de la órbita, lo que finalmente conduce a fracturas de la delgada pared medial y / o del suelo orbitario. En teoría, este mecanismo debería dar lugar a más fracturas de la pared medial que del piso, ya que la pared medial es ligeramente más delgada (0,25 mm frente a 0,50 mm). [9] Sin embargo, se sabe que las fracturas puras por estallido afectan con mayor frecuencia al suelo orbitario. Esto puede atribuirse a la estructura alveolar de los numerosos tabiques óseos de los senos etmoidales , que sostienen la lámina papirácea, lo que le permite resistir el aumento repentino de la presión hidráulica intraorbitaria mejor que el suelo orbitario. [10]
En los niños, la flexibilidad del piso de la órbita en desarrollo activo se fractura en un patrón lineal que se rompe hacia atrás. Esto se conoce comúnmente como fractura de trampilla . [4] La trampilla puede atrapar el contenido de los tejidos blandos, provocando así un cambio estructural permanente que requiere intervención quirúrgica. [4]
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en evidencia clínica y radiográfica. Los hematomas periorbitarios y la hemorragia subconjuntival son signos indirectos de una posible fractura. [ cita requerida ]
Imagen
La tomografía computarizada de corte delgado (2-3 mm) con vista axial y coronal es el estudio óptimo de elección para las fracturas orbitarias. [8] [11]
Las radiografías simples, por otro lado, no capturan con sensibilidad las fracturas por estallido. [12] En la radiografía de vista de Water , se puede observar una masa polipoide que cuelga del piso hacia el antro maxilar, lo que se conoce clásicamente como signo de lágrima , ya que generalmente tiene forma de lágrima. Esta masa polipoidea consta de contenido orbitario herniado, grasa periorbitaria y músculo recto inferior. El seno afectado está parcialmente opacificado en la radiografía. El nivel hidroaéreo en el seno maxilar a veces puede verse debido a la presencia de sangre. La lucidez en las órbitas (en una radiografía) suele indicar enfisema orbitario. [ cita requerida ]
Tratamiento
Manejo inicial
Todos los pacientes deben realizar un seguimiento con un oftalmólogo dentro de la semana posterior a la fractura. Para prevenir el enfisema orbitario, se aconseja a los pacientes que eviten sonarse la nariz. [8] Los descongestionantes nasales se usan comúnmente. También es una práctica común administrar antibióticos profilácticos cuando la fractura ingresa a un seno, aunque esta práctica es en gran parte anecdótica. [5] [13] La amoxicilina-clavulánico y la azitromicina se utilizan con mayor frecuencia. [5] Los corticosteroides orales se utilizan para disminuir la hinchazón. [14]
Cirugía
La cirugía está indicada si hay enoftalmos mayor de 2 mm en las imágenes, visión doble en la mirada primaria o inferior , atrapamiento de los músculos extraoculares o la fractura involucra más del 50% del piso orbitario. [5] Cuando no se reparan quirúrgicamente, la mayoría de las fracturas por estallido se curan espontáneamente sin consecuencias significativas.
La reparación quirúrgica de un "reventón" rara vez se realiza de inmediato; se puede posponer de forma segura hasta dos semanas, si es necesario, para permitir que la hinchazón disminuya. La cirugía para tratar la fractura generalmente deja poca o ninguna cicatriz y el período de recuperación suele ser breve. Idealmente, la cirugía proporcionará una cura permanente, pero a veces solo proporciona un alivio parcial de la visión doble o un ojo hundido. [15] La reconstrucción generalmente se realiza con una malla de titanio o polietileno poroso a través de una incisión transconjuntival o subciliar . Más recientemente, ha habido éxito con enfoques endoscópicos o mínimamente invasivos. [dieciséis]
Epidemiología
Las fracturas orbitarias, en general, son más frecuentes en hombres que en mujeres. En un estudio en niños, el 81% de los casos fueron varones (edad media de 12,5 años). [17] En otro estudio en adultos, los hombres representaron el 72% de las fracturas orbitarias (edad promedio 81). [18]
Historia
Las fracturas del piso orbitario fueron investigadas y descritas por MacKenzie en París en 1844 [19] y el término fractura por estallido fue acuñado en 1957 por Smith & Regan, [20] quienes estaban investigando lesiones en la órbita y el atrapamiento del recto inferior resultante , colocando un lanzar una bola en órbitas cadavéricas y golpearla con un mazo.
Referencias
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enlaces externos
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