El enfisema subcutáneo ( SCE , SE ) ocurre cuando el gas o el aire viajan debajo de la piel. Subcutáneo se refiere al tejido debajo de la piel y enfisema se refiere al aire atrapado. Dado que el aire generalmente proviene de la cavidad torácica , el enfisema subcutáneo generalmente ocurre en el pecho, el cuello y la cara, donde puede viajar desde la cavidad torácica a lo largo de la fascia . [1] El enfisema subcutáneo tiene una sensación de crujido característico al tacto, una sensación que se ha descrito como similar a tocar Rice Krispies ; [2]Esta sensación de aire debajo de la piel se conoce como crepitación subcutánea, una forma de crepitación .
Enfisema subcutáneo | |
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Otros nombres | Enfisema quirúrgico, enfisema tisular, aire sub Q |
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Una tomografía computarizada abdominal de un paciente con enfisema subcutáneo (flechas) | |
Especialidad | Medicina de emergencia |
Se han descrito numerosas etiologías de enfisema subcutáneo. El neumomediastino fue reconocido por primera vez como una entidad médica por Laennec , quien lo informó como consecuencia de un trauma en 1819. Más tarde, en 1939, en el Hospital Johns Hopkins , el Dr. Louis Hamman lo describió en una mujer posparto ; de hecho, el enfisema subcutáneo se conoce a veces como síndrome de Hamman . Sin embargo, en algunos círculos médicos, en cambio, puede ser más comúnmente conocido como síndrome de Macklin después de L. Macklin, en 1939, y MT y CC Macklin, en 1944, quienes de manera acumulativa pasaron a describir la fisiopatología con más detalle. [3]
El enfisema subcutáneo puede resultar de la punción de partes de los sistemas respiratorio o gastrointestinal . Particularmente en el pecho y el cuello, el aire puede quedar atrapado como resultado de un traumatismo penetrante (p. Ej., Heridas de bala o puñaladas) o un traumatismo cerrado . La infección (p. Ej., Gangrena gaseosa ) puede hacer que el gas quede atrapado en los tejidos subcutáneos. El enfisema subcutáneo puede ser causado por procedimientos médicos y afecciones médicas que hacen que la presión en los alvéolos del pulmón sea más alta que en los tejidos externos. [4] Sus causas más comunes son el neumotórax y un tubo torácico que ha quedado ocluido por un coágulo de sangre o material fibrinoso. También puede ocurrir de manera espontánea debido a la rotura de los alvéolos con una presentación dramática. [5] Cuando la afección es causada por una cirugía, se denomina enfisema quirúrgico . [6] El término enfisema subcutáneo espontáneo se usa cuando la causa no está clara. [5] El enfisema subcutáneo no suele ser peligroso en sí mismo, sin embargo, puede ser un síntoma de afecciones subyacentes muy peligrosas, como el neumotórax. [7] Aunque las afecciones subyacentes requieren tratamiento, el enfisema subcutáneo generalmente no lo requiere; el cuerpo reabsorbe pequeñas cantidades de aire. Sin embargo, el enfisema subcutáneo puede ser incómodo y puede interferir con la respiración y, a menudo, se trata eliminando el aire de los tejidos, por ejemplo, mediante el uso de agujas de gran calibre, incisiones en la piel o cateterismo subcutáneo.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas del enfisema subcutáneo espontáneo varían según la causa, pero a menudo se asocia con hinchazón del cuello y dolor en el pecho, y también puede incluir dolor de garganta, dolor de cuello, dificultad para tragar , sibilancias y dificultad para respirar . [5] Las radiografías de tórax pueden mostrar aire en el mediastino , la mitad de la cavidad torácica. [5] Un caso significativo de enfisema subcutáneo es fácil de detectar tocando la piel que lo recubre; se siente como papel de seda o Rice Krispies. [8] Tocar las burbujas hace que se muevan y, a veces, produzcan un crujido. [9] Las burbujas de aire, que son indoloras y se sienten como pequeños nódulos al tacto, pueden estallar cuando se palpa la piel sobre ellas. [9] Los tejidos que rodean el SCE suelen estar inflamados . Cuando se filtran grandes cantidades de aire en los tejidos, la cara puede hincharse considerablemente. [8] En casos de enfisema subcutáneo alrededor del cuello, puede haber una sensación de plenitud en el cuello y el sonido de la voz puede cambiar. [10] Si el SCE es particularmente extremo alrededor del cuello y el pecho, la hinchazón puede interferir con la respiración. El aire puede viajar a muchas partes del cuerpo, incluido el abdomen y las extremidades, porque no hay separaciones en el tejido graso de la piel que impidan que el aire se mueva. [11]
Causas
Trauma
Las condiciones que causan enfisema subcutáneo pueden ser el resultado de un traumatismo tanto contundente como penetrante; [5] SCE es a menudo el resultado de un apuñalamiento o herida de bala. [12] El enfisema subcutáneo se encuentra a menudo en víctimas de accidentes automovilísticos debido a la fuerza del choque.
El traumatismo torácico , una de las principales causas de enfisema subcutáneo, puede hacer que entre aire en la piel de la pared torácica desde el cuello o los pulmones. [9] Cuando se perforan las membranas pleurales , como ocurre en un traumatismo penetrante del tórax, el aire puede viajar desde el pulmón hasta los músculos y el tejido subcutáneo de la pared torácica. [9] Cuando se rompen los alvéolos del pulmón, como ocurre en una laceración pulmonar , el aire puede viajar por debajo de la pleura visceral (la membrana que recubre el pulmón), hasta el hilio del pulmón , hasta la tráquea , el cuello y luego a la pared torácica. [9] La afección también puede ocurrir cuando una costilla fracturada perfora un pulmón; [9] de hecho, el 27% de los pacientes que tienen fracturas costales también tienen enfisema subcutáneo. [11] Las fracturas costales pueden desgarrar la pleura parietal , la membrana que recubre el interior de la pared torácica, lo que permite que el aire se escape hacia los tejidos subcutáneos. [13]
El enfisema subcutáneo se encuentra con frecuencia en el neumotórax (aire fuera del pulmón en la cavidad torácica) [14] [15] y también puede resultar del aire en el mediastino , neumopericardio (aire en la cavidad pericárdica alrededor del corazón). [16] Un neumotórax a tensión , en el que el aire se acumula en la cavidad pleural y ejerce presión sobre los órganos dentro del tórax, aumenta la probabilidad de que entre aire en los tejidos subcutáneos a través de la pleura desgarrada por una costilla rota. [13] Cuando el enfisema subcutáneo es el resultado de un neumotórax, el aire puede ingresar a los tejidos, incluidos los de la cara, el cuello, el pecho, las axilas o el abdomen . [1]
El neumomediastino puede resultar de una serie de eventos. Por ejemplo, la aspiración de un cuerpo extraño , en la que alguien inhala un objeto, puede causar neumomediastino (y provocar enfisema subcutáneo) al perforar las vías respiratorias o al aumentar la presión en los pulmones afectados lo suficiente como para hacerlos estallar. [17]
El enfisema subcutáneo de la pared torácica es comúnmente uno de los primeros signos en aparecer de que ha ocurrido un barotrauma , daño causado por una presión excesiva, [1] [18] y es una indicación de que el pulmón fue sometido a un barotrauma significativo. [19] Por lo tanto, el fenómeno puede ocurrir en lesiones por buceo. [5] [20]
Los traumatismos en partes del sistema respiratorio distintas de los pulmones, como la rotura de un tubo bronquial , también pueden causar enfisema subcutáneo. [13] El aire puede viajar hacia arriba al cuello desde un neumomediastino que resulta de una ruptura bronquial, o hacia abajo desde una tráquea o laringe desgarrada hacia los tejidos blandos del tórax. [13] También puede ocurrir con fracturas de los huesos faciales , neoplasias , durante los ataques de asma , cuando se usa la maniobra de Heimlich y durante el parto . [5]
También se sabe que las lesiones con herramientas neumáticas , las que son impulsadas por el aire, causan enfisema subcutáneo, incluso en las extremidades (brazos y piernas). [21] También puede ocurrir como resultado de una ruptura del esófago ; cuando lo hace, suele ser un signo tardío. [22]
Tratamiento médico
El enfisema subcutáneo es un resultado común de ciertos tipos de cirugía; por ejemplo, no es inusual en la cirugía de tórax . [8] También puede ocurrir por una cirugía alrededor del esófago y es particularmente probable en una cirugía prolongada. [7] Otras causas potenciales son la ventilación con presión positiva por cualquier motivo y por cualquier técnica, en la que su aparición es frecuentemente inesperada. También puede ocurrir como resultado de cirugía oral , [23] laparoscopia , [7] y cricotirotomía . En una neumonectomía , en la que se extrae un pulmón completo, el muñón bronquial restante puede perder aire, una afección poco común pero muy grave que conduce a un enfisema subcutáneo progresivo. [8] El aire puede filtrarse fuera del espacio pleural a través de una incisión hecha para una toracotomía y causar enfisema subcutáneo. [8] En raras ocasiones, la afección puede resultar de una cirugía dental , generalmente debido al uso de herramientas de alta velocidad impulsadas por aire. [24] Estos casos dan como resultado una hinchazón generalmente indolora de la cara y el cuello, de inicio inmediato, la crepitación (crujido) típica del enfisema subcutáneo y, a menudo, con aire subcutáneo visible en las radiografías. [24]
Una de las principales causas del enfisema subcutáneo, junto con el neumotórax, es un tubo torácico que no funciona correctamente. [2] Por lo tanto, el enfisema subcutáneo es a menudo una señal de que algo anda mal con un tubo torácico; puede estar obstruido, sujetado con abrazaderas o fuera de lugar. [2] Es posible que sea necesario reemplazar el tubo o, cuando hay una gran fuga de aire, se puede agregar un tubo nuevo. [2]
Dado que la ventilación mecánica puede empeorar un neumotórax, puede forzar la entrada de aire en los tejidos; cuando ocurre enfisema subcutáneo en un paciente ventilado, es una indicación de que la ventilación puede haber causado un neumotórax. [2] No es inusual que el enfisema subcutáneo sea el resultado de la ventilación con presión positiva . [25] Otra posible causa es una tráquea rota. [2] La tráquea puede lesionarse por traqueotomía o intubación traqueal ; en casos de lesión traqueal, grandes cantidades de aire pueden ingresar al espacio subcutáneo. [2] Un tubo endotraqueal puede perforar la tráquea o los bronquios y causar enfisema subcutáneo. [12]
Infección
El aire puede quedar atrapado debajo de la piel en infecciones necrotizantes como la gangrena , que se presenta como un signo tardío en la gangrena gaseosa, [2] de la cual es el signo distintivo . El enfisema subcutáneo también se considera un sello distintivo de la gangrena de Fournier . [26] Los síntomas del enfisema subcutáneo pueden aparecer cuando los organismos infecciosos producen gas por fermentación . Cuando el enfisema se produce debido a una infección, también se presentan signos de que la infección es sistémica, es decir, que se ha extendido más allá de la ubicación inicial. [9] [21]
Fisiopatología
El aire puede viajar a los tejidos blandos del cuello desde el mediastino y el retroperitoneo (el espacio detrás de la cavidad abdominal ) porque estas áreas están conectadas por planos fasciales. [4] Desde los pulmones perforados o las vías respiratorias, el aire asciende por las vainas perivasculares y entra en el mediastino, desde donde puede ingresar a los tejidos subcutáneos. [17]
Se cree que el enfisema subcutáneo espontáneo es el resultado de un aumento de la presión en el pulmón que hace que los alvéolos se rompan. [5] En el enfisema subcutáneo espontáneo, el aire viaja desde los alvéolos rotos hacia el intersticio y a lo largo de los vasos sanguíneos del pulmón, hacia el mediastino y desde allí hacia los tejidos del cuello o la cabeza. [5]
Diagnóstico
Los casos importantes de enfisema subcutáneo son fáciles de diagnosticar debido a los signos característicos de la afección. [1] En algunos casos, los signos son sutiles, lo que dificulta el diagnóstico. [13] Las imágenes médicas se utilizan para diagnosticar la afección o confirmar un diagnóstico realizado mediante signos clínicos. En una radiografía de tórax , el enfisema subcutáneo puede verse como estrías radiolúcidas en el patrón esperado del grupo de músculos pectoral mayor . El aire en los tejidos subcutáneos puede interferir con la radiografía del tórax, lo que puede ocultar afecciones graves como el neumotórax. [18] También puede reducir la eficacia de la ecografía de tórax . [27] Por otro lado, dado que el enfisema subcutáneo puede manifestarse en las radiografías de tórax antes que un neumotórax, su presencia puede usarse para inferir la de esta última lesión. [13] El enfisema subcutáneo también se puede ver en las tomografías computarizadas , y las bolsas de aire aparecen como áreas oscuras. La tomografía computarizada es tan sensible que comúnmente permite encontrar el lugar exacto desde el cual el aire ingresa a los tejidos blandos. [13] En 1994, MT Macklin y CC Macklin publicaron más conocimientos sobre la fisiopatología del síndrome de Macklin espontáneo que se produce a partir de un ataque asmático severo.
La presencia de enfisema subcutáneo en una persona que parece bastante enferma y febril después de un ataque de vómitos seguido de dolor en el pecho izquierdo es muy sugestiva del diagnóstico de síndrome de Boerhaave , que es una emergencia potencialmente mortal causada por la rotura del esófago distal.
El enfisema subcutáneo puede ser una complicación de la insuflación de CO 2 con cirugía laparoscópica. Un aumento repentino del CO 2 al final de la espiración después del aumento inicial que se produce con la insuflación (primeros 15 a 30 min) debe suscitar la sospecha de enfisema subcutáneo. [4] Es de destacar que no hay cambios en la oximetría de pulso o la presión de las vías respiratorias en el enfisema subcutáneo, a diferencia de la intubación endobronquial, el capnotórax, el neumotórax o la embolia de CO2.
Tratamiento
El enfisema subcutáneo suele ser benigno . [1] La mayoría de las veces, SCE en sí no necesita tratamiento (aunque las condiciones de las que resulta pueden); sin embargo, si la cantidad de aire es grande, puede interferir con la respiración y resultar incómodo. [28] Ocasionalmente progresa a un estado de "enfisema subcutáneo masivo" que es bastante incómodo y requiere drenaje quirúrgico. Cuando la cantidad de aire expulsado de las vías respiratorias o del pulmón se vuelve masiva, generalmente debido a la ventilación con presión positiva , los párpados se hinchan tanto que el paciente no puede ver. Además, la presión del aire puede impedir el flujo sanguíneo a las areolas de la mama y la piel del escroto o los labios. Esto puede provocar necrosis de la piel en estas áreas. Estas últimas son situaciones urgentes que requieren una descompresión rápida y adecuada. [29] [30] [31] Los casos graves pueden comprimir la tráquea y requieren tratamiento. [32]
En casos graves de enfisema subcutáneo, se pueden colocar catéteres en el tejido subcutáneo para liberar el aire. [1] Se pueden hacer pequeños cortes, o "orificios de soplado", en la piel para liberar el gas. [16] Cuando el enfisema subcutáneo se debe a un neumotórax, con frecuencia se usa un tubo torácico para controlar este último; esto elimina la fuente de aire que ingresa al espacio subcutáneo. [2] Si el volumen de aire subcutáneo está aumentando, es posible que el tubo torácico no esté eliminando el aire con la suficiente rapidez, por lo que se puede reemplazar por uno más grande. [8] También se puede aplicar succión al tubo para eliminar el aire más rápido. [8] La progresión de la afección se puede controlar marcando los límites con un lápiz especial para marcar en la piel. [32]
Dado que el tratamiento generalmente implica lidiar con la afección subyacente, los casos de enfisema subcutáneo espontáneo pueden requerir nada más que reposo en cama, medicamentos para controlar el dolor y quizás oxígeno suplementario. [5] Respirar oxígeno puede ayudar al cuerpo a absorber el aire subcutáneo más rápidamente. [10]
Pronóstico
El aire en el tejido subcutáneo no suele representar una amenaza letal; [4] El cuerpo reabsorbe pequeñas cantidades de aire. [8] Una vez que se resuelve el neumotórax o neumomediastino que causa el enfisema subcutáneo, con o sin intervención médica, el enfisema subcutáneo generalmente desaparecerá. [18] Sin embargo, el enfisema subcutáneo espontáneo puede, en casos raros, progresar a una condición potencialmente mortal, [5] y el enfisema subcutáneo debido a la ventilación mecánica puede inducir insuficiencia ventilatoria. [25]
Historia
El primer informe de enfisema subcutáneo resultante de aire en el mediastino se realizó en 1850 en un paciente que había tosido violentamente. [5] En 1900, el primer caso registrado de enfisema subcutáneo espontáneo se informó en una corneta para los Royal Marines a quienes se les había extraído un diente: tocar el instrumento había forzado aire a través del orificio donde había estado el diente y hacia los tejidos de su cuerpo. cara. [5] Desde entonces, se informó de otro caso de enfisema subcutáneo espontáneo en un submarinista de la Marina de los Estados Unidos que había tenido un tratamiento de conducto en el pasado; el aumento de presión en el submarino forzó el aire a través de él y hacia su cara. En los últimos años se reportó un caso en el Hospital Universitario de Gales de un joven que había estado tosiendo violentamente provocando una ruptura en el esófago que resultó en SE. [5] La causa del enfisema subcutáneo espontáneo fue aclarada entre 1939 y 1944 por Macklin, contribuyendo a la comprensión actual de la fisiopatología de la enfermedad. [5]
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