El granuloma de contacto es una afección que se desarrolla debido a la irritación persistente del tejido en la laringe posterior . [1] [2] Los granulomas benignos , que no deben confundirse con otros tipos de granulomas , se presentan en el proceso vocal de las cuerdas vocales , donde se inserta el ligamento vocal. Los signos y síntomas pueden incluir ronquera o sensación de tener un nudo en la garganta, pero los granulomas de contacto también pueden ser asintomáticos. [3] Hay dos causas comunes asociadas con los granulomas de contacto; la primera causa común son los períodos sostenidos de mayor presión sobre las cuerdas vocales, y se observa comúnmente en personas que usan la voz en exceso, como los cantantes ( John Mayer, por ejemplo). [4] El tratamiento generalmente incluye terapia de la voz y cambios en los factores del estilo de vida. La segunda causa común de granulomas es el reflujo gastroesofágico y se controla principalmente mediante el uso de medicamentos contra el reflujo. [5] A continuación se analizan otras causas asociadas.
Granuloma de contacto | |
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Otros nombres | Úlcera de contacto, úlcera de contacto de las cuerdas vocales o granuloma del proceso vocal |
Pliegues vocales saludables. Pueden formarse granulomas de contacto en la parte posterior de la laringe. | |
Especialidad | Otorrinolaringólogo |
Signos y síntomas
Los síntomas principales del granuloma de contacto incluyen ronquera aguda o crónica de la voz y fatiga vocal. [6] [7] Los granulomas más graves pueden provocar dolor o dolor de garganta, así como dolor que se extiende a uno o ambos oídos. [1] [7] Los granulomas más pequeños pueden provocar una sensación de cosquilleo o una leve molestia.
Los signos de granulomas de contacto son tos frecuente y carraspeo. [7] [5] Algunas personas también pueden notar que su rango de tono está restringido debido al granuloma. [1]
Causas
Los principales factores etiológicos de los granulomas de contacto se han organizado en las siguientes categorías:
Problemas mecánicos
Los problemas mecánicos que provocan granulomas de contacto están relacionados con el trauma físico a nivel de las cuerdas vocales. [1] [8] El trauma ocurre cuando las fuerzas aductivas son excesivas, lo que significa que las cuerdas vocales de una persona se cierran abruptamente y con fuerza mientras habla o participa en otras conductas no vocales (como carraspear y toser). [1] [5] [8] Además, la presencia del granuloma de contacto hace imposible que las cuerdas vocales se cierren por completo en aducción. Esto hace que la persona use más fuerza al hablar en un intento de cerrar las cuerdas vocales por completo, lo que a su vez crea más trauma en las cuerdas vocales. [9]
La insuficiencia glotal (cuando las cuerdas vocales no se pueden cerrar por completo, a menudo debido a la parálisis de las cuerdas vocales ) también puede ser una causa subyacente de los granulomas de contacto. [5]
El trauma de contacto puede ocurrir cuando una persona habla con frecuencia en un tono que es más bajo que su voz modal , especialmente en profesiones que exigen voz como actuar, enseñar y cantar. [1] Las investigaciones sugieren que los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [5] [8]
Problemas inflamatorios
Los problemas inflamatorios asociados con el granuloma de contacto incluyen reflujo gastroesofágico , alergia o infección. [1] [5] [10] Existe cierto desacuerdo entre los investigadores sobre si los problemas inflamatorios son una causa directa. [8] Algunos investigadores identifican el reflujo y la infección como causas indirectas debido a la tos agresiva que suele ocurrir como resultado. [ cita requerida ]
Intubación
Para los pacientes que necesitan intubación traqueal para recibir fármacos orales, un tubo demasiado grande, un movimiento excesivo del tubo o una infección pueden provocar granulomas de contacto, pero esto es poco común. [1] [5] [8]
Factores psicosociales
Las personas con ciertos rasgos de personalidad y patrones vocales pueden ser más susceptibles al desarrollo de granulomas de contacto. [8] [10] [11] La tensión, el estrés elevado, la agresividad y la impulsividad son rasgos de personalidad asociados con el granuloma de contacto. [5] [8]
Diagnóstico
El diagnóstico de úlceras de contacto normalmente implica un examen de endoscopia y se toma una muestra de biopsia para que la úlcera pueda examinarse en busca de células cancerosas .
Características físicas
Los granulomas de contacto se pueden identificar y diagnosticar físicamente al observar la presencia de tejido proliferativo que se origina en el proceso vocal del cartílago aritenoides . [5] La identificación se realiza mediante laringoscopia, que produce una imagen de la lesión en forma de crecimiento anormal ( nódulo o pólipo ) o ulceración . [8] [5] El proceso vocal es abrumadoramente el sitio laríngeo más común para estas lesiones, aunque también se han observado en las porciones medial y anterior de las cuerdas vocales. [8] En forma de nódulo o pólipo, los granulomas de contacto generalmente tienen una coloración gris o rojo oscuro [8] [5] y miden de 2 a 15 mm de tamaño. [5] Los granulomas de contacto pueden ocurrir de forma unilateral o bilateral, afectando una o ambas cuerdas vocales. [8] [5]
Diagnóstico diferencial
Se utilizan varios métodos para diagnosticar el granuloma de contacto que ayudan a diferenciarlo de otras patologías de las cuerdas vocales . [12] [13] [3] [8] La laringoscopia puede permitir la visualización del granuloma sospechado y al mismo tiempo buscar signos de abuso vocal. [12] [8] La laringoscopia, así como un análisis acústico de la voz, pueden ayudar a descartar la paresia de las cuerdas vocales como una causa subyacente. [12] [8] El examen microscópico del tejido puede ayudar a determinar que la lesión es benigna en lugar de cancerosa , como sería el caso del granuloma de contacto. [8] Otros métodos, como la electromiografía laríngea y las pruebas de reflujo, también se pueden utilizar para evaluar la función de las cuerdas vocales y determinar si el reflujo laringofaríngeo contribuye a la patología. [12]
Poner en pantalla
Las herramientas de detección de granulomas de contacto no están disponibles actualmente. El diagnóstico de granulomas de contacto requiere visualización mediante laringoscopia y puede requerir una biopsia adicional para el diagnóstico diferencial . [8] Una combinación de síntomas y factores de estilo de vida puede estar relacionada con el desarrollo de un granuloma de contacto, sin embargo, los síntomas varían mucho de una persona a otra. Algunos factores del estilo de vida que se han relacionado con un riesgo elevado de desarrollo de granulomas de contacto incluyen el uso frecuente de la voz, especialmente en entornos ruidosos, y el uso simultáneo de la voz con el consumo de alcohol (aumento del riesgo de síntomas de reflujo gastroesofágico ). El granuloma de contacto también puede surgir después de la intubación, por lo que después de la intubación, los pacientes deben ser monitoreados si surgen síntomas de la voz. Los síntomas pueden incluir o no voz ronca , descrita como "ronquera" por algunos pacientes, [5] "dolor" en la garganta relacionado con un mayor esfuerzo para producir la voz, [5] y la sensación de tener un nudo en la garganta al tragar. . [5] También es posible no tener tales síntomas, especialmente si el granuloma es pequeño. [5] Por lo tanto, un paciente que presenta tales síntomas o factores de riesgo debe ser derivado para una visualización adicional. Por lo tanto, se recomienda obtener un diagnóstico de un médico. [ cita requerida ]
Prevención
Las causas de los granulomas del proceso vocal son bastante variadas y, como tal, la prevención debe apuntar a las causas individuales. [8] La educación sobre los factores del estilo de vida, como el abuso vocal habitual y los hábitos que pueden agravar el reflujo gastroesofágico, debe implementarse para reducir el riesgo, y quienes usan su voz profesionalmente deben usar técnicas de higiene vocal para garantizar un uso seguro de la voz. [8] La higiene vocal puede incluir aumentar la ingesta de agua, eliminar irritantes externos como fumar o sustancias químicas transportadas por el aire, controlar el volumen y equilibrar los períodos de mayor uso vocal con períodos de descanso. [14] Dado que la intubación también puede causar granulomas del proceso vocal, se deben usar medicamentos relajantes musculares adecuados antes de la inserción y extracción de los tubos, que se utilicen tubos más pequeños y con la lubricación adecuada, y que se controle el movimiento del paciente durante la intubación. [8]
Tratamiento
El tratamiento específico para el granuloma de contacto depende de la causa subyacente de la afección, pero a menudo inicialmente incluye una combinación de terapia del habla , [8] [12] [13] [3] descanso vocal , [8] [12] [13] y antirreflujo medicamento. [13] [3] Un enfoque de tratamiento más agresivo podría incluir esteroides (inhalados o inyectables), [13] [3] inyecciones de toxina botulínica , [8] [12] [13] [3] radioterapia de dosis baja , aumento de las cuerdas vocales , [8] o cirugía microlaríngea). [12] [13] [3] La cirugía microlaríngea se puede realizar mediante escisión con acero frío o con varios tipos de láser. [3] El láser es más preciso y normalmente da como resultado menos daño al tejido circundante. Estos enfoques más agresivos podrían usarse en el caso del granuloma de contacto refractario (es decir, resistente al tratamiento) donde las intervenciones anteriores no han tenido éxito o las tasas de recurrencia son altas. [8] Los mejores resultados parecen ocurrir cuando se usa una combinación de tratamientos. [3]
Esteroides
La aplicación de corticosteroides para tratar los granulomas de contacto se considera un enfoque más extremo [8] y su utilidad sigue estando en discusión. [8] [5] Cuando se emplea, generalmente se usa junto con antibióticos para reducir el dolor y la inflamación relacionados con el granuloma. [5] Este tratamiento se puede administrar por vía oral, por inhalación o mediante inyección intralesional . [5]
Inyección de Botox
La inyección de neurotoxina botulínica A, o Botox, para tratar los granulomas de contacto se considera un enfoque más extremo, [8] y generalmente solo se aplica cuando el caso ha sido resistente a otros tratamientos. [5] [3] En este enfoque, el Botox se inyecta en el músculo tiroaritenoideo (unilateral o bilateralmente), con el objetivo de reducir las fuerzas de contacto de los aritenoides. [5]
Cirugía
Cuando se han intentado todos los demás tratamientos médicos y conductuales, es posible la extirpación quirúrgica del granuloma de contacto como última opción. Sin embargo, se debe tener precaución, especialmente en los casos de granuloma de contacto resultante de factores externos (es decir, cuando se eliminan los factores, el granuloma de contacto se resuelve de forma independiente), porque cualquier irritación puede provocar la reaparición de los granulomas de contacto. [2]
Pronóstico
Como las masas de tejido granular suelen ser benignas , el pronóstico suele ser positivo. [5] Sin embargo, debido a la variedad de opciones de tratamiento y factores de estilo de vida, los resultados de los tratamientos individuales y la forma de manejo varían. Una alta proporción de granulomas de contacto está presente en pacientes con reflujo gastroesofágico concurrente , por lo que el tratamiento del reflujo es imperativo. [3] Aquellos causados por un trauma de intubación tienen menos probabilidades de recurrir. [8] El tratamiento más común es la terapia de la voz por parte de un patólogo del habla y el lenguaje, y esta terapia es suficiente para muchos pacientes. [3] A veces se utilizan soluciones quirúrgicas, sin embargo, las tasas de recurrencia son más altas. [3] La investigación más reciente sugiere que las opciones quirúrgicas solo deben explorarse una vez que se haya introducido el tratamiento del reflujo con o sin terapia de la voz. [3]
Epidemiología
En todas las etiologías planteadas, los granulomas de contacto se observan con más frecuencia en pacientes masculinos que en pacientes femeninas, y más comúnmente en pacientes adultos que en pacientes pediátricos. [8] En los casos en que la enfermedad por reflujo gastroesofágico se identifica como la causa más probable del granuloma, el paciente suele ser un hombre adulto de entre 30 y 40 años. [8] Cuando los granulomas de contacto ocurren en pacientes femeninas y pediátricas, generalmente ocurren después de la intubación. [8] No hay tendencias observables de edad o género dentro de la categoría de pacientes post-intubación que padecen granulomas de contacto, ni dentro de la categoría de causalidad del historial de abuso vocal. [8]
Terminología
Se utilizan varios términos diferentes para referirse a los granulomas de contacto (úlcera de contacto, granuloma de las cuerdas vocales, granuloma del proceso vocal, etc.). El término úlcera de contacto se utilizó por primera vez a principios del siglo XX, momento en el que se creía que la única causa de esta afección era la fuerza excesiva cuando las cuerdas vocales hacen contacto durante la fonación o conductas no fonatorias (es decir, toser). [5] Posteriormente, se observó la misma condición en pacientes que se recuperaban de una intubación reciente [5] y, más recientemente, se asoció con inflamación e irritación resultantes del reflujo gastroesofágico. [5]
Asimismo, el uso tanto de úlcera como de granuloma refleja el hecho de que esta condición puede presentarse como una lesión ulcerada o como tejido granulado. [1]
En la literatura médica actual, se prefiere el término granuloma del proceso vocal al término úlcera de contacto o granuloma de contacto; esto refleja el hecho de que esta condición puede resultar de una variedad de causas diferentes y no solo de un contacto excesivamente fuerte de las cuerdas vocales como se creía originalmente. [15] [5] Sin embargo, el término granuloma de contacto sigue siendo ampliamente utilizado.
Fuentes
- Extracto de Granulomas de contacto - eMedicine
- Úlceras por contacto de las cuerdas vocales - Biblioteca médica en línea de los manuales de Merck
Referencias
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