La intubación traqueal , generalmente denominada simplemente intubación , es la colocación de un tubo de plástico flexible en la tráquea (tráquea) para mantener las vías respiratorias abiertas o para que sirva como conducto a través del cual administrar ciertos medicamentos. Se realiza con frecuencia en pacientes críticamente lesionados, enfermos o anestesiados para facilitar la ventilación de los pulmones, incluida la ventilación mecánica , y para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias.
Intubación traqueal | |
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ICD-9-CM | 96.04 |
Malla | D007442 |
Código OPS-301 | 8-701 |
MedlinePlus | 003449 |
La vía más utilizada es la orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca y el aparato vocal hasta la tráquea. En un procedimiento nasotraqueal, se pasa un tubo endotraqueal a través de la nariz y el aparato vocal hasta la tráquea. Otros métodos de intubación implican cirugía e incluyen la cricotirotomía (que se usa casi exclusivamente en circunstancias de emergencia) y la traqueotomía , que se usa principalmente en situaciones en las que se anticipa una necesidad prolongada de soporte de las vías respiratorias.
Debido a que es un procedimiento médico invasivo e incómodo , la intubación generalmente se realiza después de la administración de anestesia general y un fármaco bloqueador neuromuscular . Sin embargo, se puede realizar en el paciente despierto con anestesia local o tópica o en una emergencia sin ningún tipo de anestesia. La intubación se facilita normalmente mediante el uso de un laringoscopio convencional , un broncoscopio de fibra óptica flexible o un videolaringoscopio para identificar las cuerdas vocales y pasar el tubo entre ellas hacia la tráquea en lugar de hacia el esófago. Alternativamente, se pueden utilizar otros dispositivos y técnicas.
Una vez que se ha intubado la tráquea, normalmente se infla un manguito de globo justo por encima del extremo más alejado del tubo para ayudar a asegurarlo en su lugar, evitar la fuga de gases respiratorios y proteger el árbol traqueobronquial de recibir material indeseable como el ácido del estómago. Luego, el tubo se fija a la cara o al cuello y se conecta a una pieza en T, un circuito de respiración de anestesia, un dispositivo de máscara con válvula de bolsa o un ventilador mecánico . Una vez que ya no es necesaria la asistencia respiratoria o la protección de las vías respiratorias, se retira el tubo traqueal; esto se conoce como extubación de la tráquea (o decanulación, en el caso de una vía aérea quirúrgica como una cricotirotomía o una traqueotomía).
Durante siglos, la traqueotomía se consideró el único método confiable para la intubación de la tráquea. Sin embargo, debido a que solo una minoría de los pacientes sobrevivió a la operación, los médicos realizaron la traqueotomía solo como último recurso, en pacientes que estaban casi muertos. Sin embargo, no fue hasta finales del siglo XIX que los avances en la comprensión de la anatomía y la fisiología , así como la apreciación de la teoría de los gérmenes de la enfermedad , mejoraron el resultado de esta operación hasta el punto de que podría considerarse una opción de tratamiento aceptable. . También en ese momento, los avances en la instrumentación endoscópica habían mejorado hasta tal punto que la laringoscopia directa se había convertido en un medio viable para asegurar la vía aérea por la vía orotraqueal no quirúrgica. Por la mitad del siglo 20, la traqueotomía, así como la endoscopia y la intubación traqueal no quirúrgico había evolucionado a partir de procedimientos rara vez empleadas para convertirse en componentes esenciales de la práctica de la anestesiología , medicina de cuidados intensivos , medicina de emergencia , y laringología .
La intubación traqueal puede estar asociada con complicaciones como dientes rotos o laceraciones de los tejidos de la vía aérea superior . También se puede asociar con complicaciones potencialmente fatales como la aspiración pulmonar del contenido del estómago que puede resultar en una neumonitis por aspiración química severa y a veces fatal , o una intubación no reconocida del esófago que puede conducir a una anoxia potencialmente fatal . Debido a esto, el potencial de dificultad o complicaciones debido a la presencia de una anatomía inusual de las vías respiratorias u otras variables no controladas se evalúa cuidadosamente antes de realizar la intubación traqueal. Las estrategias alternativas para asegurar la vía aérea deben estar siempre disponibles.
Indicaciones
La intubación traqueal está indicada en una variedad de situaciones cuando una enfermedad o un procedimiento médico impiden que una persona mantenga las vías respiratorias despejadas, respire y oxigene la sangre. En estas circunstancias, la suplementación de oxígeno con una simple mascarilla es inadecuada.
Nivel de conciencia deprimido
Quizás la indicación más común para la intubación traqueal es la colocación de un conducto a través del cual se puede administrar óxido nitroso o anestésicos volátiles . Los anestésicos generales , los opioides y los bloqueadores neuromusculares pueden disminuir o incluso abolir el impulso respiratorio . Aunque no es el único medio para mantener una vía aérea permeable durante la anestesia general, la intubación de la tráquea proporciona el medio más confiable de oxigenación y ventilación [1] y el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar. [2]
El daño al cerebro (como por un derrame cerebral masivo , lesión en la cabeza no penetrante , intoxicación o envenenamiento ) puede resultar en un nivel de conciencia deprimido . Cuando esto se vuelve severo hasta el punto de estupor o coma (definido como una puntuación en la escala de coma de Glasgow de menos de 8), [3] el colapso dinámico de los músculos extrínsecos de las vías respiratorias puede obstruir las vías respiratorias, impidiendo el libre flujo de aire. en los pulmones. Además, los reflejos protectores de las vías respiratorias, como toser y tragar, pueden estar disminuidos o ausentes. A menudo se requiere intubación traqueal para restaurar la permeabilidad (la ausencia relativa de bloqueo) de las vías respiratorias y proteger el árbol traqueobronquial de la aspiración pulmonar del contenido gástrico. [4]
Hipoxemia
La intubación puede ser necesaria para un paciente con disminución del contenido de oxígeno y saturación de oxígeno de la sangre debido a que su respiración es inadecuada ( hipoventilación ), suspendida ( apnea ) o cuando los pulmones no pueden transferir suficientes gases a la sangre . Estos pacientes, que pueden estar despiertos y alertas, suelen estar en estado crítico con una enfermedad multisistémica o múltiples lesiones graves . [1] Ejemplos de tales afecciones incluyen lesión de la columna cervical , fracturas múltiples de costillas , neumonía grave , síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o casi ahogamiento . Específicamente, se considera la intubación si la presión arterial parcial de oxígeno (PaO 2 ) es menor de 60 milímetros de mercurio (mm Hg) mientras se respira una concentración inspirada de O 2 ( FIO 2 ) del 50% o más. En pacientes con dióxido de carbono arterial elevado , una presión parcial arterial de CO 2 (PaCO 2 ) superior a 45 mm Hg en el contexto de la acidemia provocaría la intubación, especialmente si una serie de mediciones demuestra un empeoramiento de la acidosis respiratoria . Independientemente de los valores de laboratorio, estas pautas siempre se interpretan en el contexto clínico. [5]
Obstrucción de la vía aerea
La obstrucción real o inminente de las vías respiratorias es una indicación común para la intubación de la tráquea. La obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal puede ocurrir cuando un cuerpo extraño se aloja en las vías respiratorias; esto es especialmente común en bebés y niños pequeños. Las lesiones contusas o penetrantes graves en la cara o el cuello pueden ir acompañadas de hinchazón y un hematoma en expansión , o lesiones en la laringe, la tráquea o los bronquios . La obstrucción de las vías respiratorias también es común en personas que han sufrido inhalación de humo o quemaduras dentro o cerca de las vías respiratorias o epiglotitis . La actividad convulsiva generalizada sostenida y el angioedema son otras causas comunes de obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal que pueden requerir intubación traqueal para asegurar las vías respiratorias. [1]
Manipulación de la vía aérea.
La manipulación diagnóstica o terapéutica de las vías respiratorias (como la broncoscopia, la terapia con láser o la colocación de un stent en los bronquios ) puede interferir de forma intermitente con la capacidad de respirar; la intubación puede ser necesaria en tales situaciones. [4]
Recién nacidos
Síndromes como el síndrome de dificultad respiratoria , la cardiopatía congénita , el neumotórax y el shock pueden provocar problemas respiratorios en los recién nacidos que requieren intubación endotraqueal y respiración asistida mecánicamente ( ventilación mecánica ). [6] Los bebés recién nacidos también pueden requerir intubación endotraqueal durante la cirugía mientras están bajo anestesia general . [6]
Equipo
Laringoscopios
La gran mayoría de intubaciones traqueales implican el uso de un instrumento de visualización de un tipo u otro. El laringoscopio convencional moderno consiste en un mango que contiene baterías que alimentan una luz y un juego de hojas intercambiables , que son rectas o curvas. Este dispositivo está diseñado para permitirle al laringoscopista ver directamente la laringe. Debido a la amplia disponibilidad de estos dispositivos, la técnica de intubación a ciegas [7] de la tráquea se practica raramente en la actualidad, aunque todavía puede ser útil en determinadas situaciones de emergencia, como desastres naturales o provocados por el hombre. [8] En el contexto de una emergencia prehospitalaria, la intubación digital puede ser necesaria si el paciente se encuentra en una posición que hace imposible la laringoscopia directa. Por ejemplo, un paramédico puede utilizar la intubación digital si el paciente queda atrapado en una posición invertida en un vehículo después de una colisión de un vehículo de motor con un tiempo de extracción prolongado.
La decisión de utilizar una hoja de laringoscopio recta o curva depende en parte de las características anatómicas específicas de la vía aérea y en parte de la experiencia personal y la preferencia del laringoscopista. La hoja Macintosh es la hoja de laringoscopio curva más utilizada, [9] mientras que la hoja Miller [10] es el estilo más popular de hoja recta. [11] Las hojas de laringoscopio Miller y Macintosh están disponibles en tamaños de 0 (bebés) a 4 (adultos grandes). Existen muchos otros estilos de palas rectas y curvas, con accesorios como espejos para ampliar el campo de visión e incluso puertos para la administración de oxígeno . Estas hojas especiales están diseñadas principalmente para que las utilicen anestesistas y otorrinolaringólogos , por lo general en la sala de operaciones . [12]
Los laringoscopios de fibra óptica se han vuelto cada vez más disponibles desde la década de 1990. A diferencia del laringoscopio convencional, estos dispositivos permiten al laringoscopista ver indirectamente la laringe. Esto proporciona una ventaja significativa en situaciones en las que el operador necesita ver alrededor de una curva aguda para visualizar la glotis y hacer frente a intubaciones que de otro modo serían difíciles. Laringoscopios de vídeo están especializados laringoscopios de fibra óptica que utilizan una digital, sensor de la cámara de vídeo para permitir al operador ver la glotis y la laringe en un monitor de vídeo. [13] Otros dispositivos "no invasivos" que se pueden emplear para ayudar en la intubación traqueal son la vía aérea con mascarilla laríngea [14] (utilizada como conducto para la colocación del tubo endotraqueal) y el Airtraq . [15]
Estiletes
Un estilete de intubación es un alambre de metal maleable diseñado para insertarse en el tubo endotraqueal para que el tubo se adapte mejor a la anatomía de las vías respiratorias superiores del individuo específico. Esta ayuda se usa comúnmente con una laringoscopia difícil. Al igual que con las hojas de laringoscopio, también hay varios tipos de estiletes disponibles, [16] como el estilete Verathon, que está diseñado específicamente para seguir el ángulo de la hoja de 60 ° del videolaringoscopio GlideScope. [17]
El introductor de tubo traqueal de Eschmann (también denominado "bujía elástica de goma") es un tipo de estilete especializado que se utiliza para facilitar la intubación difícil. [18] Este dispositivo flexible mide 60 cm (24 pulgadas ) de largo, 15 franceses (5 mm de diámetro) con un pequeño ángulo de "palo de hockey" en el extremo más alejado. A diferencia de un estilete de intubación tradicional, el introductor de tubo traqueal de Eschmann generalmente se inserta directamente en la tráquea y luego se usa como una guía sobre la cual se puede pasar el tubo endotraqueal (de una manera análoga a la técnica de Seldinger ). Como el introductor de tubo traqueal de Eschmann es considerablemente menos rígido que un estilete convencional, esta técnica se considera un medio relativamente atraumático de intubación traqueal. [19] [20]
El intercambiador de tubos traqueales es un catéter hueco , de 56 a 81 cm (22,0 a 31,9 pulgadas) de longitud, que se puede utilizar para la extracción y sustitución de tubos traqueales sin necesidad de laringoscopia. [21] El catéter de intercambio de vías respiratorias de Cook (CAEC) es otro ejemplo de este tipo de catéter; este dispositivo tiene un lumen central (canal hueco) a través del cual se puede administrar oxígeno . [22] Los catéteres de intercambio de vías respiratorias son catéteres largos y huecos que a menudo tienen conectores para ventilación por chorro, ventilación manual o insuflación de oxígeno. También es posible conectar el catéter a un capnógrafo para realizar una monitorización respiratoria.
El estilete iluminado es un dispositivo que emplea el principio de transiluminación para facilitar la intubación orotraqueal ciega (una técnica de intubación en la que el laringoscopista no ve la glotis). [23]
Tubos traqueales
Un tubo traqueal es un catéter que se inserta en la tráquea con el propósito principal de establecer y mantener una vía aérea permeable (abierta y sin obstrucciones). Los tubos traqueales se utilizan con frecuencia para el manejo de las vías respiratorias en entornos de anestesia general, cuidados intensivos, ventilación mecánica y medicina de emergencia. Se encuentran disponibles muchos tipos diferentes de tubos traqueales, adecuados para diferentes aplicaciones específicas. Un tubo endotraqueal es un tipo específico de tubo traqueal que casi siempre se inserta a través de la boca (orotraqueal) o la nariz (nasotraqueal). Es un conducto respiratorio diseñado para colocarse en las vías respiratorias de pacientes gravemente lesionados, enfermos o anestesiados con el fin de realizar una ventilación mecánica con presión positiva de los pulmones y evitar la posibilidad de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias. [24] El tubo endotraqueal tiene un accesorio diseñado para conectarse a una fuente de gas presurizado como oxígeno. En el otro extremo hay un orificio a través del cual dichos gases se dirigen hacia los pulmones y también puede incluir un globo (denominado manguito). La punta del tubo endotraqueal se coloca por encima de la carina (antes de que la tráquea se divida en cada pulmón) y se sella dentro de la tráquea para que los pulmones puedan ventilarse por igual. [24] Un tubo de traqueotomía es otro tipo de tubo traqueal; este tubo de plástico o metal curvo de 2 a 3 pulgadas de largo (51 a 76 mm) se inserta en un estoma de traqueotomía o en una incisión de cricotirotomía. [25]
Los tubos traqueales se pueden utilizar para garantizar el intercambio adecuado de oxígeno y dióxido de carbono , para suministrar oxígeno en concentraciones más altas que las que se encuentran en el aire o para administrar otros gases como helio , [26] óxido nítrico , [27] óxido nitroso, xenón , [28] o ciertos agentes anestésicos volátiles como desflurano , isoflurano o sevoflurano . También se pueden utilizar como vía para la administración de ciertos medicamentos como broncodilatadores , corticosteroides inhalados y fármacos utilizados en el tratamiento de un paro cardíaco como atropina , epinefrina , lidocaína y vasopresina . [2]
Originalmente hechos de caucho de látex , [29] la mayoría de los tubos endotraqueales modernos de hoy están construidos con cloruro de polivinilo . Los tubos fabricados con caucho de silicona , caucho de silicona reforzado con alambre o acero inoxidable también están disponibles para aplicaciones especiales. Para uso humano, los tubos varían en tamaño de 2 a 10,5 mm (0,1 a 0,4 pulgadas) de diámetro interno. El tamaño se elige en función del tamaño del cuerpo del paciente, y los tamaños más pequeños se utilizan para bebés y niños. La mayoría de los tubos endotraqueales tienen un manguito inflable para sellar el árbol traqueobronquial contra la fuga de gases respiratorios y la aspiración pulmonar de contenido gástrico, sangre, secreciones y otros líquidos. También se encuentran disponibles tubos sin manguito, aunque su uso se limita principalmente a los niños (en los niños pequeños, el cartílago cricoides es la parte más estrecha de las vías respiratorias y generalmente proporciona un sello adecuado para la ventilación mecánica). [13]
Además de los tubos endotraqueales preformados con o sin balón, también se encuentran disponibles. Los tubos RAE orales y nasales (nombrados en honor a los inventores Ring, Adair y Elwyn) son los más utilizados de los tubos preformados. [30]
Hay varios tipos diferentes de tubos endobronquiales de doble luz que tienen canales endobronquiales y endotraqueales (tubos de Carlens, White y Robertshaw). Estos tubos son típicamente coaxiales , con dos canales separados y dos aberturas separadas. Incorporan una luz endotraqueal que termina en la tráquea y una luz endobronquial, cuya punta distal se coloca 1-2 cm en el bronquio principal derecho o izquierdo. También está el tubo Univent, que tiene una única luz traqueal y un bloqueador endobronquial integrado . Estos tubos permiten ventilar ambos pulmones o cualquiera de los pulmones de forma independiente. La ventilación unipulmonar (que permite el colapso del pulmón del lado operatorio) puede ser útil durante la cirugía torácica , ya que puede facilitar la vista del cirujano y el acceso a otras estructuras relevantes dentro de la cavidad torácica . [31]
Los tubos endotraqueales "blindados" son tubos de caucho de silicona reforzados con alambre y con manguito. Son mucho más flexibles que los tubos de cloruro de polivinilo, pero son difíciles de comprimir o torcer. Esto puede hacerlos útiles para situaciones en las que se prevé que la tráquea permanecerá intubada durante un período prolongado, o si el cuello debe permanecer flexionado durante la cirugía. La mayoría de los tubos blindados tienen una curva de Magill, pero también hay disponibles tubos RAE blindados preformados. Otro tipo de tubo endotraqueal tiene cuatro pequeñas aberturas justo encima del manguito inflable, que se pueden usar para la succión de la tráquea o la administración de medicamentos intratraqueales si es necesario. Otros tubos (como el tubo Bivona Fome-Cuf) están diseñados específicamente para su uso en cirugía láser dentro y alrededor de las vías respiratorias. [32]
Métodos para confirmar la colocación de la sonda
Ningún método único para confirmar la colocación del tubo traqueal ha demostrado ser 100% confiable. En consecuencia, el uso de múltiples métodos para confirmar la correcta colocación del tubo se considera ahora ampliamente como el estándar de atención . [33] Estos métodos incluyen la visualización directa cuando la punta del tubo pasa a través de la glotis, o la visualización indirecta del tubo traqueal dentro de la tráquea utilizando un dispositivo como un broncoscopio. Con un tubo traqueal colocado correctamente, se escucharán sonidos respiratorios bilaterales iguales al escuchar el tórax con un estetoscopio y ningún sonido al escuchar el área sobre el estómago . El ascenso y descenso bilaterales iguales de la pared torácica serán evidentes con las excursiones ventilatorias. También será evidente una pequeña cantidad de vapor de agua dentro del lumen del tubo con cada exhalación y no habrá contenido gástrico en el tubo traqueal en ningún momento. [32]
Idealmente, al menos uno de los métodos utilizados para confirmar la colocación del tubo traqueal será un instrumento de medición . La capnografía de forma de onda se ha convertido en el estándar de oro para la confirmación de la colocación del tubo dentro de la tráquea. Otros métodos que se basan en instrumentos incluyen el uso de un detector colorimétrico de dióxido de carbono al final de la espiración, un bulbo esofágico autoinflable o un dispositivo de detección esofágica. [34] La punta distal de un tubo traqueal correctamente colocado se ubicará en la parte media de la tráquea, aproximadamente 2 cm (1 pulgada) por encima de la bifurcación de la carina; esto puede confirmarse mediante una radiografía de tórax . Si se inserta demasiado en la tráquea (más allá de la carina), es probable que la punta del tubo traqueal se encuentre dentro del bronquio principal derecho , situación que a menudo se denomina "intubación del tronco principal derecho". En esta situación, es posible que el pulmón izquierdo no pueda participar en la ventilación, lo que puede conducir a una disminución del contenido de oxígeno debido a un desajuste entre la ventilación y la perfusión . [35]
Situaciones especiales
Emergencias
La intubación traqueal en situaciones de emergencia puede resultar difícil con el broncoscopio de fibra óptica debido a la presencia de sangre, vómito o secreciones en las vías respiratorias y la escasa cooperación del paciente. Debido a esto, los pacientes con lesión facial masiva, obstrucción completa de las vías respiratorias superiores, ventilación muy disminuida o sangrado profuso de las vías respiratorias superiores son malos candidatos para la intubación con fibra óptica. [36] La intubación con fibra óptica bajo anestesia general generalmente requiere dos personas capacitadas. [37] Se notificaron tasas de éxito de sólo 83 a 87% utilizando técnicas de fibra óptica en el departamento de emergencias, con hemorragia nasal significativa hasta en 22% de los pacientes. [38] [39] Estos inconvenientes limitan un poco el uso de la fibrobroncoscopia en situaciones de urgencia y emergencia. [40] [41]
El personal con experiencia en laringoscopia directa no siempre está disponible de inmediato en ciertos entornos que requieren intubación traqueal de emergencia. Por esta razón, se han diseñado dispositivos especializados para actuar como puentes hacia una vía aérea definitiva. Dichos dispositivos incluyen la vía aérea con mascarilla laríngea, la vía aérea orofaríngea con manguito y el combitubo esofágico-traqueal ( Combitube ). [42] [43] Otros dispositivos como los estiletes rígidos, la varita de luz (una técnica ciega) y los estiletes rígidos indirectos de fibra óptica, como el endoscopio Bullard, el endoscopio Upsher y el WuScope también se pueden utilizar como alternativas a la laringoscopia directa. Cada uno de estos dispositivos tiene su propio conjunto único de ventajas e inconvenientes, y ninguno de ellos es eficaz en todas las circunstancias. [dieciséis]
Inducción e intubación de secuencia rápida
La inducción e intubación de secuencia rápida (RSI) es un método particular de inducción de la anestesia general, comúnmente empleado en operaciones de emergencia y otras situaciones en las que se supone que los pacientes tienen el estómago lleno. El RSI tiene como objetivo minimizar la posibilidad de regurgitación y aspiración pulmonar de contenido gástrico durante la inducción de la anestesia general y la posterior intubación traqueal. [33] La RSI implica tradicionalmente la preoxigenación de los pulmones con una máscara de oxígeno bien ajustada, seguida de la administración secuencial de un agente inductor del sueño intravenoso y un fármaco bloqueador neuromuscular de acción rápida, como rocuronio , succinilcolina o besilato de cisatracurio , antes de la intubación de la tráquea. [44]
Una diferencia importante entre la RSI y la intubación traqueal de rutina es que el médico no ayuda manualmente a la ventilación de los pulmones después del inicio de la anestesia general y el cese de la respiración , hasta que se intuba la tráquea y se infla el manguito. Otra característica clave del RSI es la aplicación de " presión cricoidea " manual al cartílago cricoides, a menudo denominada "maniobra de Sellick", antes de la instrumentación de las vías respiratorias y la intubación de la tráquea. [33]
Nombrado en honor al anestesista británico Brian Arthur Sellick (1918-1996), quien describió por primera vez el procedimiento en 1961, [45] el objetivo de la presión cricoidea es minimizar la posibilidad de regurgitación y aspiración pulmonar del contenido gástrico. La presión cricoidea se ha utilizado ampliamente durante la RSI durante casi cincuenta años, a pesar de la falta de evidencia convincente que respalde esta práctica. [46] El artículo inicial de Sellick se basó en un tamaño de muestra pequeño en un momento en que la regla eran los volúmenes corrientes altos , la posición con la cabeza hacia abajo y la anestesia con barbitúricos . [47] A partir de 2000, se ha acumulado un importante cuerpo de evidencia que cuestiona la efectividad de la presión cricoidea. De hecho, la aplicación de presión cricoidea puede desplazar el esófago lateralmente [48] en lugar de comprimirlo como describe Sellick. La presión cricoidea también puede comprimir la glotis, lo que puede obstruir la visión del laringoscopista y, de hecho, provocar un retraso en la seguridad de las vías respiratorias. [49]
La presión cricoidea a menudo se confunde con la maniobra "BURP" (presión hacia atrás, hacia arriba, hacia la derecha). [50] Si bien ambos implican presión digital en la cara anterior (frente) del aparato laríngeo, el propósito de este último es mejorar la vista de la glotis durante la laringoscopia y la intubación traqueal, en lugar de prevenir la regurgitación. [51] Tanto la presión cricoidea como la maniobra BURP tienen el potencial de empeorar la laringoscopia. [52]
El RSI también se puede usar en situaciones de emergencia prehospitalaria cuando un paciente está consciente pero la insuficiencia respiratoria es inminente (como en un trauma extremo). Este procedimiento lo realizan comúnmente los paramédicos de vuelo. Los paramédicos de vuelo a menudo usan RSI para intubar antes del transporte porque la intubación en un avión en movimiento de ala fija o de ala giratoria es extremadamente difícil de realizar debido a factores ambientales. El paciente quedará paralizado e intubado en tierra antes del transporte en avión.
Cricotirotomía
Una cricotirotomía es una incisión que se hace a través de la piel y la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea permeable durante ciertas situaciones potencialmente mortales, como la obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño, angioedema o traumatismo facial masivo. [53] Casi siempre se realiza una cricotirotomía como último recurso en los casos en que la intubación orotraqueal y nasotraqueal es imposible o está contraindicada. La cricotirotomía es más fácil y rápida de realizar que la traqueotomía, no requiere manipulación de la columna cervical y se asocia con menos complicaciones. [54]
El método más sencillo para realizar esta técnica es la cricotirotomía con aguja (también denominada cricotirotomía percutánea por dilatación), en la que se utiliza un catéter intravenoso de gran calibre ( calibre 12-14 ) para perforar la membrana cricotiroidea. [55] A continuación, se puede administrar oxígeno a través de este catéter mediante insuflación a chorro . Sin embargo, si bien la cricotirotomía con aguja puede salvar la vida en circunstancias extremas, esta técnica solo pretende ser una medida temporal hasta que se pueda establecer una vía aérea definitiva. [56] Si bien la cricotirotomía con aguja puede proporcionar una oxigenación adecuada, el pequeño diámetro del catéter de cricotirotomía es insuficiente para eliminar el dióxido de carbono (ventilación). Después de una hora de oxigenación apneica a través de una cricotirotomía con aguja, se puede esperar una PaCO 2 superior a 250 mm Hg y un pH arterial inferior a 6,72, a pesar de una saturación de oxígeno del 98% o superior. [57] Se puede establecer una vía aérea más definitiva realizando una cricotirotomía quirúrgica, en la que se puede insertar un tubo endotraqueal o un tubo de traqueotomía de 5 a 6 mm (0,20 a 0,24 pulgadas) a través de una incisión más grande. [58]
Varios fabricantes comercializan kits de cricotirotomía preempaquetados, que permiten utilizar una técnica de dilatación percutánea guiada por alambre (Seldinger) o la técnica quirúrgica clásica para insertar un catéter de cloruro de polivinilo a través de la membrana cricotiroidea. Los kits pueden almacenarse en los departamentos de emergencia y quirófanos de los hospitales, así como en ambulancias y otros entornos prehospitalarios seleccionados . [59]
Traqueotomía
La traqueotomía consiste en hacer una incisión en la parte frontal del cuello y abrir una vía aérea directa a través de una incisión en la tráquea. La abertura resultante puede servir de forma independiente como vía aérea o como lugar para insertar un tubo de traqueotomía; este tubo permite que una persona respire sin usar la nariz o la boca. La apertura puede realizarse con un bisturí o una aguja (denominadas técnicas quirúrgicas [58] y percutáneas [60] respectivamente) y ambas técnicas se utilizan ampliamente en la práctica actual. Con el fin de limitar el riesgo de daño a los nervios laríngeos recurrentes (los nervios que controlan la caja de la voz ), la traqueotomía se realiza como alta en la tráquea como sea posible. Si solo uno de estos nervios está dañado, la voz del paciente puede verse afectada ( disfonía ); si ambos nervios están dañados, el paciente no podrá hablar ( afonía ). En el contexto agudo, las indicaciones de la traqueotomía son similares a las de la cricotirotomía. En el contexto crónico, las indicaciones para la traqueotomía incluyen la necesidad de ventilación mecánica a largo plazo y eliminación de las secreciones traqueales (p. Ej., Pacientes comatosos o cirugía extensa que involucra la cabeza y el cuello). [61] [62]
Niños
Existen diferencias significativas en la anatomía de las vías respiratorias y la fisiología respiratoria entre niños y adultos, y estas se tienen en cuenta cuidadosamente antes de realizar la intubación traqueal de cualquier paciente pediátrico . Las diferencias, que son bastante significativas en los bebés, desaparecen gradualmente a medida que el cuerpo humano se acerca a la edad madura y al índice de masa corporal . [63]
Para bebés y niños pequeños, la intubación orotraqueal es más fácil que la vía nasotraqueal. La intubación nasotraqueal conlleva el riesgo de desalojo de las adenoides y hemorragia nasal. A pesar de la mayor dificultad, la vía de intubación nasotraqueal es preferible a la intubación orotraqueal en niños sometidos a cuidados intensivos y que requieren intubación prolongada porque esta vía permite una fijación más segura del tubo. Al igual que con los adultos, existe una serie de dispositivos especialmente diseñados para ayudar con la intubación traqueal difícil en niños. [64] [65] [66] [67] La confirmación de la posición correcta del tubo traqueal se logra como en los pacientes adultos. [68]
Debido a que las vías respiratorias de un niño son estrechas, una pequeña cantidad de inflamación glótica o traqueal puede producir una obstrucción crítica. Insertar un tubo que es demasiado grande en relación con el diámetro de la tráquea puede causar hinchazón. Por el contrario, insertar un tubo demasiado pequeño puede resultar en la imposibilidad de lograr una ventilación con presión positiva eficaz debido al escape retrógrado de gas a través de la glotis y por la boca y la nariz (a menudo denominado "fuga" alrededor del tubo). Por lo general, una fuga excesiva se puede corregir insertando un tubo más grande o un tubo con manguito. [69]
La punta de un tubo traqueal colocado correctamente estará en la parte media de la tráquea, entre las clavículas en una radiografía de tórax anteroposterior . El diámetro correcto del tubo es el que da como resultado una pequeña fuga a una presión de aproximadamente 25 cm (10 pulgadas) de agua. Se estima que el diámetro interno apropiado para el tubo endotraqueal es aproximadamente el mismo diámetro que el del dedo meñique del niño. La longitud adecuada del tubo endotraqueal se puede estimar duplicando la distancia desde la comisura de la boca del niño hasta el canal auditivo . Para bebés prematuros, un diámetro interno de 2,5 mm (0,1 pulg.) Es un tamaño adecuado para el tubo traqueal. Para los bebés de edad gestacional normal , un diámetro interno de 3 mm (0,12 pulgadas) es un tamaño apropiado. En el caso de niños de 1 año de edad y mayores con alimentación normal, se utilizan dos fórmulas para estimar el diámetro y la profundidad adecuados para la intubación traqueal. El diámetro interno del tubo en mm es (edad del paciente en años + 16) / 4, mientras que la profundidad de inserción adecuada en cm es 12 + (edad del paciente en años / 2). [32]
Bebés recién nacidos
La succión endotraqueal se utiliza a menudo durante la intubación en recién nacidos para reducir el riesgo de obstrucción del tubo debido a secreciones, colapso pulmonar y para reducir el dolor. [6] La succión a veces se usa a intervalos programados específicamente, "según sea necesario" y con menos frecuencia. Es necesario realizar más investigaciones para determinar el programa de aspiración o la frecuencia de aspiración más eficaz en los lactantes intubados. [6]
En los recién nacidos, el oxígeno de flujo libre solía recomendarse durante la intubación, sin embargo, dado que no hay evidencia de beneficio, las pautas del NRP de 2011 ya no lo hacen. [70]
Predecir la dificultad
La intubación traqueal no es un procedimiento sencillo y las consecuencias del fracaso son graves. Por lo tanto, el paciente es evaluado cuidadosamente de antemano para detectar posibles dificultades o complicaciones. Esto implica tomar el historial médico del paciente y realizar un examen físico , cuyos resultados se pueden calificar con uno de varios sistemas de clasificación. El procedimiento quirúrgico propuesto (por ejemplo, cirugía que involucra la cabeza y el cuello, o cirugía bariátrica ) puede llevar a uno a anticipar dificultades con la intubación. [33] Muchas personas tienen una anatomía inusual de las vías respiratorias, como las que tienen un movimiento limitado del cuello o la mandíbula, o las que tienen tumores, hinchazón profunda debido a una lesión o alergia , anomalías del desarrollo de la mandíbula o exceso de tejido graso de la cara y cuello. Usando técnicas laringoscópicas convencionales, la intubación de la tráquea puede ser difícil o incluso imposible en tales pacientes. Esta es la razón por la que todas las personas que realizan intubación traqueal deben estar familiarizadas con técnicas alternativas para asegurar la vía aérea. El uso del broncoscopio de fibra óptica flexible y dispositivos similares se ha convertido en una de las técnicas preferidas en el tratamiento de estos casos. Sin embargo, estos dispositivos requieren un conjunto de habilidades diferente al empleado para la laringoscopia convencional y son costosos de adquirir, mantener y reparar. [71]
Al tomar la historia clínica del paciente, se interroga al sujeto sobre cualquier signo o síntoma significativo , como dificultad para hablar o dificultad para respirar . Estos pueden sugerir lesiones obstructivas en varios lugares dentro de la vía aérea superior, la laringe o el árbol traqueobronquial. Un historial de cirugía previa (p. Ej., Fusión cervical previa ), lesión, radioterapia o tumores que afecten la cabeza, el cuello y la parte superior del tórax también pueden proporcionar pistas sobre una intubación potencialmente difícil. También se anotan experiencias previas con intubación traqueal, especialmente intubación difícil, intubación de duración prolongada (p. Ej., Unidad de cuidados intensivos) o traqueotomía previa. [33]
Es importante un examen físico detallado de las vías respiratorias, en particular: [72]
- el rango de movimiento de la columna cervical : el sujeto debe poder inclinar la cabeza hacia atrás y luego hacia adelante de modo que la barbilla toque el pecho.
- el rango de movimiento de la mandíbula (la articulación temporomandibular ): tres de los dedos del sujeto deben poder encajar entre los incisivos superiores e inferiores.
- el tamaño y la forma de la mandíbula superior e inferior , buscando especialmente problemas como hipoplasia maxilar (una mandíbula superior subdesarrollada), micrognatia (una mandíbula anormalmente pequeña) o retrognatia (desalineación de la mandíbula superior e inferior).
- la distancia tiromental : tres de los dedos del sujeto deben poder caber entre la nuez de Adán y el mentón.
- el tamaño y la forma de la lengua y el paladar en relación con el tamaño de la boca.
- los dientes, notando especialmente la presencia de incisivos superiores prominentes, dientes sueltos o dañados, o coronas .
Se han desarrollado muchos sistemas de clasificación en un esfuerzo por predecir la dificultad de la intubación traqueal, incluido el sistema de clasificación de Cormack-Lehane , [73] la Escala de dificultad de intubación (IDS), [74] y la puntuación de Mallampati . [75] La puntuación de Mallampati se extrae de la observación de que el tamaño de la base de la lengua influye en la dificultad de la intubación. Se determina observando la anatomía de la boca y, en particular, la visibilidad de la base de la úvula palatina , los pilares fauciales y el paladar blando . Aunque tales sistemas de puntuación médica pueden ayudar en la evaluación de los pacientes, no se puede confiar en ninguna puntuación única o combinación de puntuaciones para detectar específicamente a todos y sólo a aquellos pacientes que son difíciles de intubar. [76] [77] Además, un estudio de anestesiólogos experimentados, sobre el sistema de clasificación de Cormack-Lehane ampliamente utilizado, encontró que no calificaban a los mismos pacientes de manera consistente a lo largo del tiempo, y que solo el 25% podía definir correctamente los cuatro grados de la utilizó el sistema de clasificación de Cormack-Lehane. [78] En determinadas circunstancias de emergencia (p. Ej., Traumatismo craneoencefálico severo o sospecha de lesión de la columna cervical), puede ser imposible utilizar completamente estos exámenes físicos y los diversos sistemas de clasificación para predecir la dificultad de la intubación traqueal. [79] Una revisión sistemática Cochrane reciente examinó la sensibilidad y especificidad de varias pruebas de cabecera que se usan comúnmente para predecir la dificultad en el manejo de las vías respiratorias. [80] En tales casos, deben estar fácilmente disponibles técnicas alternativas para asegurar la vía aérea. [81]
Complicaciones
La intubación traqueal generalmente se considera el mejor método para el manejo de las vías respiratorias en una amplia variedad de circunstancias, ya que proporciona los medios más confiables de oxigenación y ventilación y el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar. [2] Sin embargo, la intubación traqueal requiere una gran experiencia clínica para dominarla [82] y pueden producirse complicaciones graves incluso cuando se realiza correctamente. [83]
Deben estar presentes cuatro características anatómicas para que la intubación orotraqueal sea sencilla: apertura adecuada de la boca (rango completo de movimiento de la articulación temporomandibular), suficiente espacio faríngeo (determinado al examinar la parte posterior de la boca ), suficiente espacio submandibular (distancia entre el cartílago tiroides) y el mentón, el espacio en el que se debe desplazar la lengua para que el largoscopista vea la glotis), y extensión adecuada de la columna cervical en la articulación atlanto-occipital. Si alguna de estas variables se ve comprometida de alguna manera, se debe esperar que la intubación sea difícil. [83]
Las complicaciones menores son comunes después de la laringoscopia y la inserción de un tubo orotraqueal. Estos suelen ser de corta duración, como dolor de garganta, laceraciones de los labios o encías u otras estructuras dentro de las vías respiratorias superiores, dientes astillados, fracturados o desprendidos y lesión nasal. Otras complicaciones que son comunes pero potencialmente más graves incluyen latidos cardíacos acelerados o irregulares , presión arterial alta , presión intracraneal e introcular elevada y broncoespasmo . [83]
Las complicaciones más graves incluyen laringoespasmo , perforación de la tráquea o el esófago , aspiración pulmonar de contenido gástrico u otros cuerpos extraños, fractura o dislocación de la columna cervical, articulación temporomandibular o cartílagos aritenoides , disminución del contenido de oxígeno, aumento de dióxido de carbono arterial y debilidad de las cuerdas vocales. . [83] Además de estas complicaciones, la intubación traqueal por vía nasal conlleva un riesgo de desalojo de las adenoides y hemorragia nasal potencialmente grave. [38] [39] Las tecnologías más nuevas, como la laringoscopia de fibra óptica flexible, han obtenido mejores resultados para reducir la incidencia de algunas de estas complicaciones, aunque la causa más frecuente de traumatismo por intubación sigue siendo la falta de habilidad por parte del laringoscopista. [83]
Las complicaciones también pueden ser graves y duraderas o permanentes, como daño de las cuerdas vocales, perforación del esófago y absceso retrofaríngeo , intubación bronquial o lesión nerviosa. Incluso pueden poner en peligro la vida de inmediato, como laringoespasmo y edema pulmonar por presión negativa (líquido en los pulmones), aspiración, intubación esofágica no reconocida o desconexión o desalojo accidental del tubo traqueal. [83] Las complicaciones potencialmente fatales asociadas con mayor frecuencia con la intubación prolongada o la traqueotomía incluyen la comunicación anormal entre la tráquea y las estructuras cercanas, como la arteria innominada ( fístula traqueoinominada ) o el esófago ( fístula traqueoesofágica ). Otras complicaciones importantes incluyen la obstrucción de las vías respiratorias debido a la pérdida de rigidez traqueal , neumonía asociada al ventilador y estrechamiento de la glotis o la tráquea. [32] La presión del manguito se controla cuidadosamente para evitar complicaciones por inflado excesivo, muchas de las cuales se pueden atribuir a una presión excesiva del manguito que restringe el suministro de sangre a la mucosa traqueal. [84] [85] Un estudio español de 2000 sobre traqueotomía percutánea a pie de cama informó tasas generales de complicaciones de 10 a 15% y mortalidad de procedimientos de 0%, [60] que es comparable a las de otras series informadas en la bibliografía de los Países Bajos [86 ] y Estados Unidos. [87]
La incapacidad para asegurar la vía aérea, con la consiguiente falla de oxigenación y ventilación, es una complicación potencialmente mortal que, si no se corrige de inmediato, conduce a una disminución del contenido de oxígeno , daño cerebral, colapso cardiovascular y muerte. [83] Cuando se realiza de manera inadecuada, las complicaciones asociadas (p. Ej., Intubación esofágica no reconocida) pueden ser rápidamente fatales. [88] Sin la formación y la experiencia adecuadas, la incidencia de tales complicaciones es alta. [2] El caso de Andrew Davis Hughes, de Emerald Isle, Carolina del Norte, es un caso ampliamente conocido en el que el paciente fue intubado incorrectamente y, debido a la falta de oxígeno, sufrió un daño cerebral severo y murió. Por ejemplo, entre los paramédicos de varias comunidades urbanas de los Estados Unidos, se ha informado que la intubación esofágica o hipofaríngea no reconocida es del 6% [89] [90] al 25%. [88] Aunque no es común, donde los técnicos médicos de emergencia básicos pueden intubar, las tasas de éxito informadas son tan bajas como 51%. [91] En un estudio, casi la mitad de los pacientes con tubos traqueales mal colocados murieron en la sala de emergencias. [88] Debido a esto, las últimas ediciones de la American Heart Association 's Directrices para la Resucitación Cardiopulmonar tienen-de hecho hincapié en el papel de la intubación traqueal en favor de otras técnicas de gestión de las vías respiratorias tales como la ventilación con bolsa-válvula-máscara, la máscara laríngea y el Combitube. [2] Sin embargo, estudios recientes de mayor calidad no han mostrado ningún beneficio neurológico o de supervivencia con la intubación endotraqueal sobre los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias (máscara laríngea o Combitube). [92]
Una complicación, la intubación no intencionada y no reconocida del esófago, es frecuente (hasta un 25% en manos de personal sin experiencia) [88] y es probable que produzca un desenlace deletéreo o incluso mortal. En tales casos, el oxígeno se administra inadvertidamente al estómago, desde donde no puede ser absorbido por el sistema circulatorio , en lugar de los pulmones. Si esta situación no se identifica y corrige de inmediato, se producirá la muerte por anoxia cerebral y cardíaca.
De 4,460 reclamaciones en la base de datos del Proyecto de Reclamaciones Cerradas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), 266 (aproximadamente el 6%) fueron por lesiones en las vías respiratorias. De estos 266 casos, el 87% de las lesiones fueron temporales, el 5% fueron permanentes o incapacitantes y el 8% resultaron en la muerte. La intubación difícil, la edad mayor de 60 años y el sexo femenino se asociaron con reclamos por perforación del esófago o faringe. Los primeros signos de perforación estuvieron presentes en solo el 51% de las reclamaciones de perforación, mientras que las secuelas tardías ocurrieron en el 65%. [93]
Durante las pandemias de SARS y COVID-19 , la intubación traqueal se ha utilizado con un ventilador en casos graves en los que el paciente tiene dificultades para respirar. Sin embargo, el procedimiento conlleva el riesgo de infectar al cuidador. [94] [95] [96]
Alternativas
Aunque ofrece el mayor grado de protección contra la regurgitación y la aspiración pulmonar, la intubación traqueal no es el único medio para mantener una vía aérea permeable. Las técnicas alternativas para el manejo de las vías respiratorias y el suministro de oxígeno, anestésicos volátiles u otros gases respiratorios incluyen la vía aérea con máscara laríngea , i-gel, vía aérea orofaríngea con balón, presión positiva continua en las vías respiratorias (máscara CPAP), máscara BiPAP nasal , máscara facial simple y cánula nasal . [97]
La anestesia general a menudo se administra sin intubación traqueal en casos seleccionados donde el procedimiento es de corta duración, o procedimientos en los que la profundidad de la anestesia no es suficiente para causar un compromiso significativo en la función ventilatoria. Incluso para procedimientos de mayor duración o más invasivos, se puede administrar un anestésico general sin intubar la tráquea, siempre que los pacientes se seleccionen cuidadosamente y la relación riesgo-beneficio sea favorable (es decir, se cree que los riesgos asociados con una vía aérea desprotegida son menores). que los riesgos de intubar la tráquea). [97]
El manejo de la vía aérea se puede clasificar en técnicas cerradas o abiertas según el sistema de ventilación utilizado. La intubación traqueal es un ejemplo típico de una técnica cerrada, ya que la ventilación se produce mediante un circuito cerrado. Existen varias técnicas abiertas, como la ventilación espontánea, la ventilación apnea o la ventilación por chorro. Cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas específicas que determinan cuándo debe usarse.
La ventilación espontánea se ha realizado tradicionalmente con un agente de inhalación (es decir, inducción de gas o inducción de inhalación con halotano o sevoflurano), sin embargo, también se puede realizar con anestesia intravenosa (por ejemplo, propofol, ketamina o dexmedetomidina). La respiración espontánea con anestesia intravenosa y oxígeno nasal de alto flujo (STRIVE Hi) es una técnica de vías respiratorias abiertas que utiliza una titulación ascendente de propofol que mantiene la ventilación a niveles profundos de anestesia. Se ha utilizado en la cirugía de las vías respiratorias como alternativa a la intubación traqueal. [98]
Historia
- Traqueotomía
La representación más antigua conocida de una traqueotomía se encuentra en dos tablillas egipcias que datan de alrededor del 3600 a. C. [99] El papiro de Ebers de 110 páginas , un papiro médico egipcio que data aproximadamente del 1550 a. C., también hace referencia a la traqueotomía. [100] La traqueotomía se describió en el Rigveda , un texto sánscrito de la medicina ayurvédica escrito alrededor del año 2000 a. C. en la antigua India . [101] El Sushruta Samhita de alrededor del 400 a. C. es otro texto del subcontinente indio sobre medicina y cirugía ayurvédica que menciona la traqueotomía. [102] A Asclepiades de Bitinia (c. 124–40 a. C.) a menudo se le atribuye el mérito de ser el primer médico en realizar una traqueotomía que no es de emergencia. [103] Galeno de Pérgamo (129-199 d. C.) aclaró la anatomía de la tráquea y fue el primero en demostrar que la laringe genera la voz. [104] En uno de sus experimentos, Galen usó fuelles para inflar los pulmones de un animal muerto. [105] Ibn Sīnā (980-1037) describió el uso de la intubación traqueal para facilitar la respiración en 1025 en su enciclopedia médica de 14 volúmenes, The Canon of Medicine . [106] En el libro de texto médico del siglo XII Al-Taisir , Ibn Zuhr (1092-1162) —también conocido como Avenzoar— de Al-Andalus proporcionó una descripción correcta de la operación de traqueotomía. [107]
Las primeras descripciones detalladas de la intubación traqueal y la subsiguiente respiración artificial de los animales fueron de Andreas Vesalius (1514-1564) de Bruselas. En su libro histórico publicado en 1543, De humani corporis fabrica , describió un experimento en el que introdujo una caña en la tráquea de un animal moribundo cuyo tórax había sido abierto y mantenido la ventilación soplando en la caña de forma intermitente. [105] Antonio Musa Brassavola (1490-1554) de Ferrara trató con éxito a un paciente que padecía un absceso periamigdalino mediante traqueotomía. Brassavola publicó su relato en 1546; esta operación ha sido identificada como la primera traqueotomía exitosa registrada, a pesar de las muchas referencias previas a esta operación. [108] Hacia finales del siglo XVI, Hieronymus Fabricius (1533-1619) describió una técnica útil para la traqueotomía en sus escritos, aunque nunca había realizado la operación él mismo. En 1620, el cirujano francés Nicholas Habicot (1550-1624) publicó un informe de cuatro traqueotomías exitosas. [109] En 1714, el anatomista Georg Detharding (1671-1747) de la Universidad de Rostock realizó una traqueotomía en una víctima que se estaba ahogando. [110]
A pesar de los muchos casos registrados de su uso desde la antigüedad , no fue hasta principios del siglo XIX que la traqueotomía finalmente comenzó a reconocerse como un medio legítimo para tratar la obstrucción grave de las vías respiratorias. En 1852, el médico francés Armand Trousseau (1801-1867) presentó una serie de 169 traqueotomías a la Académie Impériale de Médecine . 158 de estos se realizaron para el tratamiento del crup , y 11 se realizaron para "enfermedades crónicas de la laringe". [111] Entre 1830 y 1855, se realizaron más de 350 traqueotomías en París, la mayoría de ellas en el Hôpital des Enfants Malades , un hospital público , con una tasa de supervivencia general de sólo 20 a 25%. Esto se compara con el 58% de los 24 pacientes en la práctica privada de Trousseau, a quienes les fue mejor debido a una mayor atención posoperatoria. [112]
En 1871, el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg (1844-1924) publicó un artículo en el que describía la primera traqueotomía humana electiva exitosa realizada con el propósito de administrar anestesia general. [113] En 1888, Sir Morell Mackenzie (1837–1892) publicó un libro sobre las indicaciones de la traqueotomía. [114] A principios del siglo XX, la traqueotomía se convirtió en un tratamiento que salvó la vida de los pacientes que padecían poliomielitis paralítica y requerían ventilación mecánica. En 1909, el laringólogo Chevalier Jackson de Filadelfia (1865-1958) describió una técnica de traqueotomía que se utiliza hasta el día de hoy. [115]
- Laringoscopia y técnicas no quirúrgicas
En 1854, un profesor de canto español llamado Manuel García (1805-1906) se convirtió en el primer hombre en ver el funcionamiento de la glotis en un ser humano vivo. [116] En 1858, el pediatra francés Eugène Bouchut (1818-1891) desarrolló una nueva técnica para la intubación orotraqueal no quirúrgica para evitar la obstrucción laríngea resultante de una pseudomembrana relacionada con la difteria . [117] En 1880, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) informó sobre su uso de la intubación orotraqueal como una alternativa a la traqueotomía para permitir que un paciente con edema glótico respire, así como en el contexto de la anestesia general con cloroformo . [118] En 1895, Alfred Kirstein (1863-1922) de Berlín describió por primera vez la visualización directa de las cuerdas vocales, utilizando un esofagoscopio que había modificado para este propósito; llamó a este dispositivo un autoscopio. [119]
En 1913, Chevalier Jackson fue el primero en informar una alta tasa de éxito para el uso de laringoscopia directa como medio para intubar la tráquea. [120] Jackson introdujo una nueva hoja de laringoscopio que incorporaba un componente que el operador podía deslizar para dejar espacio para el paso de un tubo endotraqueal o broncoscopio. [121] También en 1913, el cirujano de Nueva York Henry H. Janeway (1873-1921) publicó los resultados que había logrado con un laringoscopio que había desarrollado recientemente. [122] Otro pionero en este campo fue Sir Ivan Whiteside Magill (1888-1986), quien desarrolló la técnica de intubación nasotraqueal ciega despierto, [123] [124] las pinzas Magill, [125] la hoja del laringoscopio Magill, [126] y varios aparatos para la administración de agentes anestésicos volátiles. [127] [128] [129] La curva de Magill de un tubo endotraqueal también recibe su nombre de Magill. Sir Robert Macintosh (1897-1989) introdujo una hoja de laringoscopio curva en 1943; [130] la hoja de Macintosh sigue siendo hasta el día de hoy la hoja de laringoscopio más utilizada para la intubación orotraqueal. [9]
Entre 1945 y 1952, los ingenieros ópticos se basaron en el trabajo anterior de Rudolph Schindler (1888-1968) y desarrollaron la primera gastrocámara. [131] En 1964, se aplicó la tecnología de fibra óptica a una de estas primeras gastrocámaras para producir el primer endoscopio de fibra óptica flexible. [132] Inicialmente utilizado en endoscopia GI superior , este dispositivo fue utilizado por primera vez para laringoscopia e intubación traqueal por Peter Murphy, un anestesista inglés, en 1967. [133] Finucane introdujo el concepto de usar un estilete para reemplazar o intercambiar tubos orotraqueales y Kupshik en 1978, utilizando un catéter venoso central . [134]
A mediados de la década de 1980, el broncoscopio de fibra óptica flexible se había convertido en un instrumento indispensable dentro de las comunidades de neumología y anestesia. [13] La revolución digital del siglo XXI ha traído nueva tecnología al arte y la ciencia de la intubación traqueal. Varios fabricantes han desarrollado videolaringoscopios que emplean tecnología digital como el sensor de píxeles activos CMOS (CMOS APS) para generar una vista de la glotis para que la tráquea pueda intubarse. [31]
Ver también
- Instilación intratraqueal
Notas
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Referencias
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enlaces externos
Video de intubación endotraqueal usando C-MAC D-blade y bougie usado como introductor.
- Vídeos de laringoscopia directa grabados con el sistema de imágenes Airway Cam (TM)
- Ejemplos de algunos dispositivos para facilitar la intubación traqueal
- Recursos ricos en imágenes libres que explican varios tipos de tubos endotraqueales