El quiste dentígero , también conocido como quiste folicular, es un quiste del desarrollo revestido de epitelio formado por la acumulación de líquido entre el epitelio del esmalte reducido y la corona de un diente no erupcionado. [2] [3] [4] Se forma cuando hay una alteración en el epitelio reducido del esmalte y encierra la corona de un diente no erupcionado en la unión cemento-esmalte . El líquido se acumula entre el epitelio reducido del esmalte y la corona de un diente no erupcionado. El quiste dentígero es la segunda forma más común de quistes odontogénicos benignos del desarrollo .
Quiste dentígero | |
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Otros nombres | Quiste folicular |
Quiste denigroso de la mandíbula derecha alrededor de una muela del juicio impactada | |
Especialidad | Odontología |
El quiste dentígero es el segundo [5] tipo más prevalente de quistes odontogénicos después del quiste radicular. El 70 por ciento de los casos ocurre en la mandíbula. El quiste dentígero suele ser indoloro. El paciente suele acudir con la preocupación de retraso en la erupción de los dientes o hinchazón facial. El quiste dentígero puede pasar desapercibido y puede descubrirse por coincidencia [6] [7] [5] en un examen radiográfico regular.
Patogénesis
La odontogénesis ocurre por medio de una interacción compleja entre el epitelio oral y el tejido mesenquimatoso circundante. La interacción anormal del tejido durante este proceso puede resultar en el desarrollo de un diente ectópico. La erupción de un diente ectópico puede deberse a un proceso patológico, como un tumor, un quiste o una alteración del desarrollo. La patogenia del quiste dentígero sigue siendo controvertida.
La acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y el esmalte o entre las capas del órgano del esmalte parece ser la clave para la formación de quistes dentígeros.
Un diente potencialmente en erupción en un folículo impactado puede obstruir el flujo venoso, induciendo una rápida trasudación de suero a través de las paredes capilares.
Main sugirió que esto puede ejercer presión, [8] provocando la acumulación de líquido. Por el contrario, Toiler [9] sugirió que la degradación de las células en proliferación del folículo después de una erupción impedida probablemente sea el origen del quiste dentígero. Los productos de degradación pueden resultar en un aumento de la tensión osmótica, lo que resulta en la formación de quistes.
Se desconoce la histogénesis exacta de los quistes dentígeros, pero la mayoría de los autores favorecen un origen del desarrollo del folículo dentario. En 1928, Bloch-Jorgensen [10] sugirió que el diente deciduo necrótico suprayacente es el origen de todos los quistes dentígeros. La inflamación periapical resultante podría extenderse para involucrar el folículo del sucesor permanente no erupcionado, se produjo un exudado inflamatorio con la formación de un quiste dentígero resultante. Reportó 22 casos de quistes foliculares y afirmó que en cada caso se encontró un diente temporal o los restos del mismo en contacto directo con la cavidad del quiste y que el diente temporal relacionado siempre estaba enfermo.
Azaz y Shteyer [11] sugirieron de manera similar que la inflamación periapical persistente y prolongada causaba irritación crónica del folículo de los sucesores. Esto puede desencadenar y acelerar la formación de un quiste dentígero que se desarrolla alrededor de los dientes permanentes. Informaron cinco casos de quistes dentígeros que afectaron al segundo premolar mandibular en cuatro niños de 8 a 11 años. Estos niños fueron remitidos para la extracción de molares primarios cariados y no vitales con inflamación del tejido blando circundante. Las radiografías oclusales mostraron expansión bucal de hueso en el sitio afectado. Los dientes temporales no estaban en contacto directo con el quiste dentígero subyacente.
Se ha sugerido que los quistes dentígeros pueden ser de origen extrafolicular o intrafolicular. Existían tres posibles mecanismos. En primer lugar, alrededor de las coronas de los dientes afectados, se pueden formar los quistes dentígeros del desarrollo intrafolicular. Estos quistes pueden inflamarse e infectarse secundariamente como resultado de la inflamación periapical que se propaga desde predecesores deciduos no vitales. Benn y Altini [8] (1996) afirmaron que esta posibilidad era poco probable ya que todos los casos notificados no estaban asociados con la impactación dentaria.
En segundo lugar, los quistes radiculares se desarrollaron en los ápices de los dientes primarios no vitales. Estos quistes radiculares pueden fusionarse con los folículos de los sucesores no erupcionados, provocando la erupción de los sucesores en la cavidad del quiste. Esto puede resultar en la formación de un quiste dentígero extrafolicular. Shear consideró que esto era excepcionalmente raro porque el quiste radicular es poco común en la dentición temporal.
La tercera posibilidad es que la inflamación periapical podría ser de cualquier origen, pero generalmente de un diente temporal no vital que se extiende para involucrar los folículos de los sucesores permanentes no erupcionados. El exudado inflamatorio provoca la separación del epitelio del esmalte reducido del esmalte con la formación de quistes resultante.
Características clínicas
El quiste dentígero comúnmente afecta a un solo diente y rara vez afecta a varios dientes. El diente más frecuentemente afectado es el tercer molar mandibular seguido del canino maxilar, pero pueden estar asociados con un diente supernumerario o ectópico. Cualquier diente permanente puede estar involucrado. Regezi y Sciubba [6] afirmaron que los dientes retenidos se veían con mayor frecuencia en el tercer molar y en los caninos maxilares y, por lo tanto, los quistes dentígeros ocurren con mayor frecuencia en estos dientes. Los dientes afectados pueden desplazarse a posiciones ectópicas. En el maxilar, estos dientes a menudo se desplazan hacia el seno maxilar. [12] Los síntomas clásicos de la enfermedad de los senos nasales como dolor de cabeza, dolor facial, secreción nasal purulenta u obstrucción nasolagrimal [12] pueden ocurrir cuando se afecta el seno maxilar.
Según un estudio, el 45,7 por ciento de los quistes dentígeros afectaban al tercer molar mandibular. [8] Por otro lado, solo el 2,7 por ciento de los quistes dentígeros afectaban al premolar maxilar. Mourshed afirmó que se ha informado que la incidencia de quiste dentígero es de 1,44 por cada 100 dientes no erupcionados, [12] por lo que los quistes dentígeros que afectan a los premolares son raros.
Los quistes dentígeros ocurren con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. [13] [14] [15] Se ha informado que los hombres son más prevalentes que las mujeres con una proporción de 1.8: 1. Estos quistes también se pueden encontrar en niños pequeños y adolescentes. La edad de presentación de estos quistes oscila entre los 3 años y los 57 años con una media de 22,5 años.
Estos quistes suelen ser lesiones únicas. Los quistes dentígeros bilaterales y múltiples son muy raros, aunque se han informado. Los quistes dentígeros bilaterales o múltiples suelen estar asociados con el síndrome de Maroteaux-Lamy y la displasia cleidocraneal . El síndrome del nevo de células basales y el síndrome de Gardner [16] [17] también se relacionan con múltiples quistes dentígeros. [17] En ausencia de estos síndromes, la aparición de múltiples quistes dentígeros es rara. A veces, se sugiere que los medicamentos recetados inducen múltiples quistes dentígeros. Se ha informado que el efecto combinado de ciclosporina y un bloqueador de los canales de calcio [18] causa un quiste dentígero bilateral
El quiste dentígero es potencialmente capaz de convertirse en una lesión agresiva. Las posibles secuelas del agrandamiento continuo del quiste dentígero son la expansión del hueso alveolar, el desplazamiento de los dientes, la reabsorción radicular grave de los dientes, [5] la expansión de la corteza bucal y lingual [7] e incluso el dolor.
Las posibles complicaciones [19] son el desarrollo de ameloblastoma , carcinoma epidermoide o carcinoma mucoepidermoide .
Investigaciones
La detección temprana y la extirpación de los quistes es esencial para reducir la morbilidad, ya que el quiste dentígero puede alcanzar un tamaño considerable sin ningún síntoma. El paciente que se presenta con dientes no erupcionados debe ser examinado a fondo con exámenes radiográficos para verificar si hay quistes dentígeros. Las radiografías panorámicas pueden estar indicadas para este propósito. Las imágenes de CT se vuelven necesarias para una lesión extensa.
El análisis patológico de la lesión es importante para el diagnóstico definitivo, aunque las radiografías proporcionan información valiosa.
Características histopatológicas
Las características histopatológicas del quiste dentígero dependen de la naturaleza del quiste, ya sea que esté inflamado o no.
- Quiste dentígero no inflamado
La muestra se presentará con una pared de tejido conjuntivo fibroso dispuesta de forma suelta que contiene una cantidad considerable de sustancia fundamental glucosaminoglicano. Las pequeñas islas o cordones de restos epiteliales odontogénicos de apariencia inactiva suelen estar dispersos dentro del tejido conjuntivo y, con mayor frecuencia, se localizan cerca del revestimiento epitelial. Estos restos pueden aparecer numerosos en la pared del tejido conectivo fibroso ocasionalmente, lo que puede ser malinterpretado como ameloblastoma por algunos patólogos que no están familiarizados con las lesiones bucales. El revestimiento epitelial se compone de dos a cuatro capas de células aplanadas no queratinizantes, con un epitelio plano y una interfaz de tejido conectivo.
- Quiste dentígero inflamado
La aparición de quistes dentígeros inflamados es bastante común. El examen histológico revela una pared de tejido conectivo fibroso más colagenizado, con una infiltración variable de células inflamatorias crónicas. Pueden estar presentes hendiduras de colesterol y sus células gigantes multinucleadas asociadas y generalmente están asociadas con la pared del tejido conectivo. El quiste está revestido en su mayor parte o en su totalidad por epitelio escamoso no queratinizante que muestra cantidades variables de hiperplasia con el desarrollo de crestas rete anastomosantes y características escamosas más definidas. Los quistes dentígeros que presentan estas características pueden ser indistinguibles histológicamente de los quistes radiculares. Ocasionalmente se presenta una superficie queratinizada, que debe diferenciarse de las observadas en el queratoquiste odontogénico (OKC). En el revestimiento epitelial de los quistes dentígeros se pueden encontrar áreas focales de células mucosas o, en raras ocasiones, células columnares ciliadas. Además, con poca frecuencia pueden estar presentes pequeños nidos de células sebáceas dentro de la pared del tejido conectivo fibroso. Se postula que estos elementos mucosos, ciliados y sebáceos representan la multipotencialidad del revestimiento epitelial odontogénico en un quiste dentígero.
En el examen macroscópico de la pared fibrosa de un quiste dentígero se pueden observar una o varias áreas de engrosamiento nodular en la superficie luminal. El examen cuidadoso de estas áreas microscópicamente es obligatorio para descartar la presencia de un cambio neoplásico temprano.
Como el folículo dentario que rodea la corona de un diente no erupcionado suele estar revestido por una capa delgada de epitelio de esmalte reducido, esto puede dificultar la distinción de un pequeño quiste dentígero de un folículo dentario normal o agrandado basándose únicamente en las características microscópicas. [20]
Funciones de imagen
Como el revestimiento epitelial se deriva del epitelio del esmalte reducido, [21] en el examen radiográfico, un quiste dentígero aparece como un área radiolúcida unilocular que se asocia solo con la corona de un diente no erupcionado y se adhiere al diente en la unión amelocementaria. Los quistes dentígeros también pueden afectar a odontomas, que por su naturaleza también tienen "coronas dentales". La radiolucidez generalmente está bien definida y bien corticada. La radiolucidez a menudo tiene un borde esclerótico que indica una reacción ósea, pero un quiste con infección secundaria puede mostrar bordes mal definidos. Sin embargo, un gran quiste dentígero puede dar la impresión de un proceso multilocular debido a la persistencia de trabéculas óseas dentro de la radiolucidez.
La relación quiste-corona presenta varias variaciones radiográficas que se explican a continuación: [20]
- Variante central
Esta es la variante más común en la que el quiste rodea la corona del diente y la corona se proyecta hacia el quiste.
- Variante lateral
Esta variante generalmente se asocia con un tercer molar mandibular impactado mesioangular que está parcialmente erupcionado. El quiste se desarrolla lateralmente a lo largo de la superficie de la raíz y rodea parcialmente la corona.
- Variante circunferencial
El quiste rodea la corona y se extiende una cierta distancia a lo largo de la superficie de la raíz, de modo que una porción significativa de la raíz parece estar dentro del quiste, como si el diente estuviera en erupción por el centro del quiste.
La distinción radiográfica entre un folículo dentario agrandado y un pequeño quiste dentígero puede ser difícil y bastante arbitraria. Generalmente, cualquier radiolucidez pericoronal que sea mayor de 3 a 4 mm de diámetro se considera sugestiva de formación de quiste.
Algunos quistes dentígeros pueden provocar un desplazamiento considerable del diente afectado. Con poca frecuencia, un tercer molar puede desplazarse hacia el borde inferior de la mandíbula o hacia la rama ascendente. Por otro lado, los dientes anteriores superiores pueden desplazarse hacia el suelo de la cavidad nasal, mientras que otros dientes superiores pueden desplazarse a través del seno maxilar hasta el suelo de la órbita. Además, los quistes más grandes pueden provocar la reabsorción de los dientes adyacentes no erupcionados. Algunos quistes dentígeros también pueden crecer hasta un tamaño considerable y producir una expansión ósea que suele ser indolora, a menos que se infecten de forma secundaria. Sin embargo, cualquier radiolucidez dentígera particularmente grande debe sospecharse clínicamente de una lesión odontogénica más agresiva, como un queratoquiste odontogénico o un ameloblastoma. Por esta razón, la biopsia es obligatoria para todas las radiolucencias pericoronales significativas para confirmar el diagnóstico.
El papel de la TC (tomografía computarizada) en la evaluación de las lesiones quísticas está bien documentado. La tomografía computarizada ayuda a descartar lesiones sólidas y fibroóseas, muestra detalles óseos y proporciona información precisa sobre el tamaño, el origen, el contenido y las relaciones de las lesiones. [22]
En las imágenes de TC, un quiste dentígero mandibular aparece como un área unilocular de osteólisis bien circunscrita que incorpora la corona de un diente. Puede observarse el desplazamiento de los dientes adyacentes y pueden estar parcialmente erosionados. Los quistes dentígeros en el maxilar a menudo se extienden hacia el antro, desplazando y remodelando la pared del seno óseo. Los quistes grandes que pueden proyectarse hacia la cavidad nasal o la fosa infratemporal y pueden elevar el piso de la órbita se pueden observar en las imágenes de TC. En la mandíbula se observa expansión y adelgazamiento cortical vestibular o lingual. [23]
En la resonancia magnética, el contenido del quiste muestra una intensidad de señal de baja a intermedia en las imágenes ponderadas en T1 y una intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en T2. El diente en sí es una zona de ausencia de señal. El revestimiento del quiste es delgado con un grosor regular y puede mostrar un ligero realce después de la inyección de contraste. [23]
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de elección para el quiste dentígero es la enucleación junto con la extracción de los dientes retenidos. [20] Si se considera factible la erupción del diente no erupcionado, se puede dejar el diente en su lugar después de la extracción parcial de la pared del quiste. Posteriormente, puede ser necesario un tratamiento de ortodoncia para ayudar a la erupción. De manera similar, si se ha producido el desplazamiento del diente asociado por el quiste y la extracción puede resultar difícil, se puede lograr el movimiento de ortodoncia del diente a una ubicación más ventajosa para la extracción. La marsupialización también se puede utilizar para tratar grandes quistes dentígeros. Esto permite la descompresión del quiste, con la consiguiente disminución del tamaño del defecto óseo. Luego, el quiste puede extirparse en una fecha posterior, con un procedimiento quirúrgico menos extenso.
El pronóstico del quiste dentígero es excelente y la recurrencia es rara. [20] Esto está relacionado con la naturaleza agotada del epitelio del esmalte reducido, [22] que se ha diferenciado y formado el esmalte de la corona del diente antes de convertirse en un quiste. Sin embargo, se deben considerar varias complicaciones potenciales. La posibilidad de que el revestimiento de un quiste dentígero pueda sufrir una transformación neoplásica en un ameloblastoma ha sido bien documentada. Mourshed mostró que el 33% de los ameloblastomas surgieron del revestimiento epitelial de un quiste dentígero. [24] Aunque es innegable que esto puede ocurrir, la frecuencia de dicha transformación neoplásica es baja. Además, en raras ocasiones puede surgir un carcinoma de células escamosas en el revestimiento de un quiste dentígero. La transformación del revestimiento del quiste epitelial normal a SCC se debe a una inflamación crónica. [25] Es probable que algunos carcinomas mucoepidermoides intraóseos se desarrollen a partir de células mucosas en el revestimiento de un quiste dentígero. La malignidad en la pared del quiste suele ser inesperada en el momento de la presentación y el diagnóstico generalmente se realiza después de la enucleación. [26] Los márgenes dentados o irregulares con hendiduras y bordes indistintos se consideran sugestivos de un posible cambio maligno. [27] Debido a la posibilidad de que se produzca un queratoquiste odontogénico o el desarrollo de un ameloblastoma o, más raramente, un carcinoma mucoepidermoide, todas estas lesiones, una vez extirpadas, deben enviarse para evaluación histopatológica.
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales de los quistes dentígeros son los siguientes:
- Quiste radicular
Es un quiste odontogénico que es una secuela del granuloma periapical en un diente cariado. [22]
- Queratoquiste odontogénico (OKC)
A menudo es multilocular y se localiza con mayor frecuencia en el cuerpo o la rama de la mandíbula. [22]
Histológicamente, el epitelio es de naturaleza uniforme, generalmente de cuatro a ocho células de espesor. La capa basilar consiste en una fila en empalizada de células cuboideas a columnares que pueden demostrar hipercromatismo. De manera característica, se produce una capa ondulada u ondulada de paraqueratina en la superficie epitelial y puede haber queratina descamada en la luz del quiste.
Los queratoquistes odontogénicos no producen el mismo grado de expansión ósea que los quistes dentígeros y es menos probable que se observe reabsorción dental en asociación con queratoquistes odontogénicos. Además, es más probable que los quistes dentígeros tengan una periferia lisa y que los queratoquistes odontogénicos muestren una periferia festoneada. [28]
- Ameloblastoma uniquístico
Es el tumor odontogénico benigno radiotransparente más común que puede ser unilocular o multilocular. Puede resultar en la expansión y destrucción del maxilar y la mandíbula. No es posible diferenciar los ameloblastomas uniquísticos de los quistes dentígeros con exámenes clínicos y radiográficos.
El examen histopatológico reveló que las células basilares en el ameloblastoma uniquístico se vuelven columnares y muestran un hipercromatismo nuclear prominente. La polarización de los núcleos puede estar alejada de la membrana basal (polarización inversa). Además, las capas epiteliales superficiales pueden tener una disposición suelta y parecerse al retículo estrellado del órgano del esmalte.
- Tumor de Pindborg
Es un tumor odontogénico poco frecuente, radiotransparente con borde bien definido y focos radiopacos calcificados asociados. [22]
- Tumor odontogénico adenomatoide
El tumor odontogénico adenomatoide también muestra características similares al quiste dentígero; sin embargo, la diferenciación es por la presencia de estructuras radioopacas intraquísticas. En pacientes más jóvenes, las radiolucencias periapicales asociadas con los dientes deciduos pueden imitar las radiolucencias pericoronales de los dientes permanentes sucesivos y pueden dar como resultado una impresión falsa de quiste dentígero. No se realizará un diagnóstico definitivo basándose únicamente en radiografías. El diagnóstico solo puede confirmarse mediante un examen histopatológico. [28]
- Odontoma
Es una lesión lítica que frecuentemente se acompaña de calcificación amorfa. [22]
- Fibromixoma odontogénico
Suele tener múltiples áreas radiotransparentes de tamaño variable y tabiques óseos, pero también se han descrito lesiones uniloculares. [22]
- Cementoma
Es una lesión lítica que se observa con mayor frecuencia con calcificación amorfa. [22]
Ver también
- Teratoma , un tipo de tumor en el que el tejido dental crece ocasionalmente en lugares ectópicos.
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