La intervención temprana en la psicosis es un enfoque clínico para quienes experimentan síntomas de psicosis por primera vez. Forma parte de un nuevo paradigma de prevención para la psiquiatría [1] [2] y está llevando a la reforma de los servicios de salud mental , [3] especialmente en el Reino Unido [4] [5] y Australia.
Este enfoque se centra en la detección temprana y el tratamiento de los primeros síntomas de la psicosis durante los años de formación de la condición psicótica. Algunos creen que los primeros tres a cinco años son un período crítico. [6] El objetivo es reducir los retrasos habituales en el tratamiento de quienes se encuentran en su primer episodio de psicosis. Se cree que la provisión de tratamientos óptimos en estos primeros años previene las recaídas y reduce el impacto a largo plazo de la afección. Se considera una estrategia de prevención secundaria .
La duración de la psicosis no tratada (DUP) se ha mostrado como un indicador de pronóstico , con un DUP más prolongado asociado con una discapacidad más a largo plazo. [7]
Componentes del modelo
Hay una serie de componentes funcionales del modelo de psicosis temprana, [8] [9] [10] y pueden estructurarse como diferentes sub-equipos dentro de los servicios de psicosis temprana. El patrón emergente de subequipos es actualmente:
Equipos de tratamiento de psicosis temprana
Equipos clínicos multidisciplinarios que brindan un enfoque intensivo de gestión de casos durante los primeros tres a cinco años. El enfoque es similar al tratamiento comunitario asertivo , pero con un mayor enfoque en la participación y el tratamiento de esta población no tratada previamente y la provisión de intervenciones óptimas basadas en la evidencia para los clientes en su primer episodio de psicosis. Por ejemplo, se promueve el uso de medicación antipsicótica en dosis bajas ("empezar con poco, ir despacio"), con la necesidad de un seguimiento de los efectos secundarios y un período intensivo y deliberado de psicoeducación para los pacientes y familias que son nuevos en el sistema de salud mental. Además, investigadores en España demostraron que la intervención familiar para la psicosis (FIp) redujo las tasas de recaída, la duración de la hospitalización y los síntomas psicóticos junto con un aumento de la funcionalidad en el primer episodio de psicosis (FEP) hasta los 24 meses, según una revisión reciente publicada en Schizophrenia. Boletín. [11] Las intervenciones para prevenir nuevos episodios de psicosis (una "recaída") y las estrategias que fomenten el retorno a la vocación y actividad social normales son una prioridad. Existe un concepto de tratamiento de fase específica para los períodos de recuperación aguda, temprana y tardía en el primer episodio de psicosis.
Función de detección temprana
Intervenciones destinadas a evitar la detección tardía y el compromiso de aquellos en el curso de sus condiciones psicóticas. [12] Las tareas clave incluyen ser consciente de los primeros signos de psicosis y mejorar las vías de tratamiento. [13] Los equipos brindan información y educación al público en general y ayudan a los médicos de cabecera con el reconocimiento y la respuesta a aquellos con signos sospechosos, por ejemplo: EPPIC [14] Equipo de Acceso Juvenil (YAT) [15] ( Melbourne ); OPUS [16] ( Dinamarca ); TIPS [17] ( Noruega ); REDIRECT [18] ( Birmingham ); LEO CAT ( Londres ) [19] "; enfoque de la salud de la población de STEP para la detección temprana. [20] [21]
El desarrollo e implementación de herramientas cuantitativas para la detección temprana de personas en riesgo es un área de investigación activa. Esto incluye el desarrollo de calculadoras de riesgo [22] y métodos para el cribado de poblaciones a gran escala. [23]
Clínicas de pródromos
Las clínicas de pródromo o de estado mental de riesgo son servicios especializados para quienes tienen síntomas subclínicos de psicosis u otros indicadores de riesgo de transición a la psicosis. La Clínica Pace [24] en Melbourne, Australia, se considera uno de los orígenes de esta estrategia, [25] pero desde entonces se han desarrollado varios otros servicios y centros de investigación. [26] [27] Estos servicios pueden identificar de manera confiable a aquellos con alto riesgo de desarrollar psicosis [28] y están comenzando a publicar resultados alentadores de ensayos controlados aleatorios que reducen las posibilidades de volverse psicótico, [29] incluyendo evidencia de que la terapia psicológica [30] y altas dosis de aceite de pescado [31] tienen un papel en la prevención de la psicosis. Sin embargo, un metanálisis de cinco ensayos encontró que si bien estas intervenciones redujeron el riesgo de psicosis después de 1 año (11% de conversión a psicosis en los grupos de intervención en comparación con el 32% en los grupos de control), estas ganancias no se mantuvieron durante 2-3 años de seguimiento. [32] Estos hallazgos indican que las intervenciones retrasan la psicosis, pero no reducen el riesgo a largo plazo. También se ha debatido acerca de la ética del uso de medicamentos antipsicóticos para reducir el riesgo de desarrollar psicosis, debido a los posibles daños que conllevan estos medicamentos. [33]
En 2015, la Asociación Psiquiátrica Europea emitió una guía recomendando el uso de la escala de alteraciones cognitivas (COGDIS), una subescala de la escala de síntomas básicos , para evaluar el riesgo de psicosis; Un metanálisis realizado para orientación encontró que, si bien las tasas de conversión a psicosis eran similares a las de aquellos que cumplían con los criterios de riesgo ultra alto (UHR) hasta 2 años después de la evaluación, eran significativamente más altas después de 2 años para los pacientes que cumplían con el COGDIS. Criterios. [34] Los criterios COGDIS miden los síntomas subjetivos e incluyen síntomas como la interferencia del pensamiento , donde los contenidos de pensamiento irrelevantes y emocionalmente sin importancia interfieren con la línea principal de pensamiento; bloque de pensamiento , donde se detiene el actual tren de pensamiento; presión de pensamiento , donde pensamientos no relacionados con un tema común aparecen incontrolablemente; ideación referencial que se corrige inmediatamente; y otras perturbaciones características de la atención y el uso o comprensión del lenguaje.
Historia
La intervención temprana en la psicosis es un enfoque preventivo para la psicosis que ha evolucionado a medida que las visiones de recuperación contemporáneas de la psicosis y la esquizofrenia han ganado aceptación. Suscribe un concepto de esquizofrenia "post Kraepelin", desafiando las suposiciones originalmente promovidas por Emil Kraepelin en el siglo XIX, de que la esquizofrenia (" dementia praecox ") era una condición con un curso progresivo y deteriorado. El trabajo de Post, cuyo modelo kindling, junto con Fava y Kellner, que fueron los primeros en adaptar los modelos de puesta en escena a la salud mental, proporcionó una base intelectual. La psicosis ahora se formula dentro de un modelo de diátesis-estrés , lo que permite una visión más esperanzadora del pronóstico y espera una recuperación completa para aquellos con síntomas psicóticos emergentes tempranos. Está más alineado con la psicosis como un continuo (como con el concepto de esquizotipia ) con múltiples factores contribuyentes, en lugar de la esquizofrenia como simplemente una enfermedad neurobiológica .
Dentro de esta visión cambiante de la psicosis y la esquizofrenia, el modelo se ha desarrollado a partir de la divergencia de varias ideas diferentes y de varios sitios, comenzando con el cierre de las instituciones psiquiátricas, lo que indica un movimiento hacia la atención basada en la comunidad. [35] En 1986, el estudio de Northwick Park [36] descubrió una asociación entre retrasos en el tratamiento y discapacidad, cuestionando la prestación de servicios para aquellos con su primer episodio de esquizofrenia. En la década de 1990, comenzaron a surgir pruebas de que la terapia cognitivo-conductual era un tratamiento eficaz para los delirios y las alucinaciones . [37] [38] [39] El siguiente paso vino con el desarrollo del servicio de detección temprana EPPIC en Melbourne , Australia en 1996 [14] y la clínica de pródromos dirigida por Alison Yung. Este servicio fue una inspiración para otros servicios, como el grupo IRIS de West Midlands , incluida la organización benéfica para cuidadores Rethink Mental Illness ; el ensayo de control aleatorio de detección temprana TIPS en Noruega ; [17] y el juicio OPUS danés . [16] En 2001, el Departamento de Salud del Reino Unido calificó el desarrollo de equipos de psicosis temprana como "una prioridad". [40] La Asociación Internacional de Psicosis Temprana , fundada en 1998, emitió una declaración de consenso internacional junto con la Organización Mundial de la Salud en 2004. [41] [42] Las guías de práctica clínica se han redactado por consenso. [9]
Evidencia de resultado clínico
Se han realizado varios estudios para ver si el enfoque de la psicosis temprana reduce la gravedad de los síntomas, mejora las tasas de recaída y disminuye el uso de la atención hospitalaria, en comparación con la atención estándar. Los defensores de la intervención temprana para la psicosis han sido acusados de citar de manera selectiva los hallazgos que respaldan los beneficios de la intervención temprana, pero ignorando los hallazgos que no lo hacen. [43] Se ha argumentado que el informe científico de la evidencia sobre la intervención temprana en la psicosis se caracteriza por una alta prevalencia de "giro" y "sesgo". Un análisis de los resúmenes de los artículos encontró que el 75% implicaba resultados positivos, mientras que el examen de los hallazgos con medidas primarias de estos estudios encontró que solo el 13% fueron positivos. [44] Un seguimiento prospectivo de dos años de 114 pacientes hospitalizados por un primer episodio de enfermedad psicótica informó una recuperación del 75%, mientras que el 41% volvió al funcionamiento inicial y casi la mitad experimentó nuevos episodios. [45]
Una revisión sistemática investigó los efectos de la intervención temprana para la psicosis:
Resumen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Hay evidencia emergente, pero aún no concluyente, que sugiere que algunas intervenciones pueden ayudar a las personas en el pródromo de la psicosis. Existe cierto apoyo para los servicios especializados de intervención temprana, pero sería deseable realizar más ensayos y existe la duda de si se mantienen las ganancias. Existe cierto apoyo para el tratamiento de fase específica centrado en el empleo y la terapia familiar, pero nuevamente, esto necesita replicarse con ensayos más grandes y más largos. [46] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Evidencia sobre el costo
Se han publicado estudios que afirman que los servicios de psicosis temprana cuestan menos que los servicios estándar, en gran parte debido a la reducción de los costos hospitalarios, y también ahorran otros costos a la sociedad. [47] [48] Sin embargo, los ahorros reclamados han sido controvertidos. Una revisión sistemática de 2012 de la evidencia concluyó que: "La literatura publicada no respalda la afirmación de que la intervención temprana para la psicosis reduce los costos o logra la rentabilidad". [49]
Reforma de los servicios de salud mental
Reino Unido
El Reino Unido ha realizado una reforma de servicio significativa con la adopción de equipos de psicosis temprana después del primer servicio en Birmingham establecido por el profesor Max Birchwood en 1994 y utilizado como modelo para el despliegue nacional, con la psicosis temprana ahora considerada como una parte integral de servicios comunitarios integrales de salud mental. La Guía de implementación de políticas de salud mental describe las especificaciones del servicio y forma la base de una herramienta de fidelidad recientemente desarrollada. [40] [50] Existe la necesidad de que los servicios reduzcan la duración de la psicosis no tratada, ya que se ha demostrado que esto se asocia con mejores resultados a largo plazo. La guía de implementación recomienda:
- Criterios de ingreso de 14 a 35 años
- Primeros tres años de enfermedad psicótica
- Trate de reducir la duración de la psicosis no tratada a menos de 3 meses.
- Proporción máxima de casos de 1 coordinador de atención por cada 10 a 15 clientes
- Por cada 250.000 (según las características de la población), un equipo
- Carga total de casos 120 a 150
- 1,5 médicos por equipo
- Otro personal especializado para proporcionar intervenciones específicas basadas en evidencia.
Australia y Nueva Zelanda
En Australia, la iniciativa EPPIC ofrece servicios de intervención temprana. [51] En el presupuesto de 2011 del gobierno australiano, se proporcionaron $ 222,4 millones para financiar 12 nuevos centros EPPIC en colaboración con los estados y territorios. [52] Sin embargo, ha habido críticas a la base de pruebas para esta expansión y a los ahorros de costos alegados. [53] [54] [55]
El 19 de agosto de 2011, Patrick McGorry , Comisionado de Inclusión Social de Australia del Sur, David Cappo AO, y Frank Quinlan, Director Ejecutivo del Consejo de Salud Mental de Australia, se dirigieron a una reunión del Consejo de Gobiernos Australianos (COAG), presidida por la Primera Ministra Julia Gillard , sobre la dirección futura de la política de salud mental y la necesidad de financiación prioritaria para la intervención temprana. [56] La invitación, una iniciativa del primer ministro de Australia del Sur, Mike Rann , siguió a la publicación del informe "Stepping Up" de Cappo, respaldado por el Gobierno de Rann, que recomendó una revisión importante de la salud mental en Australia del Sur, incluidos niveles escalonados de atención y intervención rápida. [57]
Nueva Zelanda ha operado importantes equipos de psicosis temprana durante más de 20 años, luego de la inclusión de la psicosis temprana en un documento de política de salud mental en 1997. [58] Existe un grupo profesional nacional de psicosis temprana, New Zealand Early Intervention for Psychosis Society (NZEIPS ), [59] organizando un evento de capacitación semestral, abogando por una reforma de servicios basada en evidencia y apoyando la producción de recursos locales.
Los programas de psicosis temprana han seguido desarrollándose a partir de los servicios TIPS originales en Noruega [17] y el ensayo aleatorizado OPUS en Dinamarca . [dieciséis]
América del norte
Canadá tiene una amplia cobertura en la mayoría de las provincias, incluidos servicios clínicos establecidos e investigación académica integral en Columbia Británica ( Vancouver ), Alberta (EPT en Calgary ), Quebec (PEPP-Montreal) y Ontario (PEPP, FEPP).
En los Estados Unidos, la Early Assessment Support Alliance (EASA) está implementando una intervención de psicosis temprana en todo el estado de Oregon. [60]
En los Estados Unidos, la implementación de la Atención Especializada Coordinada (CSC), como un programa de tratamiento orientado a la recuperación para personas con un primer episodio de psicosis (FEP), se ha convertido en una prioridad de la política de salud de los Estados Unidos. [61] CSC promueve la toma de decisiones compartida y utiliza un equipo de especialistas que trabajan con el cliente para crear un plan de tratamiento personal. Los especialistas ofrecen psicoterapia, manejo de medicamentos dirigido a personas con FEP, educación y apoyo familiar, manejo de casos y apoyo laboral o educativo, según las necesidades y preferencias del individuo. El cliente y el equipo trabajan juntos para tomar decisiones sobre el tratamiento, involucrando a los miembros de la familia tanto como sea posible. El objetivo es vincular al individuo con un equipo de CSC tan pronto como sea posible después de que comiencen los síntomas psicóticos [62] porque un período más largo de enfermedad no controlada y no tratada podría asociarse con peores resultados. [63] [64] [65] [66]
Asia
La primera reunión de la Red Asiática de Psicosis Temprana (ANEP) se celebró en 2004. Actualmente existen servicios establecidos en Singapur , [67] Hong Kong [68] y Corea del Sur [69]
Ver también
- Esquizofrenia
- Modelo de recuperación
- Desinstitucionalización
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enlaces externos
- Centro de Intervención y Prevención de Psicosis Temprana (EPPIC)
- Repensar: ¿Qué es la intervención temprana (Reino Unido)?
- Iniciativa para reducir el impacto de la esquizofrenia (IRIS)
- La psicosis apesta , Columbia Británica, Canadá
- TIPS , Stavanger, Noruega
- El Programa de Reconocimiento y Prevención (RAP), Glen Oaks, NY, EE. UU.
- Alianza de Evaluación y Apoyo Temprano Oregón, EE. UU.
- Programa de tratamiento especializado temprano en psicosis, STEP New Haven, CT, EE. UU.