Un registro de salud electrónico ( HCE ) es la recopilación sistematizada de información de salud de pacientes y población almacenada electrónicamente en un formato digital. [1] Estos registros se pueden compartir entre diferentes entornos de atención médica . Los registros se comparten a través de sistemas de información de toda la empresa conectados a la red u otras redes e intercambios de información. Los EHR pueden incluir una variedad de datos, incluidos datos demográficos , historial médico, medicamentos y alergias , estado de inmunización , resultados de pruebas de laboratorio, imágenes de radiología , signos vitales, estadísticas personales como edad y peso, e información de facturación. [2]
Durante varias décadas, los registros de salud electrónicos (HCE) se han promocionado como clave para aumentar la calidad de la atención. [3] Los registros de salud electrónicos se utilizan por otras razones además de los registros de pacientes, [4] hoy en día, los proveedores utilizan datos de los registros de pacientes para mejorar los resultados de calidad a través de sus programas de gestión de la atención. EHR combina todos los datos demográficos de los pacientes en un gran grupo y utiliza esta información para ayudar con la creación de "nuevos tratamientos o innovación en la prestación de atención médica" que, en general, mejoran los objetivos en la atención médica. [5] La combinación de varios tipos de datos clínicos de los registros médicos del sistema ha ayudado a los médicos a identificar y estratificar a los pacientes con enfermedades crónicas. EHR puede mejorar la calidad de la atención mediante el uso de datos y análisis para prevenir hospitalizaciones entre pacientes de alto riesgo.
Los sistemas EHR están diseñados para almacenar datos con precisión y capturar el estado de un paciente a lo largo del tiempo. Elimina la necesidad de rastrear los registros médicos en papel anteriores de un paciente y ayuda a garantizar que los datos estén actualizados, [6] precisos y legibles. También permite una comunicación abierta entre el paciente y el proveedor, al tiempo que proporciona "privacidad y seguridad". [7] Puede reducir el riesgo de replicación de datos, ya que solo hay un archivo modificable, lo que significa que es más probable que el archivo esté actualizado y reduce el riesgo de pérdida de papeleo y es rentable. [8] Debido a que la información digital se puede buscar y está en un solo archivo, los EMR (registros médicos electrónicos) son más efectivos cuando se extraen datos médicos para el examen de posibles tendencias y cambios a largo plazo en un paciente. Los estudios poblacionales de registros médicos también pueden verse facilitados por la adopción generalizada de HCE y HCE.
Terminología
Los términos EHR, registro electrónico del paciente (EPR) y EMR a menudo se han utilizado indistintamente, pero ahora se están definiendo las diferencias entre los modelos. La historia clínica electrónica (HCE) es una recopilación más longitudinal de la información médica electrónica de pacientes o poblaciones individuales. El EMR, por el contrario, es el registro del paciente creado por los proveedores para encuentros específicos en hospitales y entornos ambulatorios y puede servir como fuente de datos para un EHR. [9] [10]
Por el contrario, un registro de salud personal (PHR) es una aplicación electrónica para registrar datos médicos personales que el paciente individual controla y puede poner a disposición de los proveedores de salud. [11]
Comparación con registros en papel
Si bien todavía existe un debate considerable sobre la superioridad de los registros médicos electrónicos sobre los registros en papel, la literatura de investigación presenta una imagen más realista de los beneficios y desventajas. [12]
La mayor transparencia, portabilidad y accesibilidad adquirida por la adopción de registros médicos electrónicos puede aumentar la facilidad con la que los profesionales de la salud pueden acceder a ellos, pero también puede aumentar la cantidad de información robada por personas no autorizadas o usuarios sin escrúpulos en comparación con los registros médicos en papel. como se reconoce por los mayores requisitos de seguridad para los registros médicos electrónicos incluidos en la Ley de Accesibilidad e Información de Salud y por las violaciones a gran escala en los registros confidenciales informados por los usuarios de EMR. [13] [14] Las preocupaciones sobre la seguridad contribuyen a la resistencia mostrada a su adopción. [ palabras de comadreja ] Cuando los usuarios inician sesión en los registros de salud electrónicos, es su responsabilidad asegurarse de que la información permanezca confidencial y esto se hace manteniendo sus contraseñas desconocidas para los demás y cerrando la sesión antes de salir de la estación. [15]
Los registros médicos escritos a mano en papel pueden ser poco legibles, lo que puede contribuir a errores médicos . [16] Se alentó a los formularios preimpresos, la estandarización de abreviaturas y los estándares de caligrafía para mejorar la confiabilidad de los registros médicos en papel. Un ejemplo de posibles errores médicos es la administración de medicamentos. La medicación es una intervención que puede cambiar el estado de una persona de estable a inestable muy rápidamente. Con la documentación en papel es muy fácil no documentar adecuadamente la administración de la medicación, el tiempo dado o errores como dar el “medicamento, dosis, forma equivocada o no verificar alergias” y podrían afectar negativamente al paciente. Se ha informado que estos errores se han reducido en un “55-83%” porque los registros ahora están en línea y requieren ciertos pasos para evitar estos errores. [17]
Los registros electrónicos pueden ayudar con la estandarización de formularios, terminología y entrada de datos. [18] La digitalización de formularios facilita la recopilación de datos para estudios epidemiológicos y clínicos. [19] [20] Sin embargo, la estandarización puede crear desafíos para la práctica local. [12] En general, aquellos con EMR que tienen notas y registros automatizados, entrada de pedidos y apoyo a las decisiones clínicas tuvieron menos complicaciones, tasas de mortalidad más bajas y costos más bajos. [21]
Los EMR se pueden actualizar continuamente (dentro de ciertas limitaciones legales: consulte a continuación). Si se perfeccionara la capacidad de intercambiar registros entre diferentes sistemas EMR ("interoperabilidad" [22] ), se facilitaría la coordinación de la prestación de asistencia sanitaria en instalaciones sanitarias no afiliadas. Además, los datos de un sistema electrónico se pueden utilizar de forma anónima para la elaboración de informes estadísticos en cuestiones como la mejora de la calidad, la gestión de recursos y la vigilancia de enfermedades transmisibles de salud pública. [23] Sin embargo, es difícil eliminar datos de su contexto. [12]
Servicios médicos de emergencia
Los servicios de ambulancia en Australia, los Estados Unidos y el Reino Unido han introducido el uso de sistemas EMR. [24] [25] Los encuentros de EMS en los Estados Unidos se registran utilizando varias plataformas y proveedores de conformidad con el estándar NEMSIS (National EMS Information System). [26] Los beneficios de los registros electrónicos en ambulancias incluyen: intercambio de datos de pacientes, prevención de lesiones / enfermedades, mejor capacitación para paramédicos, revisión de estándares clínicos, mejores opciones de investigación para la atención prehospitalaria y diseño de opciones de tratamiento futuras, mejora de resultados basada en datos y apoyo a la toma de decisiones clínicas. [27]
Características técnicas
- El formato digital permite utilizar y compartir información a través de redes seguras.
- Seguimiento de la atención (por ejemplo, prescripciones) y los resultados (por ejemplo, presión arterial)
- Activar advertencias y recordatorios
- Envíe y reciba pedidos, informes y resultados
- Disminuya el tiempo de procesamiento de la facturación y cree un sistema de facturación más preciso
Intercambio de información sanitaria [28]
- Marco técnico y social que permite que la información se mueva electrónicamente entre organizaciones.
El uso de un EMR para leer y escribir el registro de un paciente no solo es posible a través de una estación de trabajo, sino que, dependiendo del tipo de sistema y la configuración de atención médica, también puede ser posible a través de dispositivos móviles con capacidad de escritura a mano, [29] tabletas y teléfonos inteligentes. Los registros médicos electrónicos pueden incluir el acceso a los registros médicos personales (PHR), lo que hace que las notas individuales de un EMR sean fácilmente visibles y accesibles para los consumidores. [ cita requerida ]
Algunos sistemas EMR monitorean automáticamente los eventos clínicos, analizando los datos del paciente de un registro de salud electrónico para predecir, detectar y potencialmente prevenir eventos adversos. Esto puede incluir órdenes de alta / transferencia, órdenes de farmacia, resultados de radiología, resultados de laboratorio y cualquier otro dato de servicios auxiliares o notas del proveedor. [30] Este tipo de monitoreo de eventos se ha implementado utilizando el intercambio de información de salud pública de Louisiana que vincula la salud pública en todo el estado con registros médicos electrónicos. Este sistema alertaba a los proveedores médicos cuando un paciente con VIH / SIDA no había recibido atención en más de doce meses. Este sistema redujo en gran medida el número de oportunidades críticas perdidas. [31]
Puntos de vista filosóficos
Dentro de una revisión sistemática meta-narrativa de la investigación en el campo, se exutan varios enfoques filosóficos diferentes de la HCE. [32] La literatura sobre sistemas de información de salud ha visto el HCE como un contenedor que contiene información sobre el paciente y una herramienta para agregar datos clínicos para usos secundarios (facturación, auditoría, etc.). Sin embargo, otras tradiciones de investigación ven la HCE como un artefacto contextualizado dentro de un sistema socio-técnico. Por ejemplo, la teoría actor-red vería la HCE como un actante en una red, [33] y la investigación en trabajo cooperativo asistido por computadora (CSCW) ve la HCE como una herramienta que apoya un trabajo particular.
Se han propuesto varias posibles ventajas de las HCE sobre los registros en papel, pero existe un debate sobre el grado en que se logran en la práctica. [34]
Implementación
Calidad
Varios estudios cuestionan si los HCE mejoran la calidad de la atención. [32] [35] [36] [37] [38] Un estudio de 2011 sobre el cuidado de la diabetes, publicado en el New England Journal of Medicine , encontró evidencia de que las prácticas con HCE brindan una atención de mejor calidad. [39]
Los EMR pueden eventualmente ayudar a mejorar la coordinación de la atención. Un artículo en una revista especializada sugiere que, dado que cualquier persona que utilice un EMR puede ver la historia clínica completa del paciente, reduce el número de conjeturas, consulta a varios especialistas, suaviza las transiciones entre entornos de atención y puede permitir una mejor atención en situaciones de emergencia. [40] Las HCE también pueden mejorar la prevención al brindarles a los médicos y pacientes un mejor acceso a los resultados de las pruebas, identificar la información faltante del paciente y ofrecer recomendaciones basadas en evidencia para los servicios preventivos. [41]
Costos
El elevado precio de EHR y la incertidumbre del proveedor con respecto al valor que obtendrán de la adopción en forma de retorno de la inversión tiene una influencia significativa en la adopción de EHR. [42] En un proyecto iniciado por la Oficina del Coordinador Nacional de Información de Salud (ONC), los topógrafos encontraron que los administradores de hospitales y los médicos que habían adoptado EHR observaron que cualquier mejora en la eficiencia se veía compensada por la reducción de la productividad a medida que se implementaba la tecnología, como así como la necesidad de aumentar el personal de tecnología de la información para mantener el sistema. [42]
La Oficina de Presupuesto del Congreso de EE. UU. Concluyó que los ahorros de costos pueden ocurrir solo en grandes instituciones integradas como Kaiser Permanente, y no en consultorios médicos pequeños. Desafiaron las estimaciones de ahorro de Rand Corporation . "Los médicos que trabajan en consultorios, en particular, pueden no ver ningún beneficio si compran un producto de este tipo, e incluso pueden sufrir daños financieros. Aunque el uso de TI de salud podría generar ahorros de costos para el sistema de salud en general, Es posible que los médicos no puedan reducir sus gastos de consultorio o aumentar sus ingresos lo suficiente como para pagarlos. Por ejemplo, el uso de TI de salud podría reducir el número de pruebas de diagnóstico duplicadas. Sin embargo, es poco probable que esa mejora en la eficiencia aumente los ingresos de muchos médicos ". [43] Un director ejecutivo de una empresa de EHR ha argumentado que si un médico realiza pruebas en el consultorio, podría reducir sus ingresos. [44]
Los investigadores de la Universidad de Harvard , la Escuela Wharton de la Universidad de Pensilvania , la Universidad de Stanford y otros han suscitado dudas sobre el ahorro de costos de los HCE . [38] [45] [46]
Hora
La implementación de EMR puede reducir potencialmente el tiempo de identificación de los pacientes al ingreso hospitalario. Una investigación de Annals of Internal Medicine mostró que desde la adopción de EMR se ha registrado una disminución relativa en el tiempo del 65% (de 130 a 46 horas). [47]
Deficiencias de usabilidad y calidad del software
La Healthcare Information and Management Systems Society , un gran grupo comercial de la industria de TI de la atención médica de EE. UU., Observó en 2009 que las tasas de adopción de EHR "han sido más lentas de lo esperado en los Estados Unidos, especialmente en comparación con otros sectores industriales y otros países desarrollados. La razón, además de los costos iniciales y la pérdida de productividad durante la implementación de EMR, es la falta de eficiencia y usabilidad de los EMR actualmente disponibles ". [48] [49] El Instituto Nacional de Estándares y Tecnología del Departamento de Comercio de EE. UU. Estudió la usabilidad en 2011 y enumera una serie de problemas específicos que han sido informados por los trabajadores de la salud. [50] Se informó que el EHR del ejército estadounidense, AHLTA , tenía importantes problemas de usabilidad. [51] Además, estudios como el realizado en BMC Medical Informatics and Decision Making, también mostraron que aunque la implementación de sistemas de registros médicos electrónicos ha sido de gran ayuda para los médicos generales, todavía hay mucho espacio para la revisión en el marco general y la cantidad de capacitación brindada. [52] Se observó que los esfuerzos para mejorar la usabilidad de EHR deben ubicarse en el contexto de la comunicación médico-paciente. [53]
Sin embargo, los médicos están adoptando tecnologías móviles como teléfonos inteligentes y tabletas a un ritmo rápido. Según una encuesta de 2012 realizada por Physicians Practice , el 62,6 por ciento de los encuestados (1.369 médicos, gerentes de práctica y otros proveedores de atención médica) dicen que usan dispositivos móviles en el desempeño de su trabajo. Los dispositivos móviles son cada vez más capaces de sincronizarse con los sistemas de registros médicos electrónicos, lo que permite a los médicos acceder a los registros de los pacientes desde ubicaciones remotas. La mayoría de los dispositivos son extensiones de los sistemas EHR de escritorio, que utilizan una variedad de software para comunicarse y acceder a archivos de forma remota. Las ventajas del acceso instantáneo a los registros de los pacientes en cualquier momento y en cualquier lugar son claras, pero conllevan una serie de preocupaciones de seguridad. A medida que los sistemas móviles se vuelven más frecuentes, las prácticas necesitarán políticas integrales que rijan las medidas de seguridad y las regulaciones de privacidad del paciente. [54]
El procesamiento del lenguaje natural se utiliza cada vez más para buscar EMR, especialmente a través de la búsqueda y el análisis de notas y texto que de otro modo serían inaccesibles para su estudio cuando se busca mejorar la atención. [55]
Consideraciones de hardware y flujo de trabajo
Cuando un centro de salud ha documentado su flujo de trabajo y ha elegido su solución de software, debe considerar el hardware y la infraestructura de dispositivos de apoyo para los usuarios finales. El personal y los pacientes deberán interactuar con varios dispositivos durante la estadía del paciente y el flujo de trabajo de registro. Las computadoras, laptops, computadoras todo en uno, tabletas, mouse, teclados y monitores son todos dispositivos de hardware que se pueden utilizar. Otras consideraciones incluirán las superficies de trabajo y el equipo de apoyo, los escritorios de pared o los brazos articulados para que trabajen los usuarios finales. Otro factor importante es cómo se protegerán físicamente todos estos dispositivos y cómo se cargarán para que el personal siempre pueda utilizar los dispositivos para la creación de gráficos de EHR cuando sea necesario.
El éxito de las intervenciones de eSalud depende en gran medida de la capacidad del adoptante para comprender completamente el flujo de trabajo y anticipar los procesos clínicos potenciales antes de las implementaciones. No hacerlo puede crear interrupciones costosas y lentas en la prestación del servicio. [56]
Consecuencias no deseadas
Según la investigación empírica en informática social , el uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) puede tener consecuencias tanto intencionadas como no intencionadas . [57] [58] [59]
Una alerta de evento centinela de 2008 de la Comisión Conjunta de EE. UU. , La organización que acredita a los hospitales estadounidenses para brindar servicios de atención médica, afirma: 'A medida que la tecnología de la información de salud (HIT) y las' tecnologías convergentes ', la interrelación entre dispositivos médicos y HIT, son cada vez más adoptadas por En las organizaciones de atención médica, los usuarios deben ser conscientes de los riesgos de seguridad y los eventos adversos prevenibles que estas implementaciones pueden crear o perpetuar. Los eventos adversos relacionados con la tecnología pueden asociarse con todos los componentes de un sistema tecnológico integral y pueden involucrar errores de comisión u omisión. Estos eventos adversos involuntarios generalmente provienen de interfaces hombre-máquina o del diseño de la organización / sistema ". [60] La Comisión Conjunta cita como ejemplo la base de datos MEDMARX de la Farmacopea de los Estados Unidos [61] donde de 176,409 registros de errores de medicación para 2006, aproximadamente el 25 por ciento ( 43.372) involucró algún aspecto de la tecnología informática como al menos una de las causas del error.
El Servicio Nacional de Salud Británico (NHS) informa ejemplos específicos de consecuencias no deseadas causadas por EHR potenciales y reales en su documento de 2009 sobre la gestión del riesgo clínico relacionado con la implementación y el uso de software de salud. [62]
En febrero de 2010, un memorando de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) señaló que las consecuencias no deseadas de EHR incluyen errores médicos relacionados con EHR de (1) errores de comisión (EOC), (2) errores de omisión o transmisión (EOT), ( 3) errores en el análisis de datos (EDA), y (4) incompatibilidad entre aplicaciones o sistemas de software de múltiples proveedores (ISMA), se citaron ejemplosb. La FDA también señaló que "la ausencia de notificación obligatoria de las cuestiones de seguridad de H-IT limita el número de informes de dispositivos médicos (MDR) e impide una comprensión más completa de los problemas e implicaciones reales". [63]
Un documento de posición de la Junta de 2010 de la Asociación Estadounidense de Informática Médica (AMIA) contiene recomendaciones sobre la seguridad del paciente relacionada con la HCE, la transparencia, la educación ética para compradores y usuarios, la adopción de las mejores prácticas y el reexamen de la regulación de las aplicaciones de salud electrónica. [64] Más allá de cuestiones concretas como los conflictos de intereses y las preocupaciones por la privacidad, se han planteado preguntas sobre las formas en que la relación médico-paciente se vería afectada por un intermediario electrónico. [65] [66]
Durante la fase de implementación, la carga de trabajo cognitiva para los profesionales de la salud puede aumentar significativamente a medida que se familiarizan con un nuevo sistema. [67]
Las HCE son casi invariablemente perjudiciales para la productividad del médico, ya sea que los datos se ingresen durante el encuentro o en algún momento posterior. [68] Es posible que un HCE aumente la productividad del médico al proporcionar una interfaz rápida e intuitiva para ver y comprender los datos clínicos del paciente y minimizar el número de preguntas clínicamente irrelevantes, [ cita requerida ] pero ese casi nunca es el caso. [ cita requerida ] La otra forma de mitigar el detrimento de la productividad de los médicos es contratar escribas para que trabajen junto con los médicos, lo que casi nunca es económicamente viable. [ cita requerida ]
Como resultado, muchos han realizado estudios como el que se analiza en la Revista de la Asociación Estadounidense de Informática Médica , "El alcance y la importancia de las consecuencias no intencionales relacionadas con el ingreso de órdenes de proveedores computarizados", que busca comprender el grado y la importancia de las consecuencias adversas no planificadas. relacionados con la entrada computarizada de órdenes médicas y comprender cómo interpretar los eventos adversos y comprender la importancia de su manejo para el éxito general de la entrada computarizada de órdenes médicas. [69]
Gobernanza, privacidad y cuestiones legales
Preocupaciones sobre la privacidad
En los Estados Unidos, Gran Bretaña y Alemania, el concepto de un modelo de servidor centralizado nacional de datos sanitarios ha sido mal recibido. Las cuestiones de privacidad y seguridad en tal modelo han sido motivo de preocupación. [70] [71]
En la Unión Europea (UE), en 2016 se aprobó un nuevo instrumento directamente vinculante, un reglamento del Parlamento Europeo y del consejo, que entrará en vigor en 2018 para proteger el procesamiento de datos personales, incluido el que tiene fines de salud. care, el Reglamento General de Protección de Datos .
Las amenazas a la información sobre el cuidado de la salud se pueden clasificar en tres títulos:
- Amenazas humanas, como empleados o piratas informáticos
- Amenazas naturales y ambientales, como terremotos, huracanes e incendios.
- Fallos tecnológicos, como la caída del sistema.
Estas amenazas pueden ser internas, externas, intencionales y no intencionales. Por lo tanto, uno encontrará profesionales de sistemas de información de salud que tienen en mente estas amenazas particulares cuando discuten formas de proteger la información de salud de los pacientes. Se ha comprobado que existe una falta de conciencia de seguridad entre los profesionales sanitarios de países como España. [72] La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) ha desarrollado un marco para mitigar el daño de estas amenazas que es integral pero no tan específico como para limitar las opciones de los profesionales de la salud que pueden tener acceso a diferentes tecnologías. [73]
La Ley de Protección de Información Personal y Documentos Electrónicos (PIPEDA) recibió el Asentimiento Real en Canadá el 13 de abril de 2000 para establecer reglas sobre el uso, divulgación y recopilación de información personal. La información personal incluye tanto formato electrónico como no digital. En 2002, PIPEDA se extendió al sector salud en la Etapa 2 de implementación de la ley. [74] Hay cuatro provincias donde esta ley no se aplica porque su ley de privacidad se consideró similar a PIPEDA: Alberta, Columbia Británica, Ontario y Quebec.
La pandemia de COVID-19 en el Reino Unido provocó cambios radicales. NHS Digital y NHSX realizaron cambios, que se dice que son solo durante la duración de la crisis, en el sistema de intercambio de información GP Connect en Inglaterra, lo que significa que los registros de los pacientes se comparten en la atención primaria. Solo se excluyen los pacientes que han optado específicamente por no participar. [75]
Asuntos legales
Responsabilidad
La responsabilidad legal en todos los aspectos de la atención médica fue un problema creciente en las décadas de 1990 y 2000. El aumento en el número de abogados per cápita en los EE . UU. [76] y los cambios en el sistema de responsabilidad civil causaron un aumento en el costo de todos los aspectos de la atención médica, y la tecnología de la atención médica no fue una excepción. [77]
Las fallas o los daños causados durante la instalación o utilización de un sistema EHR se han temido como una amenaza en los juicios. [78] De manera similar, es importante reconocer que la implementación de registros de salud electrónicos conlleva riesgos legales importantes. [79]
Esta preocupación por la responsabilidad era una preocupación especial para los pequeños fabricantes de sistemas de HCE. Algunas empresas más pequeñas pueden verse obligadas a abandonar los mercados debido al clima de responsabilidad regional. [80] [ fuente no confiable ] Los proveedores de EHR más grandes (o proveedores de EHR patrocinados por el gobierno) están en mejores condiciones de resistir las agresiones legales.
Si bien no hay ningún argumento de que la documentación electrónica de las visitas y los datos de los pacientes brinde una mejor atención al paciente, existe una creciente preocupación de que dicha documentación pueda abrir a los médicos a una mayor incidencia de demandas por negligencia. La desactivación de las alertas médicas, la selección de menús desplegables y el uso de plantillas pueden alentar a los médicos a omitir una revisión completa del historial de pacientes y medicamentos anteriores y, por lo tanto, perder datos importantes.
Otro problema potencial son las marcas de tiempo electrónicas. Muchos médicos desconocen que los sistemas de HCE producen una marca de tiempo electrónica cada vez que se actualiza el registro del paciente. Si una demanda por negligencia llega a los tribunales, a través del proceso de descubrimiento, la fiscalía puede solicitar un registro detallado de todas las entradas realizadas en el registro electrónico de un paciente. Esperar para registrar las notas del paciente hasta el final del día y hacer apéndices a los registros mucho después de la visita del paciente puede ser problemático, ya que esta práctica podría resultar en datos del paciente poco precisos o indicar una posible intención de alterar ilegalmente el registro del paciente. [81]
En algunas comunidades, los hospitales intentan estandarizar los sistemas de HCE proporcionando versiones con descuento del software del hospital a los proveedores de atención médica locales. Se ha planteado un desafío a esta práctica como una violación de las reglas de Stark que prohíben a los hospitales ayudar preferencialmente a los proveedores de atención médica de la comunidad. [82] En 2006, sin embargo, se promulgaron excepciones a la regla Stark para permitir que los hospitales proporcionen software y capacitación a los proveedores de la comunidad, en su mayoría eliminando este obstáculo legal. [83] [ fuente no confiable ] [84]
Interoperabilidad legal
En casos de uso transfronterizo de implementaciones de HCE, surge el problema adicional de la interoperabilidad legal. Los diferentes países pueden tener requisitos legales divergentes para el contenido o el uso de registros médicos electrónicos, lo que puede requerir cambios radicales en la estructura técnica de la implementación de HCE en cuestión. (especialmente cuando están involucradas incompatibilidades legales fundamentales) Por lo tanto, a menudo es necesario explorar estos problemas cuando se implementan soluciones de HCE transfronterizas. [85]
Contribución bajo la administración de la ONU y organizaciones acreditadas
La administración de la Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas (OMS) no contribuye intencionalmente a una vista estandarizada internacionalmente de los registros médicos ni de los registros de salud personales. Sin embargo, la OMS contribuye a la definición de requisitos mínimos para los países en desarrollo. [86]
Sin embargo, el organismo de normalización acreditado por las Naciones Unidas, la Organización Internacional de Normalización (ISO), ha establecido una palabra detallada [ aclaración necesaria ] para las normas en el ámbito de la plataforma HL7 para la informática sanitaria. Los estándares respectivos están disponibles con ISO / HL7 10781: 2009 Modelo funcional del sistema de registro de salud electrónico, Versión 1.1 [87] y el conjunto posterior de estándares de detalle. [88]
Violación de datos médicos
La mayoría de los países de Europa han elaborado una estrategia para el desarrollo e implementación de los Sistemas de Historia Clínica Electrónica. Esto significaría un mayor acceso a los registros médicos por parte de numerosas partes interesadas, incluso de países con niveles más bajos de protección de la privacidad. La próxima implementación de la Directiva de Salud Transfronteriza y los planes de la Comisión de la UE para centralizar todos los registros de salud son una preocupación primordial para el público de la UE, que cree que no se puede confiar en que las organizaciones de atención médica y los gobiernos administren sus datos electrónicamente y los expongan a más amenazas. .
La idea de un sistema de historia clínica electrónica centralizada fue mal recibida por el público que teme que los gobiernos puedan usar el sistema más allá de su propósito previsto. También existe el riesgo de que se produzcan violaciones de la privacidad que podrían permitir que la información médica confidencial caiga en las manos equivocadas. Algunos países han promulgado leyes que exigen que se establezcan medidas de seguridad para proteger la seguridad y la confidencialidad de la información médica. Estas salvaguardas agregan protección para los registros que se comparten electrónicamente y otorgan a los pacientes algunos derechos importantes para monitorear sus registros médicos y recibir notificaciones por pérdida y adquisición no autorizada de información médica. Estados Unidos y la UE han impuesto notificaciones obligatorias de violación de datos médicos. [89]
Notificación de incumplimiento
El propósito de una notificación de violación de datos personales es proteger a las personas para que puedan tomar todas las acciones necesarias para limitar los efectos indeseables de la violación y motivar a la organización a mejorar la seguridad de la infraestructura para proteger la confidencialidad de los datos. La ley de los EE. UU. Requiere que las entidades informen a las personas en caso de incumplimiento, mientras que la Directiva de la UE actualmente requiere la notificación de incumplimiento solo cuando es probable que el incumplimiento afecte negativamente la privacidad de la persona. Los datos de salud personales son valiosos para las personas y, por lo tanto, es difícil evaluar si la infracción causará un daño financiero o de reputación o si causará efectos adversos en la privacidad de las personas.
La ley de notificación de infracciones en la UE proporciona mejores garantías de privacidad con menos exenciones, a diferencia de la ley de los EE. UU. Que exime la adquisición, el acceso o el uso no intencionales de información médica protegida y la divulgación inadvertida bajo una creencia de buena fe. [89]
Problemas técnicos
Estándares
- ASC X12 ( EDI ): protocolos de transacción utilizados para transmitir datos de pacientes. Popular en los Estados Unidos para la transmisión de datos de facturación .
- El TC / 251 de CEN proporciona estándares EHR en Europa, que incluyen:
- EN 13606 , normas de comunicación para información EHR
- CONTSYS (EN 13940), admite la continuidad de la estandarización del registro de atención.
- HISA (EN 12967), un estándar de servicios para la comunicación entre sistemas en un entorno de información clínica.
- Registro de continuidad de la atención: estándar de registro de continuidad de la atención de ASTM International
- DICOM : un estándar de protocolo de comunicaciones internacional para representar y transmitir datos radiológicos (y otros) basados en imágenes, patrocinado por NEMA (Asociación Nacional de Fabricantes Eléctricos)
- HL7 (HL7v2, C-CDA) : un protocolo estandarizado de mensajería y comunicaciones de texto entre los sistemas de registros médicos y hospitalarios , y entre los sistemas de gestión de la práctica.
- Recursos de interoperabilidad de atención médica rápida (FHIR): una propuesta modernizada de HL7 diseñada para proporcionar acceso abierto y granular a la información médica
- ISO - ISO TC 215 proporciona especificaciones técnicas internacionales para HCE. ISO 18308 describe arquitecturas EHR
- xDT : una familia de formatos de intercambio de datos con fines médicos que se utiliza en el sistema de salud pública alemán.
El gobierno federal de los EE. UU. Ha emitido nuevas reglas para los registros médicos electrónicos. [90]
Especificaciones abiertas
- openEHR : una especificación desarrollada por una comunidad abierta para un historial médico compartido con contenido basado en la web desarrollado en línea por expertos. Fuerte capacidad multilingüe.
- Historia clínica virtual : el modelo propuesto por HL7 para interactuar con los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas.
- SMART (aplicaciones médicas sustituibles, tecnologías reutilizables): una especificación de plataforma abierta para proporcionar una base estándar para aplicaciones sanitarias. [91]
Modelo de datos común (en el contexto de datos de salud)
Common Data Model (CDM) es una especificación que describe cómo se pueden combinar los datos de múltiples fuentes (por ejemplo, múltiples sistemas EHR). Muchos MDL utilizan un modelo relacional (por ejemplo, el MDL de OMOP). Un CDM relacional define nombres de tablas y columnas de tablas y restringe qué valores son válidos.
- Sentinel Common Data Model : Inicialmente comenzó como Mini-Sentinel en 2008. Utilizado por la Iniciativa Sentinel de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU .
- Modelo de datos común de OMOP : modelo que define cómo se pueden armonizar y consultar de forma unificada los datos de historia clínica electrónica, los datos de facturación médica u otros datos sanitarios de varias instituciones. Es mantenido por el consorcio Observational Health Data Sciences and Informatics .
- Modelo de datos común de PCORNet : definido por primera vez en 2014 y utilizado por PCORI y la People-Centered Research Foundation .
- Almacén de datos virtual : definido por primera vez en 2006 por HMO Research Network. Desde 2015, por Health Care System Research Network.
Personalización
Cada entorno sanitario funciona de forma diferente, a menudo de forma significativa. Es difícil crear un sistema EHR de "talla única". Muchos EHR de primera generación se diseñaron para satisfacer las necesidades de los médicos de atención primaria, lo que deja a ciertas especialidades significativamente menos satisfechas con su sistema de EHR. [ cita requerida ]
Un sistema EHR ideal tendrá una estandarización de registros pero interfaces que se pueden personalizar para el entorno de cada proveedor. La modularidad en un sistema EHR facilita esto. Muchas empresas de EHR emplean proveedores para proporcionar personalización.
Esta personalización a menudo se puede hacer para que la interfaz de entrada de un médico imite de cerca los formularios en papel utilizados anteriormente. [92]
Al mismo tiempo, informaron efectos negativos en la comunicación, aumento de las horas extraordinarias y registros faltantes cuando se utilizó un sistema EMR no personalizado. [93] La personalización del software cuando se lanza produce los mayores beneficios porque se adapta a los usuarios y se adapta a los flujos de trabajo específicos de la institución. [94]
La personalización puede tener sus desventajas. Por supuesto, inicialmente la implementación de un sistema personalizado implica mayores costos. Tanto el equipo de implementación como el proveedor de atención médica deben dedicar más tiempo a comprender las necesidades del flujo de trabajo.
El desarrollo y mantenimiento de estas interfaces y personalizaciones también puede generar mayores costos de implementación y mantenimiento de software. [95] [ fuente no confiable ] [96] [ fuente no confiable ]
Conservación y almacenamiento de registros a largo plazo
Una consideración importante en el proceso de desarrollo de registros médicos electrónicos es planificar la conservación y el almacenamiento a largo plazo de estos registros. El campo deberá llegar a un consenso sobre el período de tiempo para almacenar los HCE, los métodos para garantizar la futura accesibilidad y compatibilidad de los datos archivados con los sistemas de recuperación aún por desarrollar, y cómo garantizar la seguridad física y virtual de los archivos. . [ cita requerida ]
Además, las consideraciones sobre el almacenamiento a largo plazo de los registros médicos electrónicos se complican por la posibilidad de que algún día los registros puedan usarse longitudinalmente e integrarse en todos los sitios de atención. Los registros tienen el potencial de ser creados, usados, editados y vistos por múltiples entidades independientes. Estas entidades incluyen, entre otras, médicos de atención primaria, hospitales, compañías de seguros y pacientes. Mandl y col. Han señalado que "las decisiones sobre la estructura y propiedad de estos registros tendrán un impacto profundo en la accesibilidad y privacidad de la información del paciente". [97]
La duración requerida de almacenamiento de un registro de salud electrónico individual dependerá de las regulaciones nacionales y estatales, que están sujetas a cambios con el tiempo. Ruotsalainen y Manning han descubierto que el tiempo de conservación típico de los datos de los pacientes varía entre 20 y 100 años. En un ejemplo de cómo podría funcionar un archivo EHR, su investigación "describe un archivo notario de confianza (TNA) cooperativo que recibe datos de salud de diferentes sistemas EHR, almacena datos junto con metainformación asociada durante largos períodos y distribuye EHR- objetos de datos. TNA puede almacenar objetos en formato XML y probar la integridad de los datos almacenados con la ayuda de registros de eventos, marcas de tiempo y firmas electrónicas de archivo ". [98]
Además del archivo TNA descrito por Ruotsalainen y Manning, son posibles otras combinaciones de sistemas EHR y sistemas de archivo. Nuevamente, los requisitos generales para el diseño y la seguridad del sistema y su archivo variarán y deben funcionar bajo principios éticos y legales específicos del momento y el lugar. [ cita requerida ]
Si bien actualmente se desconoce con precisión cuánto tiempo se conservarán las HCE, es seguro que la duración excederá la vida útil promedio de los registros en papel. La evolución de la tecnología es tal que los programas y sistemas utilizados para ingresar información probablemente no estarán disponibles para un usuario que desee examinar datos archivados. Una solución propuesta al desafío de la accesibilidad a largo plazo y la usabilidad de los datos por parte de los sistemas futuros es estandarizar los campos de información de manera invariante en el tiempo, como con el lenguaje XML. Olhede y Peterson informan que "el formato XML básico se sometió a pruebas preliminares en Europa por un proyecto de Spri y se consideró adecuado para los fines de la UE. Spri ha recomendado a la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia y al Archivo Nacional de Suecia que emitan directivas sobre la uso de XML como formato de archivo para la información EHCR (Electronic Health Care Record) ". [99]
Sincronización de registros
Cuando la atención se brinda en dos instalaciones diferentes, puede ser difícil actualizar los registros en ambos lugares de manera coordinada. Se han utilizado dos modelos para resolver este problema: una solución de servidor de datos centralizado y un programa de sincronización de archivos de igual a igual (como se ha desarrollado para otras redes de igual a igual ). Sin embargo, los programas de sincronización para modelos de almacenamiento distribuido solo son útiles una vez que se ha producido la estandarización de registros. La fusión de bases de datos de salud pública ya existentes es un desafío de software común. La capacidad de los sistemas de historias clínicas electrónicas para proporcionar esta función es un beneficio clave y puede mejorar la prestación de atención médica. [100] [101] [102]
eSalud y telerradiología
El intercambio de información de pacientes entre organizaciones de atención médica y sistemas de TI está cambiando de un modelo de "punto a punto" a uno de "muchos a muchos". La Comisión Europea está apoyando iniciativas para facilitar la interoperabilidad transfronteriza de los sistemas de salud electrónica y eliminar posibles obstáculos legales, como en el proyecto www.epsos.eu/. Para permitir el flujo de trabajo compartido global, los estudios se bloquearán cuando se lean y luego se desbloquearán y actualizarán una vez que se complete la lectura. Los radiólogos podrán atender múltiples instalaciones de atención médica y leer e informar en grandes áreas geográficas, equilibrando así las cargas de trabajo. Los mayores desafíos estarán relacionados con la interoperabilidad y la claridad jurídica. En algunos países está casi prohibido practicar la telerradiología. La variedad de idiomas que se hablan es un problema y las plantillas de informes multilingües para todas las regiones anatómicas aún no están disponibles. Sin embargo, el mercado de la salud electrónica y la telerradiología está evolucionando más rápidamente que cualquier ley o reglamento. [103]
Rusia
En 2011, el gobierno de Moscú lanzó un importante proyecto conocido como UMIAS como parte de su iniciativa de atención médica electrónica. UMIAS, el Sistema Unificado de Información Médica y Análisis, conecta a más de 660 clínicas y más de 23.600 médicos en Moscú. UMIAS cubre 9,5 millones de pacientes, contiene más de 359 millones de registros de pacientes y admite más de 500.000 transacciones diferentes al día. Aproximadamente 700.000 moscovitas utilizan enlaces remotos para concertar citas cada semana. [104] [105]
Unión Europea: Directiva 2011/24 / UE sobre los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza
La Comisión Europea quiere impulsar la economía digital permitiendo que todos los europeos tengan acceso a los registros médicos en línea en cualquier lugar de Europa para 2020. Con la recién promulgada Directiva 2011/24 / UE sobre los derechos de los pacientes en la atención médica transfronteriza, que se implementará en 2013 , es inevitable que un sistema centralizado de historiales médicos europeos se convierta en una realidad incluso antes de 2020. Sin embargo, el concepto de un servidor central supranacional centralizado genera preocupación sobre el almacenamiento de historias clínicas electrónicas en una ubicación central. La amenaza a la privacidad que representa una red supranacional es una preocupación clave. Los sistemas de historiales médicos electrónicos transfronterizos e interoperables hacen que los datos confidenciales sean más accesibles para un público más amplio y aumentan el riesgo de que los datos personales relacionados con la salud puedan quedar expuestos accidentalmente o distribuirse fácilmente a partes no autorizadas al permitir un mayor acceso a una compilación de datos personales. datos relacionados con la salud, de diferentes fuentes y a lo largo de toda la vida. [106]
En medicina veterinaria
En la práctica veterinaria del Reino Unido , el reemplazo de los sistemas de registro en papel por métodos electrónicos para almacenar información de pacientes animales se intensificó desde la década de 1980 y la mayoría de las clínicas ahora usan registros médicos electrónicos. En una muestra de 129 prácticas veterinarias, el 89% utilizó un sistema de gestión de prácticas (PMS) para el registro de datos. [107] Actualmente hay más de diez proveedores de PMS en el Reino Unido. La recopilación de datos directamente de los PMS para el análisis epidemiológico elimina la necesidad de que los veterinarios presenten manualmente informes individuales por visita de los animales y, por lo tanto, aumenta la tasa de notificación. [108]
Los datos de los registros médicos electrónicos veterinarios se están utilizando para investigar la eficacia antimicrobiana; factores de riesgo de cáncer canino; y enfermedades hereditarias en perros y gatos, en el proyecto de vigilancia de enfermedades de pequeños animales 'VetCOMPASS' (Sistema de vigilancia de animales de compañía veterinaria) en el Royal Veterinary College de Londres, en colaboración con la Universidad de Sydney (el proyecto VetCOMPASS se conocía anteriormente como VEctAR) . [109] [110]
prueba de Turing
Una carta publicada en Communications of the ACM [111] describe el concepto de generar una población de pacientes sintéticos y propone una variación de la prueba de Turing para evaluar la diferencia entre pacientes sintéticos y reales. La carta dice: "En el contexto de EHR, aunque un médico humano puede distinguir fácilmente entre pacientes humanos reales y generados sintéticamente, ¿podría una máquina tener la inteligencia para tomar tal determinación por sí misma?" y además, la carta dice: "Antes de que las identidades sintéticas de los pacientes se conviertan en un problema de salud pública, el mercado legítimo de HCE podría beneficiarse de la aplicación de técnicas similares a la prueba de Turing para garantizar una mayor confiabilidad de los datos y valor diagnóstico. Por lo tanto, cualquier técnica nueva debe considerar la heterogeneidad de los pacientes y son probablemente tenga una complejidad mayor que la que puede calificar la prueba de ciencias de octavo grado de Allen ". [112]
Ver también
- Registros de salud electrónicos en los Estados Unidos
- Registros médicos electrónicos en Inglaterra
- Mejora de la documentación clínica
- Instituto Europeo de Registros Sanitarios (EuroRec)
- Informática de la salud
- Gestión de información sanitaria
- Tecnología de la información sanitaria
- Ley de tecnología de la información sanitaria para la salud económica y clínica
- Sistema de información hospitalario
- Lista de software de salud de código abierto
- Imagenes medicas
- Privacidad médica
- Historial médico
- Historia clínica personal
- Historia clínica electrónica controlada personalmente , el sistema de resumen electrónico de salud compartido del gobierno australiano [113]
- Sistema de comunicación y archivo de imágenes
- Sistema de información radiológica
- Salud sólida [114]
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enlaces externos
- ¿Pueden los sistemas de registros médicos electrónicos transformar la atención médica?
- Sistemas de HCE de código abierto para atención ambulatoria: una evaluación del mercado (California HealthCare Foundation, enero de 2008)
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS), Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información de Salud (ONC)
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS), Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), Centro Nacional de Recursos para la Tecnología de la Información de la Salud
- Aspectos de seguridad en la historia clínica personal electrónica: acceso y preservación de datos: documento informativo en Digital Preservation Europe