La extracción endoscópica de vasos (EVH) es una técnica quirúrgica que se puede utilizar junto con la cirugía de derivación de la arteria coronaria (comúnmente llamada "derivación"). Para los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias , un médico puede recomendar un bypass para desviar la sangre alrededor de las arterias bloqueadas para restaurar y mejorar el flujo sanguíneo y el oxígeno al corazón. Para crear el injerto de derivación , un cirujano extraerá o "recolectará" vasos sanguíneos sanos de otra parte del cuerpo, a menudo de la pierna o el brazo del paciente. Este vaso se convierte en un injerto, con un extremo unido a una fuente de sangre arriba y el otro extremo debajo del área bloqueada, creando un canal de "conducto" o una nueva conexión de flujo sanguíneo a través del corazón.
El éxito de la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) puede verse influido por la calidad del conducto y cómo se manipula o trata durante la extracción del vaso y los pasos de preparación antes del injerto.
El éxito se puede medir en términos de:
- La necesidad de repetir la revascularización para tratar un nuevo bloqueo.
- Morbosidad
- Mortalidad (muerte)
Método
La cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria se ha practicado desde la década de 1960. Históricamente, los vasos, como la gran vena safena en la pierna o la arteria radial en el brazo, se obtenían mediante un procedimiento "abierto" tradicional que requería una sola incisión larga desde la ingle hasta el tobillo, o una técnica de "puente" que utilizaba tres o cuatro incisiones más pequeñas.
La técnica más mínimamente invasiva se conoce como extracción de vasos endoscópicos (EVH), un procedimiento que requiere una sola incisión de 2 cm más una o dos incisiones más pequeñas de 2-3 mm de longitud.
Cada método implica cortar y sellar cuidadosamente los vasos sanguíneos más pequeños que se ramifican del conducto del vaso principal antes de retirarlos del cuerpo. Esta práctica no daña la red de vasos sanguíneos restantes, que cura y mantiene suficiente flujo sanguíneo a las extremidades , lo que permite que el paciente vuelva a su función normal sin efectos notables.
No hay evidencia sobre el riesgo de infección del sitio quirúrgico y dehiscencia de la herida cuando se usan grapas o suturas para cerrar la herida después de la extracción del injerto venoso. [1]
Uso
EVH utiliza pequeñas incisiones e instrumentos especializados mínimamente invasivos para ver, cortar y sellar internamente las ramas laterales y extraer el vaso sanguíneo sano con un trauma mínimo para el vaso o los tejidos circundantes. En estudios clínicos , la EVH ha mostrado importantes beneficios, incluido un riesgo reducido de infección [2] [3] y complicaciones de la herida; [2] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] menos dolor e hinchazón posoperatorios; [4] [14] [15] y recuperación más rápida [7] [10] [16] [17] [18] con cicatrices mínimas. [15] [16] La reducción del dolor permite a los pacientes volver a ponerse de pie y volver a la movilidad normal mucho antes, [10] [16] [17] [18] y tener una estancia hospitalaria reducida. Por lo tanto, es posible que puedan comenzar su programa de rehabilitación cardíaca antes.
Desarrollado en 1995, la adopción de EVH se aceleró en 2005 después de que la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiotorácica Mínimamente Invasiva (ISMICS) concluyera que EVH debería ser el estándar de atención para la recolección de vasos. [19] [20] La EVH es ahora el estándar de atención de facto y se realiza en la mayoría de los hospitales de los Estados Unidos. Sin embargo, un estudio de 2009 publicado por el Dr. Renato Lopes et al. en el New England Journal of Medicine concluyó que los resultados clínicos de EVH eran inferiores a la recolección de vasos abiertos (OVH), [21] lo que provocó una gran cantidad de artículos en los principales medios de comunicación. Este estudio se realizó entre 2002 y 2007. Algunos médicos cuestionaron la conclusión del estudio, mientras que otros cuestionaron la metodología del estudio. Otros médicos experimentados se preguntaron si la adopción de EVH y la experiencia de los médicos habían afectado los datos, ya que las experiencias, técnicas y tecnologías de los médicos han evolucionado desde que comenzó el estudio en 2002. Muchos médicos pidieron que se llevaran a cabo más estudios a largo plazo.
En ensayos clínicos aleatorizados, así como en otros estudios que analizaron específicamente la EVH, [5] [15] [16] [17] [22] [23] [24] [25] se encontró que la técnica de extracción endoscópica ofrece una permeabilidad del injerto comparable a los seis meses, lo que significa que, en estos estudios, la EVH no comprometió la capacidad del vaso injertado para permanecer abierto y desbloqueado.
En 2011, un gran estudio realizado por el Dr. Lawrence Dacey et al. se publicó en Circulation apoyando el uso de extracción de vasos endoscópicos en cirugía cardíaca . [26] El estudio comparó más de 8.500 pacientes ajustados por propensión y reveló que EVH redujo significativamente las complicaciones de la herida sin comprometer la supervivencia a largo plazo o la ausencia de revascularización repetida. Estos hallazgos contradecían la conclusión extraída por Lopes et al. que EVH es inferior a OVH con respecto a la supervivencia a largo plazo. La EVH no se asoció con un aumento de la mortalidad o la necesidad de repetir la revascularización a los cuatro años de seguimiento. [26] Un editorial acompañante en Circulation concluyó además que "EVH llegó para quedarse" y predijo que "OVH será obsoleta en unos pocos años". [ cita requerida ] El estudio de Dacey apoyó los hallazgos de otros dos grandes estudios observacionales y reafirmó los importantes beneficios de la EVH para reducir las complicaciones de la herida. [27] [28] Con un total de más de 16 000 pacientes seguidos, estos tres estudios proporcionan pruebas sólidas de que la EVH es una técnica segura y viable que se puede utilizar para obtener un conducto de la vena safena para la cirugía de CABG. Krishnamoorthy et al. Han publicado recientemente un apoyo adicional de que la EVH no afecta negativamente la integridad del conducto y tiene resultados clínicos equivalentes. en Circulación . [29]
Calidad de los conductos: consideraciones importantes para una recolección exitosa de buques
Como se mencionó anteriormente, el éxito de la cirugía CABG puede estar influenciado por la calidad del vaso "conducto" y cómo se manipula o trata durante los pasos de recolección y preparación antes del injerto.
El vaso sanguíneo extraído utilizado en la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria debe estar libre de daños para garantizar una función adecuada a largo plazo y buenos resultados para el paciente. [30] De hecho, la calidad de los conductos es un factor importante en los resultados del paciente a largo plazo. La calidad del conducto no siempre es visiblemente evidente cuando se mira el exterior del recipiente cosechado. Se ha demostrado que el daño al endotelio , el interior del vaso, aumenta la probabilidad de oclusión o bloqueo del injerto. [31] [32] Específicamente, los daños pueden ser causados durante el procedimiento por:
- Alcance de la lesión térmica durante la división de ramas, corte y sellado.
- Manejo excesivo de la embarcación, durante y después de la cosecha
- Sobredistensión del vaso: al lavar como parte de la preparación del injerto
- Condiciones de almacenamiento entre la cosecha y el procedimiento de injerto
Para preservar y optimizar la calidad de los conductos, los especialistas clínicos se encargan de evitar lesiones térmicas innecesarias, manipulación excesiva y distensión excesiva, y garantizan las condiciones de almacenamiento adecuadas para el recipiente recolectado.
Lesión Térmica
En EVH, se necesita experiencia clínica, capacitación integral y un enfoque cuidadoso al cortar y eliminar ramas laterales del vaso principal que se está recolectando. A medida que se cortan las ramas, deben sellarse o cauterizarse para evitar el sangrado después de la desconexión del vaso principal. En la práctica quirúrgica, es común utilizar una forma de calor o energía eléctrica para cauterizar o sellar tejidos con el fin de detener el sangrado. Si no se controla adecuadamente, la aplicación de calor o energía para sellar los vasos ramificados puede causar una lesión térmica no intencionada a las células circundantes, incluido el endotelio del vaso principal o conducto.
Hay dos formas principales de energía eléctrica que se utilizan para cortar y sellar las ramas de los vasos durante los procedimientos de EVH: radiofrecuencia bipolar (RF) y corriente continua (CC).
RF bipolar
Las herramientas de RF bipolares pasan corriente eléctrica alterna (CA) a través del tejido, en este caso, la rama del vaso, ubicada entre dos electrodos. A medida que la energía pasa a través del tejido del vaso, las moléculas de agua dentro de las células comienzan a vibrar rápidamente, creando calor, lo que resulta en la vaporización y coagulación del tejido . La cantidad de corte (vaporización) y sellado (coagulaciones) se define por la forma de onda de la energía de RF que pasa a través del tejido.
Corriente continua
Con los dispositivos de corriente continua , la corriente fluye a los elementos calefactores contenidos dentro de un conjunto de "mordazas" que sujetan la vasija de derivación. La cantidad de calor generado por los elementos calefactores define el corte y el sellado. La combinación de calor y presión da como resultado un único movimiento de corte y sellado simultáneo.
La distancia entre la ubicación en la que se corta la rama lateral y el conducto principal es especialmente crítica para minimizar la lesión térmica del vaso principal durante la disección. En algunos dispositivos, se utiliza una característica mecánica para distanciar físicamente el conducto principal del dispositivo de cauterización.
Overhandling
Es importante minimizar la manipulación, que puede dañar o causar tensión en la capa endotelial interna del conducto. La formación y la experiencia de los recolectores reducen la probabilidad de daños. El riesgo de daño también se puede reducir con técnicas como EVH (en lugar de puente), o mediante el uso de dispositivos EVH que minimizan la cantidad de torsión o estiramiento del conducto principal durante la recolección.
Sobredistensión
Cuando se prepara un vaso para su uso como injerto de derivación, normalmente se utiliza una jeringa estándar para enjuagar el vaso y comprobar si hay fugas. El uso de presión incontrolada para limpiar o limpiar el vaso puede provocar daños en el revestimiento celular interno del vaso, conocido como endotelio. [33] Limitar la presión máxima que se puede aplicar al vaso puede prevenir lesiones y mejorar la calidad general y la permeabilidad a largo plazo del injerto. Hay disponibles jeringas limitadoras de presión y se ha demostrado clínicamente que protegen contra la sobredistensión. [34]
Condiciones de almacenaje
Los estudios han indicado que las células del endotelio y del músculo liso se ven afectadas por el tipo de solución de almacenamiento y pueden desempeñar un papel en la permeabilidad de los vasos a largo plazo . [35]
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