La disciplina de la toxicología basada en la evidencia ( EBT ) se esfuerza por evaluar de manera transparente, consistente y objetiva la evidencia científica disponible para responder preguntas en toxicología , [1] el estudio de los efectos adversos de los agentes químicos, físicos o biológicos en los organismos vivos. y el medio ambiente, incluida la prevención y mejora de tales efectos. [2] EBT tiene el potencial de abordar las preocupaciones de la comunidad toxicológica sobre las limitaciones de los enfoques actuales para evaluar el estado de la ciencia. [3] [4]Estos incluyen preocupaciones relacionadas con la transparencia en la toma de decisiones, la síntesis de diferentes tipos de evidencia y la evaluación del sesgo y la credibilidad. [5] [6] [7] La toxicología basada en la evidencia tiene sus raíces en el movimiento más amplio hacia prácticas basadas en la evidencia .
Por analogía con la medicina basada en la evidencia (MBE), [8] se ha acuñado el término general de toxicología basada en la evidencia (EBT) para agrupar todos los enfoques destinados a implementar mejor los principios basados en la evidencia mencionados anteriormente en toxicología en general y en toxicología. toma de decisiones en particular. Además de las revisiones sistemáticas, la herramienta central basada en la evidencia, dichos enfoques incluyen, entre otras cosas, el establecimiento y el uso universal de una ontología común, el diseño justificado y la realización rigurosa de estudios, la presentación de informes sistemáticamente estructurados y detallados de la evidencia experimental, la incertidumbre probabilística y la evaluación de riesgos, y el desarrollo de una metodología de síntesis para integrar evidencia de diversas corrientes de evidencia, por ejemplo, de estudios de observación en humanos, estudios en animales, estudios in vitro y modelos in silico. Uno de los principales impulsos iniciales para traducir los enfoques basados en pruebas a la toxicología fue la necesidad de mejorar la evaluación del rendimiento de los métodos de ensayo toxicológicos. [9] El Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos (NRC) coincide en que se necesitan nuevos medios de evaluación para mantenerse al día con los avances recientes en el desarrollo de métodos de prueba toxicológicos, capitalizando el conocimiento científico mejorado a través de la bioquímica y la biología molecular modernas. [10]
Una herramienta clave en la medicina basada en la evidencia que es prometedora para la EBT es la revisión sistemática. Históricamente, los autores de revisiones que evalúan los resultados de estudios toxicológicos sobre un tema en particular han buscado, seleccionado y sopesado la evidencia científica de una manera no sistemática y no transparente. Debido a su naturaleza narrativa, estas revisiones tienden a ser subjetivas, potencialmente sesgadas y no fácilmente reproducibles. [1] Dos ejemplos que destacan estas deficiencias son las evaluaciones de riesgo del tricloroetileno y el bisfenol A (BPA). Veintisiete evaluaciones de riesgo diferentes de la evidencia de que el tricloroetileno causa cáncer han llegado a conclusiones sustancialmente diferentes. [11] Las evaluaciones del BPA varían desde un riesgo bajo de daño para el público hasta riesgos potenciales (para algunas poblaciones), lo que lleva a diferentes decisiones políticas. [12] Las revisiones sistemáticas pueden ayudar a reducir esas opiniones divergentes. [3] En contraste con las revisiones narrativas, reflejan un enfoque altamente estructurado para revisar y sintetizar la literatura científica al tiempo que limitan el sesgo. [3] Los pasos para llevar a cabo una revisión sistemática incluyen enmarcar la pregunta que se abordará; identificar y recuperar estudios relevantes; determinar si los estudios recuperados deben excluirse del análisis; y evaluar los estudios incluidos en términos de su calidad metodológica y riesgo de sesgo. En última instancia, los datos deben sintetizarse en todos los estudios, si es posible mediante un metanálisis. Se prepara un protocolo de cómo se llevará a cabo la revisión con anticipación y, idealmente, debe registrarse y / o publicarse.
Los científicos han avanzado en sus esfuerzos por aplicar el marco de revisión sistemática para evaluar la evidencia de asociaciones entre tóxicos ambientales y riesgos para la salud humana. Hasta la fecha, los investigadores han demostrado que elementos importantes del marco establecido en la medicina basada en la evidencia se pueden adaptar a la toxicología con pocos cambios, y se han intentado algunos estudios. [13] [14] [15] Los investigadores que utilizan la metodología de revisión sistemática para abordar las preocupaciones toxicológicas incluyen un grupo de científicos del gobierno, la industria y el mundo académico en América del Norte y la Unión Europea (UE) que se han unido para promover enfoques de la toxicología a través de la Colaboración de Toxicología basada en Evidencia (EBTC) sin fines de lucro . El EBTC reúne a la comunidad internacional de toxicología para desarrollar la metodología EBT y facilitar el uso de EBT para informar a la salud pública, ambiental y regulatoria. [3] [16] [17]
Fondo
Los enfoques basados en la evidencia se concibieron primero como un medio de anclar las decisiones políticas, no a las prácticas actuales o las creencias de los expertos, sino a la evidencia experimental. [18] La medicina basada en la evidencia (MBE) se lanzó un poco más tarde. Su ascenso como una disciplina distinta generalmente se atribuye al trabajo y la defensa del epidemiólogo escocés Archie Cochrane. [19] La Colaboración Cochrane nombrada en su honor fue lanzada en la Universidad de Oxford en 1993 para promover revisiones basadas en evidencia de literatura médica clínica. Más recientemente, la EBM se expandió para abarcar la atención médica basada en la evidencia (EBHC).
La EBM / HC implica el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual al tomar decisiones sobre la atención de pacientes individuales teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. [20] Antes de la MBE, las decisiones médicas sobre el diagnóstico, la prevención, el tratamiento o el daño se tomaban a menudo sin una evaluación rigurosa de las alternativas. Las investigaciones de las décadas de 1970 y 1980 mostraron que diferentes médicos recomendaban regularmente diferentes tratamientos y pruebas para pacientes con dolencias que eran esencialmente las mismas, y que una gran proporción de procedimientos realizados por médicos se consideraban inapropiados según los estándares de los expertos médicos. [21] [22] Los partidarios de la MBE / HC enfatizan que, si bien la evidencia siempre ha sido importante para la práctica de la medicina, la MBE / HC proporciona un enfoque mejorado para identificar, evaluar y resumir la evidencia. Los partidarios de EBT presentan un argumento similar. [3]
La idea de trasladar los enfoques basados en la evidencia de la medicina a la toxicología se ha estado filtrando durante dos décadas, con defensores tanto en la medicina como en la toxicología. [23] [24] Tres artículos de investigación publicados en 2005 y 2006 catalizaron lo que eventualmente se conoció como EBT al sugerir que las herramientas y conceptos establecidos de EBM podrían servir como un prototipo de toma de decisiones basada en evidencia en toxicología. [1] [9] [25]
Proceso y progreso
El primer foro internacional hacia la toxicología basada en la evidencia se celebró en 2007. [26] El foro fue organizado por la Comisión Europea y asistieron 170 científicos de más de 25 países europeos, americanos y asiáticos. El objetivo era explorar los conceptos disponibles de EBT y lanzar una iniciativa para implementar formalmente métodos de evaluación basados en evidencia en toxicología.
El punto de partida de las discusiones fueron dos trabajos de investigación que sugerían que las herramientas y conceptos establecidos en la medicina basada en la evidencia podrían servir como un prototipo de toma de decisiones basada en la evidencia para evaluar los datos toxicológicos. [1] [9] Durante estas discusiones se consideraron cuidadosamente las diferencias fundamentales aparentes entre la medicina y la toxicología. Los participantes del foro intentaron unir las dos disciplinas para hacer uso de la sabiduría acumulada y aplicar este enfoque a la toxicología. (Ver http://www.ebtox.org/resources/evidence-based-toxicology-explained/ ).
Las actas de este foro se publicaron como un número especial en Human & Experimental Toxicology . [27]
Los defensores de la EBT incluyen expertos en MBE, salud pública y toxicología que creen que la EBT puede ayudar a los toxicólogos a cumplir mejor los objetivos de protección de la salud y garantía de seguridad. [15] [16] Argumentan que las metodologías de EBT para recopilar, evaluar y agrupar pruebas pueden ayudar a garantizar que toda la información disponible sobre un tema determinado se evalúe de manera transparente, imparcial y reproducible. Sostienen que el concepto de revisión sistemática de EBT podría resultar particularmente útil para la estandarización y garantía de calidad de metodologías novedosas para evaluar la toxicidad, así como para su validación formal. En este sentido, la EBT puede resultar particularmente útil para evaluar el rendimiento de las nuevas herramientas de toxicología del "siglo XXI" que no son animales. La EBT también puede ayudar a los científicos a integrar nuevos métodos de prueba toxicológica en las estrategias de prueba que se están implementando en todo el mundo.
En 2010, un grupo de partidarios de EBT se unió para convocar un taller titulado "Validación del siglo XXI para las herramientas del siglo XXI". [28] La sesión sobre el potencial de enfoques basados en pruebas para evaluar el rendimiento de la nueva generación de métodos de prueba sin animales inspiró la formación de la EBTC. La EBTC se lanzó oficialmente en los EE. UU. En 2011 en una conferencia de la Sociedad de Toxicología [29] y convocó su primer taller en 2012. [3] La sucursal de la EBTC en la UE se inauguró oficialmente durante la conferencia Eurotox de 2012. [30]
En 2014, la EBTC organizó un taller sobre "El surgimiento de la revisión sistemática y enfoques relacionados basados en evidencia en toxicología" con oradores que representan a organizaciones estadounidenses y europeas que están implementando y promoviendo el uso de revisiones sistemáticas para cuestiones toxicológicas. Los expertos señalaron que el enfoque estructurado de las revisiones sistemáticas aumenta la objetividad y la transparencia, pero también dejaron en claro que el enfoque requiere una inversión de tiempo sustancial, lo que es un desafío para su adopción más generalizada. En consecuencia, los participantes pidieron una estrecha colaboración de las organizaciones interesadas, que determinaron como un requisito previo para la introducción amplia y eficiente de revisiones sistemáticas en toxicología. [29]
Aplicaciones de EBT
Toma de decisiones regulatorias
A algunos científicos y legisladores les gustaría que la EBT les ayudara a combinar información de varias fuentes. La evidencia toxicológica puede asignarse a flujos de evidencia, conjuntos de estudios que representan el mismo tipo o nivel de evidencia, como estudios en humanos (observacionales), estudios en animales, estudios in vitro o mecanísticos. EBT se puede aplicar tanto dentro de un flujo de evidencia, y es especialmente adecuado para ser aplicado en múltiples flujos de evidencia. Los reguladores a menudo designan un estudio como “el estudio principal” y luego usan estudios posteriores como información adicional. Muchos perciben esto como insatisfactorio, pero faltan enfoques objetivos para combinar los resultados del estudio. El concepto de MBE de la revisión sistemática es prometedor para esta aplicación, y algunas revisiones estructuradas sirven como precursoras de este enfoque. [31] [32] [33]
Evaluación de los efectos de las exposiciones ambientales
La Oficina de Evaluación y Traducción de la Salud (OHAT) del Programa Nacional de Toxicología de EE. UU. Ha comenzado a utilizar la metodología de revisión sistemática para las evaluaciones del programa. [34] La primera revisión sistemática se completó en 2016, revisando los efectos del flúor en el aprendizaje y la memoria en estudios con animales. [33] El enfoque de la OHAT se adapta a su mandato, pero parece especialmente apropiado para sustancias con literatura sustancial pero contradictoria, y de ahí la necesidad de revisiones sistemáticas para resolver situaciones algo confusas.
Causalidad
Una aplicación de EBT se centra en la causalidad. [25] Aborda el desafío de rastrear un efecto sobre la salud hasta un tóxico, como el cáncer de pulmón y el tabaquismo. Este enfoque es similar a los argumentos legales [35]. Algunos expertos advierten que este enfoque podría aumentar la carga de pruebas para demostrar la causalidad y, por lo tanto, aumentar la dificultad que entraña la prohibición de sustancias tóxicas. [36]
Toxicología clínica
Los profesionales de la toxicología clínica, que se ocupa del tratamiento de pacientes que se sabe que están expuestos a sustancias tóxicas, también están comenzando a utilizar un enfoque de estilo MBE. [37] [38] Ya se han publicado documentos de orientación basados en este enfoque.
Toxicología del siglo XXI
La publicación histórica de 2007 del National Research Council (NRC), Pruebas de toxicidad en el siglo XXI, también ha sido un impulso para la EBT. EBT proporciona nuevas herramientas para evaluar el rendimiento del método de prueba. Además, a medida que el enfoque de la toxicología del siglo XXI cambia de la biología animal a la biología humana, la EBT proporciona un método para evaluar comparativamente los resultados obtenidos de los nuevos métodos de investigación de los efectos de la exposición química. [39]
La Colaboración de Toxicología basada en la evidencia ha sido pionera en varios proyectos de pf destinados a aplicar enfoques de EBT y revisiones sistemáticas para probar la comparación de métodos. [40] [41]
Limitaciones y desafíos
Las diferencias específicas entre la toxicología y la medicina / atención médica provocan desafíos para la implementación de la EBT. [15] La metodología de la investigación clínica basada en la evidencia se ha centrado en un solo tipo de estudio: ensayos clínicos aleatorizados y controlados, que son una medida directa de la eficacia de la intervención de atención médica bajo escrutinio. En contraste, la toxicología emplea una variedad de diferentes tipos de estudios en tres corrientes de evidencia distintas: estudios en humanos (observacionales), estudios en animales y estudios sin animales. Debido a que con frecuencia se carece de evidencia humana, la mayor parte de la evidencia se obtiene mediante el uso de modelos animales y no animales, que, por definición, es más difícil de generalizar y extrapolar a los humanos. Esta heterogeneidad metodológica complica la integración de la evidencia dentro de un flujo de evidencia, como cuando se obtiene evidencia inconsistente de diferentes especies animales, pero aún más a través de los flujos de evidencia. A la dificultad se suma la realidad de que mucha evidencia toxicológica, más que en la medicina y el cuidado de la salud, no es fácilmente accesible en la literatura. [3] [15] Además, el papel del juicio de expertos, especialmente en las revisiones sistemáticas, debe definirse claramente, ya que es una percepción errónea común de que los enfoques basados en la evidencia no dejan espacio para ello. Las revisiones sistemáticas deben esforzarse por hacer que los juicios de los expertos sean claros junto con la base científica de esos juicios al desarrollar conclusiones para una revisión sistemática. Otros problemas que deben resolverse incluyen la exposición a múltiples sustancias, la multitud de resultados observados en algunos estudios con animales y los desafíos para mejorar los diseños experimentales y la presentación de informes de estudios.
Ver también
- Evidencia basada en medicina
- Prácticas basadas en evidencias
- Colaboración en toxicología basada en evidencias
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