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Oxigenación por membrana extracorpórea
ECMO venoarterial (VA) para insuficiencia cardíaca o respiratoria.jpg
Otros nombresSoporte vital extracorpóreo (ECLS)
ICD-10-PCS5A15223
ICD-9-CM39,65
Malla29295
MedlinePlus007234
HCPCS-L236822

La oxigenación por membrana extracorpórea ( ECMO ), también conocida como soporte vital extracorpóreo ( ECLS ), es una técnica extracorpórea para proporcionar soporte cardíaco y respiratorio prolongado a personas cuyo corazón y pulmones no pueden proporcionar una cantidad adecuada de intercambio de gas o perfusión para mantener la vida. La tecnología para ECMO se deriva en gran medida de la derivación cardiopulmonar , que proporciona un apoyo a corto plazo con circulación nativa detenida. El dispositivo utilizado es un oxigenador de membrana , también conocido como pulmón artificial.

La ECMO funciona extrayendo sangre temporalmente del cuerpo para permitir la oxigenación artificial de los glóbulos rojos y la eliminación del dióxido de carbono. Por lo general, se usa después de la derivación cardiopulmonar o en el tratamiento en etapa tardía de una persona con insuficiencia cardíaca y / o pulmonar profunda, aunque ahora se está utilizando como tratamiento para el paro cardíaco en ciertos centros, lo que permite el tratamiento de la causa subyacente. de paro mientras se apoyan la circulación y la oxigenación. La ECMO también se usa para ayudar a los pacientes con neumonía viral aguda asociada con COVID-19 en los casos en que la ventilación artificial no es suficiente para mantener los niveles de oxigenación sanguínea.

Usos médicos [ editar ]

Boceto ECMO
Circuito ECMO

Las guías que describen las indicaciones y la práctica de ECMO son publicadas por la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO). Los criterios para el inicio de la ECMO varían según la institución, pero generalmente incluyen insuficiencia cardíaca o pulmonar aguda grave que es potencialmente reversible y no responde al tratamiento convencional. Ejemplos de situaciones clínicas que pueden impulsar el inicio de ECMO incluyen los siguientes: [1]

  • Insuficiencia respiratoria hipoxémica con una relación entre la tensión arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) de <100 mmHg a pesar de la optimización de la configuración del ventilador, incluida la fracción de oxígeno inspirado (FiO2), la presión positiva al final de la espiración (PEEP), y relación inspiratoria a espiratoria (I: E)
  • Insuficiencia respiratoria hipercápnica con pH arterial <7,20
  • Choque cardiogénico refractario
  • Paro cardiaco
  • Falta de destete del bypass cardiopulmonar después de una cirugía cardíaca
  • Como puente para el trasplante de corazón o la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular
  • Como puente hacia el trasplante de pulmón
  • El shock séptico es un uso de ECMO más controvertido pero cada vez más estudiado
  • Hipotermia, con una temperatura central entre 28 y 24 ° C e inestabilidad cardíaca, o con una temperatura central inferior a 24 ° C. [2]

En aquellos con paro cardíaco o shock cardiogénico, parece mejorar la supervivencia y los buenos resultados. [3]

Uso en pacientes con COVID-19 [ editar ]

Desde principios de febrero de 2020, los médicos en China han estado utilizando cada vez más la ECMO como apoyo adjunto para los pacientes que presentan neumonía viral aguda asociada con la infección por SARS-CoV-2 ( COVID-19 ) cuando, incluso después de la ventilación , los niveles de oxigenación de la sangre también se mantienen baja para sostener al paciente. [4] Los informes iniciales indican que está ayudando a restaurar la saturación de oxígeno en la sangre de los pacientes y reducir las muertes entre el aproximadamente 3% de los casos graves en los que se ha utilizado. [5] Para los pacientes críticamente enfermos, la tasa de mortalidad se reduce de alrededor del 59 al 71% con la terapia convencional a aproximadamente el 46% con la oxigenación por membrana extracorpórea. [6]La historia de portada de LA Times del 14 de marzo de 2021 ilustró la eficacia de la ECMO en un paciente con COVID extremadamente desafiante. [7]

Resultados [ editar ]

Los primeros estudios habían demostrado un beneficio en la supervivencia con el uso de ECMO en personas con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en el contexto del síndrome de dificultad respiratoria aguda . [8] [9] Un registro mantenido por ELSO de casi 51,000 personas que recibieron ECMO informó resultados con 75% de supervivencia para insuficiencia respiratoria neonatal, 56% de supervivencia para insuficiencia respiratoria pediátrica y 55% de supervivencia para insuficiencia respiratoria de adultos. [10] Otros ensayos clínicos observacionales y no controlados informaron tasas de supervivencia de 50 a 70%. [11] [12] Estas tasas de supervivencia informadas son mejores que las tasas históricas de supervivencia. [13] [14] [15]Aunque la ECMO se usa para una variedad de afecciones con diferentes tasas de mortalidad, la detección temprana es clave para prevenir la progresión del deterioro y aumentar los resultados de supervivencia. [dieciséis]

En el Reino Unido , el despliegue de ECMO veno-venoso se concentra en centros de ECMO designados para mejorar potencialmente la atención y promover mejores resultados.

Contraindicaciones [ editar ]

La mayoría de las contraindicaciones son relativas y equilibran los riesgos del procedimiento con los posibles beneficios. Las contraindicaciones relativas son:

  1. Condiciones incompatibles con la vida normal si la persona se recupera
  2. Condiciones preexistentes que afectan la calidad de vida ( estado del SNC , neoplasia maligna en etapa terminal, riesgo de hemorragia sistémica con anticoagulación)
  3. Edad y talla
  4. Futilidad: aquellos que están demasiado enfermos, han estado en terapia convencional durante demasiado tiempo o tienen un diagnóstico fatal.

Efectos secundarios [ editar ]

Neurológico [ editar ]

Una consecuencia común en los adultos tratados con ECMO es la lesión neurológica, que puede incluir hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea , infartos isquémicos en áreas susceptibles del cerebro, encefalopatía hipóxico-isquémica, coma inexplicable y muerte cerebral. [17] El sangrado ocurre en 30 a 40% de los que reciben ECMO y puede ser potencialmente mortal. Se debe tanto a la necesaria infusión continua de heparina como a la disfunción plaquetaria . Una técnica quirúrgica meticulosa, el mantenimiento de recuentos de plaquetas superiores a 100.000 / mm 3 y el mantenimiento del tiempo de coagulación activado como objetivo reducen la probabilidad de hemorragia. [ cita requerida ]

Sangre [ editar ]

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es cada vez más común entre las personas que reciben ECMO. Cuando se sospecha TIH, la infusión de heparina generalmente se reemplaza por un anticoagulante sin heparina. [18]

Hay un flujo sanguíneo retrógrado en la aorta descendente siempre que la arteria y la vena femorales se utilizan para ECMO VA. La estasis de la sangre puede ocurrir si no se mantiene la salida del ventrículo izquierdo, lo que puede resultar en una trombosis. [ cita requerida ]

Puente para ayudar al dispositivo [ editar ]

En VA ECMO, aquellos cuya función cardíaca no se recupera lo suficiente como para ser destetados de ECMO pueden ser conectados a un dispositivo de asistencia ventricular (VAD) o trasplante. Pueden ocurrir diversas complicaciones durante la canulación, incluida la perforación del vaso con sangrado, disección arterial, isquemia distal y ubicación incorrecta (p. Ej., Cánula venosa colocada dentro de la arteria), pero estos eventos ocurren con muy poca frecuencia. [ cita requerida ]

Niños [ editar ]

Los bebés prematuros tienen un riesgo inaceptablemente alto de hemorragia intraventricular (Hiv) si se les administra ECMO a una edad gestacional menor de 32 semanas. [19]

Tipos [ editar ]

ECMO venoarterial (VA) para insuficiencia cardíaca o respiratoria. [20]
ECMO veno-venoso (VV) para insuficiencia respiratoria. [20]

Hay varias formas de ECMO; los dos más comunes son ECMO venoarterial (VA) y ECMO veno-venoso (VV). En ambas modalidades, la sangre drenada del sistema venoso se oxigena fuera del cuerpo. En VA ECMO, esta sangre se devuelve al sistema arterial y en VV ECMO la sangre se devuelve al sistema venoso . En VV ECMO, no se proporciona soporte cardíaco.

Veno-arterial [ editar ]

En la ECMO venoarterial (VA), generalmente se coloca una cánula venosa en la vena femoral común derecha o izquierda para su extracción, y generalmente se coloca una cánula arterial en la arteria femoral derecha o izquierda para la infusión. [21] La punta de la cánula venosa femoral debe mantenerse cerca de la unión de la vena cava inferior y la aurícula derecha, mientras que la punta de la cánula arterial femoral se mantiene en la arteria ilíaca. [21] En los adultos, se prefiere acceder a la arteria femoral porque la inserción es más sencilla. [21] Se puede utilizar ECMO VA central si ya se ha establecido la derivación cardiopulmonar o si se ha realizado una reesternotomía de emergencia (con cánulas en la aurícula derecha (o VCS / VCI para reparación tricúspide) y aorta ascendente).

La ECMO VA suele reservarse cuando la función cardíaca nativa es mínima para mitigar el aumento del trabajo cardíaco asociado con el bombeo contra el flujo retrógrado suministrado por la cánula aórtica.

Veno-venoso [ editar ]

En la ECMO veno-venosa (VV), las cánulas generalmente se colocan en la vena femoral común derecha para el drenaje y en la vena yugular interna derecha para la infusión. [22] Alternativamente, se inserta un catéter de doble lumen en la vena yugular interna derecha, drenando la sangre de las venas cavas superior e inferior y devolviéndola a la aurícula derecha.

Iniciación [ editar ]

La ECMO debe ser realizada únicamente por médicos con formación y experiencia en su inicio, mantenimiento y suspensión. La inserción de ECMO generalmente la realiza un cirujano cardiotorácico en el quirófano . El manejo de ECMO comúnmente lo realiza una enfermera titulada, un terapeuta respiratorio o un perfusionista. Una vez que se ha decidido iniciar la ECMO, se anticoagula al paciente con heparina intravenosa para evitar que la formación de trombos coagule el oxigenador. Antes del inicio, se administra y se mide un bolo intravenoso de heparina para asegurar que el ACT esté entre 300 y 350 segundos. Una vez que el ACT se encuentre entre este rango, se puede iniciar ECMO y luego se iniciará un goteo de heparina como dosis de mantenimiento. [23]

Canulación [ editar ]

Las cánulas se pueden colocar por vía percutánea mediante la técnica de Seldinger , un método relativamente sencillo y común para obtener acceso a los vasos sanguíneos, o mediante corte quirúrgico. Las cánulas más grandes que se pueden colocar en los vasos se utilizan para maximizar el flujo y minimizar el esfuerzo cortante.

La ECMO necesaria para las complicaciones posteriores a la cirugía cardíaca se puede colocar directamente en las cavidades adecuadas del corazón o en los grandes vasos. La canulación central mediante toracotomía lateral permite a los pacientes que esperan un trasplante de pulmón permanecer sin sedación y ambulatorios. [24]

Titulación [ editar ]

Después de la canulación y la conexión al circuito ECMO, se determina la cantidad apropiada de flujo sanguíneo a través del circuito ECMO utilizando parámetros hemodinámicos y examen físico. Los objetivos de mantener la perfusión de los órganos terminales a través del circuito ECMO se equilibran con un flujo sanguíneo fisiológico suficiente a través del corazón para prevenir la estasis y la formación posterior de coágulos de sangre.

Mantenimiento [ editar ]

Un terapeuta respiratorio toma una muestra de sangre de un recién nacido como preparación para la terapia ECMO.

Una vez que se han alcanzado los objetivos respiratorios y hemodinámicos iniciales, el flujo sanguíneo se mantiene a ese ritmo. La oximetría venosa continua facilita la evaluación y los ajustes frecuentes, que mide directamente la saturación de oxihemoglobina de la sangre en la rama venosa del circuito ECMO.

Consideraciones especiales [ editar ]

La ECMO VV se usa típicamente para la insuficiencia respiratoria, mientras que la ECMO VA se usa para la insuficiencia cardíaca. Hay consideraciones únicas para cada tipo de ECMO que influyen en la gestión.

Flujo de sangre [ editar ]

Por lo general, se desean velocidades de flujo cercanas al máximo durante la ECMO VV para optimizar el suministro de oxígeno. Por el contrario, la tasa de flujo utilizada durante la ECMO VA debe ser lo suficientemente alta para proporcionar una presión de perfusión adecuada y una saturación de oxihemoglobina venosa (medida en la sangre de drenaje), pero lo suficientemente baja como para proporcionar una precarga suficiente para mantener el gasto ventricular izquierdo.

Diuresis [ editar ]

Dado que la mayoría de las personas están sobrecargadas de líquidos cuando se inicia la ECMO, se justifica la diuresis agresiva una vez que el paciente esté estable con la ECMO. La ultrafiltración se puede agregar fácilmente al circuito ECMO si el paciente tiene una producción de orina inadecuada. El "parloteo" de ECMO, o inestabilidad de las formas de onda de ECMO, representa una reanimación insuficiente y apoyaría el cese de la diuresis agresiva o la ultrafiltración.

Monitorización del ventrículo izquierdo [ editar ]

El gasto del ventrículo izquierdo se monitoriza rigurosamente durante la ECMO VA porque la función del ventrículo izquierdo puede verse afectada por el aumento de la poscarga , que a su vez puede conducir a la formación de trombos dentro del corazón. [25] [26]

Destete y descontinuación [ editar ]

Para aquellos con insuficiencia respiratoria, las mejoras en la apariencia radiográfica, la distensibilidad pulmonar y la saturación de oxihemoglobina arterial indican que la persona puede estar lista para que se le retire el soporte de ECMO. Para aquellos con insuficiencia cardíaca, el aumento de la pulsatilidad aórtica se correlaciona con un mejor gasto del ventrículo izquierdo e indica que pueden estar listos para ser retirados del soporte de ECMO. Si todos los marcadores están en buen estado, los flujos sanguíneos en el ECMO disminuirán lentamente y se observarán los parámetros del paciente durante este tiempo para garantizar que el paciente pueda tolerar los cambios. Cuando los flujos son inferiores a 2 litros por minuto, se intenta la extracción permanente y se continúa controlando al paciente durante este tiempo hasta que se puedan extraer las cánulas. [27]

Ensayo de liberación de ECMO veno-venoso [ editar ]

Las pruebas de VV ECMO se realizan eliminando todo el gas de barrido a contracorriente a través del oxigenador. El flujo sanguíneo extracorpóreo permanece constante, pero no se produce la transferencia de gas. Luego se observan durante varias horas, durante las cuales se determinan los ajustes del ventilador que son necesarios para mantener la oxigenación adecuada y la ventilación fuera de ECMO según lo indiquen los resultados de los gases en sangre arterial y venosa.

Ensayo de liberación de ECMO venoarterial [ editar ]

Los ensayos VA ECMO requieren el pinzamiento temporal de las líneas de drenaje y de infusión, al tiempo que permiten que el circuito ECMO circule a través de un puente entre las extremidades arteriales y venosas. Esto evita la trombosis de sangre estancada dentro del circuito ECMO. Además, las vías arterial y venosa deben lavarse continuamente con solución salina heparinizada o intermitentemente con sangre heparinizada del circuito. En general, los ensayos VA ECMO tienen una duración más corta que los ensayos VV ECMO debido al mayor riesgo de formación de trombos.

Historia [ editar ]

La ECMO fue desarrollada en la década de 1950 por John Gibbon y luego por C. Walton Lillehei . El primer uso para los recién nacidos fue en 1965. [28] [29]

Banning Gray Lary [30] demostró por primera vez que el oxígeno intravenoso podía mantener la vida. Sus resultados se publicaron en Surgical Forum en noviembre de 1951. [31] Lary comentó sobre su trabajo inicial en una presentación de 2007 en la que escribe: "Nuestra investigación comenzó ensamblando un aparato que, por primera vez, mantuvo vivos a los animales mientras respiraban nitrógeno puro. Esto se logró con muy pequeñas burbujas de oxígeno inyectadas en la sangre. Estas burbujas se hicieron agregando un 'agente humectante' al oxígeno que se empuja a través de un filtro de porcelana hacia el torrente sanguíneo venoso. Poco después de su presentación inicial en el Colegio Americano de Cirujanos, este aparato fue revisado por Walton Lillehei, quien con DeWall hizo la primera máquina cardiopulmonar práctica que empleó un oxigenador de burbujas. Con variaciones, estas máquinas se utilizaron durante los siguientes veinte años ".

Sociedad y cultura [ editar ]

Fabricantes [ editar ]

  • Medtronic [32]
  • Maquet [32] ( Grupo Getinge )
  • Xenios AG [32] ( Fresenius Medical Care )
  • Grupo Sorin [32]
  • Terumo [32]
  • Nipro [32]
  • MicroPort [32]

Disponibilidad [ editar ]

Ver también: Lista de países por camas de hospital § Números
País / territorioContinenteHospitales equipadosUnidades
Estados UnidosAmérica del norte264 (en 2019) [33]
CanadáAmérica del norte19 (en 2020) [34]
Inglaterra y GalesEuropa5 (en 2020) [35]15 (en 2020) [35]
Irlanda del NorteEuropa0 (en 2020) [36]0 (en 2020) [36]
EscociaEuropa1 (en 2020) [36]6 (en 2020) [36]
AlemaniaEuropa214 (en 2020) [37]755 (en 2020) [38]
PoloniaEuropa47 (en 2020) [39]
SueciaEuropa≥7 (en 2020) [40]
AlbaniaEuropa0 (en 2020) [41]0 (en 2020) [41]
RusiaEuropa124 + 17 (en 2020) [42]
MoscúEuropa16 (en 2020) [43]
San PetersburgoEuropa719 (en 2020) [44]
JapónAsia2.208 (en 2020) [45]
China continentalAsiaaprox. 400 (en 2020) [46]

Investigación [ editar ]

Un estudio de 2014 mostró que un anticuerpo inhibidor del factor XIIa proporciona tromboprotección en la circulación extracorpórea sin aumentar el riesgo de hemorragia. [47] Los experimentos en animales recién nacidos mostraron que el tratamiento con ECMO puede provocar apoptosis de los enterocitos , daño de la barrera de la mucosa intestinal y translocación bacteriana. Esto podría explicar la mayor gravedad del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en los recién nacidos. [48] ​​La ECMO también ha visto que su uso en cadáveres puede aumentar la tasa de viabilidad de los órganos trasplantados . [49]

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

  • American Thoracic Society , Educación del paciente: ¿Qué es ECMO? (PDF en línea)