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El entrenamiento de la marcha o rehabilitación de la marcha es el acto de aprender a caminar, ya sea de niño o, con mayor frecuencia, después de sufrir una lesión o discapacidad . La marcha humana normal es un proceso complejo, que ocurre debido a movimientos coordinados de todo el cuerpo, que requieren que todo el Sistema Nervioso Central, el cerebro y la médula espinal, funcione correctamente. Cualquier proceso patológico que afecte al cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos que emergen de ellos que inervan los músculos o los músculos mismos puede provocar desviaciones de la marcha. El proceso de volver a aprender a caminar es facilitado generalmente por fisiatras o consultores de medicina de rehabilitación (PM&R), fisioterapeutas o fisioterapeutas., junto con terapeutas ocupacionales y otros especialistas aliados. La causa más común de alteración de la marcha se debe a una lesión en una o ambas piernas. [1] El entrenamiento de la marcha no es simplemente reeducar al paciente sobre cómo caminar, sino que también incluye una evaluación inicial de su ciclo de marcha: análisis de la marcha, creación de un plan para abordar el problema y enseñar al paciente cómo hacerlo. caminar sobre diferentes superficies. [2] Los dispositivos de asistencia y las férulas (ortesis) se utilizan a menudo en el entrenamiento de la marcha, especialmente en aquellos que se han sometido a una cirugía o una lesión en las piernas, pero también en aquellos que tienen problemas de equilibrio o de fuerza. [2]

El entrenamiento de la marcha puede ser útil para personas con las siguientes condiciones:

Aunque el entrenamiento de la marcha con barras paralelas, cintas de correr y sistemas de apoyo puede ser beneficioso, el objetivo a largo plazo del entrenamiento de la marcha suele ser reducir la dependencia de los pacientes de dicha tecnología para caminar más en su vida diaria.

Ciclo de la marcha

Un ciclo de la marcha se define como la progresión de movimientos que se produce antes de que una pierna pueda volver a una determinada posición durante la marcha o la deambulación . [2] Un ejemplo de un ciclo de marcha completo es el tiempo que tarda un pie en dejar el suelo hasta que lo deja de nuevo. La comprensión de un ciclo de marcha normal y cómo progresa es crucial para determinar cuánta asistencia necesita un paciente para volver a la deambulación funcional. La duración del ciclo de la marcha depende de múltiples factores, como la edad, la superficie para caminar y la velocidad al caminar. [1]

Fases de postura y balanceo del ciclo de la marcha de la extremidad inferior derecha.

El ciclo de la marcha se estudia en dos fases: fase de balanceo y fase de apoyo. Cada uno de estos se divide a su vez en función de la posición del pie durante estas fases.

Cualquier entrenamiento de la marcha que aborde una anomalía de la marcha comienza con un análisis adecuado de la marcha. Las técnicas de observación, video, electromiografía y placas de fuerza son algunas de ellas para evaluar diferentes parámetros de la marcha. La forma más barata consiste en la observación combinada con un video análisis de la marcha, pero se puede realizar un análisis más cuantitativo con la integración de vectores de fuerza de una placa de fuerza y ​​los datos de movimiento del ángulo de la articulación incorporados a través de sensores mioeléctricos. Básicamente, el análisis cinético y cinemático se realiza para la marcha, el primero consiste en las fuerzas resultantes en y de caminar y el segundo consiste en describir los componentes visibles como los ángulos articulares y las distancias recorridas. La marcha consiste en una serie de movimientos repetitivos de todo el cuerpo durante la locomoción y se estudia considerando que cada ciclo de la marcha se repite sobre sí mismo,lo cual es casi correcto considerando sujetos normales. Las dos fases básicas son las fases de balanceo y de apoyo, dependiendo de si la pierna está libre para balancearse o si está en contacto con el suelo durante la fase de la marcha estudiada.

Postura

La fase de apoyo comienza cuando el pie hace contacto por primera vez con el suelo (contacto inicial) y esa extremidad soporta el peso del cuerpo. [1] Esta fase es aproximadamente el 60% del ciclo de la marcha y tarda aproximadamente 0,6 segundos en completarse a una velocidad normal de marcha. En la fase de apoyo se incluyen otros cuatro intervalos, que son: respuesta de carga, posición media, posición terminal y pre-swing. [1] La respuesta a la carga ocurre cuando el peso del cuerpo es soportado por un solo pie mientras el otro pie comienza a levantarse del suelo para comenzar su fase de balanceo. [1] En la mitad de la postura, el cuerpo se apoya completamente en una pierna y la otra ya no está en contacto con el suelo. [1]Durante la postura terminal, el peso del cuerpo todavía se apoya en una pierna, sin embargo, el talón de esa pierna comienza a levantarse y el centro de gravedad está frente al pie todavía en contacto con el suelo. [1] Finalmente, al presionar la punta del pie de apoyo se levanta del suelo y el peso se transfiere ahora a la pierna que estaba anteriormente en la fase de balanceo. [1]

Columpio

La fase de balanceo ocurre cuando el pie no está en contacto con el suelo y constituye aproximadamente el 40% del ciclo de la marcha. [1] Hay tres intervalos en esta fase: swing inicial, swing medio y swing terminal. [1] Durante el swing inicial, el pie se levanta del suelo. [1] A continuación, se mueve a la mitad del swing, cuando la parte inferior de la pierna está recta y perpendicular al suelo. [1] Finalmente, en la fase terminal, el pie vuelve a entrar en contacto con el suelo de nuevo y reinicia el ciclo comenzando en el contacto inicial de la fase de apoyo. [1]

Dispositivos de asistencia

Los dispositivos de asistencia (AD) se administran a pacientes que tienen dificultades para mantener un ciclo de marcha regular o el equilibrio debido a una lesión en una o ambas piernas. [2] Otros factores que requerirían el uso de un DA incluyen pérdida de percepción en las piernas, debilidad de las piernas, dolor al caminar y antecedentes de caídas, entre otras indicaciones. [2] Un AD no solo proporciona apoyo adicional, sino que también puede proteger la pierna lesionada y evitar que se agrave aún más debido a los requisitos de soporte de peso. [2] Se asignan diferentes AD a cada paciente según la gravedad de su afección y la cantidad de apoyo adicional que necesitan. La siguiente lista presenta los DA desde los que menos apoyan hasta los que más apoyan. [2]

  • Bastón recto
  • Muletas Lofstrand
  • Muletas axilares
  • Caminantes
  • Barras paralelas

Estado de carga de peso

El tipo de marcha en el que se instruye a un paciente se basa en su estado de carga de peso, o cuánto de su peso corporal puede apoyarse en sus piernas, coordinación y fuerza. [2] Existen diferentes niveles de estado de carga de peso que determina el médico. [2] El estado de carga de peso de un paciente generalmente cambia a medida que avanza el tratamiento, pero cada progresión debe ser aprobada por el médico. [2] En muchos casos, la forma más fácil de monitorear el estado de carga de peso de un paciente es usar dos escalas, una debajo de cada pie, y ajustar el peso en cada pie hasta que el pie lesionado tenga la cantidad de peso deseada. [2]

Hay cuatro estados diferentes de soporte de peso. [2]

  • Cojinete sin peso (NWB)
  • Soporte de peso con contacto hacia abajo (TDWB) o soporte de peso con contacto del dedo del pie (TTWB)
  • Cojinete de peso parcial (PWB)
  • Soporte de peso según lo tolerado (WBAT)

En NWB, el paciente no puede soportar ningún peso sobre la pierna lesionada. Para TTWB, la cantidad de peso que se coloca en la pierna se define de muchas maneras, como ser aproximadamente el 20% del peso corporal, ser de 10 a 15 kg de peso o ser igual o menor que un peso que aplastaría las cáscaras de huevo. La porción de peso que se permite soportar sobre la pierna lesionada en PWB generalmente se da como un porcentaje, como 25% o 50%, sin embargo, con un porcentaje, la cantidad de peso que se soporta cambia a medida que cambia el peso de la persona. . En WBAT, la persona puede soportar tanto peso como lo permita el dolor, siempre que el nivel de dolor no se vuelva difícil de tolerar. [2]

Entrenamiento de la marcha con dispositivos de asistencia

Hay múltiples patrones de marcha posibles que se pueden enseñar al paciente, y el que se enseña depende de la capacidad y coordinación del paciente. Se pueden usar barras paralelas para ayudar con el entrenamiento de la marcha, especialmente en las primeras etapas cuando un paciente está aprendiendo o re-aprendiendo a caminar por primera vez. [2] Implican a una persona que camina entre dos pasamanos para sostenerse, a menudo con el terapeuta ayudando a sostener al paciente o moviendo físicamente las piernas del paciente. [2] El fisioterapeuta también utiliza un cinturón de seguridad para sostener al paciente y evitar que se caiga o coloque demasiado peso sobre la pierna lesionada. [1]

Patrón de marcha de dos puntos

El patrón de marcha de dos puntos imita de cerca un patrón de marcha no afectado, pero incluye el uso de dos muletas o dos bastones con uno a cada lado del cuerpo. [1] En este patrón, una muleta y la pierna opuesta a la muleta se mueven al unísono. [1] Por ejemplo, si la muleta derecha se mueve hacia adelante, la pierna izquierda avanzará con ella. [1] Este patrón de marcha requiere un alto nivel de coordinación y equilibrio. [1]

Otro patrón de marcha de dos puntos es el patrón de dos puntos modificado. [2] En este patrón, solo se usa una muleta o bastón en el lado opuesto a la pierna lesionada, por lo tanto, no puede haber ninguna restricción de carga de peso, pero se usa más para proporcionar un equilibrio adicional. [2] Para este patrón, el AD se mueve simultáneamente con la pierna lesionada. [2]

Patrón de marcha de tres puntos

Se puede usar un patrón de marcha de tres puntos con pacientes que son RNU; sin embargo, requiere una producción de energía mucho mayor y requiere que el paciente tenga un buen equilibrio y unas extremidades superiores fuertes. [1] Se debe usar un andador o dos muletas, ya que este patrón no se puede realizar con el uso de un solo bastón. [1] Para este patrón, el AD avanza primero, luego la pierna ilesa se mueve hacia arriba mientras el cuerpo se apoya en el AD. [1] La pierna ilesa puede levantarse para estar al nivel del AD (swing to) o levantarse para estar por delante del AD (swing through). [1]

También hay un patrón de marcha de tres puntos modificado que se puede utilizar con pacientes que tienen PWB en la pierna lesionada pero que soportan todo el peso (FWB) en la pierna sana. Este patrón también requiere el uso de 2 muletas o un andador, pero es más lento y más estable que el patrón de marcha de tres puntos. [2] En el patrón modificado, primero se avanza la AD, seguida de la pierna lesionada que tiene un estado de PWB, y finalmente se mueve hacia arriba la pierna sana. [2] De manera similar, también se ha descrito un patrón de marcha de cuatro puntos. Al igual que en el patrón de marcha de tres puntos, el paciente puede usar un patrón de swing hacia o de swing through. [2]

Escaleras

Escaleras ascendentes

Se pueden usar dos muletas o un bastón para subir un tramo de escaleras. Aunque también se puede usar un andador, no se recomienda usarlo para subir escaleras de más de 2 o 3 escalones. [1] Si el paciente está usando dos muletas, entonces ambas muletas se sostienen con una mano mientras que la otra mano agarra el pasamanos. [1] Si no hay pasamanos o si las dos muletas no se pueden sostener en una mano, ambas muletas pueden usarse sin usar el pasamanos, aunque este método no se recomienda para dar más de 2 o 3 pasos. [1] El orden de los hechos es: pie, muletas o bastón ileso, pie lesionado. [1] Este proceso se repite hasta que el paciente llega a la parte superior de las escaleras. [1]

Escaleras descendentes

Al igual que para subir escaleras, se pueden usar dos muletas o un bastón para bajar un tramo de escaleras, y no se recomienda el uso de un andador para subir más de 2 o 3 escalones. [1] Se deben usar ambas muletas si el pasamanos es inestable o si las dos muletas no se pueden sostener de forma segura con una mano. [1] Las muletas o bastón descienden al primer escalón, luego son seguidos por la pierna lesionada y finalmente por la pierna sana. [1] Este proceso se repite hasta llegar al final de las escaleras. [1]

Otras aplicaciones

Los sistemas de soporte del peso corporal (BWS) o los dispositivos para bajar el peso están comenzando [ ¿cuándo? ] para volverse cada vez más popular y ha sido objeto de mucho estudio. [6] Los sistemas BWS se pueden usar antes de que el paciente obtenga un control motor adecuado o tenga la fuerza suficiente para soportar el peso por completo. [7] El paciente usará un arnés de tronco especializado con correas ajustables, que se sujetan a un sistema de suspensión superior. El arnés y sus accesorios soportan una cierta cantidad del peso corporal del paciente. [8]Las técnicas de entrenamiento de la marcha que utilizan un sistema BWS parecen ser prometedoras en su capacidad para mejorar y posiblemente restaurar la función de la marcha, como se demostró en personas que padecen lesiones de la médula espinal incompletas . [7] Se puede usar un sistema BWS en una cinta de correr o sobre el suelo para el entrenamiento de la marcha. El entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal (BWSTT) permite a las personas con deficiencias motoras que las han vuelto incapaces de soportar completamente su propio peso corporal practicar y experimentar la locomoción a velocidades fisiológicas. [9]Dependiendo de la gravedad de la discapacidad de la persona, pueden estar presentes uno o más fisioterapeutas para ayudar a mantener la postura apropiada del paciente y mover sus piernas a través de un patrón de marcha tan cinemáticamente fisiológico como sea posible. [10] Recientemente, [ ¿cuándo? ] Se han introducido dispositivos electromecánicos como la ortesis de marcha impulsada por robot Hocoma Lokomat con la intención de reducir las demandas de trabajo físico de los terapeutas. [9] [10] Este sistema utiliza un exoesqueleto controlado por computadora para guiar repetida y consistentemente los movimientos de las extremidades inferiores, lo que hace que BWSTT sea una opción más factible para un uso extendido y a largo plazo. [10]

Otra categoría de dispositivos, los llamados entrenadores de marcha con efecto final, activa el patrón de la marcha humana sobre las placas de los pies en movimiento en lugar de una ortesis. La Sociedad Alemana de Neurorrehabilitación ha recomendado recientemente dispositivos efectores terminales para la rehabilitación de la marcha después de un accidente cerebrovascular debido a la evidencia médica actual. [11]

El entrenamiento en cinta rodante, con o sin soporte del peso corporal, es una terapia emergente y se está utilizando con pacientes con accidente cerebrovascular para mejorar los parámetros cinemáticos de la marcha. [12] Estos pacientes a menudo presentan desviaciones significativas de la marcha y el entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal puede proporcionar una práctica intensa y repetitiva de un patrón de marcha más natural. Sigue apareciendo literatura que examina la influencia que puede tener la velocidad de la cinta en la mejora de los patrones de marcha y la independencia funcional. La investigación ha demostrado que se observa una mayor ganancia en la capacidad para caminar de forma independiente en los pacientes con accidente cerebrovascular hemiparético que participan en un entrenamiento estructurado en cinta rodante dependiente de la velocidad en comparación con el entrenamiento convencional. [13]Las mejoras en los parámetros de la marcha incluyeron la velocidad de la marcha, la cadencia, la longitud de la zancada y las puntuaciones de la categoría de ambulancia funcional. [14] En el entrenamiento en cinta rodante dependiente de la velocidad, la velocidad de la cinta aumenta a la velocidad máxima alcanzable que el paciente puede mantener durante 10 segundos sin tropezar, seguida de un período de recuperación. Si el paciente fuera capaz de mantener la velocidad de forma segura y cómoda durante el asalto de 10 segundos, entonces se incrementaría en un 10% en el siguiente intento, siguiendo los mismos procedimientos de trabajo y recuperación. La investigación ha demostrado que esta forma de entrenamiento de la marcha demuestra un patrón de marcha más normal sin los movimientos compensatorios comúnmente asociados con el accidente cerebrovascular. [15]

Referencias

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae Mark, Dutton (17 de agosto de 2016). Examen ortopédico, evaluación e intervención de Dutton (Cuarta ed.). Nueva York. ISBN 9781259583100. OCLC  944306749 .
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u Mark, Dutton (13 de enero de 2014). Introducción a la fisioterapia y las habilidades del paciente . Nueva York. ISBN 9780071772433. OCLC  852400031 .
  3. ^ Stand, Adam TC; Buizer, Annemieke I; Meyns, Pieter; Oude Lansink, Irene LB; Steenbrink, Frans; van der Krogt, Marjolein M (7 de marzo de 2018). "La eficacia del entrenamiento funcional de la marcha en niños y adultos jóvenes con parálisis cerebral: una revisión sistemática y metanálisis" . Medicina del desarrollo y neurología infantil . 60 (9): 866–883. doi : 10.1111 / dmcn.13708 . PMID 29512110 . 
  4. ^ Morris, YO; Iansek R; Galna B (2008). "Marcha festinación y congelación en la enfermedad de Parkinson: patogénesis y rehabilitación". Trastornos del movimiento . 23 (Supl. 2): S451-60. doi : 10.1002 / mds.21974 . PMID 18668618 . S2CID 46462279 .  
  5. ^ Pilutti, LA; Lelli, DA; Paulseth, JE; Crome, M .; Jiang, S .; Rathbone, diputado; et al. (2011). "Efectos de 12 semanas de entrenamiento en cinta rodante con apoyo sobre la capacidad funcional y la calidad de vida en la esclerosis múltiple progresiva: un estudio piloto". Archivos de Medicina Física y Rehabilitación . 92 (1): 31–36. doi : 10.1016 / j.apmr.2010.08.027 . PMID 21187202 . 
  6. ^ Visintin, Martha; Hugues Barbeau; Nicol Korner-Bitensky; Nancy E. Mayo (1998). "Un nuevo enfoque para volver a entrenar la marcha en pacientes con accidente cerebrovascular mediante el apoyo del peso corporal y la estimulación en cinta" . Accidente cerebrovascular . 29 (6): 1122–1128. doi : 10.1161 / 01.STR.29.6.1122 . PMID 9626282 . 
  7. ^ a b Wessels, Monique; Cees Lucas; Inge Eriks; Sonja de Groot (2010). "Entrenamiento de la marcha con apoyo del peso corporal para la restauración de la marcha en personas con una lesión de la médula espinal incompleta: una revisión sistemática" . Revista de Medicina de Rehabilitación . 42 (6): 513–519. doi : 10.2340 / 16501977-0525 . PMID 20549154 . 
  8. ^ O'Sullivan, Susan (2007). Rehabilitación física Quinta edición . Filadelfia: FA Davis Company. págs. 535–540. ISBN 978-0-8036-1247-1.
  9. ^ a b Lo, AC; Triche, EW (2008). "Mejora de la marcha en la esclerosis múltiple mediante entrenamiento en cinta rodante asistido por robot, soportado por peso corporal". Neurorrehabilitación y reparación neuronal . 22 (6): 661–671. doi : 10.1177 / 1545968308318473 . PMID 18971381 . S2CID 206759068 .  
  10. ^ a b c Wier, LM; Hatcher, MS; Triche, EW; Lo, AC (2011). "Efecto del entrenamiento en cinta rodante asistido por robot versus convencional soportado por el peso corporal sobre la calidad de vida de las personas con esclerosis múltiple" . Revista de Investigación y Desarrollo de Rehabilitación . 48 (2): 483–492. doi : 10.1682 / JRRD.2010.03.0035 . PMID 21674396 . 
  11. ^ Grupo de trabajo de ReMoS (2015). "S2e-Leitlinie" Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall (ReMoS) "Kurzfassung der Konsensusversion" [Directriz S2e para la rehabilitación de la movilidad después de un accidente cerebrovascular ("ReMoS")] (PDF) . Neurologie & Rehabilitation (en alemán). 21 (4): 179-184. doi : 10.14624 / NR201509.001 (inactivo el 31 de mayo de 2021).Mantenimiento de CS1: DOI inactivo a partir de mayo de 2021 ( enlace )
  12. ^ Hassid, E .; Rose, D .; Commisarow, J .; Guttry, M .; Dobkin, BH (enero de 1997). "Mejora de la simetría de la marcha en pacientes con accidente cerebrovascular hemiparético inducida durante el paso en cinta rodante con soporte de peso corporal". Neurorrehabilitación y Reparación Neural . 11 (1): 21-26. doi : 10.1177 / 154596839701100104 . S2CID 144963555 . 
  13. ↑ Pohl, M .; Jan Mehrholz; Claudia Ritschel; Stefan Ruckriem (2002). "Entrenamiento en cinta rodante dependiente de la velocidad en pacientes con accidente cerebrovascular hemiparético ambulatorio: un ensayo controlado aleatorio" . Accidente cerebrovascular . 33 (2): 553–558. doi : 10.1161 / hs0202.102365 . PMID 11823669 . 
  14. ^ Categoría de deambulación funcional
  15. ^ Tyrell, CM; Roos, MA; Rudolph, KS; Reisman, DS (2011). "Influencia de los aumentos sistemáticos en la velocidad de la caminadora en la cinemática de la marcha después del accidente cerebrovascular" . Fisioterapia . 91 (3): 392–403. doi : 10.2522 / ptj.20090425 . PMC 3048817 . PMID 21252308 .